糾紛協議書

時間：2023-03-23 12:13:32 協議書我要投稿

糾紛協議書【熱門】

　　在社會一步步向前發展的今天，協議在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協議可以使雙方受到法律的保護。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家整理的糾紛協議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

糾紛協議書【熱門】

糾紛協議書1

　　甲方：代表人：

　　乙方：

　　調解事由：

　　_________一位有二十余年教齡的代課教師，為教育奉獻一生，現年___歲，眼睛視力模糊，不能勝任工作，回家便無法維持生計，曾多次請求甲方解決其生活困難。甲方因其對教育有功，經甲方各領導共同研究，同意給與解決。現經_________律師事務所_________律師從中調解，雙方同意后，訂定如下協議：

　　一、甲方補貼乙方_________元。

　　二、甲方發給乙方___個月代課教師同等待遇工資，每半年發一次，____________年底發完。

　　三、因_________經_________殘聯核定為三級殘疾（已發證），甲方表態出面為乙方解決_______________。

　　四、乙方享受上述待遇后，以后不再糾纏甲方。

　　五、乙方表態自己以后會大力支持甲方工作。

　　請_________律師事務所______律師監督，如有一方違反協議，雙方發生爭執后所造成的`后果由違反協議的一方負責。

　　此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，吳律師處保存一份。

　　甲方簽字蓋章：

　　乙方簽字：

　　調解律師簽字：

糾紛協議書2

　　甲方（醫療機構）：__________；地址：________________

　　乙方（患者）:________；性別____；身份證號：____________；住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議。現甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的'原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）

　　第三條：甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條：在甲方依照本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協議地點________。

　　甲方代表人（簽章）：________乙方代表人（簽章）：________

　　____年____月____日_____年____月____日

糾紛協議書3

　　協議人：趙___，男，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號。協議人：馬×，女，____年____月____日出生，漢族，住____市____路____號。協議人雙方于____年____月____日在____區人民政府辦理結婚登記手續。因雙方性格不合無法共同生活，夫妻感情已完全破裂，現雙方就自愿離婚一事達成如下協議：

　　一、趙___與馬___自愿離婚。

　　二、夫妻婚后購有坐落在____路____號的樓房一套，合同價人民幣60萬元，現值人民幣100萬元(包括房內裝修內附屬設施)。購房時以男方為主貸人貸款42萬元，現尚剩余貸款本金30萬元。該房購買時首付18萬元，首付款來源于婚后雙方存款。現協商該套房產歸女方所有，由女方給付男方房屋折價款35萬元，折價款計算公式為：房屋現價100萬元-未還貸款本金30萬元/2。女方給付男方的折價款35萬元在兩年內分3次付清：

　　第一次，辦理完離婚手續當天給付人民幣10萬元;

　　第二次，辦理完離婚手續的當年12月31日之前，給付男方人民幣10萬元;第三次，辦理完離婚手續的次年12月31日之前，給付男方人民幣15萬元。女方若不按時支付，每逾期一日按逾期支付數額的日萬分之五支付逾期違約金。男方有義務配合女方辦理貸款主貸人變更手續，以及產權變更手續，相關變更手續在辦理完離婚手續后即予以辦理。若由于男方不予配合女方辦理房產轉移而給女方帶來的不必要的損失，男方必須雙倍返還。

　　房內的家用電器及家具等等(見清單)，雙方同意作價2萬元，歸女方所有，女方向男方支付1萬元。

　　三、夫妻無共同債權及債務。

　　四、兒子趙___由女方撫養，由男方每月給付撫養費(包括生活費、教育費、醫療費)500元，在每月10號前付清，直到孩子完成高中教育階段止。高中教育階段之后的`有關費用雙方日后重新協商。

　　五、趙____可在每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地，于星期日早上九點送回馬____居住地。如臨時或春節探望，可提前一天與馬____協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。

　　本協議一式叁份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份，在雙方簽字，并經婚姻登記機關辦理相應手續后生效。

　　協議人：協議人：

糾紛協議書4

　　甲方：——————醫院

　　乙方：——————（患者或其家屬）

　　鑒于患者————曾于————年——月——日至————年——月——日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條本協議相關數據如下：

　　——市————年度職工平均工資：__元。

　　——市————年度城鎮居民平均生活費：——-元。

　　——市城鎮居民最低生活保障金：————元。

　　第二條補償項目及計算方法

　　甲方同意向乙方補償下述款項：（分項列舉，略）

　　第三條甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的'全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

　　甲方：————醫院乙方：————

　　代表：————

　　日期：————年——月——日日期：————年——月——日

糾紛協議書5

　　甲方：

　　乙方：

　　通過鎮政府、社區干部的調解，甲乙雙方經充分協商，在平等、自愿的基礎上簽訂本協議。

　　一：乙方自調解之日起及時拆除甲方屋后擺放的水泥墻，并不得再次以任何理由堆放。

　　二：甲方原有栽樹的`小菜地，雙方均不可以任何理由栽種什么植物或堆放雜物。

　　三：甲方損壞乙方花盆數珠，乙方砍毀甲方柚子樹2棵，15年的鐵樹一棵，這些小矛盾均一筆勾銷，不得再次提起。

　　四：乙方同意賠償甲方屋前被毀壞的桃樹50元。

　　五：雙方統一思想，一致認為甲方屋后，乙方屋前是公共地方，不是雙方的私人地方，若一方有重大事情需使用，必須雙方協商，雙方同意之后才能使用。

　　六：甲乙雙方為鄰居，都認為這次矛盾的產生，是因為不夠冷靜，一致協商在以后交往中，平心靜氣，和睦相處。

　　七：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，社區留一份存底。

　　八：調解人

　　程邦杰、石巍、唐鳳英、李紅玉、米莎、社區民警以及執法局相關干部

　　甲方：(簽字)

　　乙方：(簽字)

　　___年___月___日

糾紛協議書6

　　甲方：xx市XX醫院

　　地址：xx市

　　法定代表人：XXX

　　乙方：xxxxxx，男，xxxx年x月x日生，

　　現住：

　　身份證號：

　　法定代理人：xxx，女，xxxx年x月x日生，

　　住址同上，系xxx之生母。身份證號：

　　患者XX，X性，XX歲，于XXXX年X月X日因“”來甲方處XX科就診。

　　乙方來甲方處提出對患者家屬給予一定經濟補助，但拒絕病患進行醫療事故鑒定，并認同甲方關于XXX不屬于醫療事故的觀點，為不影響甲方正常醫療秩序，甲方考慮到乙方經濟困難，同意給予一定補助，乙方認同此糾紛不屬于醫療差錯事故，經雙方協商，自愿達成如下協議共同遵守：

　　1、甲方給予乙方經濟補助人民幣XX元（￥00元），該補助費包含乙方的'醫療費、誤工及生活補助等一切費用。在本協議依法簽訂生效后由甲方一次性支付給乙方。

　　2、本協議構成甲乙雙方就本案醫療爭議達成的最終處理協議，取代以前雙方所有的往來信函（包括電子郵件、傳真）、談判、會談、電話交談、備忘錄等。達成本協議書后，乙方不得再糾纏、擾亂甲方正常的辦公秩序，不得再提出任何經濟補助要求，雙方之間糾紛全部處理完畢。

　　3、甲乙雙方確認，本協議系雙方充分協商的結果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

　　4、自本協議生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他親屬，不得向包括新聞媒體在內的任何第三方透露雙方的醫療爭議及本協議內容。

　　5、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力，自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：xxxx醫院（蓋章）

　　授權代表（簽字）：

　　乙方：

　　法定代理人（簽字并捺手印）：

　　______年____月____日

糾紛協議書7

　　甲方：醫院

　　乙方（患方）：______

　　患者基本情況：

　　姓名：________________________性別：_____________________年齡：_____________________住址：

　　住院號：_________

　　調解人：____________律師事務所律師：______

　　患者_____________________于_______________年_________月____________日在甲方住院，診斷為：⑴___⑵___。住院____________天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。

　　乙方認為____________是甲方造成的。

　　甲方認為___。

　　經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的.情況下，自行協商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________________________元。

　　三、賠償款給付時間：

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

　　五、______（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于__________________年____________月____________日從醫院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金___________________________元。

　　七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報___________________________衛生局一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　調解人：_________律師事務所

　　律師：

　　_______________年______月______日

糾紛協議書8

　　土地權屬糾紛伴隨著土地登記工作而始終存在，其原因是多方面的。本著尊重歷史、面對現實、實事求是、有利于社會安定團結的原則，為維護土地的社會主義公有制，依法、公正、及時地做好土地權屬爭議的調處工作，根據原國家土地管理局95年頒布的《土地權屬爭議處理辦法》，我們制定了以下操作程序規范。

　　第一條辦理機構處理土地權屬糾紛機構為各縣國土資源局。處理意見經局辦公會討論通過，報縣人民政府下達處理決定。對部分在全地區范圍內有重大影響或者涉及到兩個縣以上權屬單位的土地權屬糾紛，由林芝地區國土資源局地籍科負責協調處理。

　　第二條申請

　　1、土地權屬爭議的一方必須書面申請。

　　2、申請書應包括申請單位名稱、法人代表名稱、四至、聯系方式、爭議土地座落位置、爭議事實及理由。

　　3、申請單位如果委托他人代理的，應出具委托代理證明書。

　　4、申請單位必須具有法人資格，無法人資格的單位應當由其上一級具有法人資格的單位提出申請。

　　5、農村集體經濟組織 ( 如村民小組等 )的上一級具有法人資格的村民委員會不提出申請的，該集體經濟組織內有三分之二成員要求處理的，也應該受理。

　　6、申請書及其附件應當按對方當事人數提供附件。

　　第三條受理

　　1、收到土地權屬爭議申請書后，各縣國土資源局工作人員初步查閱有關檔案，向局領導匯報并提出是否受理意見，七日內作出是否受理的決定。

　　2、初步決定不予受理的，寫出書面不予受理的理由，報縣政府下達不予受理通知書。

　　3、決定受理的，組建三人或三人以上的調查小組。

　　4、五日內向爭議另一方送達爭議申請書及附件材料。同時要求爭議另一方提供答辯意見，如果另一方不提供答辯意見的，不影響調查處理。

　　5、農村土地經營承包糾紛國土資源管理部門不予受理。

　　第四條調查

　　1、收集爭議雙方各自的理由及各種書面證據。爭議雙方對自己的主張負有舉證責任。

　　2、實地勘丈，繪制宗地圖，標繪雙方主張界線。

　　3、查閱地籍檔案及各歷史時期的其他檔案：如土地詳查資料、變更調查資料、法院判決、雙方協議、《土地管理法》實施前有關部門的用地批復及建筑許可證等。

　　4、所爭議的土地必須與爭議雙方有直接的所有權或者使用權事實，防止爭議雙方通過爭議、協議的方式瓜分國有和集體的后備土地。

　　5、在三個月內完成調查處理意見，特殊情況需延長的`應經過批準。

　　第五條調解

　　l、在全面調查的基礎上，先行調解，根據基本事實，對照法律法規規定，在實事求是，有利于社會穩定的原則下，公平合理、互諒互讓地組織雙方協調。

　　2、經調解協商如能達成一致意見，應由雙方簽訂權屬爭議協議書，雙方單位和法人代表( 或經授權的代理人)簽名蓋章。承辦人簽名，縣局蓋章。協議書可作為土地登記依據進行土地登記。

　　3、經調解不能達成一致意見的，也應將不能達成一致的意見書面記錄存檔。

　　第六條處理

　　1、調查小組初步提出處理意見。

　　2、經局辦公會討論形成正式處理意見報請縣人民政府研究決定。

　　3、由縣人民政府下達土地權屬爭議處理決定。縣政府批準后由縣國土資源局下發處理決定，但要在此決定中注明經縣人民政府批準。

　　第八條行政復議或行政訴訟

　　l、爭議雙方當事人對縣人民政府處理決定不服的，可以提起行政復議，也可以提起行政訴訟。

　　2、土地權屬爭議實行復議前置原則，未經人民政府處理或行政復議的，人民法院不予受理土地權屬爭議案件。

糾紛協議書9

　　甲方(公司)：________

　　乙方(員工)：________

　　茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲、乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現乙方依法解除與甲方的勞動關系，經雙方一致確認：勞動合同解除時間為本協議簽訂之日。

　　二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的其他公司)的'工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣元(大寫)。

　　三、甲方需在本協議書簽字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項，乙方(或特別授權代理人)收款后應向甲方出具收條。

　　四、乙方承諾自本協議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

　　五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協議上述約定事項，若任何一方拒不履行本協議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金________元。

　　六、因本協議書引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協商解決，如協商不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民提起訴訟。

　　七、本協議自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。

　　八、本協議一式三份，雙方各執一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　_____年__月__日

糾紛協議書10

　　甲方：某某有限公司

　　乙方：，

　　公民身份號碼：；

　　根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及其他法律法規規定，在自愿平等基礎上，上述雙方經充分協商，達成協議條款如下，共同遵守：

　　一、雙方確認：雙方協商一致提前解除勞動合同，終止雙方勞動權利與義務。

　　二、經協商，甲方同意支付經濟補償金￥________元正（大寫：人民幣）,另解除勞動關系前20______年10月工資將于20______年11月發工資之日時轉入乙方銀行卡，乙方完全認同并接受;甲方同意在本調解協議書生效當日，一次性將經濟補償金以現金支付給乙方。乙方收取上述款項時，出具收據予以確認。

　　三、乙方確認已清楚了解《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規的有關規定，也確認已清楚了解乙方解除勞動關系甲方應該或者可能承擔的待遇給付責任。

　　四、乙方在收到甲方上述待遇款項后，甲、乙雙方終止勞動關系，終結社會保險關系，并自愿放棄雙方勞動關系存續期間的`所有待遇及權利（包括加班及其他工資待遇、經濟補償金、繳納社保費用等），雙方勞動關系存續期間所有權利義務終結（包括加班及其他工資待遇、經濟補償金、繳納社保費用等），雙方不存在任何勞動爭議，日后雙方互不追究對方任何經濟及法律責任，決不反悔。乙方承諾不得以任何理由和任何方式向甲方主張權利。

　　五、雙方應對本協議的內容及締約過程保密，除法律另有規定外，未經各方事先一致書面同意，本協議任何一方不得將與本協議相關的任何信息泄露給第三方，不得作出有損甲方的言行。

　　六、本協議一式貳份，雙方各執壹份，自雙方蓋章或者簽字之日起生效，均具有同等法律效力。

　　甲方：某某公司乙方（簽名并指模）：

　　代表人（簽名）：

　　日期：20_____年_____月____日

糾紛協議書11

　　當事人雙方姓名、性別、年齡、單位或住址，

　　申請人：×××，男，19××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村× 組。職業：××××××。

　　被申請人：××××，男，19××年×月×日出生，漢，現住××區××鎮××村×組。職業：××××。

　　糾紛簡要情況：200××年××月××日晚××時左右，××××××××××××××××××,并因此花去醫療費共計××余元。雙方在多次交涉未果的情況下，向××××提出申請,要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：1)由××承擔所有的`醫療費用;

　　2)××一次性補償××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計××××元;

　　3)××與××即日起終止一切關系，以后如有其他后果皆于雙方無關。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　本協議簽定之時，由××一次性支付給申請人××

　　現金××××元。

　　在20××年××月××日前,由××為××付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、調解委員會各持一份。當事人(簽名或蓋章) 、

　　調解員(簽名) 年月日

糾紛協議書12

　　甲方：

　　乙方：

　　茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

　　二、因校區搬遷，用工崗位進行調整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續聘用乙方，并與乙方解除勞動關系。

　　三、補償辦法

　　1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。

　　乙方于_____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_____元(大寫：______整)。

　　甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的'人文關懷，而做出的一次性補償。

　　2、其他：___________________________________

　　四、本協議書簽訂后，乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內支付一次性補償費用。

　　五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經履行完畢支付義務。

　　六、乙方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

　　七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　八、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　九、本協議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

　　甲方：乙方：

　　___年___月___日___年___月___日

糾紛協議書13

　　甲方：xxxxx（肇事者），委托代理人：xxxxx

　　乙方：xxxxx（受害方），委托代理人：xxxxx

　　xxxxx年xx月xx日xx時左右，甲方駕駛xxxxx號xxxxx車，在xxxxx處發生道路交通事故，導致xxxxx不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬（乙方）經友好協商，本著平等、自愿、公平的`原則，達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣（大寫）：xxxxx圓整（xxxxx元整）。

　　二、死者xxxxx的尸體由其家屬自行安葬。

　　三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

　　四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

　　五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

　　六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。

　　七、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽和按指印后生效。

　　甲方：xxxxx乙方：xxxxx見證方：xxxxx

　　簽約日期：xxxxx年xx月xx日

糾紛協議書14

　　醫療機構名稱：__________醫療機構法定代理人：__________

　　調解機構：__________

　　患者的姓名_______年齡______性別______籍貫_____住址__________職業__________

　　協議地點：____________________

　　患者__________于_____年_____月_____日因__________在醫方處住院（門診）_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議;本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。

　　第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：

　　醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________（￥_____元）

　　第三條：醫方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的.全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

　　調解機構（代表人署名）：__________

　　醫方代表人簽字：__________醫方法定代表人（簽章）：__________

　　患方簽字：__________

　　簽注日期：_____年_____月_____日