醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感自查報告
醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感自查報告
工作在不經(jīng)意間已經(jīng)告一段落了，回顧這段時間取得的成績和出現(xiàn)的問題，需要認(rèn)真地為此寫一份自查報告。是不是無從下筆、沒有頭緒？以下是小編幫大家整理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感自查報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感自查報告1
根據(jù)《州衛(wèi)生健康委員會關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感防控工作的通知》、《省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院應(yīng)對病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制綜合組<關(guān)于山東省青島市肺炎聚集性疫情有關(guān)情況的通報>的通知》，為做好病毒感染的肺炎疫情防控工作，認(rèn)真履行職責(zé)，切實(shí)做好病毒感染的肺炎疫情防控工作，現(xiàn)將工作自查情況匯報如下:
一、高度重視，精心組織
高度重視病毒感染的肺炎疫情防控工作，10月18日成立由縣衛(wèi)健局醫(yī)政股牽頭的4人督導(dǎo)小組，10月19日至10月22日開展對全縣13所醫(yī)療機(jī)構(gòu)為期4天的肺炎疫情防控醫(yī)療救治督導(dǎo)工作。
二、自查情況
（一）縣人民醫(yī)院院感防控情況
1、院感防控工作。縣人民醫(yī)院配備了1名專職感控人員；因縣人民醫(yī)院修建時間較早，醫(yī)院布局限制了相關(guān)流程的設(shè)置，“三區(qū)兩通道”及就診流程區(qū)域設(shè)置在所限條件下合理設(shè)置；并執(zhí)行了預(yù)檢分診、首診負(fù)責(zé)、探視和陪護(hù)等相關(guān)制度，認(rèn)真貫徹落實(shí)“一患一陪”要求，做到了患者和陪護(hù)人員按要求佩戴口罩；配備了專（兼）職感控調(diào)查員5名。
2、發(fā)熱門診管理。按照疫情防控要求將住院患者、陪護(hù)人員依托州人民醫(yī)院全部納入核酸檢測范圍；對可疑病例全部留觀，并在獨(dú)立的區(qū)域進(jìn)行診治。
3、定點(diǎn)醫(yī)院改造。縣人民醫(yī)院在院內(nèi)隔離出相對獨(dú)立的區(qū)域?qū)ｉT收治確診患者或無癥狀感染者；目前正在進(jìn)行“三區(qū)兩通道”、通風(fēng)、供氧（中心供氧）、供暖（中心供暖）、污水污物處理改造，預(yù)計(jì)11月底完成硬件條件改造。
4、核酸檢測能力。制定完善了轄區(qū)內(nèi)核酸檢測應(yīng)急預(yù)案，開展了全員采樣人員培訓(xùn)；pcr實(shí)驗(yàn)室建設(shè)已掛網(wǎng)招標(biāo)，于11月9日開標(biāo)采購建設(shè)；按照要求做好發(fā)生局部聚集性疫情時5-7日內(nèi)完成大規(guī)模人群核酸檢測，試劑正在準(zhǔn)備中。
5、醫(yī)療救治。縣人民醫(yī)院開放床位總數(shù)為130張，落實(shí)救治床位20張；重癥監(jiān)護(hù)床位6張，設(shè)備調(diào)配滿足重癥監(jiān)護(hù)床位1張；堅(jiān)持落實(shí)疫情報告制度和24小時病情變化報告制度；全員在“人民好醫(yī)生”平臺“肺炎醫(yī)療救治培訓(xùn)系列課程”開展了在線培訓(xùn)；與省人民醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會診制度；建立完善了復(fù)診復(fù)檢、健康監(jiān)測、康復(fù)管理、復(fù)陽病例及其密切接觸者管理、信息共享的全閉環(huán)、全流程管理工作機(jī)制；充分準(zhǔn)備了醫(yī)療救治所需防護(hù)物資、藥品、器械等，能夠滿足滿負(fù)荷運(yùn)行30天左右的需要。
6、醫(yī)療廢物處置。發(fā)熱門診醫(yī)生、護(hù)士缺乏處置傳染病人產(chǎn)生醫(yī)療廢物的知識，醫(yī)療器械消毒交接紀(jì)律不全。
（二）民族醫(yī)院、婦計(jì)中心院感防控情況
縣民族醫(yī)院和縣婦計(jì)中心嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診、首診負(fù)責(zé)、探視和陪護(hù)等制度，落實(shí)了“一患一陪”要求，患者和陪護(hù)人員按要求佩戴口罩，“三區(qū)兩通道”及就診流程區(qū)域設(shè)置因基礎(chǔ)條件有限，不能完全達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)；民族醫(yī)院設(shè)置了集中醫(yī)學(xué)留觀點(diǎn)總床位26張，婦計(jì)中心只有1間臨時留觀點(diǎn)；按照床位在100張以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，至少配備感控督察員2名的要求，縣民族醫(yī)院和縣婦計(jì)中心均配置了兼職感控督查員2名。
（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感防控情況
全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“三區(qū)兩通道”和哨點(diǎn)單位通道由于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)限制，目前不能達(dá)到國家要求標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)檢分診登記冊信息登記不全，首診負(fù)責(zé)制落實(shí)不到位，個別就診人員未佩戴口罩入院，醫(yī)療廢物處置欠規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)意識松懈。缺乏處置傳染病人產(chǎn)生醫(yī)療廢物的知識，醫(yī)療廢物登記不完整，醫(yī)療器械空氣環(huán)境消毒不到位，消毒登記不全，缺乏醫(yī)院感染防控知識。
三、下一步工作
1、聚焦重點(diǎn)人群,規(guī)范監(jiān)測管理。加強(qiáng)病人、疑似病人、密切接觸者的管理。嚴(yán)格篩查疫區(qū)來人員。密切關(guān)注老年人群,做好各醫(yī)療機(jī)構(gòu)秋冬季疫情防控準(zhǔn)備。進(jìn)一步規(guī)范預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、隔離病房、有旅居史人員健康教育居家觀察工作,收到來自青島人群的信息后，積極開展監(jiān)測篩查和跟蹤管理,對密切接觸者采取有效隔離措施,并實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察。
2、作好救治準(zhǔn)備,防止院內(nèi)感染。縣醫(yī)院加快硬件條件改造進(jìn)度,作好疑似和確診病例的救治準(zhǔn)備,最大限度避免院內(nèi)交叉感染。必要時申請派上級醫(yī)務(wù)人員或?qū)＜疫M(jìn)駐進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。實(shí)行周密的醫(yī)務(wù)人員安全防護(hù)措施,嚴(yán)防院內(nèi)感染,所有醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)入醫(yī)院的人員均佩戴口罩。加強(qiáng)對醫(yī)療廢棄物全過程規(guī)范管理,防止二次污染及傳染。
3、做好物資保障。做好醫(yī)療救治所需防護(hù)物資、藥品、器械確保能滿足滿負(fù)荷運(yùn)行3個月左右需求。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感自查報告2
按照衛(wèi)生局有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結(jié)果：
醫(yī)院感染工作的目的`在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了醫(yī)院感染管理小組，全面負(fù)責(zé)全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)人。
2、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。
4、嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。
5、按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國傳染病報告卡》。
通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
二、我院醫(yī)院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：
1、醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認(rèn)識不足。
2、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢率低，導(dǎo)致抗菌藥物出現(xiàn)亂用、濫用。原因分析：檢驗(yàn)科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫(yī)生對細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)檢查認(rèn)識不足。
三、醫(yī)院感染管理下步工作計(jì)劃及整改措施：
1、醫(yī)院感染管理委員會進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。
2、進(jìn)一步加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。
3、進(jìn)一步嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認(rèn)真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應(yīng)的文字資料。
4、進(jìn)一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5、進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責(zé)任追究制度，確保漏報率為零。
6、進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識。
醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的'重點(diǎn)，我院將按衛(wèi)生部的各項(xiàng)有關(guān)制度認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施，確實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感自查報告3
按照上級關(guān)于開展醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理、報告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實(shí)，有重點(diǎn)，有部位，有措施的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理自查工作的順利開展。
職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)：各臨床科室專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二、認(rèn)真開展自查自糾，醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實(shí)，我院的監(jiān)測制度有：
1、因醫(yī)院無條件對空氣、物表、手表進(jìn)行監(jiān)測故無院感監(jiān)控報告。
2、對使用中的消毒劑（酒精、碘伏、戌二醛等）每月監(jiān)測一次。
3、對紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測一次。
4、壓力蒸氣爐（每個滅菌包有化學(xué)指示卡）每月監(jiān)測。
5、一次性物品（注射器、輸液器等）用后即在作初步浸泡處理，然后統(tǒng)一回收作嚴(yán)重毀形及焚燒等一系列無害化處理。
6、手術(shù)室、產(chǎn)房、嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。設(shè)施、工作流程、醫(yī)療器械、器具、人員著裝符合《規(guī)范》要求。
醫(yī)療廢物管理方面：
1、醫(yī)療廢物產(chǎn)生地分類收集、運(yùn)送暫儲存地、去向管理規(guī)范，有登記。一次性醫(yī)療用品儲存、使用及殘骸去向管理規(guī)范。
2、有相關(guān)工作人員職業(yè)衛(wèi)生、安全防護(hù)措施及知識培訓(xùn)。
手衛(wèi)生管理方面：
1、有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體落實(shí)措施。
2、抽查5名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識掌握情況，均熟悉手衛(wèi)生知識。
3、洗手設(shè)施符合要求。
通過自查我們還存在諸多問題：
1、職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄，個別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格。
2、部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。
3、手術(shù)室、產(chǎn)房建筑設(shè)計(jì)不夠合理。
4、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。
5、院內(nèi)感染登記不全，有個別科室對院內(nèi)感染登記表填寫工作不重視。
6、對傳染病卡的填報工作欠缺認(rèn)真。
針對我院存在的問題，認(rèn)真分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問題：
1、建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人，健全完善制度約束人。
2、經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補(bǔ)登工作。
3、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。
4、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，對新畢業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)及考核，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染管理及傳染病知識考核。
5、開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃，整頓死角。
6、做好院內(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。
三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)。
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定和健全一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。
四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
醫(yī)院加強(qiáng)對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。定期不定期檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的.物品嚴(yán)格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。
1、每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時進(jìn)行登記并上報院辦，并進(jìn)行相應(yīng)處理。
2、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
五、繼續(xù)管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。
在一次性用品購進(jìn)中，加強(qiáng)管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。對購進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)
防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購進(jìn)的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達(dá)100％。
六、加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。
結(jié)合本院實(shí)際，組織開展醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，消毒、安全知識培訓(xùn)等，對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
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