糾紛協議書

時間：2020-12-04 12:32:04 仲裁協議書我要投稿

糾紛協議書

　　糾紛協議書1

　　甲方： ×××醫院

糾紛協議書

　　乙方： ×××

　　鑒于患者×××曾于xxx年×月×日至xxx年×月×日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條協議相關數據如下：

　　某市xxx年度職工平均工資：×××元。

　　某市xxx年度城鎮居民平均生活費：×××元。

　　某市城鎮居民最低生活保障金：×××元。

　　第二條償項目及計算方法(略)

　　第三條方同意于本協議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的`所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：×××醫院乙方：

　　代表：

　　日期：日期：

　　糾紛協議書2

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　經雙方協商一致，現雙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平、和諧目的原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方已經產生的醫療費、住院伙食補助費、營養費、誤工費、護理費、交通費、繼續治療費、鑒定費、精神撫慰金等合計人民幣元(大寫 )。

　　二、付款時間及條件：乙方日內收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相關民事和刑事責任。乙方同時向公安機關提交撤案申請書，對案予以撤銷。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　十、其它：

　　甲方：乙方：

　　見證人：見證人：

　　年月日年月日

　　糾紛協議書3

　　甲方：_______________ (醫療機構)

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：　　年齡：　　性別：　　籍貫：　　住址：

　　身份證號：　　　　　　住院號：

　　疾病診斷：

　　治療結果：

　　二、方共同認定的醫療事故等級：

　　三、醫療事故原因

　　四、賠償數額

　　1、醫療費：元;

　　2、誤工費：元;

　　3、住院伙食補助費：元;

　　4、陪護費：元;

　　5、殘疾生活補助費：元;

　　6、殘疾用具費：元;

　　7、喪葬費：元;

　　8、被撫養人生活費：元;

　　9、交通費：元;

　　10、住宿費：元;

　　11、精神損害撫慰金：元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

　　住宿費：元(不超過2人)

　　合計：元

　　五、償款給付時間：

　　六、違約責任

　　七、其他

　　1、出院處理：

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：

　　代理人：　　　　　　　　　　　代理人：

　　日期：　　　　　　　　　　　　日期：

　　見證人：

　　日期：

　　注：具體條款根據不同情況可以增減

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