工地安全員承諾書
在我們平凡的日常里，承諾書使用的情況越來越多，承諾書在寫作上具有一定的格式要求。下面是小編為大家收集整理的工地安全員承諾書（精選22篇），希望對大家有幫助！
工地安全員承諾書1
承諾單位：
承諾事宜：
根據國務院安全生產委員會及信息產業部關于加強安全生產管理的有關文件精神及中國聯合網絡通信有限公司三門峽分公司（以下簡稱聯通公司）20XX年工程項目建設對安全生產的有關要求，我公司作為工程項目的施工單位，對本期工程的安全生產工作承諾如下：
1、施工范圍： 。
2、為參加工程施工的人員辦理相關的手續，無相關手續，不允許上崗。
3、對參加工程施工的工程人員進行安全生產方面的有關知識培訓，并通過安全生產培訓考試合格后，方可參加工程建設施工。
4、在工程施工中，注意愛護聯通公司的各種設備、設施，嚴禁偷盜、挪用和破壞施工現場的安全防護設施、警示標志、材料、機械設備以及消防器材等。凡施工人員違反本條款，一經發現我公司將加倍處罰，嚴肅處理，情節嚴重的送公安機關處理。
5、在工程施工中，注意保護已有的通信設施，包括聯通公司及其他運營商的通信設施和其他設備，如果造成聯通或其他運營商的通信設施和設備通信障礙，責任由我公司承擔，與聯通公司無任何關系。
6、在工程施工中，加強安全生產教育，規范施工，嚴格按照安全操作規范進行操作，按照規定配置相應的安全防護措施，確保工程施工安全。如果在本期工程施工中，因施工造成的傷、病、殘、亡或財產
損失等安全責任，概由我公司承擔，與聯通公司無任何法律責任。
6、在施工中遵守有關法律法規，遵守中國聯通安全管理制度、措施和規定，嚴格遵守安全操作規程，對違反規定而造成的損失和后果，由我公司承擔。
7、我公司對于分配站點施工內容全部保證按照技術規范及要求按時完成，絕不出現挑站點的情況。
8、其他未盡事宜，按照安全生產有關管理辦法處理。
施工單位：
法人/委托人：
日 期： 年 月 日
工地安全員承諾書2
致xxx發展有限公司：
我公司有幸承建xx市xxxx區合作開發項目工程施工，為保證該工程的安全文明施工要求，促進建筑工地安全文明施工，改善建筑工地施工環境，為確保獲得xx市安全文明生產標準化示范工地，我公司現對該工程安全文明施工現鄭重承諾如下：
一、按照發包人批準的臨建平面和標準進行臨建布臵，按照安全文明施工的要求控制整個施工過程，保證自工程開工至竣工，年度輕傷事故率不超過5‰，杜絕較大及以上生產安全責任事故，遏制一般生產安全責任事故，確保獲得xx市安全文明生產標準化示范工地。
二、如果由于我方原因發生的任何安全生產事故責任均由我公司承擔，與發包人無關，發包人不承擔任何責任。
三、嚴格遵守國家法律、法規，堅持貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針，切實落實各級人員安全生產責任制，努力實現安全生產可控、在控和能控。
四、建立健全生產安全保證體系和監督體系，完善生產安全指揮系統，健全安全管理與考核制度，制定實現年度安全生產工作目標的工作重點要求和措施并跟蹤檢查執行情況。
五、認真做好危險點分析和預控，大力開展標準化作業，對工程現場的安全狀況進行科學分析，找出薄弱環節和事故隱患，及時采取有效的防范措施。
六、確保安全生產所需資金的足額投入，重點保證反事故措施和安全技術勞動保護措施計劃所需經費的提取和使用，建立安全生產獎勵基金，保證安全獎勵所需費用的提取和使用。
七、按照《建設工程安全生產管理條例》等法規及有關行業安全標準、規范的要求，制定施工方案和防范措施，施工現場的危險部位實施有效防護，杜絕違章指揮和違章作業現象，保障施工現場各種部位、各環節符合安全要求。
八、定期組織召開安全工作例會，對安全工作中存在的不足和問題進行分析，制定相應的整改措施和管理方案；定期組織內部安全檢查，對上級單位、業主方、監理單位及內部檢查時發現的問題及時組織進行整改。
九、定期組織從業人員參加安全生產教育和培訓，提高從業人員的安全意識，保證從業人員熟悉有關安全生產的規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能。
十、制訂重大人員傷亡、設備損壞等安全事故應急處理預案，建立有系統、分層次、上下一致、分工明確、相互協調的安全事故應急處理體系，并組織實施。
十一、嚴肅事故的調查處理，嚴格執行“四不放過”的原則。對性質嚴重或典型的事故，及時掌握事故情況，召開專題事故分析會，提出防止事故重復發生的措施并認真落實。
十二、加強企業安全文化建設，緊密圍繞企業的安全生產形勢，開展思想政治工作，采用各種生動有效的形式，對職工進行安全思想、敬業精神和遵章守紀等教育，使職工樹立起牢固的“安全第一”思想。
xxxx有限公司
20xx年xx月xx日
工地安全員承諾書3
為避免我單位江西省高速公路投資集團有限責任公司上饒至萬年高速公路建設項目辦公室(以下簡稱乙方)在德昌高速公路施工期間對甲方產生的一系列安全影響，乙方自當加強施工安全管理，提高安全防護水平，對施工人員與機械進場嚴格要求，保障德昌高速公路的正常運轉。
施工負責人做出鄭重承諾，將依照施工協議對本次施工范圍內的安全施工管理承擔責任，承諾內容如下：
一、在工程施工期間，嚴格按照高速公路施工安全相關法律、法規及江西省高速公路安全相關規定，明確安全責任。
二、確保安全資金的有效投入，滿足施工安全生產必備的條件。
為施工人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并督促其按規定正確佩戴和使用，避免因施工防護不當所發生的安全事故。
三、乙方自覺遵守甲方的安全管理規定，如發生因人為的不安全行為，所導致危及人身、財產安全的，乙方必須無條件立即整改，排除安全隱患，并且，乙方承擔全部負責，與甲方無關。
承諾單位：
聯系人：
時間：
工地安全員承諾書4
為切實防范和杜絕工程建設中的各種不安全因素，貫徹“安全第一,預防為主”綜合治理的方針,樹立“安全在心中，生命在手中”的安全理念，做到“不傷害自己，不傷害別人，不被別人傷害”，“變要我安全，為我要安全和我會安全”，我單位特作如下承諾：
一、保證在施工現場進出口醒目處設立施工安全(警示)標識；
二、制定施工安全管理機構和安全管理責任制，配備工程建設項目專兼職安全員，并認真落實各項施工安全管理規定；
三、所有工程建設施工作業人員都要經過安全教育和技術操作培訓，特殊工種的作業人員須有相應的技術資質證書；
四、工程建設中安全管理的重點場所，重點部位等處都要設立醒目的警示標志；
五、建筑施工中需要的各種輔助材料（設備）要有產品合格證書，輔助設備的安裝、使用要符合安全管理規定，并嚴格執行安全操作規程；
六、確保安全資金投入，滿足安全生產條件，施工項目安全生產承諾書，承諾書《施工項目安全生產承諾書》。定期組織從業人員（包括農民工）參加安全生產教育和培訓，提高其安全意識，保證從業人員熟悉相關的安全生產規章制度和安全操作規程，掌握本崗位的安全操作技能，提高防范突發事件的應急處置能力。為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并督促其按規定佩戴、使用；依法參加工傷保險，為從業人員繳納保險費；
七、按照國家有關法律法規以及國家或行業有關安全標準、規范的要求，制定防范措施，對企業內部的危險部位實施有效監控，杜絕“三違”現象，保障生產經營單位、各環節符合安全要求。落實操作崗位應急措施，依法制定生產安全事故應急救援預案和安全防范措施；
八、我公司愿意自覺接受茂縣安全生產監督管理局、業主、監理、監督單位（人）及社會各界對工程建設中安全生產監督；
九、工程建設施工期間發生任何安全責任事故，我公司愿承擔相應責任。
單位名稱（蓋章）：xxx
法人代表（簽字）：xxx
項目經理（簽字）：xxx
聯系電話：xxx
專職安全員（簽字）：xxx
聯系電話：xxx
20xx年xx月xx日
工地安全員承諾書5
為了更好更快地完成本電力工程項目建設，保障工程如期送電運行；我單位在施工設備招標中有幸中標，在此鄭重承諾：
1、前期與電業部門所有對接與溝通有甲方給予委托全面協調完成直至到送電工程竣工。
2、在工程的實施過程中，我們完全響應招標文件的所有條款，履行合同義務。質量檢驗標準決不低于招標文件或國家強制性標準要求。
3、在工程施工過程中，一定遵照投標文件中承諾的施工組織設計原則和業主制定的相關管理辦法以及操作規程等，精心施工，確保質量，安全生產，保護環境，按業主要求的工期完工。
4、我單位施工人員、施工設備及提供的成套設備一定嚴格按照投標文件承諾按時、足額到位，確保工程順利進行，如有更換，按招標文件有關規定執行。
5、我方完全同意對不平衡報價的修正，并嚴格履行計量、變更程序。
6、我方保證在施工過程中合理安排施工計劃，采取有效措施，保證總工期的實現。
7、在施工過程中，我方一定嚴格執行工程款支付的有關規定，
保證專款專用，絕不挪作它用。
8、在施工過程中，我方一定嚴格控制安全生產專項費用的使用，絕不挪作他用，保證安全生產無事故。
9、我方承諾，在全部工程交工驗收后3個月內，完成竣工驗收資料的整理和提交工作。
10、我方承諾，對項目審計、稽查和檢查應全力配合，對審計和稽查的有關意見無條件的接受并及時整改。
11、我方保證在工程結束進入運營期后，完全配合管理單位進行缺陷、遺留工程的修復、完善及資料整理歸檔工作。
若我單位未能遵守上述承諾，甘愿接受招標人做出的任何決定。
承諾人：XXX
20XX年xx月xx日
工地安全員承諾書6
xx街道辦事處：
為了確保xx街道xxxxx程施工期間安全無事故，特向貴辦事處就工程的安全管理工作作如下承諾：
一、在工程施工期間，發生的所有與工程施工有關的安全事故由我單位承擔全部責任。
二、指定施工安全監督員，負責施工現場的安全檢查和安全監督，并與貴辦事處工程部保持密切聯系。
三、保證工程施工的相關手續和資料齊全完備。
四、負責施工現場的安全生產管理工作，做好施工現場的安全監督，做好對施工人員安全生產教育和安全生產措施的落實，確保施工人員持有效證件上崗。
五、負責施工現場的安全防護工作，并設立相關的安全警示等標識。安全防護的器械、物品等，與施工隊同時進場，在對施工現場作防護措施、警示后才組織施工，現場恢復正常使用后才防護設施。
六、裝修分包工程進場時，應制定相關防火措施，并配備必要的防火設備和用具;注意現場臨時用電的.安全使用，并安排有資質的電工負責。
七、在施工期間，配合貴辦事處做好辦公場地秩序和安全管理工作，服從相關管理員的監管，，在做好相應安全措施后，經貴辦事處同意方可組織施工。
八、施工完畢后，我單位負責施工現場的清理和恢復性工作，確保辦公場地的安全和正常運作。
九、施工過程中，切實做好安全生產工作，按相關安全生產工作規范施工。否則，若發生安全生產事故，所有責任由我單位自行承擔。
特此承諾。
工程施工承諾單位名稱(蓋章)：xx
責任人(簽名)：xx
簽署日期：20xx年x月x日
工地安全員承諾書7
為切實防范和杜絕工程建設中的各種不安全因素，實現“優良工程”、“安全工程”雙目標，本承包人特作如下承諾：
一、保證在施工現場進出口醒目處設立施工安全XXX警示XXX規則。
二、制定施工安全管理管理機構和安全管理責任制，配備工程建設項目專職安全員，并認真落實各項施工安全管理規定。
三、所有工程建設施工作業人員都要是經過安全教育和技術操作培訓，特殊工種的作業人員須有相應的技術資質證書。
四、工程建設中安全管理的重點場所，地點部位等處都要設立醒目的警示標志。
五、建筑施工中需要的各種輔助材料XXX設備XXX要有產品格合證書，輔助設備的安裝、使用要符合安全管理規定。并嚴格執行安全操作規程。
六、工程建筑原材料質量都要經過檢驗合格后產品。
七、本承包人愿意自覺接受發包人、監理、監督單位XXX人XXX及社會各界對工程建設中安全生產的監督。
八、工程建設施工期間發生任何安全責任事故，本承包人愿承擔一切責任。
承諾人簽字并蓋章XXX：
年 月 日
工地安全員承諾書8
一、建立健全安全管理機構，加強施工安全技術管理，配備各類相關專業技術人員、安全管理人員和特種作業人員，切實加強工人教育培訓工作，不使用未經培訓或培訓不合格的人員上崗。
二、切實強化施工管理，嚴格執行《煤礦安全規程》、《礦山井巷工程施工及驗收規范》、《防治煤與瓦斯沖突規定》、《煤礦防治水規定》和《煤礦建設安全規定》等有關規定規范和各項安全制度。
三、認真編制施工組織設計和作業規程并嚴格實施。合理安排一、二、三期施工順序，嚴格按照階段工程要求安全施工，不隨意壓減工期，不盲目趕超進度，杜絕多頭多面建設和超強度、超能力組織施工的行為。
四、建立健全 “一通三防”、水害防治、提升運輸、頂板管理、供電、設備檢修等安全管理制度。嚴格落實重大隱患排查治理制度和防范應急處置措施，隱患和重大危險源及時排查治理，隱患不排除或安全條件不具備的不施工。
五、配備專職安全員，負責對安全施工現場進行監督檢查；嚴格落實施工安全措施和崗位安全責任制；加強精細化管理，規范工人操作細節，嚴格貫徹執行規定、安全標準和安全措施，做好現場安全檢查治理和反“三違”工作，安全措施不到位不施工。
六、加強內部管理，建立完善的內部管理制度，杜絕工程轉包、違規分包和掛靠資質現象的發生，絕不弄虛作假。
七、強化生產過程管理的領導責任，實行領導班子成員現場帶班制度，與工人同時下井，同時升井。
八、嚴格施工設備和材料管理，不使用不符合安全標準、安全性能低下、職業危害嚴重、危及安全生產及淘汰、落后的工藝和設備。
九、為從業人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并監督教育其按照規定正確佩戴和使用。
十、建立完善應急預案體系，加強應急教育、隊伍建設和演練，熟知應急知識及避災路線，一旦發現異常情況必須立即停工迅速撤出人員。
十一、不進行任何違法違規施工建設活動。
承諾單位：
時間：
工地安全員承諾書9
為了確保工程順利實施，做到安全文明施工，特鄭重做出以下承諾：
1、遵守相關安全規定，按照甲方委托的監理單位提出的《安全文明注意事項》施工；
2、施工前組織施工人員學習有關安全方面的法律法規，施工期間做好安全防護措施，嚴防安全責任事故的發生，因施工不當引發的通信、交通、人身等安全事故，由我公司負責承擔；
3、愛護施工場所的各種設施，不得損壞其它道路設施，如有損壞，由我公司負責賠償；施工范圍超出道路線并由此引起的糾紛或賠償等費用，由我公司負責；
4、施工期間由我單位負責人或現場管理人員在現場督促施工；
5、施工材料堆放，不得占用消防通道及公共場所，施工垃圾、廢料自行清理運走，安裝完畢后整理好現場；
6、積極配合道路管理部門及監理單位做好安全檢查。
承諾單位：
時 間：
工地安全員承諾書10
XX公司：
我單位愿意承包貴公司車間建筑安裝工程。開工日期： 年 月 日，工期 天，為保證本工程施工質量和安全，本著公平、誠實信用的原則，我單位特向貴公司做如下承諾：
第一 我單位承諾保證按照《建筑安裝施工規范》嚴格規范的安裝施工，并按照貴公司的質量、安全等目標要求實施。
第二 我單位承諾施工前到上級有關部門辦理所有相關手續，因我單位未能及時辦理相關手續造成的工期延誤或造成貴公司經濟損失，我單位應承擔全部責任。 第三 我單位承諾，在施工中無條件接受貴公司監督檢查，接受貴公司對施工檢查中提出的整改意見，確保工廠建筑安裝工程質量。因建筑安裝施工給貴公司造成的損失的，我單位愿承擔全部責任。
第四 我單位承諾，對施工人員進行安全教育，保證施工人員自覺遵守建筑施工安全管理規定。做到按要求配備勞動防護用品;特殊工種持證上崗;特殊危險作業有人監護。
第五 我單位承諾，在施工中始終有一名安全管理人員在現場監督，負責安全施工，協調各項工作保持施工現場規范，保持道路暢通，不影響貴公司生產經營活動。 第六 我單位承諾，在施工中因管理不善發生各類施工事故及意外傷亡，我單位承擔全部責任，與貴公司無關。
第七 我單位承諾，在施工中使用貴公司的設備和工具如有損壞，我單位自覺進行維修。如果損壞嚴重，無法恢復設備使用性能的，我單位原價賠償，承擔全部經濟損失。 第八 我單位全體人員自覺遵守貴公司進入廠區安全管理規定，自行車、摩托車不進入生產廠區。嚴格規范施工隊伍的紀律性，不出現偷、拿、搶，盜貴公司財務現象，否則，我單位承擔全部經濟損失及其他民事責任及刑事責任。
附：1、建筑安裝施工資質復印件一套
2、單位法人身份證復印件一張
本承諾書一式兩份，由承諾單位法人親筆簽字并加蓋單位公章生效，雙方單位各持一份。
承諾單位蓋章：
承諾單位法人簽字：
聯系電話：
日期
工地安全員承諾書11
為了確保工程全工期無任何安全事故，我單位向工程指揮部做出如下承諾：
1、確保認真組織好施工期間的安全預防工作，確保施工期內無任何安全事故，如果發生任何安全事故由本單位自行承擔一切后果。
2、建立健全現場安全、運輸環節安全、土石方工程安全、用電安全、各類機械安全等安全作業制度。
3、配備專職安全員，懸掛安全施工標語。
4、確保所有工序按建筑法和設計圖紙以及監理單位要求施工。
5、對涉及變更等工程施工，必須先行報告，按審核批準的施工圖紙施工并編制好施工組織設計和安全施工方案。
6、對各施工人員、施工車輛和機械駕駛員做到經常提醒安全施工。
7、制定切實可行的施工事故的應急方案。
8、進入基坑砌墻人員做到佩戴安全帽。
9、施工現場在開工前，按施工總平面和分部，分項工程平面布置，安排好施工作業棚，材料堆放的位置。
10、施工現場內危險地段的坑、井、溝、陡坡、線路等設置“危險”或“禁止通行”的標志，夜間設紅燈信號。
11、施工現場道路必須保持暢通，夜間施工有足夠照明，電線路架設必須符合電氣規程要求。
12、工地材料，設備的堆放，必須整齊穩固，拆除的模板，邊角廢料等及時消除。
13、施工現場飲食衛生必須符合有關法律法規的規定。
14、挖土施工必須視土質情況留有一定邊坡（坡視土質情況而定）。
15、對施工現場可能影響往來行人安全地段必須設立明顯的安全警示標記。
16、機械作業時候，必須有人現場統一指揮作業。
17、駕駛人員作業前對機械、安全制動裝置詳細檢查，確保安全可靠，所有機械駕駛人員必須是持證上崗。
18、各種機械的操作使用，必須按機械本身的操作規程執行。
19、不得破壞施工沿線所有橋涵、道路、原有的下水管道以及所有電線電纜等設施。
承諾單位：
年 月 日
工地安全員承諾書12
我作為(單位名稱)的法定代表人(實際控制人)和安全生產的第一責任人，對本單位的安全生產工作負全面責任，根據《河北省深化法人代表安全生產承諾制度工作方案》的要求及相關法律法規的規定，為做好安全生產工作，有效防范和遏制事故發生，現鄭重承諾如下:
一、全面貫徹落實安全生產承諾制度，層層簽訂承諾書。
二、按規定召開安全生產例會，及時研究解決安全生產工作中的重大問題。
三、依法設置安全生產管理機構，配備專職安全管理人員，保證全面履行安全生產管理職責。保證安全生產管理機構和安全生產管理人員的工作經費和待遇。專職安全生管理人員應當享受企業管理崗位風險津貼，月津貼標準不低于本人月實際收入的10%。
四、建立健全安全生產責任制、安全生產管理制度和安全崗位操作規程，并在生產活動中嚴格執行。
五、確保資金投入滿足安全生產條件的需要。依法為從業人員繳納保險費用，提供符合標準的勞動防護用品。
六、依法對從業人員進行安全生產教育和安全知識培訓，管理人員和特種作業人員按要求持證上崗。
七、主動淘汰不符合有關安全標準、安全性能低下、職業危害嚴重、危及安全生產的落后技術、工藝和裝備，率先使用先進適用的技術裝備。
八、加強企業生產技術管理。強化企業技術管理機構的安全職能，按規定配備安全技術人員，切實落實企業負責人安全生產技術管理負責制，強化企業主要技術負責人技術決策和指揮權。及時消除因安全生產技術問題產生的重大隱患。
九、全面開展安全達標。深入開展以崗位達標、專業達標和企業達標為內容的安全生產標準化建設，并按規定時限完成。
十、依法對作業場所職業危害進行申報，加強職業危害因素管理，采用先進技術、工藝改善作業條件，為從業人員提供符合國家標準和行業標準的勞動防護用品，并教育督促其正確使用。按國家規定安裝防止作業場所職業危害的設備設施，并保證持續可靠運行;按規定組織職工定期體檢，對患職業病的職工積極進行治療。
十一、嚴格履行新建、改建、擴建工程項目的安全設施，與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用。《安全預評價報告》、《安全驗收評價報告》及時上報安監部門備案。
十二、建立安全預警機制。按規定認真組織開展隱患排查和專項整治，及時治理和排除各類事故隱患。
十三、自覺接受各級政府和有關部門的監督檢查，嚴格落實各項監管指令和整改要求。
十四、依照《特種設備安全監察條例》的要求，接受質量技術監督部門依法實施的特種設備安全監察，建立健全特種設備使用安全責任體系，切實做到特種設備使用單位“三落實、兩有證、一檢驗、一預案”(落實特種設備安全管理機構、落實管理人員、落實管理制度，特種設備有使用證、特種設備作業人員有上崗證，設備依法申報檢驗，制定特種設備專項應急預案)。
承諾期內，若違反上述承諾內容，依照有關法律法規接受從嚴處罰，導致發生生產安全事故，按下例條款規定接受處罰:
1.法定代表人(實際控制人)
(1)一般事故接受上一年年收入的30%罰款;
(2)較大事故接受上一年年收入的40%罰款;
(3)重大事故接受上一年年收入的60%罰款;
(4)特別重大事故接受上一年年收入的80%罰款;
(5)發生重大及以上事故的，接受終身不再擔任本行業企業主要領導職務的處罰;
(6)同時接受相應的黨紀、政紀處分。
2、企業方面
(1)一般事故接受10萬元以上20萬元以下罰款;
(2)較大事故接受20萬元以上50萬元以下罰款;
(3)重大事故接受50萬元以上200萬元以下罰款;
(4)特別重大事故接受200萬元以上500萬元以下罰款;
(5)同時接受有關部門作出的暫扣或吊銷有關證照的處罰。
3.發生不依法報告或者妨礙、拒絕事故調查等嚴重行為的，單位接受100萬元以上500萬元以下的處罰。法定代表人(實際控制人)接受上一年年收入60%至100%罰款;屬于國家工作人員的，接受相應的黨紀、政紀處分。
承諾單位(蓋章):
法人代表簽字:
實際控制人簽字:
工地安全員承諾書13
為減少工程對道路交通安全和管理的影響，確保道路施工順利進行和該區域內的交通安全、有序、暢通，根據《中華人民共和國道路交通安全法》及其《寧夏回族自治區道路交通安全條例》等有關法律法規的規定，我單位承諾做到：
一、認真做好施工現場安全防護工作。在道路工程施工開挖前，負責落實施工區域外圍維護（使用藍色彩鋼板實行全封閉施工），保證道路的整潔，并做好沿路各單位及居民的宣傳、解釋工作。在道路施工期間，嚴格按照《中華人民共和國道路交通安全法》、《寧夏回族自治區道路交通安全條例》和《gb5768-1999》等法律、法規、標準進行施工作業。
二、認真做好施工現場及周邊區域道路的交通安全管理工作。積極協助并按照公安機關交通管理部門的要求，組織工作人員，落實工程施工區域內的道路交通組織管理和交通疏導措施，確保道路施工工程順利進行和道路交通安全。
四、在工程施工期間，如有道路交通管理設施因#工程施工而損壞，我方承諾照價賠償給交警部門（或原樣恢復）。
五、加強施工車輛安全管理，保證不使用無牌無證車輛、報廢車和拼（改）裝車、農用車輛，進入高速公路施工作業，所有車輛按規定辦理通行證件，教育和監督施工車輛駕駛員自覺遵守交通安全法律法規，做到不闖禁區、不超速超載、不違禁鳴笛、不強超強會、不疲勞駕駛、不占道停車、逆向行駛、
六、積極配合公安機關交通管理部門開展交通安全監督，服從轄區交通民警的指揮和管理，主動協助交通民警做好交通疏導、車輛分流工作，確保安全、文明施工，最大程度地減少道路施工對車輛通行和交通安全的影響。
七、施工作業完畢后迅速清除道路上的障礙物，消除安全隱患，經道路主管部門和公安機關交通管理部門的驗收合格，符合通行要求后，方可恢復通行。
八、違反上述承諾，影響道路交通秩序和安全的，我方將自覺接受公安交通管理部門的處罰和處理，因此造成道路交通安全事故的，依法承擔賠償責任。
承諾人員：
承諾時間： 年 月 日
工地安全員承諾書14
我方將濟南市歷城區山大北路71號鴻星爾克專賣店的裝飾裝修工程交由福建天正裝修工程有限公司承建，并要求其承諾做到：
1、遵守工程建設安全生產有關管理規定，建立完備的安全生產制度，嚴格按安全標準、操作規程組織施工，接受相關人員的監督檢查，采取必要的安全防范措施，消除事故隱患，安排專職安全員；
2、不違規操作，必須保證施工過程中持證上崗、依章行事、服從指揮、統一調度、安全施工；
3、加強自身的安全意識，不隨意與當地居民接觸而引發不必要的糾紛；
4、不酗酒鬧事、聚眾賭博，不參與當地色情、邪教等不健康活動；
5、對在施工現場的勞務人員經常性的安全教育，并對他們的安全負責，若導致安全事故，概由我方承擔相應責任及發生的費用；
6、加強施工管理與安全生產，嚴格遵守安全生產操作規程，堅決執行國家頒布的安全生產條例、制度及相關規定。
7、在裝修期間出現的工程質量問題及安全事故由承建的裝修公司承擔相應責任及發生的一切費用。
承諾人：
20xx年xx月xx日
工地安全員承諾書15
為保證萬博商城二期室內裝飾工程項目施工安全，乙方施工承包人：
鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的安全管理承擔責任，承諾基本內容如下：
一、承諾在施工期間，嚴格按河南天地裝飾工程有限公司和現場總包的要求，依照相關法律法規，明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從公司相關部門的日常管理和檢查。
二、承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度和培訓教育記錄，保證施工人員不違反公司安全規定和國家法律法規。服從河南天地裝飾工程有限公司和現場總包的監管。
三、承諾文明施工，保證現場不出現消防安全事故和工傷事故，設立現場安全負責人，向公司相關部門解釋施工消防、安全工作保障情況及施工方案實施情況，保證施工人員和公司及第三方人員、財產安全。如因施工發生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與河南天地裝飾工程有限公司和現場總包無關。
四、為施工人員提供符合國家標準或行業標準的勞動防護用品，并監督教育其按照規定正確佩戴和使用。
五、承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規定，如發生人為的不安全行為，危及人身、財產安全的，必須無條件立即整改，并接受甲方公司職能部門的檢查監督，對公司相關部門開出的“不合格項整改通知單”的問題堅決整改。
六、公司安全監管人員發現有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續違章操作強行施工
七、本承諾書是河南天地裝飾工程有限公司和現場總包的對外來施工安全監管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力，承諾方如有違反，按第三條意見處理。
八、 安全問題包括但不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規和本承諾書的條款執行。
本承諾書一式三份。（公司存檔一份，公司項目部一份，承包人一份，施工完成由承包人將此承諾書做為結算憑證。）
承 包 人：
日期：
工地安全員承諾書16
立書人承包廣西巴馬鉑泉天然礦泉水有限公司（以下簡稱甲方）工程，為確保工作安全，愿意遵守甲方如下之作業安全規定，并負完全責任，特簽署本承諾書。
一、權責：
1.立書人承諾為施工人員購買人身意外險，對其所雇人員之工作意外傷亡，負全部職業災害賠償責任。
2.立書人承諾落實各項工作安全規范并遵守自動檢查，倘有疏忽導致工作人員傷亡或任何其它災害時，愿自行承擔一切責任，概與甲方無關。若造成甲方之各項損失時，愿負賠償之責。且若發生安全事故，愿接受甲方2000—5000元罰款。
3.立書人承諾若施工人員發生意外，由立書人派員送至醫院救治，如傷者無人護送，須由甲方協助處理的，其相關費用仍由立書人負責。
4.立書人承諾專職或指定安全管理人員，在施工人員進被施工廠前，需對施工人員作安全宣導施工中應經常經巡查施工區域，及時配合改善甲方所提出的問題點。
5.立書人承諾遵守甲方《外包施工安全管理規定》、《廠區管理規定》、《施工安全承諾書》等相關安全事項。
6.立書人承諾施工現場設置合理的施工安全通道，掛貼安全施工標牌及安全施工宣傳標語。施工區域有明顯的警示標識，并設置防護隔離措施。危險部位的邊沿、坑口加欄護及封蓋，必要時增設安全警示燈。
7.立書人承諾及時清運施工所造成之垃圾，以確保現場整潔。
二、安全管理人員資格及證件管理
1.報建的項目，有專職的安全管理人員，持市場認可的安全資格證。
2.非報建的項目（零星維修工程等），指定安全管理人員。
3.特種作業人員（如焊接、切割作業、電工作業等），持安監、質監等部門頒發的真實、有效的特種作業資料證。
三、施工人員管理：
1.施工人員依甲方入廠規定配戴證件。
2.施工人員須為成年人（年滿18周歲）、身體健康，登高人員，無恐高癥。
3.施工人員遵守甲方廠內的基本規范，如不準穿拖鞋、要走人行道、不準在廠內吸煙、嚴禁酒后上崗、不準亂扔生活垃圾等。
4.施工人員進入施工區域須正確配戴安全帽；進入生產區域，須依規定穿戴衣帽。
5.立書人指派現場監工或督導人員，負責管理其工程全部工作人員并遵守甲方各項廠區規定，甲方有權將不遵守規定者驅離廠區或報警處理。
6.外包工程施工人員需穿施工方統一服裝及配戴附有本人近期照的識別證，由工務負責人征得被施工部門的課長(含)以上人員同意方可進入車間，登記程序由工務負責人一次性統一辦理，可使用單獨表單，遇同一工程人員變更（含增加）時需及時登記并在“來訪事由”中標注說明。
（1）在生產車間施工時，施工區需做隔斷，施工人員嚴禁在施工外區域逗留。
（2）若無法做隔斷或臨時施工的區域，則需派監工人員（工務/被施工單位）全程陪同。
（3）施工人員進入非施工區域，現場人員應予以制止勸離并反饋給工程負責人。
7.施工單位工人必須有與簽約單位簽定勞動合同的相關證明文件；
8.工程項目經理必須為簽約單位正式員工，且有資料證明；
9.工程施工前，必須先簽定工程合同，然后才能進場施工。
四、防火、防爆：
1.施工區域動火作業前，依規定取得動火申請，經核準后才施工。
2.在規定區域內動火作業；施工現場配備滅火器等相關消防器材；對于溶劑、粉塵、原料作業場所采取防范其產生燃燒爆炸。
3.氣焊設備、橡皮管、氣閥、壓力計、切斷器保持良好使用狀況，無漏氣現象。
五、防止墜落：
1.作業中可能有物體墜落飛散之虞時，配置適當安全帽及其它防護具，作業高度在二米以上時，設護欄或護蓋防護措施，落實配戴安全帽、安全索。若甲方發現施工人員未佩戴安全帽或安全帶愿接受甲方罰款：第一次被發現未佩戴安全帽者罰款20元/人，第二次被發現罰款50元/人，第三次被發現將沒收施工證及不允許此人進廠施工；第一次被發現未佩戴安全帶者罰款50元/人，第二次被發現罰款100元/人，第三次被發現將沒收施工證及不允許此人進廠施工。
2.土木營建工程工地四周之危險地區，設圍欄或圍繩，禁止非相關人員進出，并設置警告標志。
3.杜絕在高處投下工具或零星材料。
4.土木營建之施工架、鷹架依營造安全衛生設施標準履行。
5.高空作業防護需準備充分，施工人員正確配戴防護品（如安全帶、安全帽等）；登高人員需使用完整的攀爬工具（如人字梯等），同時下方有人看護。杜絕在高空中沒有扶手的攀沿物上隨意走動；不直接在采光帶走動
六、搬運防跌采取之措施：
1.搬運有腐蝕性或多刺角之環境工作時，備手套、安全鞋、安全帽或面罩供作業人員使用。
2.搬運時應使用適當工具，鋼索吊繩勿超載，除人員需佩戴安全帽外并嚴禁人員進入吊舉物、吊車下方。
3.巨型龐大對象搬運時，指定具經驗之專人擔任指揮。
七、施工現場需安全用電。
1.凡接用臨時電源從事作業時，事先經甲方許可后才能施工，未經許可不擅自接用電源。
2.工地所有臨時用電由專業電工（持證上崗）負責，其它人員禁止接駁電源。
3.施工現場配備具有合格且安全的專用配電柜。
4.臨時用電，設漏電開關作保護，由專業電工進行檢查和維護，不采花線、銅芯線亂拉亂接。
5.所有插頭應保持完好，電氣開關不一擎多用。
6.施工機械和電氣設備及施工用金屬平臺有可靠接地。
7.電氣線路檢修時，在電源開關上掛上「禁止送電」警示牌。
8.搬運或使用鐵件時，注意不碰觸到電氣設備。
9.現場點焊作業時，電焊機之接地線不任意掛接于電氣管路上。
10.未經甲方電務主管同意，不碰觸或啟閉高壓開關及設備。
八、意外事故災變處理：
施工中遇有意外事故災變發生時，除就現場緊急處理外，立即報告甲方工程主管或現場主管，以協助采取有效措施。
九、施工場所衛生
施工場所衛生確保干凈整潔，施工地設備及材料維護遮擋，施工地衛生及時清理，現場衛生未達到甲方要求，愿接受罰款。施工地設備及材料未做維護遮擋第一次罰款100元/人，第二次被發現罰款200元/人，第三次被發現將責令停工整改。施工地衛生未及時清理第一次罰款100元/人，第二次被發現罰款200元/人，第三次被發現將責令停工清理。
十、其它安全事項：
1.有限空間作業，配戴防護用具，并有專人看護。
2.大中型施工機械（吊裝運輸碾壓等）指派專職人員指揮。施工所需之吊車、腳手架、安全帶等相關配套工具，依工程所需，準備完整安全的工具備用。
3.全力配合配合甲方相關單位開“工程安全會議”。
4.立書人承諾負責對所屬施工人員宣導本承諾書相關安全、衛生相關要求，且愿接受甲方現場監工、安衛人員的檢查、督導，若違反相關規定，愿接受相應處罰。
5.立書人承諾在工程進行中指派富有工程經驗及合格之監工常駐工地，督促管理施工及要求品質。本工程甲方只負責最后品質之驗收，但于施工期間甲方需派人至現場協調工程進度，立書人承擔全部施工期間工程安全責任。
立承諾書人：
工程承包方(蓋公章)：
日期：
法人代表或授權代表(簽字)：
項目經理(簽字):
地址：
電話：
工地安全員承諾書17
為了我自己的安全，為了我家人的幸福，為了譚耀平煤礦的安全發展，我保證嚴格遵守國家的法律、法規和規章，并鄭重承諾如下:
1、認真貫徹“安全第一，預防為主”的安全生產方針，嚴格遵守各項管理制度和規章制度，不傷害自己，不傷害他人，不被他人傷害。
2、忠于職守，愛崗敬業，嚴格履行本崗位的安全生產責任制。
3、不違章指揮，不違章作業，不違反勞動紀律，抵制違章指揮，違章作業。工作時間不要從事與工作無關的活動。
4、堅持持證上崗制度，自覺正確佩戴勞動防護用品。
5.工作中嚴格按照煤礦“三規”工作，保證工作過程中不出現空班、睡崗等現象，工作認真負責。
6.積極接受安全教育，主動接受上級領導和安全職能人員的安全檢查和監督。
以上承諾，請領導監督。如果沒有兌現，愿意自覺接受治療。
提交人:
承諾日期:
工地安全員承諾書18
作為××省電力公司下屬×××單位，擔負著××縣29個鄉鎮中的20個鄉鎮的發、變、供電任務，在公司供電區域范圍內有配電容量4.57萬kva，現有職工418人。為了確保公司安全生產工作和安全可靠供電，實現全年各項安全生產目標，我公司領導班子全體成員代表全體員工，向××××鄭重承諾，在工作中認真履行安全生產職責，忠實執行××××、××××的各項安全工作制度規定，努力做到：
1、嚴格遵守國家法律、法規，堅持貫徹“安全第一，預防為主”的方針，切實落實各級人員安全生產責任制，努力實現安全生產可控、在控和能控。
2、建立健全生產安全保證體系和監督體系，完善生產安全指揮系統，健全安全管理與考核制度，制定實現公司年度安全生產工作目標的工作重點要求和措施并跟蹤檢查執行情況。
3、在電網調度、運行、檢修等生產工作中開展安全性評價工作，認真做好危險點分析和預控，大力開展標準化作業，對企業和工作現場的安全狀況進行科學分析，找出薄弱環節和事故隱患，及時采取有效的防范措施。
4、制訂重大人員傷亡、大面積停電、設備大范圍受損、重要變電所全停等安全事故應急處理預案，建立有系統、分層次、上下一致、分工明確、相互協調的安全事故應急處理體系，并組織實施。
5、加強職工安全知識培訓教育和安全工作規程的宣貫，并使之能正確運用在實際工作中。做好技術培訓工作，特別是采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備時，及時編寫相關安全技術規程和規定，培訓作業人員掌握其安全技術特性和作業方法。
6、嚴肅事故的調查處理，嚴格執行“四不放過”的原則。對性質嚴重或典型的事故，及時掌握事故情況，召開專題事故分析會，提出防止事故重復發生的措施并認真落實。
7、確保安全生產所需資金的足額投入，重點保證反事故措施和安全技術勞動保護措施計劃（“兩措”計劃）所需經費的提取和使用，建立安全生產獎勵基金，保證安全獎勵所需費用的提取和使用。
8、督促指導對需求側安全用電情況進行檢查，對存在安全隱患的，下發整改通知書，督促指導用戶及時整改，嚴防用戶事故危及人身、電網、設備安全。對用戶和農電設備按規定標準檢查試驗，杜絕不合格的設備接入電網。
9、認真貫徹落實國家及上級關于保護電力設施、消防安全和反竊電的政策、法規及規定，切實做好本企業所轄電力設施的安全管理，確保電力設施的安全運行。健全保衛管理制度，落實安全防范措施，定期組織治安、消防安全大檢查和消防演習，并配合當地公安部門做好外力破壞及火災事故的調查處理工作。
10、切實落實農電安全工作各項措施，以“三防十要”為重點貫穿于整個農電安全工作中，把“五查、反六不”作為確保農電安全的突破口來抓。
11、加強公司安全文化建設，組織政工部門和黨團組織，緊密圍繞企業的安全生產形勢，開展思想政治工作，采用各種生動有效的形式，對職工進行安全思想、敬業精神和遵章守紀等教育，使職工樹立起牢固的“安全第一”思想。
12、貫徹落實有關多種經營安全工作的規定，督促嚴格執行承、發包工程和臨時工管理制度。規范合同管理，明確安全責任，并檢查安全措施落實情況。
13、嚴格執行《生產作業期間領導和各級管理人員必須到場的規定》，加大安全生產工作監督管理力度，在檢修、施工和試驗工程中，堅持做到“三有三必有”。積極開展現場督查和明查暗訪，及時糾正、查處“三違”行為，領導和管理人員不發生違章指揮，強令冒險作業的行為。
承諾人：XXX
20XX年xx月xx日
工地安全員承諾書19
為確保中國人民人行鄭州培訓訓學院配電室改造工程項目組織施工安全，本單位負責人： 鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內的安全管理承擔責任，承諾基本內容如下：
一、承諾在施工期間，嚴格按公司的要求，依照《建筑施工安全檢查標準》，明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從公司相關部門的日常管理和檢查。
二、承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度，保證施工人員遵守公司的規范，服從公司現場管理人員的管理。
三、承諾文明施工，保證現場不出現消防安全事故和工傷事故，設立現場安全負責人。公司監管人員發現有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續違章操作強行施工。如因施工發生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾承擔完全負責，與公司無關。需上報安康市安監局及有關部門的安全事故，一切手續由施工方負責處理，無需公司辦理。
四、承諾施工期間不影響周邊人員、公司生產和衛生、環境安全，對本單位施工人員造成的一切不良影響負責。
五、本承諾書是公司對外來施工安全監管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力。
六、安全問題包括不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規的有關條款執行。
七、本承諾書一式兩份，施工方和公司各執兩份
承諾施工單位（蓋章）：
負責人：xxx
日 期：xx年xx月xx日
工地安全員承諾書20
作為員工，我將認真學習《安全生產法》、《煤炭法》、《煤礦安全規程》、與煤礦相關的法律、法規、標準和礦山規章制度，并鄭重承諾如下:
1、自愿接受安全生產教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產知識，提高安全生產技能，增強安全意識、事故預防和應急能力；
2.服從管理，嚴格遵守本單位的安全生產規章制度和操作規程，真正做到“上標準崗位，做標準工作”。
3.正確穿戴和使用勞動保護用品。
4、自覺不違反規章制度，不違反規章制度，不違反勞動紀律。
5、發現事故隱患或其他不安全因素，應立即向現場安全生產管理人員或單位負責人報告；
6、團結協作，落實責任，狠防三違，愛護設施設備環境，確保安全生產。
為了我們自己的生命安全和家庭幸福，牢固樹立“零工作、零容忍”的新理念，努力打造本質安全型礦山和公司的長期穩定。
提交人:
承諾日期:
工地安全員承諾書21
為切實履行企業安全生產主體責任，我作為本單位安全生產第一責任人，向市長鄭重承諾如下:
1、堅決貫徹落實“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產方針，切實樹立“安全第一”的思想，對公司安全生產負全面責任，建立健全安全生產管理機構，配備安全生產管理人員，保障必要的工作條件，督促其認真履行安全管理職責，充分發揮作用。
2、嚴格落實安全生產責任制，確保國家安全生產方針、政策、國家(行業)安全標準在公司內得到認真貫徹執行和落實。
3、組織制定安全生產規章制度和操作規程，不斷修訂完善并認真組織落實。
4、認真開展事故隱患排查治理，組織對公司生產經營場所、設備設施及生產經營環節進行隱患排查，崗位隱患排查率達到100%。并按照“四定”要求(定措施、定專人、定資金、定時限)，對發現的隱患進行整改，落實重大事故隱患的整改措施。
5、按規定足額提取安全費用，保證安全生產投入的有效實施，做到專款專用;依法參加工傷保險，為全體員工繳納工傷保險費。
6、加強職業病危害防治，建立、健全職業病防治責任制，按規定組織職業危害因素申報，加強對職業病防治的管理，提高職業病防治水平，對公司產生的職業病危害承擔責任。
7、嚴格建設項目安全管理，按國家建設項目安全、職業衛生、環保設施“三同時”的規定，確保新、改、擴建項目使用的設備及設施符合國家安全相關法規、標準要求，不使用國家明令淘汰、禁止使用的危及生產安全的工藝、設備。
8、不斷提高自己安全生產知識和管理能力，不違章指揮，監督檢查公司各單位對安全生產各項規章制度執行情況，及時糾正失職和違章行為。
9、強化全員安全教育培訓，保證公司主要負責人、安全管理人員、特種作業人員按國家有關規定100%的持相關資格證書上崗;認真做好全員安全教育培訓工作，不斷提高員工的安全意識和安全技能，做到全體員工(含各類臨時用工人員)100%培訓合格后上崗。
10、加強設備設施管理，嚴格制定設備設施年度維護保養計劃，按時進行維護保養，確保設備設施處于良好運行狀態。加大安全資金投入，不讓設備帶病運行。
11、嚴格外來施工隊伍管理，職能部門與相關方簽訂安全管理協議，明確雙方安全職責，制定安全防范措施，并監督、檢查相關方執行情況。
12、積極推進安全標準化和安全班組建設，通過開展、實施安全生產標準化和安全班組建設，全面夯實安全生產基礎，提高事故防范能力，建立安全生產長效機制。
13、加強應急救援體系建設，發布實施公司生產安全事故應急預案，負責指揮公司的事故應急救援工作。對預案中存在的問題進行解決落實，督促各單位開展事故應急救援演練工作，確保公司事故應急救援預案得到有效實施。
14、嚴格落實事故報告制度。發生安全生產事故，保證第一時間趕到現場，組織、指揮事故的應急救援工作，并按規定要求立即上報，做到不遲報、不瞞報、不謊報。
15、強化安全管理，實行公司領導和管理人員現場帶班制度，堅決糾正“三違”現象，現場帶班領導、安全管理人員發現險情不能保證安全時，有權下達人員撤離的命令。
16、嚴格落實安全生產例會制度，每季度至少主持召開一次安全生產例會，安排、部署、督促、檢查公司安全生產工作;督促安全副職每月至少組織召開一次安全生產調度會議，分析工作中存在的問題，找出解決意見并督促各項工作和防范措施的落實。
17、嚴格落實安全生產制度，組織有關機構和人員，根據安全生產法律法規，結合自身實際，將隱患排查治理、全員教育培訓、設備維護保養、危險源點監控、應急救援演練、安全生產經費投入等，納入公司年度安全生產計劃，并認真實施，確保各項工作的有序進行。
18、嚴格落實安全生產承諾制度，在內部層層開展承諾活動，組織所有人員簽訂安全生產承諾書，教育動員全體干部員工，信守安全承諾，履行安全職責，落實安全措施。
19、認真搞好危害辨識、風險評估工作，組織相關副職和部門，每年至少對公司進行一次全面的危害辨識、風險評估;如涉及重大危險源，及時登記建檔備案，定期組織對重大危險源和安全設備進行檢測;強化管理、教育培訓、個體防護等控制措施，預防事故的發生。
20、制定勞動防護用品發放標準，保障按時按量為員工發放符合國家或行業標準要求的勞動防護用品，并得到規范使用。
法定代表人(實際控制人)簽字:
年 月 日
工地安全員承諾書22
山西移動長治分公司：
我單位承建的《xxxx年中國移動山西長治 TD室分世紀園工程》項目的施工，工程即將開工，我單位將按照國家相關法律法規的要求，進行安全文明施工。為確保該建設項目的安全生產，我單位特作出以下承諾：
1. 我單位將嚴格按《憲法》及相關法律、法規的規定，對勞動者實行保護；并嚴格按規定落實各種安全保護措施；杜絕違章作業，確保勞動者和設備安全。
2. 根據有關規定，向勞動者提供必要的施工安全用品。
3. 我單位將對施工安全生產承擔完全責任，承擔施工生產過程中發生的一切傷亡事故責任，并負責賠償經濟損失及處理善后工作。
4. 我方人員必須自覺遵守建設單位各項規章制度，服從安全指導，確保勞動者和設備安全。
5. 我方將制定安全生產措施，認真學習和執行安全技術操作規范，做到安全施工、規范管理。
6. 愛護和正確使用生產設備、安全防護裝置(設施)。
7. 有權拒絕違章作業指令和勸止他人違章作業。
8. 發現不安全情況應及時報告并組織人員迅速排除。
安全責任人簽字（蓋章） ：
年 月 日
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