調解協議書【薦】
在不斷進步的時代，協議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議后則有法可依，有據可尋。一般協議是怎么起草的呢？下面是小編為大家收集的調解協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
調解協議書1
甲方：(身份證號碼：)
乙方：(身份證號碼：)
____年__月__日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行和救助義務，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計幣45000元(大寫：肆萬伍仟元整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方幣18000元(大寫：壹萬捌仟元整)。
二、在甲方支付幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的`幣18000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。
六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
交管部門：
簽字時間：____年__月__日
調解協議書2
當事人：田_、女、漢族、現年51歲、文盲、銅廠村委會大河邊村村民
趙_，男，漢族，現年30歲，銅廠村委會大河邊村村民
趙_，男，漢族，現年24歲，銅廠村委會大河邊村村民
大河鎮大水昝煤礦
案由：20_年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現場進行尸表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、 投毒等人為因素，經征求死者家屬意見，不作醫學鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮綜治中、大河鎮派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現場調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協議書。
一、死者趙石成的.善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;
二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業工亡和意外死亡的補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元(柒拾壹萬陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);
三、雙方自協議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬;
四、補償款分兩次付清，20_年10月11日18時付30萬元(叁拾萬元整)，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證復印件及收據為證;
五、本協議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產、生活;
六、本協議書雙方當事人簽字后具有法律效力;
七、本協議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。
當事人簽字：
調解單位：_法律援助工作站
20_年10月10日
調解協議書3
申請人：___________
委托代理人：___________
被申請人：___________
法定代表人（或負責人）：___________
委托代理人：___________
申請人___________與被申請人___________因___________引起爭議，申請人于___________年___________月___________日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：
一、____________________________________________
二、____________________________________________
三、____________________________________________
申請人：___________
被申請人：___________
調解委員會主任：___________
調解員：___________
調解員：___________
本件與原件核對無異
___________年___________月___________日（調解委印）
書記員：___________
調解協議書4
事由：民事糾紛
經村委會以及調節小組確認以下案件事實：
20xx年4月26日晚上2時，王城村四社村民王成華在澆水過程中與王城村四社村民張希民發生口角，兩人經旁人勸阻后分開，在澆水結束回家的時候，王成華由于懷恨在心，拿手上的`鐵鍬在張希民未加防備的情況下向張希民的頭上打了幾下，導致張希民住院治療50天，花費醫療費用3470元，經醫院確診為輕微腦震蕩。
經村委會以及調節小組調解，雙方當事人自愿達成協議如下：
一、王成華賠償張希民醫療費用3470元，誤工費4500元;
二、王成華在村民大會上公開向張希民道歉;
雙方當事人一致同意，本調解協議經雙方當事人在調解協議上簽名、按手印起生效。
雙方當事人簽字：
調節小組代表簽字：
20xx年5月30日
調解協議書5
當事人：田xx、女、漢族、現年51歲、文盲、銅廠村委會大河邊村村民
趙xx，男，漢族，現年30歲，銅廠村委會大河邊村村民
趙xx，男，漢族，現年24歲，銅廠村委會大河邊村村民
大河鎮大水昝煤礦
案由：20xx年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現場進行尸表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、 投毒等人為因素，經征求死者家屬意見，不作??鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮綜治中、大河鎮派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現場調處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協議書。
一、死者趙石成的.善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;
二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業工亡和意外死亡的補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元(柒拾壹萬陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);
三、雙方自協議簽字之日起，由親屬領尸離礦，擇日安葬;
四、補償款分兩次付清，20xx年10月11日18時付30萬元(叁拾萬元整)，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證復印件及收據??;
五、本協議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產、生活;
六、本協議書雙方當事人簽字后具有法律效力;
七、本協議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。
當事人簽字：
調解單位：xx法律援助工作站
20xx年10月10日
調解協議書6
甲方：某企業集團有限公司
乙方：
陳某:
身份證號：
乙方父親：陳某某
身份證號：
乙方母親：王某某
身份證號：
乙方于20__年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護理費用、
③住院伙食補助費、
④一次性傷殘補助金、
⑤一次性工傷醫療補助金、
⑥傷殘就業補助金、
⑦營養費、
⑧繼續醫療費用、
⑨未發的20__年5、6月份工資、
⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元(出院時退回417元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的.賠償金中作出補償。
五、如有：
①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、
②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：____________
乙方：____________
(蓋章) (簽名)
簽訂日期：____年____月____日
____年____月____日
調解協議書7
甲方（單位）： ____________________，地址：________________
法定代表人：________________
乙方（工人）：________，男，________歲，住________________________________，身份證號：
乙方于________ 年 ________月________日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
１、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計________ 元（大寫：人民幣________ ），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
２、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣________ 元（大寫：________ ）。
３、本協議簽訂后 ________日內，甲方向乙方支付人民幣________ 元（大寫：________ ），余款人民幣________ 元（大寫： ________）于________ 付清。
４、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的`后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
５、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
６、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的３‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的％。
７、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的％的違約金。
８、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
９、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
１０、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
１１、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：________________乙方簽字：________________
時間：________________時間：________________
調解協議書8
甲方：xx市**公司地址：xx市xx街xx號，法定代表人：江xx，職務：總經理。
乙方：**公司破產案債權人會議，地址：xx市xx街x號，會議主席：汪xxx
為了切實保障債權人的利益，給債務人**公司重振的機會，共謀發展。甲乙雙方經過反復協商就**公司整頓和解的有關事宜達成如下協議：
1、**公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的.主要來源。另外，還包括近期從其債務人處追討來的欠款。
2、清償債務的辦法。每季度**公司與債權人會議結算一次，清償的債款由債權人會議按比例分配給債權人。
3、清償債務的期限。近二年內必須償還債權總額的7o％，剩余款項必須在三年內還清。
4、關于債務的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。
5、在整個整頓期間，債務人將接受債權人會議的監督。**公司一切重大經營決策的變化必須征求債權人會議的意見，并按月呈報企業財務狀況的有關會計報表，不得有任何損害債權人利益的行為發生。
以上各項經人民法院許可生效后，對債權人、債務人均有約束力。和解協議對該協議產生法律效力以后成立的債權人不發生效力。
xx市**公司（印）
法定代表人：江xx（簽字）
**公司破產案債權人會議（印）
會議主席：汪xx（簽字）
調解協議書9
甲方：xxxx農熠農業開發有限公司
乙方：xxx
身份證號：52020219570XX44727
乙方兒子：張保家
身份證號：5202021983XX188913
乙方兒媳：唐艷 身份證號：5225301988XX013348
乙方于20xx年5月3日，在甲方大棚上班時，因工作失誤，造成右大腿受傷，導致“ 右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(￥62000.00)元，于二〇xx年七月十九日打入乙方貴州農村信用社賬戶622893 0001 001606xxxxx。該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護理費用、
③住院伙食補助費、
④一次性傷殘補助金、
⑤一次性工傷醫療補助金、
⑥傷殘就業補助金、
⑦營養費、
⑧繼續醫療費用、
⑨其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(￥25000.00)元(出院時退回8666.71元)，用于住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的`賠償金中作出補償。
五、如有：
①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、
②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金 3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章后生效
八、本協議一式四份，雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。
甲 方： (簽 名)
乙方： (簽 名)
xx鄉調解委員會： (蓋 章) (簽 名)
xxx村村民調解委員會： (蓋 章) (簽 名)
簽訂日期： 年 月 日
調解協議書10
甲方：__________ 乙方：__________
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》、《工傷保險條例》的相關規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、____年____月____日乙方在承赤高速西平臺隧道施工過程中不慎受傷。乙方經治療過程中所發生的費用已經由甲方全部支付。
二、雙方自本協議簽訂后解除勞動關系。
三、甲方一次性對給予乙方賠償_________元。該款包括本合同簽定后乙方的停工留薪工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費后續治療中發生的掛號費、住院費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、一次性傷殘補助金以及因解除雙方勞動關系而產生的相關補償等各項費用。
四、上述款項甲方于本協議簽訂后支付給乙方壹拾萬元整；于____年____ 月____日前支付乙方____ 元整；其余款項甲方于20____年底前支付完畢，如遇甲方資金困難，甲方可延遲至____ 年____ 月____日前付清，甲方如不按期給付，甲方延期按30%的違約金付給乙方。
五、本協議簽訂后，關于本次工傷賠償及解除勞動關系全部解決完畢，雙方不得向對方主張其他權利。
六、本協議是甲乙雙方自愿的`，真實意思的表示，經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
甲方：__________ 乙方：__________
20_____年____月____日
調解協議書11
甲：_____________________
身份證:______________________________
乙：_____________________
身份證:______________________________
甲方為 項目施工方，乙方為項目施工工人，乙方在施工過程中遭受工傷，甲乙雙經過友好協商，結合乙方自身狀況、甲方的實際情況，在相互諒解、平等自愿的基礎上，達成本協議：
一、甲乙雙方根據國務院《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成本協議，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。
二、乙方是甲方即施工方的施工人員，雙方存在正常勞動關系，乙方于_________年______月_____日在 項目工地受傷，現已經 醫院治療，且甲方因乙方受傷事故，已經支付醫療費、生活費等費用 元。
三、甲乙雙方依據相關法律法規規定，甲方同意賠償乙方共計人民幣________元，現支付人民幣_______元，乙方需在____日內配合甲方啟動保險理賠程序;理賠款到達乙方銀行賬戶(收款賬號為：_____________________________)后，乙方需全額返還甲方后，甲方在______日內支付剩余賠償款人民幣__________元。
四、乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不限于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的'精神損害撫慰金等一切賠償款。
五、甲乙雙方承諾：
1、甲方作出如下陳述和保證：
(1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;
(2)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。
2、乙方作出如下陳述和保證如下：
(1)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;
(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;
(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;
六、違約責任
如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使另一方遭受損失，則守約方有權要求予以賠償。
七、保密條款
一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。
八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
調解協議書12
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：申請人：陳某某，男，19xx年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區xx鎮xx村×組。
職業：拉絲廠操作工。被申請人：鄭某某，男，19xx年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區xx鎮xx村×組。職業：拉絲廠經營者。
糾紛簡要情況：xx年12月15日晚7時左右，陳某某在拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付醫療費用。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。 經調解，自愿達成如下協議：1)由鄭某某承擔所有的.醫療費用;2)鄭某某一次性補償陳某某誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;3)陳某某與鄭某某即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限：
1)本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。
2)在20xx年3月31日前,由鄭某某為陳某某付清所有的醫療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章) 調解員(簽名)
__年__月__日 __年__月__日
調解協議書13
甲方：某醫院
乙方：
鑒于患者曾于200年月日至200年月 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決; 甲、乙雙方本著平等、 自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條 本協議相關數據如下：
某市200年度職工平均工資： 元。
某市200年度城鎮居民平均生活費： 元。
某市城鎮居民最低生活保障金： 元。
第二條 賠償項目及計算方法(略)
第三條 甲方同意于本協議生效后日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的.所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方：北京醫院 乙方：
代表：
日期： 日期：
調解協議書14
申請人：
姓名(或用人單位名稱)
性別
地址
職務(崗位)
法定代表人
職務
委托代理人
被申請人：
姓名
性別
地址
職務(崗位)
法定代表人
職務
委托代理人
(事由)
上列雙方因××××引起爭議，申請人××于×年×月×日向本調解委員會提出請求，經本會主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：
(協議內容)
1. ×××××××××。
2. ×××××××××。
3. ×××××××××。
雙方當事人(簽名)
調解委員會主任(簽名)
勞動爭議委員會(公章)
年 月 日
調解協議書15
醫療機構名稱：_____
醫療機構法定代理人：__________
調解機構：__________
患者的姓名：_______
年齡：__
性別：_
籍貫：__
住址：_____
職業：__________
協議地點：____________________
患者__________于__________年_____月_____日因__________在醫方處住院（門診）_____科治療，其間，醫患雙方因患者醫療問題發生醫療行為爭議。經醫患雙方行為主體同意，醫患雙方均愿通過協商解決該醫療行為爭議；本著當事雙方自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的.原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由醫患雙方共同遵照執行。
第一條：醫患雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：醫院同意向患方實行一次性經濟補償：__________（￥_____元）.
第三條：醫方同意于本協議生效后_____日內向患方一次性支付本協議第二條規定的款項。
第四條：在醫方依照本協議約定支付全部款項后，醫患雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，患方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利，否則患方應無條件返還醫方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條：本協議一式三份，醫患雙方各執一份，另一份由醫方交主管部門備案，協議自雙方代表人簽字后，醫方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。
調解機構（代表人署名）：________
醫方代表人簽字：_____________
醫方法定代表人（簽章）：________
患方簽字：____________
簽注日期：20xx年__月__日
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