反訴申請書

時間：2023-03-06 14:37:24 申請書我要投稿

反訴申請書

　　在如今這個年代，申請書出現的次數越來越多，我們在寫申請書的時候要切忌長篇大論。什么樣的申請書才是合理的呢？以下是小編為大家收集的反訴申請書，歡迎大家分享。

反訴申請書

反訴申請書1

　　反訴人(本案被申訴人)：___________________________限公司

　　地址：______________

　　法定代表人：_________________

　　被反訴人(本案申訴人)：_________________，女，____歲，____族，住____________________，電話號碼_______________________。

　　因__________與_______________有限公司勞動爭議糾紛一案，現提出勞動爭議仲裁反請求。

　　反請求事項：

　　事實與理由：

此致

　　__________勞動爭議仲裁委員會

　　反訴人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　__________年_____月_____日

反訴申請書2

　　反訴人（本訴被申請人）：______________有限公司

　　住址：

　　法定代表人：

　　被反訴人（本訴申請人）：

　　住址：

　　聯系電話：

　　反訴請求：

　　請求裁決被反訴人賠償反訴人經濟損失×××元。

　　事實與理由：

　　被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經受理。20xx年2月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都分x司結構專業“專業負責人”職位，同時被反訴人必須將其注冊結構師的人事關系和證、章轉到反訴人公司，雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。

　　但是，由于被反訴人與xxx公司直至20xx年12月31日仍具有勞動關系，而被反訴人也一直不愿與xxx公司解除勞動合同，依照勞動法規的規定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。被反訴人在擔任反訴人成都分x司的“專業負責人”期間，由于屢屢不服從公司安排，工作極其不負責任，造成反訴人設計圖紙嚴重錯誤，給反訴人造成了巨大的損失。

　　損失如下：

　　1、被反訴人拒絕審查業主xxxx圖紙，由于標高錯誤造成基礎的涉及深度比設計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽。

　　2、20xx年7月，被反訴人負責校對審核并發行xxxxx設計，由于其沒能盡到崗位責任，沒有發現圖紙基礎上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發行圖紙，發生索賠，并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。

　　3、被反訴人負責xxxxx工程的'設計，但是驗收后發現結構圖紙與建筑設計方案及施工圖設計圖紙嚴重不符，因此發生工程索賠，業主要求重新設計，反訴人于20xx年12月7日發出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進行任何回復。初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經濟損失可達30萬元，且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。

　　在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴人協商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于20xx年9月30日擅自脫離崗位，離開了公司。綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過失給公司造成了巨大的經濟損失，同時極大地損害了反訴人的聲譽。現根據勞動法律相關規定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。

此致

敬禮

　　xxx市勞動爭議仲裁委員會

　　反訴人：_________________

　　_________年_____月_____日

反訴申請書3

　　反訴人(本案被申訴人)：_________________廣西__________通訊有限公司

　　地址：_________________南寧市民族大道__________大廈_______________室

　　法定代表人：_________________吳__________

　　被反訴人(本案申訴人)：_________________韋__________，女，23歲，壯族，住廣西南寧市__________路__________小區，電話號碼13457109287。

　　因韋__________與廣西__________通訊有限公司勞動爭議糾紛一案，現提出勞動爭議仲裁反請求。

　　反請求事項：_________________

　　1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓費人民幣__________元；

　　2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓所需費用__________元；

　　事實與理由：_________________

　　20xx年3月11日，被反訴人與反訴人口頭約定：_________________由反訴人提供培訓費用__________元資助,被反訴人通過遠程方式參加話務員上崗職業培訓，為了方便被反訴人學習，反訴人提供實習場地和實際操作指導。待被反訴人考取職業資格證需在反訴人處服務兩年。

　　20xx年3月17日至20xx年3月30日，被反訴人參加職業技能培訓。20xx年4月7日。被反訴人參加資格考試，在等待頒發資格證書期間，反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動合同,正式確定雙方勞動關系。未知何故，被反訴人拒絕按照口頭協定簽訂合同。

　　因被反訴人的違約行為,導致反訴人招聘計劃擱置。不但影響公司正常運作，浪費公司的`培訓費用及培訓指標。

　　綜上所述，被反訴人違反雙方約定，依法應向反訴人賠償損失及支付培訓所需費用。

此致

　　南寧市勞動爭議仲裁委員會

　　反訴人：_________________廣西__________通訊有限公司

　　法定代表人：_________________

　　200_____年_____月_____日

反訴申請書4

　　申請人：xxx，男/女，xxxx年xx月xx日出生，x族，xxxxxxxx，住xxxxxxxxx。聯系方式：xxxxxxx。

　　法定代理人/指定代理人：xxx。

　　委托訴訟代理人：xxx。

　　(以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

　　請求事項：

　　撤回你院xxxx號一案的反訴。

　　事實和理由：

　　xxxxxxxxxx。

此致

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

反訴申請書5

　　反訴人（本訴被申請人）：______________________________有限公司，住所地：___________________________區__________號。

　　法定代表人：______________；

　　職務：_________________經理

　　被反訴人（本訴申請人）：_________________________________有限公司，住所地：___________________________區__________路__________號。

　　法定代表人：______________，職務：_________________負責人

　　電話：__________________________________

　　反訴請求：

　　1。解除合同，返還反訴人的貨款_____________元。

　　2。賠償反訴人的經濟損失_____________元。事實與理由：_________________反訴人與被反訴人濟南________________有限公司在__________年__________月__________日、__________月__________日簽訂兩筆加工承攬合同。雖然被反訴入在簽訂合同后，向反訴人提交了[[機器設備]]，但是其機器設備存在嚴重的質量問題，經過被反訴人工作人員的.多次維修，機器設備仍然不能正常運行，造成反訴人巨大經濟損失。反訴人根據法律規定，在_________________有限公司提供的機器設備存在嚴重質量問題的情況下，反訴人有權拒付設備款，并要求被反訴人賠償損失。

此致

　　__________________________仲裁委員會

　　__________________________有限公司

　　法定代表人：______________

　　__________年__________月__________日

反訴申請書6

　　反訴人(本訴被申請人)：______________________________有限公司，住所地：_________________濟南市__________區__________號。

　　法定代表人：______________;

　　職務：_________________經理

　　被反訴人(本訴申請人)：_________________________________有限公司，住所地：_________________濟南市__________區__________路__________號。

　　法定代表人：______________，職務：_________________負責人

　　電話：___________________________________

　　反訴請求：_________________

　　1.解除合同，返還反訴人的貨款____________元。

　　2.賠償反訴人的經濟損失____________元。事實與理由：_________________反訴人與被反訴人____________________________有限公司在__________年__________月__________日、__________月__________日簽訂兩筆加工承攬合同。雖然被反訴入在簽訂合同后，向反訴人提交了[[機器設備]]，但是其機器設備存在嚴重的`質量問題，經過被反訴人工作人員的多次維修，機器設備仍然不能正常運行，造成反訴人巨大經濟損失。反訴人根據法律規定，在濟南_________________有限公司提供的機器設備存在嚴重質量問題的情況下，反訴人有權拒付設備款，并要求被反訴人賠償損失。

此致

　　____________仲裁委員會

　　_____________有限公司

　　法定代表人：______________

　　__________年__________月__________日

反訴申請書7

　　反訴人（本訴被申請人）：xxxxx有限公司

　　住址：

　　法定代表人：

　　被反訴人（本訴申請人）：

　　住址：

　　聯系電話：

　　反訴請求：請求裁決被反訴人賠償反訴人經濟損失元。事實與理由：被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經受理。xx年x月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都XX公司結構專業專業負責人職位，同時被反訴人必須將其注冊結構師的人事關系和證、章轉到反訴人公司，雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是，由于被反訴人與公司直至xx年1x月x日仍具有勞動關系，而被反訴人也一直不愿與公司解除勞動合同，依照勞動法規的規定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。被反訴人在擔任反訴人成都XX公司的專業負責人期間，由于屢屢不服從公司安排，工作極其不負責任，造成反訴人設計圖紙嚴重錯誤，給反訴人造成了巨大的損失。損失如下：

　　1、被反訴人拒絕審查業主圖紙，由于標高錯誤造成基礎的`涉及深度比設計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽。

　　2、xx年x月，被反訴人負責校對審核并發行設計，由于其沒能盡到崗位責任，沒有發現圖紙基礎上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發行圖紙，發生索賠，并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。

　　3、被反訴人負責工程的設計，但是驗收后發現結構圖紙與建筑設計方案及施工圖設計圖紙嚴重不符，因此發生工程索賠，業主要求重新設計，反訴人于xx年1x月x日發出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進行任何回復。初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經濟損失可達30萬元，且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴人協商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于xx年x月x日擅自脫離崗位，離開了公司。綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過失給公司造成了巨大的經濟損失，同時極大地損害了反訴人的聲譽�，F根據勞動法律相關規定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。

此致

　　市勞動爭議仲裁委員會反訴人：

　　20xx年xx月xx日

反訴申請書8

　　反訴人（本訴被告人）：______________

　　姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業或工作單位和職務、住址等。

　　被反訴人（本訴自訴人）：______________

　　姓名、性別、出生年月日等基本情況____________________________

　　反訴請求：____________________________________________________________________________

　　事實與理由：

　　被反訴人的`罪行事實發生的時間、地點、侵犯客體等具體事實要素，闡明被反訴人罪行的性質及法律依據。

　　________________________________________________________________________________________

　　證據和證據來源，證人姓名和住址：____________________________

　　如證據、證人在事實部分已經寫明，此處只需點明名稱、證人地址。

　　____________________________________________________________________

此致

　　___________人民法院

　　反訴人：___________

　　代書人：___________

　　___________年___________月___________日

反訴申請書9

　　反訴人(本訴被告)：王某林，男，漢族，1982年12月17日出生，身份證住址：重慶市江津市嘉平鎮**村，身份證號碼：51028219821217****。

　　被反訴人（本訴原告）：王某友，男，漢族，1947年11月3日出生，身份證住址：河南省商城縣李集鄉**村，身份證號碼：41302747110****。

　　反訴人現就被反訴人訴我交通事故人身損害賠償糾紛一案提起反訴。

　　反訴請求：

　　1、判令被反訴人退還反訴人預支的醫療費、住院伙食補助費人民幣36456.4元［54094－（54094－10000）×40％＝36456.4元］； 2、判令被反訴人支付反訴人財產損失人民幣1000元； 3、本案一切訴訟費由被反訴人承擔。

　　事實和理由：

　　20xx年8月10日6時30分，反訴人王某林駕駛粵B－310**號輕型廂式貨車在從橋頭鎮田新村往蓮湖路行駛路段，與騎自行車從左往右橫過機動車道的被反訴人王某友發生碰撞，造成被反訴人受傷及兩車不同程度損壞的交通事故。反訴人當即停車報警，并將被反訴人王某友送往東莞市橋頭鎮人民醫院進行搶救，反訴人為了使被反訴人能夠得到及時救治，反訴人總計為被反訴人預交了51094元住院等醫療費用，同時還支付了3000元現金給被反訴人作為住院伙食費。該

　　交通事故后經東莞市交通警察支隊橋頭大隊認定：被反訴人王某友負事故的主要責任，反訴人王某林負事故的次要責任。

　　被反訴人兒子等于9月26日出院當天，以出院辦理結算為由，將反訴人約到醫院并把其手中的“預收住院費用收據”拿去換票，換票后竟要求反訴人另行支付其18000元，否則拒絕將醫院正式收費收據交予反訴人，反訴人拒絕了被反訴人的無理要求�，F被反訴人違背誠信，竟起訴反訴人要求支付其醫療費用30853.68元。

　　基于上述事實，反訴人為了維護自己的`權益，特向貴院提起上述反訴請求，懇請貴院查清事實，支持反訴人的反訴請求。

　　此致

　　東莞市第三人民法院

　　反訴人： 20xx年4月2日

　　證人出庭作證申請書

　　申請人：王某林，男，漢族，1982年12月17日出生，身份證住址：重慶市江津市嘉平鎮**村，身份證號碼：51028219821217****。

　　申請事項：申請證人高*、王*、王*及莫*（東莞市交通警察支隊橋頭大隊干警）出庭作證。

　　理由：

　　申請人與王某友交通事故人身損害賠償糾紛一案中，上述證人可以證實申請人已為王某友支付了54094元醫療及住院伙食等費用，證人高*、王*、王*及莫*出庭作證，有利于查明案件事實，特申請開庭審理時證人高*、王*、王*及莫*出庭作證。懇請貴院予以準許。此致

　　東莞市第三人民法院

　　申請人： 20xx年4月2日

　　調查取證申請書

　　申請人：王某林

　　申請事項：申請人民法院依職權調取保存于東莞市公安局交通警察支隊橋頭大隊有關王某林與王某友交通事故案的檔案資料，調取保存于東莞市橋頭鎮人民醫院收費窗口20xx年8月10日的電子攝像記錄。申請理由：

　　申請人與王某友交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴諸貴院，業為貴院受理。

　　如在訴訟過程中，被反訴人王某友不承認申請人為其支付了54094元醫療及住院伙食等費用并拒絕將醫院正式收費票具歸還申請人，申請調查取證事項中所提及的證據可以證實申請人已為被反訴人支付了54094元醫療及住院伙食等費用的事實。

　　由于申請人不能自行調查取得申請事項所提到的上述證據，根據《中華人民共和國民事訴訟法》之有關規定，為查明案件的真相，維護申請人合法權益，特申請人民法院依職權調取及調查核實申請人所申請的上述調查取證事項。

　　此致

　　東莞市第三人民法院

　　申請人： 20xx年4月2日

反訴申請書10

　　反訴人（本訴被申請人）：______________有限公司住址：

　　法定代表人：

　　被反訴人（本訴申請人）：

　　住址：

　　聯系電話：

　　反訴請求：請求裁決被反訴人賠償反訴人經濟損失元。事實與理由：被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經受理。________年____月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都XX公司結構專業專業負責人職位，同時被反訴人必須將其注冊結構師的人事關系和證、章轉到反訴人公司，雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是，由于被反訴人與公司直至________年1____月____日仍具有勞動關系，而被反訴人也一直不愿與公司解除勞動合同，依照勞動法規的規定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。被反訴人在擔任反訴人成都XX公司的專業負責人期間，由于屢屢不服從公司安排，工作極其不負責任，造成反訴人設計圖紙嚴重錯誤，給反訴人造成了巨大的損失。損失如下：

　　1、被反訴人拒絕審查業主圖紙，由于標高錯誤造成基礎的涉及深度比設計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽。

　　2、________年____月，被反訴人負責校對審核并發行設計，由于其沒能盡到崗位責任，沒有發現圖紙基礎上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發行圖紙，發生索賠，并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。

　　3、被反訴人負責工程的設計，但是驗收后發現結構圖紙與建筑設計方案及施工圖設計圖紙嚴重不符，因此發生工程索賠，業主要求重新設計，反訴人于________年1____月____日發出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進行任何回復。初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經濟損失可達30萬元，且給反訴人的.聲譽造成極壞的影響。在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴人協商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于________年____月____日擅自脫離崗位，離開了公司。綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過失給公司造成了巨大的經濟損失，同時極大地損害了反訴人的聲譽�，F根據勞動法律相關規定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。

　　此致

　　市勞動爭議仲裁委員會反訴人：

　　________年____月____日

反訴申請書11

　　反訴人（本訴被申請人）：成都*****有限公司，�。�***。法定代表人：****

　　被反訴人（本訴申請人）：****

　　一、反訴請求

　　請求裁決被反訴人賠償反訴人經濟損失元。

　　二、事實與理由

　　被反訴人與反訴人勞動爭議一案貴委已經受理。 20xx年2月，反訴人與被反訴人商談，雙方口頭達成以下合作意愿：由被反訴人擔當反訴人成都分公司結構專業“專業負責人”職位，同時被反訴人必須將其注冊結構師的人事關系和證、章轉到反訴人公司，雙方才能依照《勞動合同法》簽訂勞動合同。但是，由于被反訴人與***公司直至xx年12月31日仍具有有勞動關系，而被反訴人也一直不愿與****公司解除勞動合同，依照勞動法規的規定，反訴人不能與被反訴人簽訂勞動合同。

　　被反訴人在擔任反訴人成都分公司的“專業負責人”期間，由于屢屢不服從公司安排，工作極其不負責任，造成反訴人設計圖紙嚴重錯誤，給反訴人造成了巨大的損失。損失

　　如下：

　　1、被反訴人拒絕審查業主****圖紙，由于標高錯誤造成基礎的涉及深度比設計深度相差很大，極大地損害了反訴人的聲譽。

　　2、xx年7月，被反訴人負責校對審核并發行*****設計，由于其沒能盡到崗位責任，沒有發現圖紙基礎上的鋼柱地腳螺栓定位錯誤就發行圖紙，發生索賠，并給反訴人的聲譽造成了極壞的影響。

　　3、被反訴人負責*****工程的'設計，但是驗收后發現結構圖紙與建筑設計方案及施工圖設計圖紙嚴重不符，因此發生工程索賠，業主要求重新設計，反訴人于xx年12月7日發出通知要求被反訴人整改，被反訴人至今未進行任何回復。初步估計此次設計事故給反訴人造成直接經濟損失可達30萬元，且給反訴人的聲譽造成極壞的影響。

　　在給反訴人造成損失后，被反訴人沒有積極地與反訴人協商解決補救，而是在未與反訴人商量的情況下，于xx年9月30日擅自脫離崗位，離開了公司。

　　綜上，被反訴人工作極其不負責任，因其重大過失給公司造成了巨大的經濟損失，同時極大地損害了反訴人的聲譽�，F根據勞動法律相關規定，反訴人特向貴委提出反訴，請求公證裁決。

　　此致

反訴申請書12

　　原告：_________________李，女，漢族，19xx年__月__日出生，住____市__路__小區__號樓__號，聯系電話：_________________135。

　　被告：_________________張，男，漢族，19xx年__月__日出生，住____市__路__小區__號樓__號，聯系電話：_________________136。

　　訴訟請求：_________________

　　1、請求法院判令原被告的婚生子由原告撫養;

　　2、被告每月支付原告子女撫養費1000元，并支付辦理離婚手續后至今的撫養費7000元以及雇傭保姆費用7000元、醫療費800元;

　　3、本案的訴訟費用由被告承擔。

　　事實與理由：_________________

　　原被告在20__年5月登記結婚，婚后于20__年2月5日生育一子。后因感情不和，原被告雙方于20__年__月__日達成離婚協議書，并辦理了離婚手續。離婚協議書中約定兒子由被告撫養。從辦完離婚手續至今被告都沒有管過孩子一天，沒有盡到撫養義務，孩子一直由原告撫養。在此期間，原告多次聯系被告叫其對孩子行使撫養義務并兩次帶孩子去找被告，被告都置之不理。

　　離婚協議還約定由原告每月支付300元生活費，當時原告的工資只有840元，達到了其工資的40%.按約定孩子由被告撫養，但實際是原告一直撫養著，被告應該承擔撫養費，也應達到其工資的40%，除此原告雇傭保姆支付了7000元和支付醫療費800元，也應由被告承擔。

　　綜上所述，原告認為，被告不但沒有盡撫養義務，而且對孩子沒有任何親情可言，嚴重違反了離婚協議的約定。孩子若由被告撫養會對孩子身心健康造成不利影響，現原告根據《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條，《最高人民法院關于人民法院審理離婚案件處理子女撫養問題的.若干具體意見的規定》第7條、16條，訴至貴院，望貴院判決兒子由原告撫養并由被告每月支付撫養費1000元以及從離婚后至今的撫養費7000元、雇傭保姆費用7000元、醫療費800元。

此致

___________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

反訴申請書13

　　原告：李__，女，_____________年__________月__________日出生，漢族，住__________省__________市__________區__________鎮__________街__________巷__________門牌號。身份證號：______________，聯系電話：______________。

　　被告：王__，男，_____________年__________月__________日出生，漢族，住__________省__________市__________區__________鎮__________街__________巷__________門牌號。身份證號：______________，聯系電話：______________。

　　訴訟請求

　　1、要求變更撫養關系，婚生子王____判由原告李__撫養。

　　2、要求被告王__按其月收入25%(20%-30%之間)支付撫養費，至孩子滿18周歲。

　　3、訴訟費用由被告承擔。

　　事實與理由

　　原、被告雙方經人介紹于_____________年__________月__________日登記結婚，_____________年__________月__________日生一男孩王____，_____________年原、被告協議離婚，約定由被告王__撫養孩子，由原告李__支付撫養費，因被告未盡到其應盡的義務，致使孩子的身心健康受到損害，為此原告特向法院起訴，請求依法變更撫養關系，將婚生子王____判由原告方撫養，并由被告依法支付撫養費。

此致

____區人民法院

　　具狀人：____________

　　______年______月_____日

反訴申請書14

　　反請求申請人：(姓名、性別、民族、出生年月日、工作單位、住址、等)。

　　反請求被申請人：(單位名稱、地址及法定代表人或者單位負責人的姓名、職務等)。

　　仲裁反請求：

　　事實和理由：

　　證據和證據來源，證人姓名和住址：

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人(單位)：xx(簽名或蓋章)

　　xx年xx月xx日

反訴申請書15

　　法定代表人:________。

　　申請事項:

　　一、請求法院強制執行鳩勞人仲裁字第________號仲裁裁決書,即被申請人向申請人支付工資和未簽訂勞動書面勞動合同雙倍工資合計:________元。

　　二、請求法院強制執行被申請人為申請人補繳________年________月份城鎮職工基本養老保險。

　　三、本案執行費用由被申請人承擔。

　　事實與理由:

　　申請人訴被申請人勞動關系發生爭議一案,________年________月________日________市________區勞動人事爭議仲裁委員會做出鳩勞人仲裁字第________號仲裁裁決書,確定被申請人向申請人支付工資和未簽訂勞動書面勞動合同雙倍工資合計:________元,并為申請人補繳________年________月份城鎮職工基本養老保險�，F在該仲裁裁決已經生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請,但被申請人拒不履行,態度囂張,目無法紀。為維護申請人的合法權益,特申請貴院強制執行該裁決。

此致

　　________市________區人民法院

　　申請人:________________

　　________年________月________日

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