工傷死亡調解協議書

時間：2022-11-07 16:51:21 賠償協議書我要投稿

工傷死亡調解協議書

　　在當今社會生活中，協議的使用頻率呈上升趨勢，簽訂了協議就有了法律依靠。想必許多人都在為如何寫好協議而煩惱吧，下面是小編收集整理的工傷死亡調解協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

工傷死亡調解協議書

工傷死亡調解協議書1

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　甲、乙雙方經友好協商，就甲方因工傷外部燙傷相關賠償事宜協議如下：

　　一、本工傷事故造成甲方外部燙傷，現經醫院治療已治愈出院，治療期間所有醫療費用均已由乙方支付完畢。（支付費用約7萬。）

　　二、甲、乙雙方依據《工傷保險條例》及《福建省實施〈工傷保險條例〉辦法》相關處理的一般原則達成一次性賠償協議，乙方一次性支付給甲方后續治療費、一次性燙傷補助、一次性工傷醫療補助金和燙傷就業補助金共計人民幣37000元。甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。

　　三、乙方須在本協議簽訂之日起7日內一次性將上述款項以現金方式支付給甲方，甲方收到上述款項后須出具收條交由乙方收執。

　　四、甲方在收取乙方一次性工傷賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性，乙方享有向保險公司通過法律途徑進行追索其代墊的上述款項的所有權利，甲方必須對乙方的追索行為予以配合，但不得要求再分享上述所有款項。

　　五、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的`民事合同，受法律保護，是一次性解決雙方因工傷事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書，雙方在協議中的承諾不能違背，如有違背，則違約方須向守約方支付違約金并賠償損失。

　　六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，每一份均具有同樣法律效力。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日

工傷死亡調解協議書2

　　甲方（用人單位）：_______________

　　乙方（工亡職工近親屬）：_______________配偶（姓名），身份證號碼；_______________父親（姓名）_______________，身份證號碼；_______________母親（姓名）_______________，身份證號碼_______________；長子女_______________（姓名），身份證號碼或出生日期；_______________次子女（姓名）_______________，身份證號_______________

　　碼或出生日期；_______________（姓名），身份證號碼或出生日期；_______________

　　乙方系甲方工亡職工（姓名），_______________年_______________月_______________日_______________時_______________分許，_______________（填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形），經搶救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協商，達成如下賠償協議，共同遵守執行：

　　一、甲方賠償工亡職工_______________（姓名）工亡待遇共計人民幣_______________元（大寫），包括喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協議生效后一次性付清。

　　二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向保險公司為工亡職工（姓名）_______________所投商業保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業保險的合同權利，乙方應當在本協議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。

　　三、甲方應支付工亡職工_______________（姓名）工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。

　　四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在公證處辦理提存公證，將應當支付的工亡職工_______________（姓名）工亡待遇交由公證處保管，提存公證等同于甲方已經支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證，甲方有權拒付。

　　五、乙方對甲方支付工亡職工（姓名）的工亡待遇，自行協商或依據法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。

　　六、本協議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。

　　七、甲方若違反本協議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。

　　乙方違反本協議約定或在本協議簽訂后又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協議，由乙方按照法定程序尋求解決。

　　八、本協議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執一份，交社會保險部門和商業保險公司各一份，效力相同。

　　各方當事人簽字蓋章：

　　甲方_______________

　　法定代表人（簽字）_______________

　　乙方（簽字）：_______________

　　委托代理人（簽字）：_______________

　　見證方（簽字或蓋公章）_______________

　　簽訂日期：_______________

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