中學生貧困補助申請書15篇
在經濟飛速發展、人們往來越來越密切的今天，申請書在現實生活中使用廣泛，通過申請書，我們可以提出自己的請求。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編幫大家整理的中學生貧困補助申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
中學生貧困補助申請書1
尊敬的領導：
我是第八中學的一名學生，我叫xxx，來自xxx。家里有八十多歲的奶奶，父親、母親和我四人。由于奶奶，母親身體長期患病，喪失勞動能力，父親靠在外給人打零工，一年也只能掙到3000~4000元收入，根本無法供我讀書。目前家里為了我繼續讀書，已欠親戚朋友兩萬余元的欠款。到目前為止，我們還住著祖父60年代建造的不足80平方米兩間平房.
鑒于這個家庭狀況，我多次向父母提出輟學回家，為他們分擔一些負擔，可每次都遭到沒讀過書的父母嚴厲指責。
為了繼續在這里讀書，所以，特向尊敬的各位領導申請貧困資助，希望大家能幫幫我，幫幫我的家庭，您的恩情我會永遠記在心里，我一定會努力完成學業，并用我最切實際的行動回報社會。謝謝您!
希望得到你們的幫助為盼!貧困生資助申請書到此結束。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
中學生貧困補助申請書2
尊敬的各位領導：
我叫xx是20xx級xx的一名普通學生。我來自xx南部山區，父母都是農民，僅靠幾畝薄田維持生計。近幾年，由于父母身體欠佳，耕作困難，農作物收入甚微，家里又沒有其他主要的收入來源，作為農民的父母還供我們姊妹上學，微薄的手入常常資不抵債。
“屋漏偏逢連陰雨”，為了供我們讀完大學，這幾年父母省吃儉用，艱苦勞作，一直在貧困線上掙扎的父母卻被疾病所折磨。
20xx年夏天，父親勞累過度出了點意外，由于經濟原因沒有及時治療，不料病情更加嚴重。腰椎間盤突出，我們曾經只是為別人的了此病而嘆息。誰又知道這樣的不幸卻降臨在父親上身上，我們只能以節儉度日。20xx年、20xx年我和哥哥相繼進入大學，年幼的妹妹也以優異的成績考入縣重點中學，可喜的佳績使得我們全家人振奮，可每一份紅色的通知書卻隱藏著我們生活的艱辛，幾萬元的學費大山一樣的擺在生活面前，加之父親虛弱的身體還需價錢很貴的藥物來控制和治療，生活真的很無耐。
去年年底父親原本欠佳的身體又因為疝氣而做手術，今年五月份媽媽因為婦科病再次做了手術。一筆驚人的手術費又次使我們的生活陷入困境，幾經周折我們家的生活幾乎瀕臨癱瘓狀態。原本堅強的父母已無力在為我們打造生活了，我們今后的生活又該怎樣？
可我只是一名就讀的學生，我渴望學校能給予我資助。雖然在這單薄的紙上我不能保證什么，可我會以我的真誠、堅強和勤奮來塑造自己。至此我真誠的希望學校能給予我資助，讓我手里完成學業。特此申請，望給予。
學生貧困救濟申請書
我是第八中學的一名學生 ，我叫。來自。家里有八十多歲的奶奶，父親、母親和我四人。由于奶奶，母親身體長期患病，喪失勞動能力，父親靠在外給人打零工，一年也只能掙到3000～4000元收入，根本無法供我讀書。目前家里為了我繼續讀書，已欠親戚朋友兩萬余元的欠款。到目前為止，我們還住著祖父60年代建造的不足80平方米兩間平房。
鑒于這個家庭狀況，我多次向父母提出輟學回家，為他們分擔一些負擔，可每次都遭到沒讀過書的父母嚴厲指責。
為了繼續在這里讀書，所以，特向尊敬的各位領導申請貧困資助，希望大家能幫幫我，幫幫我的家庭，您的恩情我會永遠記在心里，我一定會努力完成學業，并用我最切實際的行動回報社會。謝謝您！
希望得到你們的幫助為盼！貧困生資助申請書到此結束。
此致
敬禮！
申請人：XX
中學生貧困補助申請書3
尊敬的各位領導：
您好！我叫xxx，今年10歲，是xxx四年級的一名小學生。我家有六口人，母親、姐姐、弟弟、爺爺、奶奶和我，因為少了父親這根頂梁柱，家境十分困苦。母親既要照顧我們的生活，又要抽空干一些零活，所掙的錢只能維持家里平時的日常開銷和每月的生活費！其中包括了日常所需的生活用品和上學所需費用。還包括爺爺、奶奶生病的所需醫藥費。
生活雖然困苦，但是我在學習方面很用心，雖然我不愿承認我是一名貧困生，我想貧困生也不是什么壞事，貧困更能磨練我的意志，我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只能克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，“人窮志不窮”，“窮且益堅”，這么一句古話告訴我了不要被擊倒，在班級反而我會更加努力學習，為家人分憂。如能改變我們家庭的現狀，我今后會更加努力學習，將來社會上會多一個樂于助人的人！盼各位領導予以酌情解決。
xxx
20xx年xx月xx日
中學生貧困補助申請書4
尊敬的`領導：
您好！
我是xx班的xxx，現在已經高三了，在過去的兩年里，我成熟了很多，也學會了很多的東西，在思想和能力上都有了很大的進步和提高。在生活方面讓我懂得了現實生活的不易與艱辛，使我更加懂得珍惜現在這來之不易的學習機會！讓我體會到了父母的良苦用心，使我學會了感恩父母，感恩社會！
我是來自xx省xx市x縣的一個小農村里，家里一向都以耕種作為家里的主要收入，有兩畝多的地，全靠父親耕種和偶爾的在鄉里做工來維持生計。家里有五口人，由父母撫養我和妹妹兩個人的成長，現在家里還有一位60多歲的爺爺，身體欠佳。由于家庭經濟較困難，我從初中起，就開始利用暑假在外面打零工，來賺取下年的生活費，以此來減少家里的經濟負擔。現在在高中也經常利用雙休日做兼職，來貼補我在高中的生活費用，但是高中學費的昂貴，再加上現在妹妹也上了初中，家里的經濟負擔突然加重！光靠種農作物已不足夠支撐家里的開支和我與妹妹的學費，再加上爺爺現在年邁多病，身體狀況欠佳，行動不是很方便，使家里的經濟狀況更是雪上添霜！
今年，由于天氣原因，大部分農作物被雨水淋淹，導致農作物大量減產，使本來就困難的家庭更是捉襟見肘，父親為了我和妹妹的學費不得不外出務工，家庭的重擔全部落在母親一人身上，在家工作的這些日子我深深體會到了母親的艱辛與不易，讓我感受到了這么些年父母為了我姐妹二人所付出的一切，我很想幫助父母來減輕家里的經濟負擔，所以希望國家能夠給與我幫助，幫助我能夠順利的完成學業。我會更加努力學習，努力學好科學文化知識，更加嚴格的要求自己，希望能在今后幫助家里解決經濟負擔，同時也能為我們社會和國家做一點我微薄的貢獻。
以上是我的基本情況，望各位領導加以審核！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
中學生貧困補助申請書5
尊敬的學校領導:
你好!我是小學一年級六班學生，我叫xxxx，本人在校期間品行優良，無違反違紀行為、樂于助人、城市守信、尊敬師長、熱愛集體。因家庭經濟困難特申請貧困生助學金。
家里共有六口人，爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、我和弟弟，爺爺長年患有老年癡呆，長期吃藥經常醫治，需要花大量醫療費，無經濟來源，奶奶身體又不好，也無經濟收入，母親因爺爺奶奶年事已高，在家照顧二老。爸爸在外打工收入也不高，這對于本身就貧窮的家里更是雪上加霜，所以經濟更加困難。
因此，特向學校申請貧困助學金，希望得到學到的批準。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
中學生貧困補助申請書6
尊敬的XX學校領導：
您好！
我來自中國湖北省十堰市隕縣的一個偏僻的農村。家中的勞動力只有父親和母親，父母親均是農民，因為沒有文化、沒有本錢，只好在家務農以種田為生，且母親一直有病在身，全家的開支幾乎由父親一個人承擔。為了能讓我上學，父母親日夜勞碌奔波，可收入僅僅是維持家庭最基本的生活需要，幾十年來一直過著貧苦的生活。盡管家庭貧困，經濟捉襟見肘，但我并不因此而放棄我的大學夢，經過我的奮斗努力，終于圓了我的大學夢，但是高昂的學費，讓全家在高興之余，也隨之多了一份負擔。每當開學時父母親便愁容滿面。
幾經周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學費，但現在我們家早已是負債累累。我并沒有被家庭情況所困擾，始終堅持學習，沒有把自己的情況當成一種負擔，在校期間我曾獲得一次二等學習獎學金和一次三等獎學金。在學習上，我努力刻苦，還參加了國家計算機等級考試和全國計算機技術與軟件專業技術資格（水平）考試。在生活上，為了盡量減少家庭負擔，在空閑和休息期間，在不影響自己學業和學習的同時，我還參加了圖書館里面勤工儉學，這不僅減輕了家庭的生活負擔，還學會了一些書本上不曾有的知識。在大一署假期間我到天津去做過短工，大二時在學校圖書館里找了份工作。對于之后的生活我有了更明確的目標和追求，積極參加社會實踐活動，保持共青團員的先進性思想，為加入共產黨做好準備，作一名合格的大學生。
為了能給父母減輕負擔，解決我的后顧之憂，遂向學校申請貧困助學金，希望各位老師能給予批準。謝謝！
此致
敬禮
申請人：
時間：
中學生貧困補助申請書7
尊敬的關工委領導:
我是xxxx市第八中學xx班的學生，家住碑格鄉碑格村委會，全家有六口人。其中:爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、另外還有個哥哥，他現在就讀于開遠職中。當前，爺爺和奶奶年邁無勞動能力，家里只有爸爸和媽媽的兩個勞動力，他們沒有文化，是一個普普通通的農民。
由于我家地處偏遠，交通不便，父母的文化水平低，沒有什么經濟頭腦，只有靠雙手在地里勞作，耕地較少，近年來自然災害時常發生，收入較少，家里十分貧困，為了能讓我和哥哥上學，日夜勞碌奔波。盡管家庭貧困，經濟捉襟見肘，但我并不因此而放棄我的上學夢。
我作為一個中學生，在思想上，積極上進，熱愛社會主義祖國;我有理想，為了實現我的夢想我努力學習各科文化知識，在學習上，我刻苦努力不斷的充實自己，提升自己，在班上學習成績良好，常受到老師的表揚;在生活上，尊敬老師，關愛身邊的同學，勤儉節約，不鋪張浪費，也不亂花一分錢，盡量減少家庭負擔。為今后的生活我有了更明確的目標和追求，積極參加社會實踐活動，保持共青團員的先進性思想，力爭作一名全面發展、合格的中學生。能否順利完成學我的學業，這是父母的憂愁，這也是我的擔憂。
因此，特向市關工委申請一份補助，這也為家里減少一點負擔，我一定會努力學習，不會辜負你們對我的期望，非常謝謝!
此致
敬禮
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
中學生貧困補助申請書8
敬愛的學校領導：
我是高級中學初二(3)班的 xx，我生活在農村，家中的勞動力只有父親和母親，可 是他們身體一直都不好。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直 過著貧苦的生活。父母親為了讓我們都能上學，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗 錢根本不夠我們的開支。哥哥也剛初中畢業就回家了，主要的原因還是家里有些困難。爺爺、 奶奶都老了，且有病在身，也需要有人照顧，還有一個沒成家的小叔了也和我們生活在一起。
小學畢業考的時候我以優越的成績考進了高級中學遠程班，在上初中的時候我就花了家里的 好多錢，那時的學費很高，父母挪口攢食的供我。包括現在也是。 我家田地都少，每年所有收獲的也勉強能提供家用。主要的經濟來源也只有依靠爸爸長 期的做苦工。除去日常開支，所剩也就無幾了。
所以學費一直困擾著我們。但是為了將來，我必須讀書，上大學。為了完成我的學業，圓我的大學夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現 我的夢想。感謝你們!
此致
敬禮
申請人：
xx年x月x日
中學生貧困補助申請書9
敬愛的學校領導：
您好!
本人是20xx級機制本科三班學生xx，因家庭經濟困難，特申請貧困補助。
我來自貴州的一個偏僻山區。那是一個生活簡單中小農村，從我懂事開始就知道父母都是認為只有憑讀書跳出山區，跳出農村。所以爸媽不盡辛苦的讓我跟妹妹上學，在農村來講，有兩個兒女可以讀書的真的是件很驚奇的事情，同齡的孩子都羨慕我們，可是又有誰知道背后的父母是多么的辛苦與勞累，尤其是交通不怎么方便的農村。媽媽是一個文盲，什么都不懂，就只會在家里種田，種一些可以換錢的農作物。由于山路不方便，有東西爸媽都得提前一天準備馬車，將貨物托運到市場。爸爸是一個給別人修房屋的建筑工，考的是苦力，每當我小的時候放學回家在路上看到爸爸在給別人拌水泥漿，那汗水直往下流的時候，我那幼小的心靈就告訴我一定不要辜負爸媽的期望。爸雖然是做建筑，但收入很不穩定。在我大一的時候，更是雪上加霜，爸爸在一外地修建筑，在送水泥漿的時候升的木架子突然斷掉，爸就摔了下來，從此腳就開始行動不便，也就不能再去工作，但是他卻還是要我堅持讀書，不要就這樣放棄。否則就浪費了他的一條腿。從此家里就只有媽媽了，媽媽比往常更累，而現在我妹妹正在處于高考階段，營養是最重要的，而我在學校里也是時常做兼職，賺取生活費。村子里看到我家這樣的環境，都讓我和妹妹不要讀書了，我爸爸卻是死都不同意。就這樣村里沒有辦法，也只能每年補助一些口糧。
在校期間：我始終以“奉獻學院，服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務，代表同學們行使合法權益，為校園建設盡心盡力，工作中大膽創新，銳意進取，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。在班級，積極參與院里的各項活動。最終，我連續兩年被授予“優秀團干部”榮譽稱號，所在支部連續兩年被授予“校先進團支部”榮譽稱號。
我們班的貧困生是比較多的，我想有貧困生也不是什么壞事，貧困能更磨練我們的意志。我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困不能給我們帶來什么阻礙，我們最大的阻礙在我們心中，只有你克服了自己的貧困心理，你才能做的更好，”人窮志不窮”，“窮且益堅”，這么一句古語已經告訴我們了，我想我自己不會被貧困擊倒。而且會更加努力。來改變我們的現狀，因為只有這樣我們才能擺脫貧困，否則我們會一直貧困下去。貧困不是我們的絆腳石，相反塌實我們的動力。我會更努力!
因此希望能夠得到學院的補助，緩解一點父母的經濟壓力。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
中學生貧困補助申請書10
尊敬的xx學校領導:
我是xx中學xx班的xx，我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我們都能上學，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐初中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一起初中畢業，也想讀高中，可是家里真的無法擔負我們的學費，所以二姐也把上高中的機會讓給了我，自己回家幫忙。
我家只有1.5畝左右的水田，每年所有收獲的水稻勉強能提供家用。我家的經濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有20xx元左右，除去還債、日常開支，所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了將來，我必須讀書，上大學。
為了完成我的學業，圓我的大學夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現我的夢想。感謝你們!
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
中學生貧困補助申請書11
敬愛的教師：
我叫x，系南和縣史召鄉胡佃村人，現住胡佃村，為初一六班學生，家中有奶奶、爸爸、媽媽、弟弟、妹妹及我六人。
爸爸身體瘦弱，腰肩盤突出，不能做重體力活;媽媽風濕性關節炎，腿上關節處，沒有離開過膏藥，行動明顯看出與別人不同;奶奶年紀大了，一年四季吃藥，每年還得住院2次;前幾年我爺爺又因為意外，花了好多錢，病沒治好，又去世了，使我的家里背上了沉重的債務。家里六個人，僅有2.5畝地，僅能顧住一家人吃喝，不能帶來額外的收入。
爸爸、媽媽只能從事一些簡單的田間勞作和低薪的打工活，這點微薄的收入，不但要供我和弟弟、妹妹上學，還要照看年邁體弱多病的奶奶，使得家庭狀況每況愈下。
基于我的家庭這種特殊情況，我申請家庭經濟困難資助金，以緩解我的家庭的沉重負擔。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
中學生貧困補助申請書12
尊敬的院領導和各位老師：
我是來自x年級x班的學生x，由于家庭條件比較艱難，所以向學校提出申請國家助學金。在學習上本人在校期間品行良好，成績優良，遵紀守法，無違法違紀行為，誠實守信，做事遵守，在工作方面擔任班干部一直是盡職盡責，在生活上，本人家庭經濟困難，生活簡樸，已被認定為貧困家庭，困難學生，家里僅靠父親打工維持生活，但是人窮志不窮，本人在校能遵紀守法，沒有任何違規行為。
假如能夠獲得國家助學金，我將在今后的學習生活中投入更多精力，來努力完成學業，爭取優秀畢業。為班級為學院爭光。通過自己的不斷努力和不斷汲取知識的方法來為將來打好堅實基礎，為今后的工作作好儲備。
我知道還有很多很多向我現在一樣的學生等著這筆錢去交學費，也有更多的父母為兒女的學費而辛苦工作著，想想一個人和信用的價值，任何人沒有理由不把這比貸款的歸還作為重中之重看待，請領導和各位老師相信我的人格，我一定好好學習。
特此申請，望予批準!
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
中學生貧困補助申請書13
尊敬的學校領導：
您好!
我是高二(3)班周x(化名)。因為家庭經濟困難，我現在非常需要的學校給予我一定程度的貧困補助，幫助我和我的家人度過難關，讓我能夠順利完成學業。
關于我的家庭狀況：我出生在一個貧困家庭，家中現有四口人，父母都是文盲，知識淺薄，在家耕種，時而去外面的擺攤賣東西。因為多年的辛苦勞累，如今父母的身體狀況都不好，農民收入又低，所以每年的家庭收入微薄，幾乎入不敷出。我有一個姐姐，上小學二年級時候因病去世，這對于我的父母來說猶如晴天霹靂，父母的精神幾乎崩潰，現在家里省吃儉用，將大部分收入用于的學業。而我每年的學費開支加上生活開支就近4000元，無疑是對家庭的巨大負擔。多年來，父母從來沒有買過一件像樣衣服，總是穿別人家送給他們的。更不幸的是，在我初中時，父親出了車禍，讓父親的雙腿失去了知覺。
如今我面對這個無情的現實，手足無措。我深深地告誡自己，要努力拼搏，學業不能半途而廢。如今我的學業各科都是班里名列前茅的，我希望以我的努力換取明天的美好未來。
現在有國家的教育政策大力扶持，我感覺到了希望。希望學校能夠考慮給我減免學費，我衷心希望領導給我一個順利完成學業的機會，我將以200%的努力投身學習，不斷進步!將來做一個能夠回饋社會，幫助他人的人。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
中學生貧困補助申請書14
尊敬的xx：
我叫xx今年考入本校(院)，就讀于xx專業。我來自河北省廣宗縣(國家級貧困縣)的一個農村，家有4口人父親，母親，我和妹妹。我父母都是農民，因沒有文化，沒有本錢，全家以務農種田為生，沒有企副收入，且由于母親常年多病，家里開支幾乎由父親一人承擔，家中一直過著清苦貧困的生活。
但父親為了讓下一代有文化，有出息，改寫家中歷史，十幾年來一直默默地勞苦耕作，給我們創造上學的條件和機會。從幼小的心靈開始，我感受到父親和母親的偉大雖然他們是地道本分的農民。小學，初中，高中，我刻苦學習，努力奮斗，20xx年8月的一天，我接到了大學的錄取通知書，我雙手捧到了父母面前，我們喜極而泣。我終于圓了大學夢!
但是，相比初中，高中，大學每年的學費成了天文數字。它遠遠超出了我們全家的總收入，這讓我們全家高興之余，也隨之多了一份憂慮。幾經周折，父母終于向親戚朋友借來了我的學費，但我們卻債臺已筑。
為了順利完成學業，我需要和希望得到學校經濟上的幫助茲申請貧困生助學金。
大學，我人生中新的起點。今后的四年大學生活中，我會刻苦學習，奮力拼搏，爭取做一名德才兼備的優秀學生，將來成為一名國家的有用人才，回報國家，學校和父母。感謝你們!
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
中學生貧困補助申請書15
尊敬的領導：
您好!我是本院園林系園林工程技術132班的學生陳xx，家住在廣西xx市石龍鎮xx村xx屯19號，家中有五口人，有爸爸、媽媽、姐姐和弟弟，我父母都是在家務農，家里人均年收入1000元，我爸爸天天早起晚睡，每天都到市區幫別人打工，每個月工資都是1200左右，而收入又低，媽媽由于年輕時工作勞累又辛苦，在兩年前患上了腰椎間盤突出，現在不能去干重活，只能在家做些家務，媽媽每個月都要去醫院治療買藥，每去一次都得花上400左右，需要花很多錢治療。
姐姐在高中的時候因家庭經濟負擔重，選擇了放棄讀書，用打工的形式為家里減輕負擔。由于家里的經濟問題，媽媽的病情，姐姐則在離家比較近的店面里做服裝服務員，因為她的學歷有限她的工作不是很穩定，每個月的工資只有一千多元，有時能給父母點錢，現在她的工資也就夠她自己生活費了。我還有個弟弟，現在在xx市西山一中讀初三，在校花費也用點，他也準備升高中了，高中的花銷也很高，也成為家里的難題。我和弟弟都在讀書，而且媽媽又要治療，這些都需要很高的開支，隨之家庭經濟負擔也加重了。
我家里只有1.5畝地，由于父母的勞動能力不支，不能干重活，只能出門給別人打工，我們家把地租給別人種了。我在今年4月份我選擇了對口高考，在4月底去南寧考完試就到廣東打工，我去外地打工是想可以為家里減輕負擔，同時也能圓我的大學夢，我4個月的工資都是用在學費上，我唯一后悔的是我在打暑假工期間，耽誤了貸款的時間，也沒能準時回來辦理貸款，我心里一直想著：“我真你用，在貸款期間沒能準時回來，就因為這樣我又在父母肩上加重了負擔，我不但沒能為家庭減輕負擔，反而添加了父母的困難”。
我得知國家有貧困助學金申請，得知學校可以申請助學金補助，為了我能夠圓滿完成學業，圓我大學夢，補助金我是打算用在明年我的學費，我在這學期將會勤工儉學來為家里減輕一些負擔，我很需要這補助金完成我的學業，很希望能申請到這份助學金，將來我完成了學業會回報社會，努力進取，望校方領導批準。
致此
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
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