仲裁申請書

時間：2023-05-30 14:53:44 申請書我要投稿

有關仲裁申請書范文

　　在當今社會生活中，申請書在現實生活中使用廣泛，寫申請書的時候要注意內容的完整。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是小編為大家收集的有關仲裁申請書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

有關仲裁申請書范文

有關仲裁申請書范文1

　　申請人：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　申請人：

　　住所地：

　　法定代表人：

　　被申請人：

　　住所：

　　請求事項

　　申請依法撤銷廈門仲裁委員會廈仲裁字(20xx)第000號裁決書。

　　事實與理由

　　廈門A貿易發展有限公司(下稱A公司)與S商品房買賣合同(以下簡稱合同)糾紛一案，由廈門仲裁委員會于20xx年1月11日作出了裁決。申請人認為，該爭議因無仲裁協議，且裁決在仲裁程序上違反法定程序，S在仲裁中隱瞞了足以影響公正裁決的證據，因此該仲裁裁決應當予以撤銷。理由如下：

　　一、S在仲裁中隱瞞了足以影響公正裁決的證據。

　　事實上，向A公司購買房屋的是廈門G進出口有限公司(以下稱G)，付款的也是G，S僅是作為G的員工并且代理G與A公司簽訂合同，因此，合同的相對方應該是G，而非S，也只有G才可以提出要求解除合同的請求。而S在仲裁中故意隱瞞了有關代理關系的相關證據，導致了仲裁委最終認定S為權利義務主體而非G，該認定與事實相悖。S隱瞞了足以影響了公正裁決的證據，是該案仲裁裁決應予以撤銷的理由之一。

　　二、A公司與G間有關仲裁的約定并未生效，因此該爭議不應由仲裁委員會審理并裁決。

　　合同第二十五條約定，合同經廈門市公證機關公證成立。事實上，該合同并未經過公證，因此，合同并未成立，合同中約定的仲裁條款當然也未成立，應視為雙方間不存在仲裁協議，而原告據此向廈門仲裁委申請仲裁，因此所作出的仲裁裁決理應予以撤銷。

　　三、該裁決在仲裁程序上違反法定程序。

　　(一)根據A公司股東會作出的解散公司的決議，A公司于20年月日成立了清算組，清算組先后于xx年xx月xx日、xx年xx月xx日、xx年xx月xx日在《廈門商報》上發布清算公告。根據相關法律及公告的規定，債權人應自第一次公告之日起90日內即xx年xx月xx日前向A公司申報債權。而G向A公司主張債權也理應在該期限內向公司清算組申報債權，但實際上G并未在期限內申報債權，而與A公司無權利義務關系的S又是在債權申報期內的xx年xx月xx日向仲裁委申請仲裁，且仲裁委也予以立案并審理作出裁決，這顯然違背了法律的相關規定。

　　(二)退一步講，即便是可以申請仲裁，被申請人也應該是A公司清算組，因為公司成立清算組后，公司不再以公司名義從事任何活動，而只能以清算組的名義進行與清算有關的活動。依法成立的清算組具有獨立的訴訟主體資格。因此，若仲裁程序啟動，被請求人主體也應是清算組而不是A公司本身，包括在案件審理中的送達主體為A公司也是不正確的，違反了仲裁的法定程序。

　　(三)《廈門仲裁委員會仲裁規則》第七十七條規定，有關仲裁的'文書、通知、材料可以直接送達當事人或者其代理人，也可以以郵寄、傳真、電報等方式送達當事人或者其代理人。當事人下落不明，或者以前述的送達方式無法送達仲裁文書、通知、材料的，可以公告送達。但事實上，A公司于《廈門商報》三次以清算組名義發布清算公告，均于清算公告內容中明確注明清算組的聯系人及聯系方式，因此仲裁委在對A公司的送達上完全可以以直接通知或郵寄等其他可以直接聯系的方式送達，但仲裁委在送達上則違反了上述有關送達的規定，即在未嘗試其他送達方式的情況下，避開了可以直接送達方式，逕直采用了公告送達，這顯然不符合仲裁程序中有關送達的規定。

　　(四)債權申報期xx年xx月xx日屆滿后，A公司清算組向公司提供了清算報告，會計師事務所因此出具了審計報告，A公司于清算完畢后向工商局申請注銷登記，工商局于xx年xx月xx日向A公司發出了《企業核準注銷通知》，則公司于獲得該通知當日注銷，其法律主體資格也歸于消滅，而在仲裁審理過程中主體消滅，仲裁理應中止，至少應待A公司權利義務承受者確定后案件才得以繼續進行。但事實上，仲裁委在A公司主體消滅后，并未中止審理，而是繼續審理并于xx年xx月xx日最終作出裁決，這顯然有違仲裁訴訟審理的基本原則，也違反了仲裁的法定程序。

　　四、廈門x集團有限責任公司、廈門市J物業管理有限公司作為A公司存續時的股東，在A公司注銷后，即為A公司的權利義務受讓人，因此申請撤銷仲裁應由上述兩公司提出。

　　綜上所述，仲裁庭的仲裁裁決符合《仲裁法》第五十八條申請撤銷仲裁裁決的規定。為維護申請人的合法權益，特向貴院提出申請，請貴院裁定撤銷裁決。

　　申請人：

　　日期：

有關仲裁申請書范文2

　　申請人：xx，男，漢族，電話：xx 住所：xx 郵編：xx

　　被申請人：xx住址：xx 郵編：xx

　　法定代表： xx 職務，總經理電話：xx

　　申訴請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年xx月xx日到20xx年xx月xx日雙倍工資計2000元;

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元;

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年xx月和20xx年xx月至xx月單位應繳納社會勞動保險費1650元

　　四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年xx月至20xx年xx月加班工資元(xx2小時×元/小時×倍=)

　　五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日工資元六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年xx月至xx月的住房公積金200元(每月100)

　　七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。合計金額：.15元

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年xx月xx日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為2000元;第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至xx月xx日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

　　現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-xx日到20xx-10-xx日工資計2000元;

　　根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算;不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元(一年半)被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日工資元和年終獎一個月工資2750元。

　　被申請人沒有為申請人繳納20xx年xx月至xx月住房公積金200元。

　　根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的'通知》，應按以下標準支付工資：

　　(1)用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資;因此被申請人現金支付申請人20xx年xx月至20xx年xx月加班工資元(xx2小時×元/小時×倍=)

此致

　　xx縣勞動爭議促載委員會

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

有關仲裁申請書范文3

申請人：xxx

　　被申請人：xxx，住xx。

代理人：xxx

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬.80元。

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金.70元。

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金元。

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金元。

　　事實和理由：

　　20xx年xx月xx日申請人與被申請人建立勞動關系，20xx年xx月xx日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年xx月xx日終止，其中20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年xx月xx日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20xx年xx月xx日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的`綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　20xx年xx月xx日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

　　北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會

申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

有關仲裁申請書范文4

　　申請人：_____，姓別_____，出生日期：__________，漢族，住址：__________。（聯系電話：__________）

　　被申請人：________工程有限公司，________。法定代表人：____（聯系電話：________）

　　請求事項：

　　請求裁決被申請人賠償申請人醫療費______元（部分已付）、交通費______元、鑒定費______元、伙食補助費______元，營養費______元、住宿費______元，護理費______元，再次鑒定費______元、二次手術（后續治療）費______元、精神損害撫慰金______元、殘疾賠償金______元、輔助器具費______元、停工留薪工資______元、一次性傷殘補助金______元、一次性傷殘就業補助金______元、一次性工傷醫療補助金______元，傷殘津貼 ______元，以上共計：______元。

　　請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實和理由：

　　__年07月07日16時30分左右在彭陽縣城興彭大街改造I標段修路過程中被罐車碰撞掉至地溝受傷，造成雙側根骨粉碎性骨折、左側外踝，骰骨骨折、左側距骨壞死。__年01月09日經彭陽縣勞動和社會保障局作出了彭人社字[__]26號工傷認定決定書，認定申請人為工傷。

　　__年07月23日，申請人被鑒定為六級傷殘。被申請人從事故發生至今，除支付了申請人的醫療費用外，拒不賠償申請人的其余損失，無奈向貴委申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受相關的`工傷保險待遇，請貴委支持申請人的申請請求，保護申請人的合法權益。

此致

　　________仲裁委員會

　　申請人(簽名)：

　　____年____月____日

有關仲裁申請書范文5

　　申請人：xxx，男/女，漢族（或具體的少數民族名稱），xx年xx月xx日出生，現住xxx市xxx區xxx路xxx號。聯系電話：xxxxxx。

　　被申請人：xx有限公司，住所地：xx市xx區xxx路xxx號。

　　電話：xxx。

　　法定代表人：xxx，職務：xxx

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金xxxx元(月平均工資xxxx元*x個月)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付xxxx年x月至xxxx年x月加班費共xxxx元，其中：

　　1、延時工作時間加班費xxxxx元及25%的經濟補償金xxxx元；

　　2、休息日加班費xxxxx元及25%的經濟補償金xxxx元。

　　以上二項合計：xxx元。

　　事實與理由：

　　申請人于xxxx年xx月進入被訴人單位工作，任xx一職至今。xxxx年xx月xx日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同，約定申請人為xxxxx，約定申請人正常工作時間月工資為xxx元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的xxxx年x月至xxxx年x月間的`考勤記錄)。另外，休息日也是隨時加班，我早上x時x分上班，直到x時x分下班，除去中午吃飯和休息時間x個小時、平均每日延長工作x個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資xxx元(xxx年xx月xx日雙方協商將我的合同工資變更為xxx元)為基數計算，xxxx年x月至xxxx年x月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費xxxxx元(xxxx元/21.75*1.5倍*x個小時*x周*xx個月*x年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費xxxxx元(xxx元/21.75*2倍*x個小時*x天*xx個月*x年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　申請人：

　　日期：

有關仲裁申請書范文6

　　申請人：__x

　　住所：______x 法定代表人：__x

　　被申請人：__x

　　住所：______x

　　法定代表人：__x

　　被申請人：__x

　　住所：______x

　　法定代表人：__x

　　請求事項

　　1、裁決解除《合作經營協議書》；

　　2、被申請人返還申請人支付的全部股權轉讓款項，合計人民幣3000萬元及利息。

　　事實和理由

　　10月8日，申請人與被申請人簽訂了《x房地產開發有限公司股權轉讓合同》（以下稱“股權轉讓合同”），申請人受讓__x公司100%的股權，根據被申請人提供的__x公司度審計報告，雙方約定股權轉讓款為8000萬元，其中被申請人實際投資5500萬元，股本溢價2500萬元。

　　10月12日，被申請人向申請人出具了一份《關于公司往來款的確認書》，告知申請人其已通過向山西h建筑工程有限公司__分公司支付工程款的形式抽逃出資萬元，由于雙方訂立合同時被申請人隱瞞了其抽逃出資的事實，而依合同約定申請人受讓的是合法完整的100%股權，因此，被申請人負有補足出資的法定義務，此后，申請人也多次要求被申請人返還抽逃的出資，但被申請人一直未予以補足。

　　__x公司因為資金短缺，曾多次要求股東追加投資，本著精誠合作的精神，申請人均作出積極回應，截止至1月15日，申請人累計已向被申請人及__x公司流入萬元。經雙方多次協商，__月__日名為《b房地產開發有限公司股東會紀要》的文件確認了申請人總計支付的3000萬元股權轉讓款折抵__x公司40%的股權，而被申請人剩余的股權轉讓款確認為4500萬元（計算標準為：原股權轉讓合同約定的8000萬元轉讓款扣減申請人已支付的3000萬元及預估的__x公司萬元虧損），之后，雙方于__月__日簽訂了《合作經營協議書》，再次確認申請人受讓100%股權變更為受讓40%股權。需要強調的是，無論是100%受讓股權還是部分受讓股權，被申請人的`股權轉讓款中均包含其已抽逃的萬元出資，申請人始終負有補足出資的法定義務，申請人也從未放棄要求被申請人充實資本，且屢次催告， __月__日申請人再次函告被申請人日內返還抽逃的出資，但時至今日，被申請人仍未返還。

　　由于工程項目急需支付工程款，__x公司已多次發函股東要求增加投資，但被申請人經申請人多次催告后其仍不履行返還出資的義務，嚴重影響了公司的正常運作，該行為已構成了根本性違約，違背了誠實信用原則，損害了申請人合法權益。基于以上事實和理由，申請人依據相關法律法規，請求仲裁庭保護申請人的合法權益，裁決如申請。

　　申請人：__x

　　__月__日

有關仲裁申請書范文7

　　申請人：

　　家庭住址：

　　聯系電話：

　　被申請人：

　　單位

　　法定代表人：

　　聯系電話：

　　公司負責人：

　　證明人：

　　住址：

　　職務：

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。

　　2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。

　　3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天_____元）費用____元。

　　4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。

　　5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。

　　申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

　　____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復期先后多次與_____公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

　　______市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________

　　_____年___月___日

有關仲裁申請書范文8

　　申訴人：___，身份證號：__________________，住址：__省（市）__市（區）__路（街）__號。

　　被訴人：_____（用人單位全稱），法定代表人：___，__省（市）__市（區）__路（街）__號。

　　請求事項：

　　一、責令被訴人支付申訴人___費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計___元（已給足的項目可以不寫）。

　　二、承擔___責任并賠償損失___元。

　　………………（其他申訴要求）

　　N、由被訴人承擔本案仲裁費用。

　　事實和理由：

　　申訴人與被訴人建立勞動關系__年，__年__月__日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果（敘述過程中應引用相關證據，如見證據一、證據二等），被訴人的.作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關法律法規（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等）特申請提出勞動爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

此致

　　__省（市）__市（區）勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：___________(簽名右手姆指印)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書證 _________ 份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）

　　申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市__公司職工，住襄樊市襄城區__路__號，電話：

　　被申請人：襄樊市__公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

　　住所地：襄樊市襄城區__路__號。

　　法定代表人：__X，系被申請人董事長(廠長，經理等)。

　　郵政編碼：______

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人____年x月至____年x月的工資____元。

　　3、勞動爭議仲裁申請書

　　事實和理由：

　　我從3月到商場上班，公司沒給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險。可直到現在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了

　　此致!

　　襄樊市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：張三(簽名)

　　X年X月X日

有關仲裁申請書范文9

　　申請人：_______________________________

　　住所：_________________________________

　　電話：__________________傳真：_______________

　　法定代表人：_________________職務：______________ 委托代理人：________________單位：_________________ 被申請人：_________________________

　　住所：___________________________ 電話：_____________傳真：________________

　　法定代表人：____________職務：_______________ 委托代理人：______________單位：____________ 仲裁請求：

　　1、__________________

　　2、_________________________

　　事實與理由：_____________________________

　　申請人：_____________________________（蓋章）

　　法定代表人：_____________________________（簽字）

有關仲裁申請書范文10

　　申請執行人：___商貿有限責任公司 __市__區__路__號法定代表人：趙某，職務：董事長被執行人：___服裝廠 __市__縣__路__號法定代表人：錢某，職務：董事長電話：________x

　　請求事項：被執行人賠償因供貨等級差給某商場造成的損失___萬元。

　　申請執行人與被執行人間因服裝買賣合同糾紛，業經__仲裁委員會裁決，被執行人拒不遵照裁決履行義務。請求人民法院予以強制執行。

　　申請人執行與被執行人于__年__月簽訂服裝買賣合同。在履行合同中，被執行人不正確履行合同，給申請執行人發的貨是次等品，申請執行人因此造成了很大的`損失，后經__市仲裁委員會依法作出了裁決，裁決被執行人賠償因其供貨等級差給某商場造成的損失__萬元。但被執行人拒不執行此裁決。

　　故根據《中戶人民共和國仲裁法》和《中戶人民共和國民事訴訟法》有關規定，向人民法院申請強制被執行人給付賠償款__萬元人民幣。

此致

　　__人民法院

　　申請人：___商貿有限責任公司

　　法定代表人：趙某

　　__年__月__日

有關仲裁申請書范文11

　　一、現將__書的制作要點介紹如下：

　　1．首部。

　　2．正文：寫明請求事項及理由。

　　3．尾部。

　　二、格式：

　　回避申請書

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項及理由：

此致

　　仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

　　附：相關證據資料

　　三、舉一范例供制作時參考：

　　回避申請書

　　申請人：__市__公司

　　__市__區__路__號

　　法定代表人：a 職務：經理

　　被申請人：b，男，__律師事務所

　　請求事項及理由：

　　申請人與__市__廠__產品購銷合同爭議，已為__市仲裁委員會受理，并由仲裁庭審理。據悉，由__市仲裁委員會指定的仲裁員b曾在案件被受理后與__廠的`負責人等一起在__市__大酒店吃飯。此事實為申請人下屬職工c在該酒店所見，可予以證明。

　　為防止不公正仲裁，維護申請人合法權益，根據《中華人民共和國仲裁法》第34條之規定，特向仲裁委員會申請該仲裁員退出本案仲裁活動，并另行指定仲裁員審理本案。

此致

　　__市仲裁委員會

　　申請人：__市__公司

法定代表人：a

　　__年__月__日

有關仲裁申請書范文12

　　勞動仲裁申請書

　　申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區左鎮村，裝卸工，電話：. 被申請人：唐山市區廠（性質個體）

　　業主：

　　申請事項

　　1、申請解除事實勞動關系。

　　2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。

　　3、被申請人承擔仲裁費用。

　　事實與理由

　　申請人是被申請人處職工，7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區人民醫院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于7月23日因無錢支付醫藥費而出院。“豐勞裁字（）144號”裁決書已經確認申請人王玉山與被申請人市區鑫塔添加劑廠存在事實勞動關系。1月21日，“唐勞社傷險認決字【】A1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現申請解除事實勞動關系。

　　根據《工傷保險條例》的規定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資1元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫療補助金19950元，傷殘就業補助金8550元及二次手術費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。

此致

　　區勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　4月11日