醫療糾紛調解協議書

時間：2024-06-09 11:05:11 調解協議書我要投稿

（精品）醫療糾紛調解協議書

　　隨著社會一步步向前發展，我們用到協議的地方越來越多，簽訂協議后則有法可依，有據可尋。那么協議的格式，你掌握了嗎以下是小編為大家收集的醫療糾紛調解協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

（精品）醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書1

　　甲方：__省__市貿易公司

　　地址：__省__市__路__號

　　法定代表人：王__ 職務：經理

　　乙方：__省__縣__路__號

　　法定代表人：于__ 職務：經理

　　當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會按照《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下爭議：

　　雙方于20xx年3月簽定購銷鮮蘑合同。

　　在合同履行中，因買方對賣方提供的鮮蘑質量等級提出異議，導致雙方發生爭議，經協商不成。

　　雙方一致同意選擇__市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規則對雙方合同中涉及蘑菇的質量等級和雙方如何繼續履行合同作出裁斷。

　　甲方：__貿易公司（蓋章）乙方：__縣__公司（蓋章）

　　法定代表人：王__ 法定代表人：于__

　　附注：

　　仲裁協議書，是指雙方當事人之間訂立的表示自愿將他們已經發生或者可能發生的，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財產權益糾紛，提交仲裁機構進行評判和裁決的.法律文書。

　　根據《仲裁法》第21條規定，當事人申請仲裁，必須訂立仲裁協議。

　　仲裁協議書是仲裁協議的一種形式。

　　仲裁協議書既是爭議雙方當事人請求仲裁的書面意思表示，也是仲裁機構解決爭議問題的前提條件。

　　寫作要點

　　首部：

　　1、標題。

　　居中寫明：“仲裁協議書”。

　　2、當事人的簡況。

　　當事人是個人的，寫明個人簡況，包括姓名、性別、出生年月日、職業、工作單位及職務、住址；是法人或其他組織的，寫明法人或組織名稱、處所、，另行寫明法定代表人或負責人的姓名、處所、另行寫明法定代表人或負責人的姓名、職務。

　　稱呼，各方當事人可用原合同中的稱謂，也可主要重新標注甲乙丙丁各方稱呼。

　　正文：

　　正文重點是有關仲裁條款的內容，按《仲裁法》第16條第2項規定有下列三項：一是請求仲裁的意思表示；二是仲裁事項；三是選定的仲裁委員會，

　　尾部：

　　1、雙方或幾方當事人簽字蓋章。

　　2、訂立協議日期。

醫療糾紛調解協議書2

　　醫院名稱：_______醫院（甲方）

　　醫院負責人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：________

　　乙方代理人：________

　　協議地點：________

　　甲方所在的______醫院和乙方為該醫院產生的一起醫療爭議達成了和解，雙方共同簽署了協議，并已達成下列協議條款：

　　一、雙方同意自主協商解決該醫療糾紛并不持異議。

　　二、醫院同意支付給乙方一次性經濟補償，包括之前已墊付的金額，共計 ____萬元。該補償款項包含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被養育人生活費等所有法律規定的賠償項目。

　　三、醫方同意在本協議生效后當日內向乙方支付剩余款項_____萬元。

　　四、甲方將承擔亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用，并退回乙方已支付的費用。

　　五、雙方同意，在醫方全額支付協議規定的所有款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　六、本協議一式三份。雙方各執一份，乙方代理人一份。此協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的`真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫方負責人簽字：________

　　醫院簽章：________

　　乙方簽字：________

　　乙方代理簽字：________

　　簽注日期：________年________月________日

醫療糾紛調解協議書3

　　醫院名稱：_______醫院（甲方）

　　醫院負責人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：

　　乙方代理人：

　　協議地點：

　　亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。

　　第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

　　第二條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償： ___ （￥ _____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償項目。

　　第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩余款項_____萬元。

　　第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條：本協議一式三份，雙方各執一份，乙方代理人一份，協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字，應該有繼承人對乙方代理人授權的'全權委托書，且乙方代理人承諾對該全權委托書上委托人簽名的真實性承擔法律責任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫方負責人簽字：

　　醫院簽章：乙方簽字：乙方代理簽字：簽注日期：年月日

醫療糾紛調解協議書4

　甲方：________醫院

　　乙方：___________

　　考慮到患者____曾在____年____月____日至____年____月____日在甲方醫院接受治療，甲、乙雙方因患者醫療問題產生了爭議，但雙方均同意通過協商解決；甲、乙雙方在平等、自愿、誠實信用的原則下，依據《醫療事故處理條例》及相關法律法規充分協商，達成本協議如下，并以此為準則進行執行。

　　第一條協議相關數據如下：

　　____市____年度職工平均工資：____元。

　　____市____年度城鎮居民平均生活費：____元。

　　____市城鎮居民最低生活保障金：____元。

　　第二條支付項目及計算方法(詳見條款)

　　第三條甲、乙雙方同意本協議生效后的____天內向乙方一次性(或分期)支付本協議規定的款項。

　　第四條一旦甲方依本協議約定支付全部款項，甲、乙雙方因患者醫療問題而引起的`所有爭議即終結。乙方禁止以任何理由或方式向甲方主張權利，否則乙方需無條件返還甲方已支付的全部款項，并不能以本協議作為其權利主張的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，于雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：__________醫院乙方代表：________

　　日期：________日期：________

醫療糾紛調解協議書5

　　甲方（醫療機構）：

　　乙方（患者方）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　聯系電話：

　　甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)

　　于年月日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發生的.醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1、治療經過：

　　2.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　3.補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣

　　4.甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　5.本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。

　　60.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：(蓋章)

　　乙方：(簽字)(患者本人)

　　甲方代表：(簽字)

　　(患者家屬)

　　年月日

醫療糾紛調解協議書6

　　甲方（醫療機構）：________________

　　乙方（患者方）：________________

　　性別：________________

　　年齡：________________

　　身份證號碼：________________

　　住址：________________

　　聯系電話：________________

　　甲、乙雙方就患者________（身份證號碼：________________）于________年________月________日因診治在甲方門診（或住院）治療期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1、治療經過：________________________

　　2、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的'各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　3、補償數額和給付方式：甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣________________元。

　　4、甲乙雙方簽訂協議后，乙方不再以任何理由（包括后續治療、并發癥等）就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　5、本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，附件一份（為乙方與患者的授權關系文件。

　　6、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：________________（蓋章）乙方：________________（簽字）（患者本人）

　　甲方代表：________________（簽字）乙方代表：________________（簽字）

　　________年________月____日________年________月________日

醫療糾紛調解協議書7

　　事故時間：

　　年月日時

　　事故地點：

　　市路當事人情況：張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯系方式李四(駕駛員)：

　　事故經過：何年何月何日在何地因何原因發生了何交通事故，造成了何后果(后果應盡量描述詳細)。雙方各自承擔多少責任。(詳情見公交認字(200)第號)經調解協商，雙方共同達成如下協議：因此次交通事故給行人造成損失共計幣多少，由李四于何時前一次性賠償張三。

　　當事人簽字：年月日

　　相關法律知識：

　　交通事故調解書的效力《道路交通安全法》第七十四條規定：“對交通事故損害賠償的爭議，當事人可以請求公安機關交通管理部門調解，也可以直接向提起民事訴訟。經公安機關交通管理部門調解，當事人未達成協議或者調解書生效后不履行的，當事人可以向提起民事訴訟。”可見，由公安交管部門調解賠償，不是解決交通事故損害賠償爭議的必經程序，也不是訴訟的前置程序。調解協議不具有法律上的強制力，靠雙方自覺履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方當事人均可向提起訴訟。同時，根據《民事訴訟法》第二百零七條和最高《關于適用;民事訴訟法;若干問題的意見》第二百五十四條、第二百五十六條的規定，可以申請強制執行的法律文書包括：發生法律效力的判決、裁定、調解書、支付令以及仲裁裁決書、債權文書。而其中的`調解書是指由制作的生效調解書，而不包括公安交管部門的調解書。鑒于上述規定，若對方反悔起訴至，你可以將交通事故調解書作為證據提交給，由依法審判。

醫療糾紛調解協議書8

　　甲方：_______________醫院乙方（患方）：____________患者基本情況：

　　姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________

　　住院號：_______________________

　　調解人：______________律師事務所律師：______________________

　　患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊愈。

　　乙方認為___________________是甲方造成的。

　　甲方認為_______________________________。

　　經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

　　一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

　　三、賠償款給付時間：____________________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

　　五、____________（死亡患者）存放于太平間的'尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

　　七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

　　甲方：_______________乙方：_______________調解人：___律師事務所律師：____________________年_____月_____日

醫療糾紛調解協議書9

　　甲方：北京市___醫院

　　乙方：___________

　　鑒于患者___曾于________年_________月________日至________年_________月_________日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療出現不可避免的突發情況出現醫療糾紛，針對問題引起的原因發生爭議，無法認定各自的責任，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的`原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經與直系親屬充分協商，達成本協議如下，雙方愿意共同遵照執行。

　　第一條根據權威部門提供的數據，本協議相關數據如下：

　　________市________年度職工平均工資：__________元。

　　________市________年度城鎮居民平均生活費：__________元。

　　________市城鎮居民最低生活保障金：__________元。

　　第二條賠償項目及計算方法

　　________________________。

　　第三條甲方同意于本協議生效后________日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

　　甲方：北京___醫院（蓋章）乙方________________

　　甲方代表簽字：________________乙方代表簽字：________________

　　日期：________________日期：________________

醫療糾紛調解協議書10

　　甲方：_____醫院

　　乙方：______(患者或其家屬)

　　鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條本協議相關數據如下：

　　______職工平均工資：元

　　______城鎮居民平均生活費：元

　　______城鎮居民最低生活保障金：元

　　第二條補償項目及計算方法

　　甲方同意向乙方補償下述款項：______

　　第三條甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的`所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

醫療糾紛調解協議書11

　　甲方：_____________醫院

　　乙方：_______________

　　風險告知：解決醫療事故爭議、醫療糾紛的三條途徑：一是醫、患兩方自行協商解決(鼓勵按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的`書面委托人向醫方(醫方代表應是經治醫師、經治科室主任、該機構醫務部門人員)提出處理意見并說明相關理由，醫方同意的協商完成;醫方不同意的可以提出醫方處理意見并說明理由，患方同意的協商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見并說明理由。期間醫、患方均有權提出不同意繼續協商，宣布協商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。

　　鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條本協議相關數據如下：

　　某市200×年度職工平均工資：___________元

　　某市200×年度城鎮居民平均生活費：_______________元

　　某市城鎮居民最低生活保障金：______________元

　　第二條賠償項目及計算方法

　　第三條甲方同意于本協議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

　　第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：______________乙方_____________

　　代表：_______________代表:______________

　　日期：______________日期：______________

醫療糾紛調解協議書12

　　甲方： ________醫院

　　乙方：________

　　鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衛生協會的參與下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

　　一、乙方基本情況：

　　姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號碼：__________

　　二、甲、乙雙方確認如下基本事實：

　　三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的.法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

　　四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進行如下補償：

　　給予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

　　五、本協議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在平等自愿基礎上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

　　七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________ 乙方（或授權代理人）： __________

　　日期：__________ 日期：__________

醫療糾紛調解協議書13

　　甲方：________醫院

　　乙方：___________

　　鑒于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條協議相關數據如下：

　　____市20____年度職工平均工資：____元。

　　____市20____年度城鎮居民平均生活費：____元。

　　____市城鎮居民最低生活保障金：____元。

　　第二條償項目及計算方法(略)

　　第三條方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的'款項。( www.ZQNf.com)

　　第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：__________醫院乙方代表：________

　　日期：________ 日期：________

醫療糾紛調解協議書14

　　甲方：_______________醫院

　　乙方（患方）：____________

　　患者基本情況：

　　姓名：________性別：_______年齡：_______住址：______________________________

　　住院號：_______________________

　　調解人：______________律師事務所律師：______________________

　　患者______于20______年______月______日在甲方醫院住院，經過診斷確認為：

　　⑴急性闌尾炎

　　⑵右側腦卒中。

　　患者住院期間共計接受治療______天，治療結果顯示：好轉。

　　乙方認為___________________是甲方造成的。

　　甲方認為_______________________________。

　　經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

　　一、甲乙雙方充分理解并同意，在無需進行鑒定以明確爭議原因和責任的情況下，自愿進行協商解決。

　　二、鑒于甲方對乙方發生的'事故感到深深的歉意，并愿意承擔相應責任，甲方自愿向乙方支付醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費以及精神損害撫慰金等各項費用，總計金額為________元。

三、賠償款給付時間：______年_______月_______日

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

　　五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協議一經終止即告終結，任何一方不得撤銷。若一方違約，應向對方支付違約金_______元。

　　七、本協議經甲乙雙方在以下日期簽署，并蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報送給_________衛生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　調解人：___律師事務所

　　律師：_______________

　　_____年_____月_____日

醫療糾紛調解協議書15

　　甲方身份證號：_________________住址：_________________

　　乙方身份證號：_________________住址：_________________

　　男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問題，導致感情破裂且無和好可能，現經人民調解委員會調解，雙方協商達成一致意見，訂立離婚調解協議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、撫養權及撫養費：婚生孩子由攜帶撫養，隨同生活；由承擔支付撫養費的責任，撫養費的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣__________元至孩子能夠獨立生活時止。期間孩子產生較大數額的合理開支（如醫療費、教育費等），上述約定的撫養費不足以支付的，支付撫養費一方應在接到撫養孩子一方的通知后及時支付，標準以該開支費用的`一半為原則，如雙方就支付標準另行協商一致的，則以雙方協議為準。

　　1、撫養費支付方式：_________________

　　2、轉賬支付的，支付至下述賬戶：_________________

　　開戶名：_________________

　　賬號：_________________

　　開戶行：_________________

　　三、有探視孩子的權利，在不影響孩子學習、生活情況下，探視的時間和方式如下：_________________。

　　四、夫妻共同財產的處理：

　　（1）存款：_________________雙方名下現有銀行存款共元，分配方式：_________________

　　（2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________

　　（3）夫妻其他共有財產：_________________

　　分配方式：_________________

　　五、債權與債務的處理：_________________