創(chuàng)傷性膈疝19例救治體會
創(chuàng)傷性膈疝救治的.臨床經(jīng)驗，減少膈疝遲、漏診。方法回顧性分析19例創(chuàng)傷性膈疝病人的臨床資料，分析膈肌破裂原因，遲診、漏診原因，線診斷價值。結(jié)果全組病人均經(jīng)手術(shù)治愈，無死亡，手術(shù)效果良好。結(jié)論創(chuàng)傷性膈疝常合并明顯臟器損傷，易造成遲、漏診；對胸腹部復(fù)合傷者，應(yīng)注意有無膈疝發(fā)生；重視線的診斷價值對預(yù)防遲、漏診有重要意義。
胸、腹、胸腹部閉合或開放性創(chuàng)傷致膈肌破裂，均可引起腹腔臟器疝入胸腔，引起膈疝。自1995—共收治此類病人19例，現(xiàn)報告如下：
1、臨床資料：
本組19例中，男14例，女5例，年齡11—60歲，平均35歲。就診時間為1—48小時16例，10天—2年3例。其中閉合性創(chuàng)傷12例，槍傷2例，術(shù)中膈肌處理不當(dāng)2例，刀傷3例。閉合性創(chuàng)傷中，擠壓傷4例，交通事故傷8例。左側(cè)膈肌破裂13例（含2例術(shù)中處理膈肌不當(dāng)所致），疝入物依次為結(jié)腸、大網(wǎng)膜、胃、脾、小腸；右側(cè)膈肌破裂6例，均為強(qiáng)大暴力作用于右側(cè)胸腹部所致，5例合并浮動胸壁、血?dú)庑兀奕胛餅椴糠只蛉扛斡胰~，1例右側(cè)膈肌沿胸壁前外后側(cè)完全撕裂，肝臟完全疝入胸腔。
手術(shù)方法：根據(jù)胸、腹腔傷情決定手術(shù)切口，有3例腹腔臟器損傷者經(jīng)腹手術(shù)，16例經(jīng)胸部切口，未作胸腹聯(lián)合切口，18例病人膈肌破口整齊，直接予以縫合修補(bǔ)；1例病人膈肌沿邊緣撕裂達(dá)90%，將膈肌邊緣修補(bǔ)縫合于相應(yīng)肋間肌上。術(shù)后常規(guī)行胸腔閉式引流以預(yù)防胸腔積液、感染，利于呼吸功能恢復(fù)。
治療結(jié)果：19例病人均行手術(shù)修補(bǔ)治療，痊愈
2、討論：
（1）膈疝病因：胸腹部直接受力時，膈肌可因被動擴(kuò)張而破裂、腹部受力時，膈肌可因腹腔臟器、壓力沖擊而破裂，膈肌破裂后在胸腹腔內(nèi)壓力差的作用下，破裂口難以閉合，當(dāng)腹壓增加時，腹腔臟器易于疝入胸腔。本組1例刀傷病人，膈肌破口僅2cm，術(shù)中仍見結(jié)腸及網(wǎng)膜疝入胸腔。
（2）遲、漏診原因：急性期病人多有劇痛、呼吸困難、休克等嚴(yán)重癥狀，其嚴(yán)重程度與疝入胸腔的腹腔臟器多少、是否梗阻、嵌頓、絞窄等程度相關(guān)，線檢查多可明確診斷。但如膈肌破裂口不大、或為大網(wǎng)膜所封閉、或位于右側(cè)為肝臟封閉、或疝入臟器不多，或因忙于處理其他重要臟器嚴(yán)重合并傷而遲、漏診膈疝。本組一例病人傷后2年余因呼吸困難而被檢查確診。有上腹部嚴(yán)重暴力作用史病人，在處理相應(yīng)臟器損傷同時，應(yīng)警惕有無膈肌破裂。
（3）創(chuàng)傷性膈疝的癥狀體征：創(chuàng)傷性膈疝往往伴有嚴(yán)重合并傷，易造成漏診，在治療合并傷時，如出現(xiàn)胸腹部劇烈疼痛或/和向同側(cè)肩背部放射、進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、心率加快而血壓下降、創(chuàng)傷性休克等嚴(yán)重呼吸、循環(huán)癥狀或消化道梗阻癥狀，并排除其他原因者；檢體時發(fā)現(xiàn)下胸部膨隆飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈濁音或鼓音，右肝濁音界消失，呼吸音減弱或消失，或聽到腸鳴音時，均應(yīng)注意有無膈疝發(fā)生。
（4）重視線的診斷價值：術(shù)前17例行線檢查，16例確診。線胸透或攝片檢查如發(fā)現(xiàn)傷側(cè)膈肌上升，膈上出現(xiàn)胃泡、腸管或腹腔臟器影，膈肌上緣邊界不清或有與膈肌關(guān)系密切的高密度陰影；心臟、縱膈向健側(cè)移位等征象均應(yīng)引起警惕，必要時行消化道造影檢查（吞鋇或鋇灌腸）或下胃管后攝線片以確診，本組2例以此確診。
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