關(guān)于調(diào)解協(xié)議書匯編15篇
在不斷進(jìn)步的社會中，協(xié)議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據(jù)之一。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編精心整理的關(guān)于調(diào)解協(xié)議書，希望能夠幫助到大家。
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書1
甲方：
乙方： 男 漢族 歲 省 縣 鄉(xiāng) 村人。
女 漢族 歲 省 縣 鄉(xiāng) 村人。
200 年 月 日，乙方 、 、 人乘坐甲方 縣 公司的 號大客車，大客車在 路段發(fā)生交通事故，（詳情見 公交認(rèn)字（200 ）第 號）造成乙方 人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成協(xié)議如下：
1、乙方 于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去醫(yī)療費： 元，住院期間護(hù)理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按 個月計算 ×
= 元，合計人民幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
2、乙方 于200 年 月 日住院至200 年 月 日出院，住院 天，共花去醫(yī)療費： 元，住院期間護(hù)理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按 個月計算 ×
= 元，合計人民幣 元大寫： 萬 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
3、乙方 、 、 人將向本次事故第三方追究賠償責(zé)任的權(quán)力移交給甲方，由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的'一切生、老、并死都與甲方無關(guān)。
甲方： 乙方：
200 年 月 日
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書2
當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠操作工。
被申請人：___，男，____年_月_日出生，漢，現(xiàn)住__市__區(qū)__鎮(zhèn)__村_組。職業(yè)：__廠經(jīng)營者。
糾紛簡要情況：____年__月__日晚7時左右，___在__廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去嚴(yán)重后果，并因此花去醫(yī)療費共計_萬余元。___拒絕為其支付醫(yī)療費用。___在多次于其交涉未果情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進(jìn)行調(diào)解。
經(jīng)調(diào)解，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
1）由___承擔(dān)所有醫(yī)療費用；
2）___一次性補償___誤工費、護(hù)理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計_萬_仟元；
3）___與___即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議方式、地點、期限：1）本協(xié)議簽定之時，由___一次性支付給申請人___現(xiàn)金_萬_仟元。2）在____年__月__日前，由___為___付清所有醫(yī)療費用。
本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。
當(dāng)事人：______（簽名或蓋章）
調(diào)解員：______（簽名）
___年___月___日
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書3
原告方：___________________________________
被告方：_____________汽車運輸有限責(zé)任公司
原告______________________訴被告陜縣汽車運輸有限責(zé)任公司損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認(rèn)，本案各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金______________________元、原告__________生活費______________________元、原告___________生活費______________________元、原告__________生活費______________________元、喪葬費______________________元、誤工費______________________元、交通費______________________元、住宿費______________________元和貨物運費損失______________________元。上述費用共計為人民幣______________________整（小寫：______________________元）。
現(xiàn)本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣______________________整（小寫：______________________元）。
二、上述損害賠償費人民幣______________________整（小寫：______________________元）由乙方于本協(xié)議簽訂的`同時一次性向甲方支付清結(jié)。如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣______________________整（小寫：______________________元）支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔(dān)50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預(yù)交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時將所需承擔(dān)的訴訟費支付給原告方。
四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方（簽字）：______________________________乙方（蓋章）：_______汽車運輸有限責(zé)任公司
代理人（簽字）：____________________________代理人（簽字）：___________________________
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書4
甲方：___，男，漢族，(戴某某之配偶)身份證：_____
乙方：___，男，漢族，(袁某某之配偶)身份證：_____
20__年8月14號，因為瑣事發(fā)生糾紛，袁春霞不慎將戴桂華打傷，被拘留;經(jīng)友好協(xié)商，現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達(dá)成如下協(xié)議：
一乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;
該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。
二甲方承諾不再追究袁春霞的.任何責(zé)任(刑事責(zé)任和民事責(zé)任);同樣，乙方也不再追究戴桂華的任何責(zé)任;
甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關(guān)一份，三份法律效力相同。
甲方：___乙方：___
日期：20__年__月__日
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書5
張永紅與張偉誠因土地權(quán)屬發(fā)生爭執(zhí)，雙方各抒己見，矛盾日益劇增，張氏家族人員張精誠、張銳誠、張義誠、張光誠、張永利出面調(diào)解。張永紅愿把原城墻外自家的土地、樹木永久性交付張偉誠使用經(jīng)營；張永紅所占張偉誠宅基地及相關(guān)土地權(quán)屬張永紅。雙方從此和睦相處，不得干涉所交付對方土地及附加物的`使用經(jīng)營權(quán)。
本協(xié)議自雙方簽字后生效，本協(xié)議一式三份，甲乙雙方、張氏家族各執(zhí)一份。
簽字：______
簽字：______
調(diào)解人代表簽字：______
20__年3月28日
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書6
甲方： (肇事者)，委托代理人：
乙方： (受害方)，委托代理人：
年月日時左右，甲方駕駛 號車，在處發(fā)生道路交通事故，導(dǎo)致 不幸死亡。現(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商，本著平等、自愿、公平的'原則，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)： 整( 元整)。
二、死者 的尸體由其家屬自行安葬。
三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關(guān)系。
四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據(jù)，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的'追償權(quán)。本協(xié)議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結(jié)，甲乙雙方永不糾纏。
五、根據(jù)甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構(gòu)建和諧社會
的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責(zé)任，并希望司法機關(guān)或相關(guān)部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。
六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意，決不反悔。
七、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書7
甲方：______________ (身份證號碼：_____________________ )
乙方：______________(身份證號碼：_____________________ )
_______年_______月_______日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補助、營養(yǎng)費、交通費護(hù)理費等費用共計人民幣_______元(大寫：_______元整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達(dá)成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣_______元(大寫：_______元整)。
二、在甲方支付人民幣_______元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔(dān)。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣_______元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達(dá)成目的'，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：______________ 乙方：______________ 交管部門：_____________________
簽字時間： _______年_______月_______日
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書8
調(diào) 解 協(xié) 議 甲方：×××（犯罪嫌疑人×××家屬）
乙方：×××（被害人本人或被害人×××家屬）
因×××致傷×××一事，現(xiàn)雙方經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議，共同遵守：
一、甲方就×××致傷×××，向乙方表示誠摯的'道歉；
二、甲方于20xx年4月×日前賠償×××各項損失×××元，此賠償為一次性解決問題，以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人×××提出賠償；
三、乙方在收取甲方款項時，須向甲方出具收據(jù)，并出具諒解書，請求司法機關(guān)從輕處理×××；
四、本協(xié)議自雙方簽字即生效，不得反悔。
本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，派出所留存一份。
甲方：×××
乙方：××× 20xx年4月×日
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書9
肇事賠償方：___，身份證號：______。所駕車號：______
受害方：______
20__年7月31日21時10分許，肇事方駕駛“云A666G7”號轎車停放在柏果金雷賓館B樓西南面的坡上，在無人駕駛的情況下滑行與受害方敖晶停放在金雷賓館B樓旁邊的“云D777KA”相撞，造成敖晶的“云D777KA”轎車損壞。
事故發(fā)生后，經(jīng)盤縣交通警察大隊進(jìn)行現(xiàn)場勘察，于20__年7月31日以“第520222820__00279號”《道路交通事故認(rèn)定書》作出認(rèn)定：“桂俊勇承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任”，“敖晶無責(zé)任”。
現(xiàn)經(jīng)柏果鎮(zhèn)綜合治理辦公室主持雙方調(diào)解，雙方就相關(guān)賠償問題，自愿達(dá)成本協(xié)議：
一、車輛修理及費用負(fù)擔(dān)：
由肇事方桂俊勇在本協(xié)議簽訂后兩日內(nèi)負(fù)責(zé)將敖晶受損害的`車輛送到有資質(zhì)的轎車修理廠家進(jìn)行修復(fù)。修復(fù)車輛所產(chǎn)生的全部費用由桂俊勇負(fù)擔(dān)。
二、車輛修復(fù)期限：
肇事方桂俊勇應(yīng)當(dāng)在20__年8月16日前將前述車輛修復(fù)后完好地交付給受損害方敖晶。其修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)以“4S店”確定為準(zhǔn)。雙方確定本車修理廠家為《柏果萬通修理廠》。車輛修復(fù)后，由肇事方及時通知受損害方在《萬通修理廠》進(jìn)行現(xiàn)場驗收，并交付受損方敖晶。
三、車輛受損貶值補償金：
肇事方除前述負(fù)責(zé)修復(fù)車輛外，另一次性補償給車輛受損害方敖晶人民幣叁萬伍仟陸佰元（￥35600。00），作為因新車受損貶值的補償。此款在本協(xié)議簽訂時當(dāng)場給付，給付后由受損方敖晶出具收款收條。
四、違約責(zé)任：
雙方必須誠信守約，按照約定履行義務(wù)，否則承擔(dān)另一方所造成損失的200%損失賠償責(zé)任。
五、其他約定：
本協(xié)議簽訂后，雙方各自自覺履行約定，不得互相糾纏。否則承擔(dān)所產(chǎn)生的不利后果責(zé)任。
六、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，調(diào)解主持單位存檔一份，并自簽字署名之日起生效。
協(xié)議雙方（簽章）：______
肇事方擔(dān)保人：______
簽訂日期：______
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書10
甲方：鄒××，男，1973年4月13日出生，漢族，蘭州××有限責(zé)任公司職工，現(xiàn)住蘭州市××路××號
乙方：蘭州××大酒樓，地址蘭州市××路××號。
負(fù)責(zé)人：張××，該酒樓經(jīng)理。
丙方：蘭州××物業(yè)管理有限公司，地址蘭州市××路××號。
法定代表人：劉××，該公司董事長。
二0xx年×月××日凌晨，蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷，造成鄒××右眼永久性失明；事件發(fā)生后，肖××等四人潛逃至今下落不明，經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達(dá)成以下協(xié)議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認(rèn)為除直接肇事者外，自身也有一定責(zé)任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數(shù)為人民幣貳拾壹萬伍仟元整，主要為醫(yī)療費、傷殘賠償金及被撫養(yǎng)人生活費等。考慮到乙方的'具體情況，甲方愿放棄其它賠償?shù)囊蟆?/p>
三、乙方付款方式為：全部現(xiàn)金付款；本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現(xiàn)金×萬元，其中五天內(nèi)先付×萬元（含以前已交付部分），余下×萬元六月底前付清。七月×日前付×萬元，八月×日前付×萬元，九月×日前付完最后×萬元。逾期未付，乙方應(yīng)承擔(dān)未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業(yè)管理單位自愿擔(dān)保本協(xié)議的執(zhí)行。
五、乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權(quán)提起訴訟。
六、乙方及擔(dān)保人有權(quán)追究本案的幾名肇事者的民事責(zé)任。但乙方是否追究，不影響本協(xié)議的執(zhí)行。
七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調(diào)解委員會各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：
乙方（蓋章）：
丙方（蓋章）：
調(diào)解員（簽字）：
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書11
甲方：__________________
乙方：__________________
糾紛簡要情況：____________
經(jīng)雙方當(dāng)事人申請，油溪鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調(diào)處中心組織雙方對此糾紛進(jìn)行調(diào)處，經(jīng)協(xié)商，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：______
當(dāng)事人簽名______
本協(xié)議一式份，雙方當(dāng)事人、及油溪鄉(xiāng)社會矛盾糾紛調(diào)處中心各存一份，自雙方簽字之后生效。
當(dāng)事人簽名（蓋章）______
當(dāng)事人簽名（蓋章）______
調(diào)解員簽名：____________
在場人簽名：____________
日期：____________
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書12
甲方：__________身份證號碼：_______________
乙方：__________身份證號碼：_______________
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)（甲方）與（乙方）就20__年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的'結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或者捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或者精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方：_________
___年__月__日
乙方：_________
___年__月__日
見證人：_________
___年__月__日
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書13
醫(yī)院名稱：_______醫(yī)院（甲方）
醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______
亡者繼承人（乙方）：
乙方代理人：
協(xié)議地點：
亡者_(dá)_____于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。
第二條：醫(yī)院同意向乙方實行一次性經(jīng)濟補償：___（￥_____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等所有法律規(guī)定的賠償項目。
第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項_____萬元。
第四條：亡者住院時所發(fā)生的醫(yī)療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。
第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的`所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：
醫(yī)院簽章：
乙方簽字：
乙方代理簽字：
簽注日期： 年 月 日
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書14
甲方：______身份證號碼：______
乙方：______身份證號碼：______
甲方于20__年1月1日下午十六時許甲方車東風(fēng)四橋車司機乙方郭羅駕駛（車號為：寧CA0393）在307國道1106km與山西的半拖掛（車號為：晉M62908）相撞，致乙方郭羅司機受傷，現(xiàn)就該事故經(jīng)交警協(xié)商處理，雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、甲方賠償乙方在院的醫(yī)療費一次性壹萬玖仟肆佰肆拾壹（￥：19441元）。
2、二次手術(shù)費、營養(yǎng)費、誤工費、生活費及護(hù)理費一次性共計伍仟元，（￥：5000元）整。
3、從即日起乙方再不得追究甲方的`任何責(zé)任。
4、此事故一次性處理，雙方簽字后同時產(chǎn)生法律效力。
5、此協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警隊存留一份。
甲方（簽字）：______
乙方（簽字）：______
證明人（簽字）：______
20__年2月25日
關(guān)于調(diào)解協(xié)議書15
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就XXXX年 月 日發(fā)生在 方工地的.甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下：
一、各方確認(rèn)甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn)；
二、甲方于XXXX年 月 日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn)；
三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %， 方責(zé)任為 %；
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方（簽字）
乙方（簽字）
丙方：
丁方 ：
見證人（簽字）
簽約日期： 年 月 日
簽約地點：
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