工傷行政復議申請書范文
工傷行政復議申請書（精選5篇）
在眼下市場經濟活躍的社會，我們會經常使用申請書，正確運用申請書可以達到事半功倍的效果。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編整理的工傷行政復議申請書范文（精選5篇），歡迎閱讀與收藏。
工傷行政復議申請書1
申請人：xxxx建筑工程有限公司
地址：xx市建湘路xx號
負責人：xx，該公司總經理
被申請人：xx市勞動和社會保障局，地址：xx市得勝南路，
負責人：xx，職務：局長。
申請人因不服被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，向xx市人民政府提出復議申請。
復議請求：撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李xx不屬工傷。
事實及理由：x、xx兩人在20xx年11月掛靠申請人的名下在岳化05廠接了個小工程，申請人并沒有收取任何的管理費用。他們于該月的22日將沒有技術含量的SBS車間變壓站土建工程交由陳xx施工隊承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全、質量事故概由施工方自己承擔。李xx不是xx、xx兩人請來的民工，更不是申請人的職工，與xx、xx兩人及申請人都不存在勞動關系。李xx是由施工方陳xx請來臨時做事的.民工。李xx的受傷，應屬雇員工傷，而非勞動法范疇的工傷。
申請人認為，李xx只是被臨時受陳xx的雇傭，為陳xx工作，在工作中受傷應屬雇員工傷，屬人身損害賠償范疇，并非屬于勞動法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權利，與xx、xx并無關系，更與申請人無任何關系。到目前為此，申請人也從未收到過相關職能部門的《工傷認定決定書》。申請人雖然在20xx年6月24日在xx市仲裁委出庭時向該委提出過此事，但并未得到該委的說明。直到20xx年9月17日該委向申請人送達《仲裁裁決書》后，我們到被申請人處查閱復制相關資料時才發現xx、xx兩人在《xx市工傷認定申請表》用人單位一欄內，冒充申請人名義簽署“同意申報工傷認定”意見，并加蓋偽造的申請人印章。并在毫無申請人任何授權的情況下私自簽收《工傷認定決定書》。
綜上所述，依據《中華人民共和國行政復議法》第九條之規定，特提起行政復議，請求撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李xx不屬工傷的決定。
此致
xx市人民政府
申請人（公章）:
年 月 日
工傷行政復議申請書2
申請人：中國xx銀行xx市支行
地址：xx區xx街46號
負責人：xx
職務：行長。
委托代理人：xx，中國xx銀行xx市支行組織人事部經理。
委托代理人：xx，中國xx銀行xx市支行個人業務部副經理。
被申請人：xx市xx區勞動和社會保障局
地址：xx區xx處江城大道236號
負責人：xx
職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定(xx勞社傷險認決字[xxxx]803號)，向xx區人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的xx勞社傷險認決字[xxxx]803號《工傷認定決定書》關于xx不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
事實及理由：
申請人計劃財會部員工xx受申請人指派于20xx年3月2日前往xx市參加xx農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯后8時許xx與同事散步返回住宿樓(xx行xx市分行干部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在xx勞社傷險認決字[xxxx]803號《工傷認定決定書》中認為：xx是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定xx的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的,屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：
xx受申請人指派于20xx年3月2日前往xx市參加xx行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括xx在內的所有參加人員必須于3月2日集中在xx分行報到并接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許xx與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此xx分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬于因工作原因受到傷害，不應該排除在工作范圍之外。xx與同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應為工作原因。被申請人將“xx因工外出期間與同事外出散步返回xx行xx市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的`。xx的受傷不屬于這三種情形中的任何一種。
綜上，xx在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規定，請求撤銷被申請人作出的xx勞社傷險認決字[xxxx]803號《工傷認定決定書》關于xx不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。
此致！
xx區人民政府
申請人（公章）：
年 月 日
工傷行政復議申請書3
申請人：寧波市鄞州華科物業管理有限公司
住所地：鄞州區高橋鎮高橋村
法人代表：陳家浩。
被申請人：寧波市鄞州區人力資源和社會保障局
住所地：寧波市鄞州區惠風東路225號
法定代表人：周義定
申請人不服被申請人與20xx年4月3日做出的認定工傷決定書（鄞人工認[20xx]59號），向鄞州區人民政府提出復議申請，請求撤消被申請人做出的關于蔣興如鄞人工認[20xx]59號工傷認定書決定并重新認定不屬于工傷。
事實與理由：
蔣興如，鄞州華科物業管理有限公司員工，崗位職責為保安員，于20xx年2月10日進入公司，其于20xx年2月25日與公司另一員工水電工陳覺宏因發生口角上爭吵，繼而發展為相互毆打，后經小區業主拉開，當時雙方各有所傷，陳覺宏沒有到醫院去看，在20xx年2月28日，蔣興如提出身體不舒服，由我司陳國榮陪同到鄞州人民醫院去檢查，經查后除了有陳舊性骨折外，無其他傷害。
20xx年3月3日，因蔣興如多次與陳覺宏爭吵，陳覺宏報警處理此事，在派出所處理期間，因蔣興如屬于無人照顧，相對屬于弱勢，在筆錄時為便于處理，由陳覺宏承認了先動手，而實際情況是蔣興如先動手，在20xx年3月3日的蔣興如提供的傷情照片上有其本人親寫的記錄為證。
申請人（公章）：
年 月 日
工傷行政復議申請書4
申請人：XX市XXXX有限公司
地址：XX市西城路25號
法定代表人：XXX
職務：總經理。
被申請人：XX市人力資源和社會保障局
地址：XX市市府路9號
負責人：XXX
職務：局長
申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向XX市人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)。
事實及理由：
XXX于20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人XX市XXXX有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。
XX市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的核心證據，申請人XX市XXXX有限公司認為XX市人力資源和社會保障局認定工傷的證據嚴重不足，理由如下：現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講，很明顯屬于證人證言，XX市人力資源和社會保障局若采納本證據認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真偽、證言證言真偽，且眾所周知錄音證據由于其自身的特點，錄音證據被剪接、剪輯或者偽造的概
率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作為證據被采信。據此，申請人認為XX市人力資源和社會保障局直接以一份未經核實的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據不足的”的情形，行政復議機關應當依法撤銷該工傷認定行為。
綜上，懇請復議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。
此致
XX市人民政府
申請人（公章）：
年 月 日
工傷行政復議申請書5
申請人：
被申請人：
地址：
負責人：
復議請求：
請求撤銷被申請人作出的揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，依法認定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實及理由：
申請人因對被申請人于20xx年6月19日作出的揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》處理決定不服，現依法向貴府申請行政復議。
上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經審定”就當然得出“xxx于20xx年1月12日發生交通事故，經搶救無效死亡，認定為工傷”之結論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明死者xxx的工亡認定申請所依據的事實及相關證據，更未列明其調查核實的經過和依據，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十九條關于“工傷認定決定應當載明下列事項：受傷害部位、事故時間和診治時間或職業病名稱、受傷害經過和核實情況、醫療救治的基本情況和診斷結論”之規定，屬于認定事實不清，程序違法。
其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時左右騎電動車發生的交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據《工傷保險條例》第十四條規定之“上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故”，才屬于應當認定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，xxx發生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認為被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。
綜上所述，被申請人揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴重侵犯了申請人的合法權益。特向貴府申請行政復議，依法撤銷被申請人揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結論，還申請人以公道。
此致
揚州市江都區人民政府
申請人：
年 月 日
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