調解協議書

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調解協議書范例15篇

　　在社會一步步向前發展的今天，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。一般協議是怎么起草的呢？下面是小編幫大家整理的調解協議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

調解協議書范例15篇

調解協議書1

　　甲方：_______

　　乙方：_______身份證號：_______

　　乙方兒子：_______身份證號：_______

　　乙方兒媳：_______身份證號：_______

　　乙方于_______年_______月_______日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“右側股骨下段骨折”。

　　雙方均認可該次事故為工傷。

　　為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：

　　一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，于____年____月____日打入乙方貴州農村信用社賬戶622893 000100160636 1。

　　該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的'費用。

　　二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。

　　乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。

　　四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。

　　其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。

　　五、如有：①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。

　　六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。

　　七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章后生效

　　八、本協議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。

　　甲方：_______ (簽名)乙方：_______ (簽名)

　　滑石鄉調解委員會：_______ (蓋章) (簽名)

　　巖腳村村民調解委員會：_______ (蓋章) (簽名)

　　簽訂日期：____年____月____日

調解協議書2

　　當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：

　　申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠操作工。

　　被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區××鎮××村×組。職業：××廠經營者。

　　糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計×萬余元�！痢痢辆芙^為其支付醫療費用�！痢痢猎诙啻斡谄浣簧嫖垂那闆r下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1）由×××承擔所有的醫療費用；

　　2）×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元；

　　3）×××與×××即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的.方式、地點、期限：1）本協議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現金×萬×仟元。2）在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人（簽名或蓋章）、

　　調解員（簽名）

　　年月日（人民調解委員會�。�

調解協議書3

　　受害人：

　　彭躍進，男，19____年5月7日生，20____年5月11日因交通事故死亡。

　　戴秋風，女，19____年4月25日生，20____年5月11日因交通事故死亡。

　　法定代理人：

　　彭娟，女，19____年8月25日生，系以上兩位受害人之女。

　　彭敏，男，19____年3月21日生，系以上兩位受害人之子。

　　肇事人：

　　郭先剛，男，19__年10月19日生，漢族，住____縣____鎮______村。

　　法定代理人：

　　李淑先，女，19__年7月16日生，系肇事人之母。

　　肇事人郭先剛在20____年____月____日晚九點左右對彭躍進，戴秋風及孫子三人所駕的兩輪摩托進行相撞，造成彭躍進、戴秋風倆人死亡。現肇事人郭先剛被關在押，雙方的.法定代理人在鎮政府多次主持調解下就人身死亡賠償事宜進行了充分的協商，現雙方達成如下賠償協議：

　　一、肇事人郭先剛對受害人彭躍進、戴秋風的死亡賠償所有各項損失費貳拾陸萬元（其中含車輛交強險賠償11萬，郭先剛交付現金壹拾伍萬元）。郭先剛在彭家辦喪事時已賠償了人民幣叁萬元，余下壹拾貳萬元在簽本協議時已經付清。

　　二、雙方達成協議簽字后，受害人的子女表示對肇事人郭先剛予以諒解，并希望司法機關在對郭先剛作出刑事判決時予以最大限度從輕處罰。并由彭娟、彭敏向人民法院提交書面諒解書。

　　三、鎮黨委、政府考慮受害方家庭條件及其特殊，由鎮政府出面，銜接相關部門解決陸萬元（即不再從交強險中扣除縣已墊付的陸萬元現金）。

　　四、協議簽字后，受害人的子女彭娟、彭敏不再向人民法院提出附帶民事訟訴賠償。

　　五、該協議簽字生效，雙方放棄，一切再議權力。

　　受害方：（蓋章）______肇事方：（蓋章）______

　　法定代理人：______法定代理人：______

　　20____年____月____日20____年____月____日

調解協議書4

　　當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區××鎮××村×組。職業：拉X廠操作工。被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區××鎮××村×組。職業：拉X廠經營者。

　　糾紛簡要情況：XX年12月15日晚7時左右，陳某某在拉X廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。經調解，自愿達成如下協議：1)由鄭某某承擔所有的.醫療費用;2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名或蓋章)調解員(簽名)

　　年月日年月日

調解協議書5

　　甲方：

　　年齡：

　　住址：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　年齡：

　　住址：

　　身份證號碼：

　　丙方：

　　丁方：

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就XXXX年月日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

　　一、各方確認甲方于XXXX年月日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復，對此，各方予以確認；

　　二、甲方于XXXX年月日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即方責任為%，方責任為%，方責任為%；

　　四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的.與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整（大寫：萬元）；方支付方墊付甲方的各種費用元（大寫：萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、、本協議經各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。

　　甲方（簽字）

　　乙方（簽字）

　　丙方：

　　丁方：

　　見證人（簽字）

　　簽約日期：年月日

　　簽約地點：

調解協議書6

　　甲方：高某某，男，漢族，(戴某某之配偶)身份證：3210831975122____x

　　乙方：錢某某，男，漢族，(袁某某之配偶)身份證：3207231968041____x

　　20__年8月14號，因為瑣事發生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：

　　一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。

　　二甲方承諾不再追究袁春霞的任何責任(刑事責任和民事責任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;

　　三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期

調解協議書7

　　當事人：田_、女、漢族、現年51歲、文盲、銅廠村委會大河邊村村民

　　趙_，男，漢族，現年30歲，銅廠村委會大河邊村村民

　　趙_，男，漢族，現年24歲，銅廠村委會大河邊村村民

　　大河鎮大水昝煤礦

　　案由：20_年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現場進行尸表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經征求死者家屬意見，不作醫學鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮綜治中、大河鎮派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現場調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協議書。

　　一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;

　　二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業工亡和意外死亡的補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元(柒拾壹萬陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);

　　三、雙方自協議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬;

　　四、補償款分兩次付清，20_年10月11日18時付30萬元(叁拾萬元整)，剩下的`在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證復印件及收據為證;

　　五、本協議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產、生活;

　　六、本協議書雙方當事人簽字后具有法律效力;

　　七、本協議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。

　　當事人簽字：

　　調解單位：_法律援助工作站

　　20_年10月10日

調解協議書8

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　丁方：

　　因甲方與乙丙丁追償權糾紛一案，現甲乙丙丁協商一致，達成調解協議如下：

　　1、甲方同意由乙丙丁三方共支付10萬元（壹拾萬元整）解決上述糾紛，其中乙方承擔四萬元，丙丁支付六萬元。

　　2、乙方于調解協議簽訂后，立即向甲方支付四萬元。甲方免除乙方全部還款責任，甲方不得再向乙方主張權利。甲方立即向法院提交解除財產保全申請書，解除對乙方的財產保全。

　　3、丙丁于調解協議簽訂后，立即支付給甲方一萬元，剩余五萬元分三年還清。______年______月______日前支付二萬元；6月30日前支付二萬元；______年______月______日前支付一萬元。丙丁保證按時支付款項，如有逾期，視為五萬元自本協議簽訂之日到期，甲方有權向法院申請強制執行剩余本金并按五萬元本金執行全部利息。

　　4、本協議一式五份，自甲乙丙丁各方簽字后生效。本協議履行完畢，甲乙丙丁各方再無瓜葛。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　丁方：

　　簽訂日期：

調解協議書9

　　甲：_____________________

　　身份證:______________________________

　　乙：_____________________

　　身份證:______________________________

　　甲方為項目施工方，乙方為項目施工工人，乙方在施工過程中遭受工傷，甲乙雙經過友好協商，結合乙方自身狀況、甲方的實際情況，在相互諒解、平等自愿的基礎上，達成本協議：

　　一、甲乙雙方根據國務院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成本協議，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的.賠償項目及數額。

　　二、乙方是甲方即施工方的施工人員，雙方存在正常勞動關系，乙方于_________年______月_____日在項目工地受傷，現已經醫院治療，且甲方因乙方受傷事故，已經支付醫療費、生活費等費用元。

　　三、甲乙雙方依據相關法律法規規定，甲方同意賠償乙方共計人民幣________元，現支付人民幣_______元，乙方需在____日內配合甲方啟動保險理賠程序;理賠款到達乙方銀行賬戶(收款賬號為：_____________________________)后，乙方需全額返還甲方后，甲方在______日內支付剩余賠償款人民幣__________元。

　　四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

　　五、甲乙雙方承諾：

　　1、甲方作出如下陳述和保證：

　　(1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;

　　(2)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;

　　(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

　　2、乙方作出如下陳述和保證如下：

　　(1)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;

　　(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

　　(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;

　　六、違約責任

　　如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使另一方遭受損失，則守約方有權要求予以賠償。

　　七、保密條款

　　一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

　　八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

　　甲：__________________________

　　乙：___________________________

　　____________年________月_____日

調解協議書10

　　甲方：____________，男，漢族，195____年7月11日出生，住成都市____________路516號7棟1單元10樓1001號，身份證號：____。

　　乙方：____________，男，漢族，196____年12月3日出生，住宜賓____________街南段61號，身份證號：___________。

　　甲方與乙方借款合同糾紛一案，已經____________民法院受理，案號為（20________）____________。現甲方、乙方在____________人民法院的調解下，經充分協商，就該案件達成如下調解協議，以資共同遵守：

　　一、甲方、乙方共同確認：

　　1、乙方尚欠甲方借款本金45萬元人民幣（大寫：肆拾伍萬元整）；

　　2、乙方應向甲方支付借款利息，利息按原約定的月息2分計，自20________年10月1日起（20________年10月1日之前的利息已經支付），暫計至20________年12月31日為27000元，以后按借款的`約定的借款利率計至實際還款日止；

　　3、乙方應向甲方償還甲方律師費計22500元；

　　4、該案件訴訟費由乙方承擔；

　　5、該案件財產保全費由乙方承擔；

　　6、甲方就乙方提供的坐落于成都市____________1幢11層1104號房產中登記乙方及其配偶____________名下的產權份額享有抵押權，并有權就抵押物處置所得價款優先受償。

　　二、乙方應在本協議簽署之日起3日內向甲方付清本協議第一條第1、2、3、4、5款所指的全部款項。

　　三、如乙方未按本協議約定期限向甲方付清本協議第一條第1、2、3、4、5款所指的全部款項，甲方有權向人民法院申請強制執行乙方提供的上述抵押物，并就抵押物處置所得價款優先受償。

　　四、本協議自甲方、乙方均簽字蓋章之日起生效；本協議生效后，由____________人民法院根據本協議的內容制作調解書。

　　五、本協議一式三份，甲方、乙方各執一份，提交____________人民法院一份，各份具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　委托代理人：委托代理人：

　　簽約日期：簽約日期：

調解協議書11

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　　甲方：

　　乙方：男漢族xx歲xx省xx縣xx鄉xx村人。

　　女漢族xx歲xx省xx縣xx鄉xx村人。

　　20xx年月日，乙方、、人乘坐甲方

　　縣公司的號大客車，大客車在路段發生交通事故，(詳情見公交認(20xx)第號)造成乙方人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關規定向甲方提起索賠，經雙方協商一致達成協議如下：

　　1、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：× =元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算× =元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　2、乙方于20xx年月日住院至20xx年月日出院，住院天，共花去醫療費：元，住院期間護理費：× =元，伙食補助費×15=元，誤工費：出院后按個月計算× =元，合計人民幣元大寫：萬仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。

　　3、乙方、、人將向本次事故第三方追究賠償責任的'權力移交給甲方，由甲方全權負責。

　　4、本協議經甲、乙方雙方簽后生效。協議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關。

　　甲方：乙方：

　　20xx年月日

調解協議書12

　　甲方：男（女）族年月日出生身份證：住址：電話：

　　委托代理人：

　　乙方：男（女）族年月日出生，身份證：住址：

　　委托代理人：新疆律師事務所。

　　甲方年月開始在乙方單位工作月日甲方按乙方要求完成了工作任務，但因乙方資金拮據甲方勞動報酬未能及時支付引起糾紛，經調解自愿達成如下調解協議，望各方恪守。

　　1、乙方拖欠甲方勞務費元，于本調解協議簽訂后及時付清。

　　2、本協議一式份，協議雙方各執一份，代理人一份。

　　甲方：（簽字蓋章）

　　乙方：（簽字蓋章）

　　20xx年xx月xx日

　　委托代理人：（簽字蓋章）

　　20xx年xx月xx日

調解協議書13

　　當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：申請人：陳某某，男，19xx年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區xx鎮xx村×組。

　　職業：拉絲廠操作工。被申請人：鄭某某，男，19xx年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區xx鎮xx村×組。職業：拉絲廠經營者。

　　糾紛簡要情況：xx年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次于其交涉未果的.情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。經調解，自愿達成如下協議：1)由鄭某某承擔所有的醫療費用;2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1)本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。

　　2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名或蓋章) 調解員(簽名)

　　__年__月__日 __年__月__日

調解協議書14

　　甲方：

　　乙方：

　　糾紛簡要情況：

　　甲方于年參加工作，原居住在北坑院的兩間平房內（其中一間為公房一間為自建），于年搬出，本礦職工亢來貴及其二兒子乙方一直無償居住至20 年9月。今年十月份甲方覺得亢來貴居住自己的房子這么多年了也不談租金的事而且還分到了棚戶房，于是向乙方提出租金之事，由此引發糾紛；

　　經調解，倆人自愿達成如下協議：

　　房子由乙方一直居住，所以乙方自愿付給甲方租金人民幣元，雙方簽字蓋章，自此以后雙方不得以任何方式侵害對方的權益。

　　履行協議的`方式：書面形式。

　　履行協議的地點：房產科。

　　本協議一式份，當事人、房產科各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　簽訂日期：

調解協議書15

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方因履行200年月日簽訂的《合同》(或……協議書)而發生爭議�，F雙方經過協商一致，同意將爭議提交惠州商事調解中心按該中心現行有效的調解規則進行調解。

　　雙方一致(可選擇)：

　　1、選定先生/女士擔任調解員。

　　2、委托調解中心代為指定調解員。

　　并同時確認如下事項(可選擇)：

　　1、經調解達成和解協議后，雙方同意將和解協議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。

　　2、經調解未能達成和解協議的，雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決，以及時有效地解決爭議。

　　甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：

　　代表(簽字)：代表(簽字)：

　　二00年月日

　　調解確認函(格式)

　　(適用于雙方沒有調解協議的情況)

　　惠州商事調解中心：

　　我方已收到貴中心送來的'申請人就其因履行與我方于年月日簽訂的合同(或……協議書)而發生的爭議向貴中心申請調解的材料。為此，我方確認：

　　一、我方同意將爭議提交貴中心調解解決。

　　二、我方不同意將爭議提交貴中心調解解決。

　　現我方：

　　1、選定先生/女士擔任調解員。

　　2、委托調解中心代為指定調解員。

　　并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：

　　1、經調解達成和解協議后，我方同意將和解協議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。

　　2、經調解未能達成和解協議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

　　被申請人(蓋章)：

　　法定代表人(簽字)：

　　二OO年月日

　　調解確認函(格式)

　　(適用于雙方沒有調解協議的情況)

　　惠州商事調解中心：

　　我方已收到貴中心送來的被申請人同意就雙方履行年月日簽訂的合同(或……協議書)而發生起的爭議提交貴中心調解的《調解確認函》�，F我方：

　　1、選定先生/女士擔任調解員。

　　2、委托調解中心代為指定調解員。

　　并同時確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：

　　1、經調解達成和解協議后，我方同意將和解協議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書，賦予其可強制執行的法律效力。

　　2、經調解未能達成和解協議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

　　申請人(蓋章)：

　　法定代表人(簽字)：

　　年月日

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