勞動爭議仲裁申請書

時間：2023-01-03 15:44:14 申請書我要投稿

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【熱】勞動爭議仲裁申請書

　　現今社會公眾的追求意識不斷提升，我們每個人都可能要用到申請書，不同的使用場景有不同的申請書。我們該怎么寫申請書呢？以下是小編為大家整理的勞動爭議仲裁申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

【熱】勞動爭議仲裁申請書

勞動爭議仲裁申請書1

　　申請人：xxxxxx市xxxxxxx貿易公司。

　　住所：xxxxxxx市xxxxx區xxxxxx路xxxxxx號。

　　法定代表人：xxxxxxx，總經理。

　　被申請人：xxxxxxxxx有限責任公司。

　　住所：xxxxx市xxxxxx區xxxxx大街xxxxxx號。

　　法定代表人：xxxxxx，董事長。

　　申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經營不善，虧損嚴重，已出現變賣車輛、轉移資產，試圖逃避債務的動向。

　　為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執行，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。

此致

敬禮！

　　申請人：張三

　　xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書2

　　申請人：xx，女，漢族，1967年3月4日出生，住xx省xx縣xx鎮xx村xx號。電話：123456789101。

　　被申請人：xxx集團股份有限公司，地址：xx省xx市經濟技術開發區xx路xx號；法定代表人：xx；電話：1234567。

　　請求事項：

　　1、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人經濟補償金14175.6元；

　　3、請求裁決被申請人為申請人補繳20xx年4月至20xx年8月期間的社會保險；

　　4、請求裁決支付申請人20xx年至20xx年期間的年休假工資10077.46元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人20xx年7月1日至20xx年8月31日期間沒有依法簽訂無固定期限勞動合同的二倍工資差額39307.84元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年4月進入被申請人處工作至今，20xx年曾簽訂一份書面勞動合同，20xx年7月1日同被申請人簽訂了一份一年期勞動合同，該勞動合同到期后，于20xx年7月2日又同被申請人簽訂了一份為期3年的勞動合同，該合同書在被申請人處一直沒有發給申請人，20xx年7月2日后雙方沒有在簽訂書面勞動合同。勞動合同書中沒有約定工資數額，申請人20xx年月均工資約1900元，20xx年月均工資為1856元，20xx年月均工資為2651.41元，20xx年月均工資為2754.75元，離職前12個月的平均工資為2835。12元每月。被申請人從20xx年9月才開始為申請人購買社會保險，之前一直沒有為申請人辦理社會保險。在工作期間，申請人經常加班，休息較少，工作十分辛苦，而被申請人一直沒有為申請人安排帶薪年休假，且沒有支付申請人相應的年休假工資報酬。

　　申請人認為被申請人的行為已嚴重侵害了其作為勞動者的合法權益。根據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條、《社會保險費征繳暫行條例》、《企業職工帶薪年休假實施辦法》及《中華人民共和國勞動合同法》第十條第二款第一項、第八十二條第二項的規定，特提出上述請求，請求貴委依法作出裁決。

　　申請人：xx

　　日期：20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書3

　　申請人丁某，男，漢族，__________年6月2日出生，戶籍住址：______________

　　被申請人_______________公司，住所地：______________。

　　法定代表人張某，該公司總經理。

　　仲裁請求

　　一、要求被申請人支付申請人2期間的未簽訂勞動合同的雙倍工資差額人民幣75000元；

　　二、要求被申請人支付申請人聘請律師的費用人民幣3000元

　　事實及理由

　　申請人入職被申請人處工作，任職紙樣師。任職期間申請人期間的工資為每月人民幣7000元，20xx年3月份起工資為每月8000元。申請人任職期間，被申請人一直未與其簽訂勞動合同。故申請人依法申請勞動仲裁，請仲裁委支持申請人的全部仲裁請求。

此致

　　深圳市龍崗區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　____年_____月_____日

勞動爭議仲裁申請書4

　　申訴人：xxx，女，19xx年10月2日出生，住xx市xx區xxx號。

　　第一被訴人：xxxxx股份有限公司

　　住所：xx市經濟技術開發區xxx

　　法定代表人：xxx

　　第二被訴人：xxxxx有限責任公司

　　住所：xx市經濟技術開發區xxx街

　　法定代表人：xxx

　　請求事項：

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;

　　6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由：

　　申訴人于20xx年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續簽了為期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司xxxxx有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、DCS操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20xx年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

　　xx市勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：

　　二〇xx年六月二十四日

勞動爭議仲裁申請書5

　　申請人：銀某某

　　被申請人：北京某某有限公司

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元。

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10068.70元。

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元。

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17.50元。

　　事實和理由：

　　20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，20xx年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。

　　20xx年x月x日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。

　　此致

　　申請人：xxx

　　xx年x月x日

勞動爭議仲裁申請書6

　　申訴人：xxx，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區xxx號。

　　第一被訴人：武漢xxx股份有限公司

　　住所：武漢市經濟技術開發區xxx

　　法定代表人：xxx

　　第二被訴人：武漢xxx有限責任公司

　　住所：武漢市經濟技術開發區xxx街

　　法定代表人：xxx

　　請求事項：

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;

　　6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由：

　　申訴人于20xx年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續簽了為期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢xxx有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

　　武漢市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：xxx

　　20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書7

　　申請人：xxx性別民族xxxx年xx月xx日

　　身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxx

　　工作單位：xxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：xxxxxxxxxxxxxxx

　　電話：1xxxxxxxx97xxxx

　　被申請人：xxxxxxxxxxxxx

　　法定代表：xxxx總經理

　　電話：138xxxxxxxxxxxxxx

　　施工現場：xxx現場總負責人

　　電話：13xxxxxxxxxxxxxx

　　工作單位：xxxxxxxx

　　地址：xxxxxxxxxxxxx

　　申請事項：

　　1.請求裁決被申請人支付申請人八級工傷傷殘補償金合計人民幣：￥79200.00元

　　2.請求裁決被申請人工傷醫療補助金和傷殘就業補助金合計人民幣：￥70290.00元

　　3.請求裁決被申請人支付申請人醫療費合計人民幣：￥43000.00元

　　4.請求裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資合計人民幣：￥57600.00元

　　5.請求裁決被申請人支付申請人住院護理費、住院伙食補助費、交通費、住宿費合計人民幣：￥6102元

　　事實與理由：

　　本人xxx于20xx年xx月xx日到天xxxxxx有限公司所承建的工地工作，工作地點為：天津xxxx置業有限公司，工種為：木工，工資：240元/天，公司未與本人簽訂勞動合同。20xx年xx月xx日下午在從事地下室模版拆除工作時，從高

　　架上跌落，致右足受傷，隨即在工友的幫助下送往xx醫院被確診為：“右足跟骨粉碎性骨折并累計距下關節”，后被“xxxx區勞動和社會保障部門”認定為工傷。20xx年xx月xx日被天津市勞動能力鑒定委員會評定為工傷傷殘八級(傷殘證號：xxxxxxxxxxxxx)。自摔傷后多次與用人單位溝通均被推脫，為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

　　此致

　　xxxxxxxx勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：xxxx

　　xxxx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書8

　　申請人：______，男，____族，19____年__月__日生，住貴州省________________________組，身份證號：__________________________，電話：______________________，

　　被申請人：水城縣__________煤礦

　　住所地：水城縣______________村

　　負責人：______（辦公室主任）電話：________________，0858——______________仲裁請求：

　　一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關系。

　　二、1、停工留薪工資4個月×3120.67元/月=12482.68元。

　　2、住院期護理費29天×104元/天=3016元。

　　3、住院期伙食補助費29天×10元/天=290元。

　　4、傷殘補助金11個月×3120.67元/月=34327.37元。

　　5、一次性工傷醫療補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

　　6、一次性傷殘就業補助金9個月×3120.67元/月=28086.3元。

　　共計：106288.65元

　　事實和理由：

　　一、因申請人不能提供原工資相關證據，故上述第一、四項請求原工資標準只能按六盤水市上年度平均工資計算。

　　二、申請人于_____________年__月__日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當天送到六盤水市________治療，出院時該院診斷證明書為：

　　1、右手示中指中節指骨骨折；

　　2、右手示中指血管神經肌腱損傷；

　　3、右手環指末節指體缺失；

　　4、右手環指皮膚軟組織挫裂傷。住院____天，康復期____天，經被申請人申請：于_____________年__月____日水城縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【________】第______號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷，_____________年__月____日六盤水市勞動能力鑒定委員會鑒定為__級傷殘。

　　申請人為了維護自己的合法權益，特向貴委提出上述請求，希望給予支持。

此致

敬禮！

____縣勞動爭議仲裁院

　　申請人：

　　___________________年_____月____日

勞動爭議仲裁申請書9

　　申請人：___，女，漢族，19__年__月__日生，住浙江省__________

　　被申請人一：浙江省____公司住所地：浙江省____________。

　　法定代表人：___

　　被申請人二：_____有限公司住所地：嘉興市_______

　　法定代表人：_________

　　申請事項：

　　1。裁決二被申請人支付申請人20__年_月工資2500元。

　　2。裁決二被申請人支付20__年_月至_月未足額發放的工資1808元。

　　3。裁決二被申請人支付20__年_月__日至_月__日的雙倍工資9000元。

　　4。裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。

　　5。裁決二被申請人補繳20__年_月至20__年_月的社會養老保險1350元及補繳20__年_月至20__年_月未足額繳納的社會養老保險3760元。

　　6。裁決二被申請人支付加班費17400元。

　　7。裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。

　　事實與理由：

　　20__年_月__日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事___工作，經申請人多次要求，被申請人才于20__年_月__日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責，每天及時的完成工作任務。20__年_月__日，被申請人二無故解除用工關系，也沒有結清20__年_月份的工資，平時加班工資也未發放。

　　申請人認為，二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益�，F提出仲裁申請，望仲裁委查清事實，支持申請人的請求。

　　此致：

　　嘉興市秀洲區勞動爭議仲裁委員會！

　　申請人：___

　　20__年__月__日

勞動爭議仲裁申請書10

　　申請人：__________有限公司，地址江蘇省__________縣__________工業園區__________號。

　　法定代表人：__________

　　申請事項：

　　請求中止對南通白露洲物流有限公司與申請人承攬合同糾紛一案的仲裁。

　　事實與理由：

　　南通白露洲物流有限公司（下稱白露洲公司）與申請人承攬合同糾紛一案，貴委正在仲裁中。

　　白露洲公司的仲裁請求：責令申請人支付逾期付款的違約金。該項仲裁請求所依據的事實是申請人未能按約于__________年7月30日前支付609231元貨款。

　　客觀事實上，雖然《協議》約定：“申請人的拆遷隊伍__________年7月25日左右（不能超過7月30日）進場前再付609231元，余款25萬元拆卸結束前一次性支付”。但由于白露洲公司長期拖欠鹽城港口集團的租金，港口集團在申請人與白露洲公司簽訂協議后即告知申請人：該起重機已被留置，你公司不能拆走。

　　基于上述白露洲公司可能無法履行協議的事實，申請人要求白露洲公司盡快解決其與港口集團的矛盾。然而直至今年元月份，申請人才得以根據其與港口集團達成的協議，將第二筆貨款609231元化為601160元和8071元的兩張匯票給白露洲，由白露洲公司將其中一筆601160元的匯票在白露洲賬上入一下的同時直接匯到港口集團，港口集團在收到該款項后解除對起重機的扣壓。誰知白露洲公司言而無信，601160萬元貨款入賬后卻不轉匯給港口集團。為避免錢、物兩空，申請人不得已之下于__________年2月18日向鹽城市亭湖區人民法院申請對該起重機進行財產保全，并于__________年2月20日向亭湖區人民法院提起民事訴訟，要求排除港口集團對申請人拆除起重機的防礙（案號為[__________]亭民一初字第0886號）。緊接著，港口集團以租賃合同糾紛對白露洲公司提起民事訴訟，同時亦向法院申請對白露洲公司進行財產保全（案號為[__________]亭民一初字第1016號）。

　　上述白露洲公司對申請人惡意隱瞞起重機被港口集團扣留的事實，導致申請人無法按約定的時間進場拆除起重機而依法行使合同的不安抗辯權并中止履行協議的事實，直接影響到本案的審理結果，而該節事實必須以申請人向鹽城市亭湖區人民法院提起的要求排除防礙的另一案的審理結果為依據。鑒于另一案尚未審結，申請人依法向貴委提出如上中止本案仲裁的請求，望予批準。

　　此致

　　南通仲裁委員會

　　申請人：__________

　　特別授權代理人：__________

　　__________年__________月__________日

勞動爭議仲裁申請書11

　　申訴申請人：

　　被申訴人：

　　申請要求：

　　1、裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。

　　2、被申訴人承擔仲裁費用。

　　理由與事實：

　　xxx8年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協議書》，合同約定由申訴人聯系美國××大學房地產開發學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務8年。xxx0年10月被申訴人學成回國后，未到本公司就業，而是到香港駐內地某公司工作，現根據合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書12

　　申請人：

　　被申請人：

　　申訴請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同20xx年9月8日到20xx年10月9日雙倍工資計20xx元；

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人一個半個月工資的經濟補償金計4469元；

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月和20xx年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元

　　四、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567、04元（112小時×15、28元/小時×1、5倍=2567、04）

　　五、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861、11元

　　六、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年1月至2月的住房公積金200元（每月100）

　　七、依法裁決被申請人現金支付申請人20xx年年終獎2750元。合計金額：22497、15元

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為20xx元；第二個月轉正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。

　　現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付20xx-09-08日到20xx-10-09日工資計20xx元；根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償，計4469元（一年半）被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計1650元。被申請人未按時支付20xx年12月1日至20xx年3月5日工資8861、11元和年終獎一個月工資2750元。

　　被申請人沒有為申請人繳納20xx年1月至2月住房公積金200元。根據勞動部《關于印發<工資支付暫行規定>的'通知》，應按以下標準支付工資：（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現金支付申請人20xx年9月至20xx年3月加班工資2567、04元（112小時×15、28元/小時×1、5倍=2567、04）

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書13

　　申請人：___

　　性別：___ 民族：___ 出生：___ 原籍：___

　　現住址：___

　　聯系電話：___

　　通訊地址：___

　　郵政編碼：___

　　委托代理人：(姓名)___

　　性別：___ 民族：___ 出生：___ 原籍：___

　　工作單位：___ 職務：___

　　現住址：___

　　聯系電話：___

　　被申請人：___

　　法定代表人：(姓名)___ 職務: ___

　　住所：___

　　仲裁請求：

　　___未按國家和___的有關法律法規繳納___的社會基本養老保險費，侵犯了___的社會保險權益�，F提出以下要求：

1、要求___補繳___在20__年9月1日至20__年8月31日聘用期間的社會基本養老保險費。

　　2、按照有關法律法規規定要求___繳納因未辦理___的社會基本養老保險而產生的___和___應繳的滯納金，罰款等一切費用。

　　3、___在___的工資收入主要包括聘用工資，課時費，獎金。要求___按照有關法律法規正確計算社會基本養老保險費繳費基數和繳費比例。繳費基數應包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關的其他所得。

　　事實和理由：

　　___與___20__年9月簽訂了___事業單位聘用合同，20__年8月___申請解除聘用合同，自20__年9月1日起解聘。___從20__年9月1日至20__年8月31日聘用期間___未履行社會基本養老保險費征繳義務。

　　《中華人民共和國勞動法》第七十二條社會保險基金按照保險類型確定資金來源，逐步實行社會統籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。

　　《中華人民共和國國務院令》第259號社會保險費征繳暫行條例第十二條繳費單位和繳費個人應當以貨幣形式全額繳納社會保險費。繳費個人應當繳納的社會保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

　　《中華人民共和國國務院令》第259號社會保險費征繳暫行條例第十三條繳費單位未按規定繳納和代扣代繳社會保險費的，由勞動保險行政部門或者稅務機關責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。

　　《___事業單位聘用合同書》第六條規定甲乙雙方應當根據國家和自治區的有關法律、法規、規章和政策參加社會保險。甲方按規定的交費比例給乙方繳

　　納由甲方承擔的社會保險費;同時，按照規定代扣代繳由乙方承擔的社會保險費。乙方享受各項社會保險待遇。

　　證據清單及有關證據材料：____________

此致

敬禮!

　　申請人：____

　　__年__月__日

勞動爭議仲裁申請書14

　　申請人：___性別民族____年_月_日

　　身份證號：_________________

　　工作單位：______________

　　住址：_____________

　　電話：1_____97_____

　　被申請人：______________

　　法定代表：___總經理

　　電話：138_______

　　施工現場：___現場總負責人

　　電話：13_______

　　工作單位：_________

　　地址：____________

　　申請事項：

　　1.請求裁決被申請人支付申請人八級工傷傷殘補償金合計人民幣：￥79200.00元

　　2.請求裁決被申請人工傷醫療補助金和傷殘就業補助金合計人民幣：￥70290.00元

　　3.請求裁決被申請人支付申請人醫療費合計人民幣：￥43000.00元

　　4.請求裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資合計人民幣：￥57600.00元

　　5.請求裁決被申請人支付申請人住院護理費、住院伙食補助費、交通費、住宿費合計人民幣：￥6102元

　　事實與理由：

　　本人___于20__年_月__日到天______有限公司所承建的工地工作，工作地點為：天津__置業有限公司，工種為：木工，工資：240元/天，公司未與本人簽訂勞動合同。20__年_月__日下午在從事地下室模版拆除工作時，從高

　　架上跌落，致右足受傷，隨即在工友的幫助下送往__醫院被確診為：“右足跟骨粉碎性骨折并累計距下關節”，后被“____區勞動和社會保障部門”認定為工傷。20__年_月__日被天津市勞動能力鑒定委員會評定為工傷傷殘八級(傷殘證號：______)。自摔傷后多次與用人單位溝通均被推脫，為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

此致

　　_____________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月

　　附：1、《勞動人事爭議仲裁申請書》副本1份

　　2、《證據清單》1份

勞動爭議仲裁申請書15

　　申請人：張三，性別：男/女，出生年月：__年 _ 月_日，民族：__，身份證號：________，戶籍所在地：______，現住址：貴港市__路__號，郵政編碼：____，聯系電話：987654321(個人有效聯系電話)

　　被申請人： ___有限責任公司/____局(寫明單位全稱)

　　法定代表人(主要負責人)：李四職務：總經理/局長/__

　　住所：貴港市__路__號(寫明單位詳細地址)

　　聯系電話：_________(單位電話)

　　仲裁請求：

　　請求裁決被申請人：

　　1.支付__年_月至__年_月(明確年限)的未簽訂勞動合同的二倍工資差額___元(明確數額);

　　2.支付解除勞動關系經濟補償金___元(明確數額);

　　3.支付喪葬補助金___元，供養親屬撫恤金___元，一次性工亡補助___元(寫明工亡各項待遇名稱、數額);

　　4. 支付一次性工傷醫療補助金___元，住院伙食補助___元，停工留薪期工資___元(寫明工傷各項待遇名稱、數額);

　　5.支付超時加班費___元，節假日加班費___元(寫明加班時間);

　　6._________。

　　事實和理由：(寫明事實經過)如①解除終止勞動關系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動報酬爭議寫明工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。

　　(寫明請求的法律依據)申請人認為：因___________，依據《勞動合同法》、《社會保險法》、《____》等有關規定，______。故被申請人應當__________。因被申請人______，導致申請人______，根據《______》第__條的規定，被申請人應_______。(按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據)

此致

　　貴港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1.《仲裁申請書》副本一式三份;

　　2.證據清單及有關證據材料一式三份。

　　申請人：張三

　　__年_月_日

　　提交材料

　　1、申請人的身份證復印件1份(清晰、有效);

　　2、工商局提供的電腦咨詢單復印件1份(清晰、有效);

　　3、勞動人事爭議仲裁申請書2份(若每多一個被申請人就要多1份)，書證類材料規格需為A4紙大小且均為復印件;語音類材料，如錄音須刻錄成光碟，并附上錄音文字說明。

　　提交材料時請將申請材料分類整理成3份，請按照以下順序整理好：

　　第一份正本(仲裁委存檔)：身份證復印件，電腦咨詢單，仲裁申請書1份，證據目錄1份，與證據目錄順序對應的若干證據。身份證復印件為正面第一頁。