關節病型銀屑病分析論文
關節病型銀屑病(pa)，又稱銀屑病性關節炎，根據流行病學、臨床、放射學和血清學確認它為一種獨特的關節病［1］。為探討其臨床特點、治療反應與預后的關系，現將我院近年來收治的26例pa患者和部分隨訪病例的臨床資料作一回顧性分析，現報道如下。
一、一般資料
26例均為首次住院患者。其中男19例，女7例，男女之比為2.7∶1。發病年齡15～63歲，平均37.1歲，30～50歲發病者17例，占65%。均未提及有銀屑病及關節病的家族史。
二、臨床表現
1.發病方式：皮損先發者21例，從皮損至關節癥狀出現的間隔時間不定，＜1年者3例，＞10年者7例，最長達21年。皮損和關節癥狀同時發生(指在1個月內)者3例。關節病先發者2例，間隔時間為1年和10年，都曾被誤診為類風濕性關節炎(ra)。
2.發生關節癥狀時的皮損表現：皮損病期2個月至25年。皮損加重與關節炎發作相一致者23例，不一致者3例。伴紅皮病表現2例，伴膿皰型表現5例，其中膿皰型、關節病型銀屑病同時存在伴類天皰瘡1例，尋常型、膿皰型、紅皮病型和關節病型銀屑病同時存在2例。伴指和(或)趾甲損害者16例，表現為甲板增厚、縱嵴及點狀凹陷等。
3.關節癥狀：關節炎病期4天至20年，＞6年者4例。全都表現有受累關節腫痛、活動受限，其中伴肌肉及肌腱在骨起止處壓痛者15例、關節畸形5例、肌肉萎縮2例。以最早受累關節部位分型［2］：遠端指、趾關節炎型12例，脊椎炎型3例，不對稱性少關節炎型10例，ra樣關節炎型1例，未見毀形性關節炎型。關節功能按美國風濕病協會標準分為4級［3］，26例中19例為ⅱ級，7例為ⅲ級，4例關節病期＞6年者均為ⅲ級。
三、實驗室檢查
類風濕因子(rf)檢查26例全為陰性；白細胞計數＞10×10９／l者13例；血沉＞25mm/1h者17例，其中11例當關節病緩解后減至＜20mm/1h，關節病復發時增快，其變化與病情活動一致。
四、放射學表現
共檢查18例。13例見不同程度的骨關節x線變化，但與關節病期無關。均有關節周圍軟組織腫脹，大小關節同時受累者4例，無陽性發現者5例。x線攝片雙手相(包括腕關節)8例，見陽性發現者3例，主要表現為關節遠端指骨骨質疏松、骨萎縮吸收、關節面邊緣呈蟲蝕樣骨質破壞、關節間隙變窄，伴指關節畸形1例；雙足相7例，見陽性發現者4例，x線變化與指骨改變相同，但以跖趾關節病變尤為明顯，伴畸形1例；雙膝、肘、肩關節相7例，見陽性發現者6例，主要表現為關節附近骨質疏松、關節面外緣及肌腱附著處骨質增生；胸椎、腰椎和骶髂關節x線改變表現為與年齡不相符合的骨關節退行性變。與ra不同，本組所見pa關節病變多不對稱，且以關節遠端骨及軟組織改變更為顯著，表現為遠端指、趾骨關節的破壞性及肌腱附著處骨質增生性改變。
五、治療與轉歸
根據病情、過去治療史及治療過程療效反應，多采用綜合治療。主要藥物為雷公藤多甙8片/d、紅霉素1.0g/d、甲氧萘丙酸0.25～0.5g日2次。其中9例于用藥2周后臨床癥狀明顯改善，皮損好轉早于關節病，1個月后減量維持；6例用藥2～3周后關節癥狀改善不明顯，加用甲氨喋呤(mtx)10mg/次，每周1次，靜注，均于2～4周后起效；6例院外已服用類固醇激素治療者，1例經雷公藤多甙等治療后于3個月內逐漸減量停服，2例仍需合用潑尼松5～10mg/d維持，另3例經與阿維a酯、mtx或雷公藤多甙聯用2個月后才基本控制病情。1例伴紅皮病和2例伴膿皰型皮損者在雷公藤多甙和紅霉素治療無效和1例伴廣泛尋常型皮損者采用阿維a酯1mg*kg-1*d-1治療，3周后皮損明顯好轉，但關節癥狀改善不明顯，停服雷公藤多甙，改靜注mtx，1個月后阿維a酯每4周遞減10mg，皮損及關節癥狀未見復發3例，但1例伴紅皮病皮損者病情頑固需加服潑尼松20mg/d。1例伴發膿皰型皮損和類天皰瘡的'患者采用潑尼松、阿維a酯和mtx等治療效果尚好。所有患者均以羊毛脂或去炎松霜等外用皮損，同時大多輔以麥飯石水浴、紫外線光療或超短波等物理治療。
20例進行了隨訪觀察，時間3個月至6年。除3例出院時間較短服藥期間未再發作外，余17例均在半年后再次發作，發作頻度不一。其中3例關節病變及功能惡化，1例出現畸形，其它均較住院時減輕，關節功能ⅰ～ⅱ級。至末次隨訪關節病期＞6年者12例，2例病情惡化，1例出現指畸形。
六、討論
pa的診斷要點是有銀屑病的特征性皮損和客觀的關節病表現，結合實驗室檢查rf陰性［1，2］。但以膿皰為皮損表現合并關節癥狀者也可見于泛發性膿皰型銀屑病、掌跖膿皰病及reiter病等，且銀屑病還可與其它伴關節癥狀的疾病并存，尤其是皮損晚發的或先發不典型的輕微局限性皮損的pa，臨床上容易漏診、誤診，應加以警惕。本組26例中，曾在院外誤診為ra者5例、風濕性關節炎2例、頸椎病1例。其中6例使用了類固醇激素，當關節癥狀緩解后突然停藥引起膿皰型銀屑病和pa并發2例，造成患者極大的身心痛苦和經濟負擔。關于pa的鑒別診斷，早期x線表現無重要診斷價值；我們體會到緩解緩慢的不對稱性關節遠端病變、肌肉與肌腱在骨起止處壓痛、反復檢查rf陰性及伴有甲病變是pa的特點。對此應詳細詢問病史，全面檢查有無典型銀屑病皮損，并定期追蹤觀察。
ruzicka等［4］指出pa治療困難，即使治療也難以痊愈，關節病變改善緩慢，自行緩解者罕見。然而，本組資料表明絕大多數患者處于病變早期，其關節病變多為關節周圍的軟組織炎癥，雖其病變活動與緩解交替進行、遷延不愈，但預后尚好，很少引起嚴重的功能損害；即使發生了侵蝕性關節炎的患者，其放射解剖學的演進與ra相比并不嚴重。winchester等［5］也報道發病8年后僅36%的ra患者能勝任工作，而69%的pa患者仍有工作能力。本組關節病期＞6年者4例，關節功能為ⅲ級，1例伴指畸形，治療后關節功能均有改善；至末次隨訪止，關節病期＞6年的12例中也僅2例關節病變及功能惡化、1例出現指畸形，均為未及時或不堅持治療者�？梢娫缙凇⒂行У乜刂脐P節病發作是預防致殘的重要措施。
在本組26例pa治療中，采用雷公藤多甙片為主的綜合治療，1/3以上患者臨床癥狀得到控制，改善或保持關節功能，還可逐漸取代院外服用的類固醇激素；以小劑量(2～3片/d)長期維持，除感胃部輕度不適外無其它不良反應。
對癥狀頑固或發作頻繁者與甲氨喋呤合用或交替使用，既可減少兩藥的不良反應，而且對控制關節癥狀和抑制皮損的嚴重復發均有益處。不主張采用皮質類固醇類激素治療關節病型銀屑病，阿維a酯也較適合于伴有嚴重或頑固性皮損，且在經雷公藤多甙、甲氨喋呤治療無效時使用。
參 考 文 獻
1 劉承煌主編. 銀屑病的臨床和研究. 上海: 上�？茖W技術文獻出版社, 1994.184-196.
2 finzi af, gibelli e. psoriatic arthritis. int j dermatol, 1991,30∶1-7.
3 李世泰, 解毓章, 蔣明. 銀屑病關節炎臨床和放射學分析. 中華皮膚科雜志, 1987,20∶151-153.
4 ruzicka t. psoriatic arthritis: new types, new treatments. arch dermatol, 1996,132∶215-219.
5 winchester r. psoriatic arthritis. dermatol clin, 1995,13∶779-792.
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