關于工傷協議書模板8篇
在日新月異的現代社會中，協議與我們的生活息息相關，簽訂協議是解決糾紛的保障。那么寫協議真的很難嗎？下面是小編為大家整理的工傷協議書8篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷協議書 篇1
甲方：_______________公司
法定代表人：______，職務：______
乙方：1、______，______之妻。身份證號碼：______________。
2、______，______之子，身份證號碼：______________。
3、______，______之父。身份證號碼：______________。
4、______，______之母。身份證號碼：______________。
乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于____________年___月___日發生工傷事故，因醫治無效于____________年___月______日死亡。______，性別 ， 歲，身份證號碼：________________，供養親屬及直系親屬身份情況：
父親：______，年齡：______歲，出生日期：_________年______月______日，家庭住址： ;
母親：______，年齡：______歲，出生日期：_________年______月______日，家庭住址： ;
配偶：年齡：______歲，出生日期：_________年______月______日，家庭住址： ;
子女：年齡：______歲，出生日期：_________年______月______日，家庭住址： ;
為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：
一、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于_________工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限：
甲方于____________年___月______日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：_________人民幣 元，_________人民幣 元，_________人民幣 元，_________人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
三、違約責任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協議時，確認其為_________的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協議一式 份，甲乙雙方各執 份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章)： __________________
乙方簽字：__________________
__________年__________ 月__________ 日
附件：1.戶口簿復印件;2.父母配偶身份證復印件。
工傷協議書 篇2
用人單位：
勞動者： ，身份證號： ，電話： 根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》等法律、法規的規定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協議，以共同遵守、履行。
第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做___________工作時，發生_______________。
第二條經雙方充分協商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。
第三條經用人單位與勞動者雙方的`充分協商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：
(1)醫療費及后續治療費用為：___5000元（伍仟圓整）_______;
(2)誤工費(含醫療期間及出院之后的康復期)為：45000元（肆萬伍仟圓整）_________;
(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等)為：____10000元（壹萬圓整）___________;
(4)前述費用計人民幣：____60000元（陸萬圓整）___________。
對于前款約定的補償款，甲方應于本協議生效之日起 日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經公證的授權委托書。
第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協議生效之日起3日內辦理解除勞動關系的相關手續。
第五條勞動者在本協議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協議的約定，則同意由將已經收取的前述補償費用全額退還給用人單位。
第六條本協議自雙方簽章之日起生效。
第七條本協議一式四份，用人單位執三份，勞動者執一份，具有同等法律效力。
第八條因本協議發生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。
第九條本協議于_____年_____月_____日簽訂于甲方辦公室。
用人單位(蓋章)：_____勞動者(簽字)：
經辦人(簽字)：
工傷協議書 篇3
甲方：用人單位
乙方：（死者配偶、子女、死者父母）
鑒于：
死者姓名（ 性別，出生年月日，公民身份證號， ）系甲方員工，于 20xx 年 月 日因 疾病送醫，并于20xx年 月 日醫治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現以工亡標準，并依據《工傷保險條例》等法律法規所規定的費用與乙方達成賠償協議如下：
1、乙方已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，十分清楚十分明白本協議所約定的權利義務，并在自愿的基礎上簽訂本協議。
2、乙方承諾：乙方為所有有權賠償權利主體，若出現其它有權賠償權利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權利主體之間進行再分配。
3、協議雙方確認，死者治療費用業已由甲方予以支付�，F雙方協議甲方向乙方另行賠償 元，該費用包括但不限于喪葬補助金元，供養親屬撫恤金，一次性工亡補助金等 。
4、除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
5、具體賠償方式為：本協議生效后，由甲方于 內向乙方指定銀行帳號支付全部賠償費用。
6、乙方指定帳號，開戶人： ，開戶行： ，開戶帳號：
7、甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。
7、乙方不得在任何場合任何時間任何地點以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業形象；亦不得以任何形式向有關政府部門或司法機關申訴、投訴、仲裁或訴訟。
8、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣元作為違約金。
9、協議任何一方違約，則應向協議相對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、律師費等。
10、本協議各方當事人對本協議有關條款的解釋或履行發生爭議時，應通過友好協商的方式予以解決，否則則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。
11、本協議一式 份，甲方執 份，乙方執 份。本協議雙方簽字蓋章后生效，未盡事宜，雙方可簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力；
12、乙方須提供乙方身份證、結婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協議附件。
甲方：
法定代表人或授權代表簽字： 簽訂日期： 年 月 日 乙方：
簽訂日期： 年 月 日
工傷協議書 篇4
甲方： 公司
乙方： 身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定規定，雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、乙方被甲方聘為職工， 年 月 日乙方在工作時因自己不慎 受傷。乙方經治療現在已經花費住院費 元、醫院收據 元、生活補助 元、護理費 元、交通費 元，共計 元，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂后的后續治療中發生的掛號費、住院費、醫療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業補助金等各項費用共計 元整;該款于本協議簽訂 日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關于本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實意思的表示，不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協議一式肆份，雙方各持一份，見證人留存兩份。
甲 方：
乙 方：
見證人：
年 月 日
工傷協議書 篇5
甲方：
乙方： (系死者 之妻),身份證號碼：
(系死者 之子),身份證號碼：
(系死者 之父),身份證號碼：
(系死者 之母),身份證號碼：
乙方 之夫 系甲方雇傭人員， 年 月 日在 工地工作中，因操作不慎自 墜落，經 醫院搶救治療，最終因醫治無效于當日死亡。 ，男，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方依據有關法律法規，本著平等協商、互諒互讓的原則，經自愿協商達成如下協議：
1、賠償金額：
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元(不包括甲方已支付搶救費用)，該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對該數據依法進行了核算。經乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。
2、付款方式和期限：
甲方于 年 月 日支付乙方全部 萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方 個人賬戶，開戶行為 銀行，由乙方向甲方出具收款憑據。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。
3、違約責任：
(1)乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
(2)因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
(3)乙方保證在簽署本協議時，確認其為死者 的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議，系各方真實意思表示。
4、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2、協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協議一式三份，甲、乙雙方各執 一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽字)： 乙方簽字：
年 月 日
工傷協議書 篇6
協議人：xxxxx廠(以下簡稱甲方)
協議人：xxx(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據(工傷保險條例)，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計xxx元整(小寫)；
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除；
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利；
五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日
工傷協議書 篇7
甲方(單位):
代表人:
乙方(工人):XX,男,XX歲,
住址XXXXXXXX,身份證號:
乙方于 年 月 日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元(大寫:人民幣 ),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣 元(大寫: )。
3、本協議簽訂后 日內,甲方向乙方支付人民幣 元(大寫: ),余款人民幣 元(大寫: )于 付清。
4、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不
再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金,則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章: 乙方簽字: 見證人:
時間: 時間:
附:乙方身份證復印件
工傷協議書 篇8
甲方：___________________________ 協議編號：___________________
法定代表人：_____________________ 簽訂地址：___________________
乙方：___________________________ 簽訂日期：______年____月___日
身份證號碼：_____________________
乙方的親屬_____（身份證號碼）于_____年_____月_____日進入甲方單位工作，其間于_____年_____月_____日發生工傷過世。現工傷處理達成如下協議：
1．補償金計算：喪葬補助金，按照上一年職工月平均工資____個月的標準計發;一次性工亡補助金，標準為工亡職工本人工資____個月的金額。供養直系親屬撫恤金。
2．補償金額：經雙方協商，甲方一次性補助乙方及乙方家屬人民幣____萬元。
3．支付時間：在本協議簽訂當天，由甲方一次性付給乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認。
4．其他責任：甲方支付上述款項后乙方無其他的義務，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5．協議文本：本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。
甲方（蓋章）：____________________ 乙方（簽字）：____________________
授權代理人：（簽字） _____________ 授權代理人：（簽字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
郵政編碼：________________________ 郵政編碼：________________________
聯系電話：________________________ 聯系電話：________________________
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