公立醫(yī)院財政投入績效問題研究論文
我國衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。政府創(chuàng)辦的公立醫(yī)院意味著其提供服務的產(chǎn)品、價格、服務對象、政府投入、患者付費、行為規(guī)范等都要有相關(guān)的制度、政策、規(guī)定等加以限定，以確保公立醫(yī)院作為政府履行保護國民健康責任這一載體的功能實現(xiàn)。理論上來看，政府與公立醫(yī)院是委托---代理關(guān)系，在信息高度不對稱的情況下，代理方極易發(fā)生道德風險，也即公立醫(yī)院完全有可能規(guī)避政府的監(jiān)管、逃脫各種約束而追求自身利益的最大化，而不是政府投入帶來的預期產(chǎn)出。因此，對于公立醫(yī)院，政府只靠前饋控制和過程控制還不夠，要使公立醫(yī)院按照政府的要求行事，即向全體國民提供高質(zhì)量、高效率的服務還需要進行反饋控制，而績效管理，即基于績效來決定政府的資金投入額度、投入方向、投入結(jié)構(gòu)以及是否解除委托---代理關(guān)系等，是反饋控制最重要的手段。
2015 年 9 月，《國務院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》（以下簡稱《分級診療指導意見》） 提出“明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務功能定位。城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務”.因此，筆者認為在醫(yī)改進入到公立醫(yī)院改革這個攻堅階段，在明確各級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)功能定位的基礎上，從分級診療制度的視角，對公立醫(yī)院的財政投入績效進行研究將具有重大的戰(zhàn)略意義和現(xiàn)實意義。
一、國際經(jīng)驗
1.美國。在美國，聯(lián)邦或州政府對于公立醫(yī)院主要采取兩種財政投入方式：一是依據(jù)預算對公立醫(yī)院進行撥款，二是通過征收特別稅收進行投入。其公立醫(yī)院的運營資金主要來源于三個方面：政府補貼、專項撥款以及醫(yī)療保險基金。政府對于公立醫(yī)院財政投入的多少、方向及結(jié)構(gòu)主要依據(jù)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院所承擔醫(yī)療安全網(wǎng)工作的完成情況以及所服務的低收入者數(shù)量。在美國，政府對于公立醫(yī)院的資金投入并不是一成不變的，其在各級各類醫(yī)療機構(gòu)中的投入比例也是千差萬別，從 3%到 50%不等[1-2].首先由美國聯(lián)邦政府管理與預算辦公室和國家審計總局從公立醫(yī)院在醫(yī)療服務質(zhì)量與效率、患者綜合滿意度、醫(yī)療費用控制等方面分別對公立醫(yī)院進行績效評估和調(diào)查審核，繼而醫(yī)院聯(lián)合認證委員會 （Joint Commission ,JC） 負責將績效評價結(jié)果融入到醫(yī)院評審中，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量，激勵公立醫(yī)院切實有效使用財政資金。只有通過 JC 認證的公立醫(yī)院，才能從聯(lián)邦和州政府得到老年人醫(yī)療保險 （Medicare） 和窮人醫(yī)療保險 （Medicaid）的償付[3].
2.英國。英國 90%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，其主要收入來自于政府的財政稅收，并通過競爭獲得政府的財政撥款。同時，公立醫(yī)院服務對于享有全民醫(yī)保的英國國民基本是免費的。在英國，財政資金的劃撥首先由國家衛(wèi)生部大致確立醫(yī)療衛(wèi)生領域不同系統(tǒng)、不同區(qū)域及各類醫(yī)療機構(gòu)的整體財政預算，繼而將整體財政預算資金按照地域進行劃分，切割給不同地區(qū)的區(qū)域戰(zhàn)略規(guī)劃衛(wèi)生局 （Strategic HealthAuthorities,SHA），區(qū)域戰(zhàn)略規(guī)劃衛(wèi)生局再將切割獲得的預算資金分割給轄區(qū)內(nèi)各個醫(yī)院信托機構(gòu)（NHS Trust），各個信托機構(gòu)在成本核算的基礎上，依據(jù)所管理醫(yī)院的實際醫(yī)療服務數(shù)量、質(zhì)量及效率，會同衛(wèi)生相關(guān)部門協(xié)商分配財政預算資金，將預算轉(zhuǎn)化為具體的'醫(yī)療服務，并根據(jù)疾病的復雜程度及所提供診治服務的難易程度適時做出調(diào)整，從而確保財政資金的高效使用，提高醫(yī)療服務質(zhì)量[4-6].
3.德國。在德國，政府對于公立醫(yī)院的財政投入是在稅收的基礎上，依據(jù)上一年度的預算使用情況進行的，其主要采用“雙重補償”的模式，即資本成本和運營成本分開補償[7].其中資本成本 （主要指基礎設施建設和大型設施設備引進及購置等成本） 主要由政府預算撥款獲得，運營成本主要來自于社會醫(yī)療保險的補償。
德國是聯(lián)邦制國家，公立醫(yī)院的資本成本投入主要由州政府撥付，而聯(lián)邦政府只給予一定的投資補助。州政府與區(qū)域內(nèi)各級各類公立醫(yī)院通過嚴格的審核程序和談判，在確定預期績效目標后決定對規(guī)劃范圍內(nèi)公立醫(yī)院資本成本的補償力度及時間。德國《醫(yī)院籌資法》規(guī)定：對于國內(nèi)所有醫(yī)院，無論是公立醫(yī)院還是私立營利性或非營利性醫(yī)院，政府都有對其進行資本投資的責任和義務，政府的財政對于醫(yī)院資本投資的多少、方向及結(jié)構(gòu)主要是基于州政府與區(qū)域內(nèi)各個醫(yī)院之間的談判[8-9].其對于日常運營成本的投入，主要由疾病基金會補償，醫(yī)院協(xié)會代表醫(yī)院同疾病基金會進行談判，簽訂服務提供合同，確定住院服務的提供數(shù)量和效率標準以及醫(yī)院人員數(shù)量和質(zhì)量保證措施[10].
4.新加坡。新加坡的醫(yī)院實行的是雙重衛(wèi)生服務系統(tǒng)，公立、私立醫(yī)療服務機構(gòu)在醫(yī)療服務體系中均占據(jù)著重要的地位。為使居民能夠平等的享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，一方面，新加坡政府向居民提供一定的醫(yī)療費用補貼，另一方面，醫(yī)院本身享有充分的管理自主權(quán)，可以根據(jù)不同患者的需求及時做出相應的調(diào)整。在以病人為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務前提下，其績效評價體系主要側(cè)重于病人的受益程度[11].
二、績效評價與管理策略分析
1.財政投入的績效評價。國際經(jīng)驗表明，公立醫(yī)院財政補償已由固定預算過渡到績效預算。發(fā)達國家公立醫(yī)院財政補償機制改革都以提高財政資金使用效益和控制費用為目標，采用以服務性質(zhì)、服務數(shù)量、服務質(zhì)量、病例組合、預算執(zhí)行和成本控制效果為依據(jù)的補償方式，這種根據(jù)產(chǎn)出進行補償?shù)姆绞侥軌蚱鸬捷^好的激勵作用[12].而在我國，財政補助主要依據(jù)公立醫(yī)院編制床位、在編人員、設施設備等情況進行投入，且其績效評價尚未與項目立項、過程管理、產(chǎn)出與效果掛鉤。因此，筆者認為，現(xiàn)階段，在分級診療的背景下，以不同層級公立醫(yī)院的財政投入績效評價為抓手，將績效評價結(jié)果與財政投入相掛鉤，不僅有利于公立醫(yī)院履行承擔的責任與使命，更好地回歸公益性，還能切實提高財政資金的使用效率，從而發(fā)揮財政資金的最大社會經(jīng)濟效益。
對于城市三級公立醫(yī)院，其績效評價應擺脫診療人次、床位使用率、人均擔負診療量等醫(yī)院考核指標的桎梏，把評價的重點放在急危重癥疾病的診療服務水平、疑難雜癥診治的能力、服務量及治愈率、預約診療率、對口支援及幫扶、人才培養(yǎng)與培訓、教學科研、慢性疾病下轉(zhuǎn)率、重點學科建設、醫(yī)療費用控制、社會公益類相關(guān)服務等方面，財政投入亦應與上述方面的績效相掛鉤。
城市二級醫(yī)院和縣級醫(yī)院作為區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務中心、業(yè)務指導中心以及教學培訓中心，主要接收三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的危急重癥疾病恢復期患者以及區(qū)域內(nèi)服務人口常見病、多發(fā)病的診治，并承擔相應的基層醫(yī)療機構(gòu)指導與支持工作。因此，對于此類公立醫(yī)院應圍繞其在常見病和多發(fā)病的診療人次、急危重癥患者搶救人次及成功率、疑難雜癥向上轉(zhuǎn)診率、門診及出院病人次均費用及增長率、人均擔負診療人次、人均擔負住院床日、資產(chǎn)效率、成本控制、對基層衛(wèi)生機構(gòu)的指導、信息化服務能力、綜合服務社會滿意率、承擔緊急救治完成情況以及在縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體中功能的發(fā)揮情況等進行評價，財政投入力度也應與上述績效指標相匹配。（詳見表 1）
2.財政投入的管理策略分析。作為公立醫(yī)院，政府的財政投入與其績效有著必然的聯(lián)系，財政投入的多少、方向、結(jié)構(gòu)等勢必影響公立醫(yī)院的產(chǎn)出或績效，因為一定程度上看，財政投入是公立醫(yī)院運行的指揮棒。當前，我國對于公立醫(yī)院的管理只有對總體目標的描述，以及諸如質(zhì)優(yōu)價廉、群眾滿意等的定性要求，而沒有對具體產(chǎn)出做明確的規(guī)定，對于運行績效沒有科學、系統(tǒng)的評價，更沒有把績效 （產(chǎn)出） 與政府的財政投入掛鉤，這不但不能確保公立醫(yī)院按照政府的意愿行事，而且不能鼓勵公立醫(yī)院向著“取得良好績效”的方向去努力。按照期望理論，只有當公立醫(yī)院取得好的績效時，財政投入才會增加，或會有其他的諸如政策傾斜等激勵措施，此時，作為代理方的公立醫(yī)院才會與委托方的 （政府） 目標相一致。
隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院改革成為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心任務。在分級診療制度不斷推進的背景下，為了回歸公立醫(yī)院的公益性，更好的履行公立醫(yī)院職能，我國應立足各級公立醫(yī)院的職能定位，將考核的重點從醫(yī)院的規(guī)模和收入指標轉(zhuǎn)移到公立醫(yī)院的職責履行、運行效率、綜合管理、費用控制、科研與教學、社會評價、患者職工“雙滿意”等方面，由財政部門牽頭，會同衛(wèi)生相關(guān)部門研究編制滾動財政投入規(guī)劃，在對人員工資、基礎設施建設、大型設施設備購置、公共衛(wèi)生服務、離退休人員經(jīng)費、重點學科建設等實行“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”預算管理辦法的基礎上，確定各級公立醫(yī)院的績效評價指標及權(quán)重，由衛(wèi)生行政部門或第三方機構(gòu)定期、分階段對區(qū)域內(nèi)各級公立醫(yī)院進行績效評價，并將評價結(jié)果提交財政部門，財政部門依據(jù)績效評價結(jié)果不斷滾動、清理和調(diào)整財政投入的預算項目庫，由此決定醫(yī)院的補助資金、人員工資、醫(yī)保支付、院長薪酬、任免及獎懲等。此外，在醫(yī)院預算管理方面，應根據(jù)醫(yī)院自身的年度發(fā)展規(guī)劃和資金狀況，統(tǒng)一收支管理，科學核定投入，提高預算管理的科學性與精準性。在充分考慮醫(yī)院實際和資金狀況的情況下，進行設備等大宗物品的購買，嚴格落實集中采購的招標辦法，經(jīng)費集中結(jié)算；對重點建設發(fā)展項目在資金上給予有限安排，對不合理的支出結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，以實現(xiàn)醫(yī)療資源的科學配置[13].強化科室成本核算，增強員工的成本意識，切實提高醫(yī)療資源的利用率和財政資金的使用效率，提升我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)服務品質(zhì)。
綜上所述，筆者認為，現(xiàn)階段，在推進分級診療制度的進程中，我國公立醫(yī)院的績效考核應立足各級公立醫(yī)院的功能定位和辦院方向，重點圍繞功能定位、運行效率、綜合管理、費用控制、科研與教學、社會評價等方面指標的確定及權(quán)重計算。由市、縣衛(wèi)計委組織專家或委托第三方年終對轄區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院進行綜合績效評價，獲得各公立醫(yī)院的績效總得分，并與財政投入嚴格掛鉤，由此決定下一階段公立醫(yī)院財政投入的補助資金、醫(yī)保支付、院長薪酬、任免等，從而提升醫(yī)院的管理績效，促進我國公立醫(yī)院長足發(fā)展。
【參考文獻】
[1]顧昕，潘捷。公立醫(yī)院中的政府投入政策：美國經(jīng)驗對中國醫(yī)改的啟示[J].學習與探索，2012,（2）：101-106.
[2]Alexander P.Innovations in Health Service Delivery:TheCorporatization of Public Hospitals[M].Washington:The WorldBank,2003.
[3]Joint Commission International.Joint Commission InternationalAccreditation Standards For Hospitals [M]. Chicago:JointCommission Resources,2010.
[4]Boyle S.United Kingdom（England）：Health system review[M].Health System in Transition,2011,13（1）：25-26.
[5]National Statistics.SHA Guidelines Practical guidance forimplementing a system of health accounts in the EU 2001[R].London:the office for National Statistics,2001:44-64.
[6]張瑩，孫遠玲。英國全民醫(yī)療系統(tǒng)財務體系及其借鑒[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013,32（4）：95-97.
[7]U.S.Congress,Office of Technology Assessment.Hospital Financingin Seven Countries [R].Washington,DC:U.S.Government,PrintingOffice,1995.
[8]顧昕。全民醫(yī)療保險與公立醫(yī)院中的政府投入：德國經(jīng)驗的啟示[J].東岳論叢，2013,2（34）：53-59.
[9]陳瑤，張昌寬，馬曉靜。德國公立醫(yī)院籌資與運行模式研究[J].醫(yī)學與社會，2014,（11）：40-43.
[10]Busse R,Riesberg A.Health Care Systems in Transition:Germany [M].Copenhagen:WHO regional Office for Europe,2004.
[11]俞翠。公立醫(yī)院財務績效評價體系研究[D].蚌埠：安徽財經(jīng)大學，2013.
[12]鄭大喜。績效導向型公立醫(yī)院財政補償機制改革的國際經(jīng)驗與啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014,7（4）：25-31.
[13]張瑜。公立醫(yī)院的補償機制與政府投入[J].價值工程，2010,（2）：61-83.
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