急性上消化道出血課件

　　呼吸道出血多數為上消化道病變所致，少數為膽胰疾患引起。小編為大家整理的急性上消化道出血課件，希望大家喜歡。

　　急性上消化道出血課件1

　　急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper bleeding，ANVUGIB)是臨床常見的危重急癥之一。《中華內科雜志》《中華消化雜志》《中華消化內鏡雜志》曾于2009年在杭州組織有關專家進行多次專題討論，共同制定并頒布了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2009，杭州）》，該指南對我國ANVUGIB的臨床診治起到了很好的指導作用。近5年來，隨著各學科技術的飛速發展，對ANVUGIB的診斷和治療又有了新的進展，2009年頒布的指南已不能完全適應目前臨床實際工作的需要。因此，《中華內科雜志》《中華醫學雜志》《中華消化雜志》《中華消化內鏡雜志》和中華醫學會消化內鏡分會于2015年11月再次組織相關領域的專家，結合近年來國內外循證醫學證據并參考更新的國外指南，對2009年頒布的指南修訂如下。

　　一、定義

　　ANVUGIB是曲氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術后吻合口附近疾患引起的出血。

　　二、AVVUGIB的診斷

　　（一）癥狀和體征

　　若患者出現嘔血和/或黑便癥狀，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環衰竭征象時，急性上消化道出血診斷基本可成立。部分患者出血量較大、腸蠕動過快也可出現血便。少數患者僅有周圍循環衰竭征象，而無顯性出血，此類患者應避免漏診。

　　（二）內鏡檢查

　　無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發現出血病灶，可確診ANVUGIB。

　　（三）應避免將下列情況誤診為ANVUGIB

　　某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血等）可引起糞便發黑。對可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。

　　三、ANVUGIB的病因診斷

　　（一）ANVUGIB的病因

　　多數為上消化道病變所致，少數為膽胰疾患引起，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎性反應最為常見。近年來服用NSAID、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也逐漸成為上消化道出血的重要病因。還有若干少見的病因。某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機制障礙、結締組織病等也可引起上消化道出血。

　　（二）重視病史與體征在病因診斷中的作用

　　（三）內鏡檢查是病因診斷中的關鍵

　　①內鏡檢查能發現上消化道次病變，應今早在出血后24h內進行，并備好止血藥物和器械。②有循環衰竭征象者，應先迅速糾正循環衰竭。危重患者內鏡檢查是應同時進行血氧飽和度和心電。血壓監護。③應仔細檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區域。

　　（四）不明原因消化道出血

　　是指經常規內鏡（包括胃鏡與結腸鏡）檢查不能明確病因的持續或反復發作的出血。可分為隱形出血和顯性出血。可行下列檢查：①仍有活動性出血等患者，應急診性選擇性腹腔動脈造影，必要時同時進行栓塞止血治療。②在出血停止、病情穩定后可行小腸鋇劑造影或CT成像；也可以考慮膠囊內鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查，以進一步明確小腸是否有病變。

　　四、ANVUGIB的定性診斷

　　對內鏡檢查發現的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況允許，應在直視下進行活組織檢查。

　　五、出血嚴重度與預后的判斷

　　（一）實驗室檢查

　　（二）失血量的判斷

　　（三）活動性出血的判斷

　　（四) 預后的評估

　　六、ANVUGIB的治療

　　應根據病情、按照循證醫學原則行個體化分級救治，高危ANVUGIB的救治應由相關學科協作實施。

　　（一）出血征象的監測

　　1. 癥狀和實驗室檢查：

　　2. 生命體征和循環狀況：

　　（二）液體復蘇

　　1. 血容量的補充：應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導管。根據失血的多少在短時間內輸入足量液體，以糾正循環血量的不足。

　　2. 液體的種類和輸液量：常用液體包括0.9%NACL溶液、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如>20%血容量）時，可輸入膠體擴容劑。下列情況是可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：①收縮壓<90mmhg，或較基礎收縮壓降低幅度>30mmHg；②Hb<70g/L，血細胞比容<25%；③心率增快（>120次/min）。

　　3. 血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下，可以適當選用血管活性藥物（如多巴胺或去甲腎上腺素）以改善重要臟器的血液灌注。

　　（三）止血措施

　　1. 抑酸藥物：臨床常用的抑酸劑包括PPI和H2受體拮抗劑，常用的PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、評頭論足、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2受體拮抗劑針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明，PPI的止血效果優于快于H2受體拮抗劑，且可顯著降低再出血的發生率。

　　對于低危患者，可以采用常規劑量PPI治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，2次/d，實用性強，適合基層醫院開展。建議對內鏡止血治療后的高危患者，如Forrest分級Ⅰa至Ⅱb的潰瘍、內鏡止血困難或內鏡止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物火NSAID者，給予大劑量PPI（如埃索美拉唑）靜脈輸注72h，并可適當延長大劑量PPI療程，然后改為標準劑量PPI靜脈輸注，2次/d，3～5d，此后口服標準劑量PPI至潰瘍愈合。對于內鏡黏膜下剝離術和/或內鏡下黏膜切除術后形成的人工潰瘍，應按照消化性潰瘍的標準給予抑酸治療。目前研究大多建議從手術當天起靜脈應用標準劑量PPI，2次/d，2～3d后改為口服標準劑量PPI，1次/d，療程為4～8周。

　　2. 內鏡下止血：起效迅速，療效確切，應作為治療的首選。推薦Forrest分級Ⅰa至Ⅱb的出血病變實行內鏡下止血治療。在內鏡下止血前，對嚴重大出血或急性活動性出血患者必要時可使用紅霉素250mg靜脈輸注，可顯著減少胃內積血量，改善內鏡視野，且不良事件無明顯增加。常用的內鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種。藥物注射可選用1:10 000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液等；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設備與技術經驗；機械止血主要采用止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作。臨床證據表明，在藥物局部止血注射治療的基礎上，聯合1中熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果。

　　3. 止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應避免濫用此類藥物。

　　4. 選擇性血管造影：有助于明確出血等部位與病因，必要時可行栓塞治療。

　　5. 手術治療：對經各種檢查仍未能明確診斷且出血不止，病情特別兇險者；或藥物、內鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時刻考慮剖腹探查，可在術中結合內鏡檢查，明確出血部位后進行治療。

　　七、重要的病因治療

　　對出血病因明確者，為提高療效、防止復發，應采取針對原發病的病因治療。如H .pylori陽性的消化性潰瘍患者，應給予根除H .pylori根除治療機抗潰瘍治療，根除治療應在出血停止后盡早開始，根除治療結束后應注意隨訪評估根除的效果。對服用抗血小板藥物所致的上消化道出血的處理，詳見《抗血小板藥物所致的上消化道損傷的預防和治療中國專家共識》。

　　急性上消化道出血課件2

　　上消化道出血是急診科最常見的急危重癥之一，其病因復雜，病情進展快，是引起出血性休克導致病人死亡的重要原因。迅速有效的止血療法是搶救成功的關鍵。我院自1997年以來不斷探索采用善寧（生長抑素8肽，原名善得寧）治療多種病因引起的急性上消化道大出血，進行前瞻性、自身比較的臨床研究，取得了較好的臨床療效，現報道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 本組病例為1997年9月～2002年6月期間由急診科收治的215例上消化道大出血病人。其中男142例，女73例，年齡15～89歲，平均年齡56.2歲。其中60歲以上者81例，占37.7%。所有病人經臨床表現、實驗室檢查、內鏡或X線鋇餐檢查證實為急性上消化道出血。分別包括肝硬化食道胃底靜脈曲張（EV）破裂出血94例，非EV消化道出血121例。后者包括消化性潰瘍70例（胃潰瘍35例，十二指腸球部潰瘍28例，復合性潰瘍7例），應激性潰瘍24例（心肺復蘇術后3例，急性心肌梗死3例，腦血管意外6例，嚴重創傷、燒傷4例，肺心病急性發作2例，敗血癥5例，鼻咽癌放療后合并重癥肺炎1例），胃腸腫瘤5例，全身性疾病15例（尿毒癥6例，骨髓異常增生綜合征3例，血小板減少性紫癜2例，結締組織病4例），其他7例。215例患者除原發病臨床表現外，全部患者均有嘔血和/或黑便、便血。治療前累積出血量>1000ml。

　　1.2 方法 善寧（奧曲肽，瑞士Sandoz藥廠生產，原商品名善得定）100μg配生理鹽水20ml緩慢靜脈注射（10min內注完），繼之用微量注射泵以25～100μg/h的速度持續靜脈泵入。同時給予補液、輸血、積極治療原發病等，并用凝血酶、立止血、制酸藥物等，根據病情必要時選用血管活性藥物抗休克治療以及抗肝昏迷治療和對癥治療等。治療期間停留胃管，嚴密監測血壓、心率、脈搏、呼吸及胃管抽吸液、便血等，記錄24h尿量。定時檢測血紅蛋白、肝腎功能、血氣分析。注意觀察善寧的毒副作用。經過24h上述藥物治療病情無明顯好轉或持續出血不止，則應考慮緊急胃鏡下止血治療或轉手術治療。

　　1.3 療效判斷 止血成功:經治療后臨床癥狀明顯好轉，生命體征穩定，腸鳴音正常，血紅蛋白和紅細胞回升，加下述三項之一:

　　（1）胃管引流液無血、變清;

　　（2）胃鏡證實出血已止，潰瘍面無新鮮出血征象;

　　（3）大便轉黃，潛血轉陰。

　　2 結果

　　本組研究觀察結果見表1。善寧治療急性上消化道大出血24h總止血率為87.9%，EV組24h止血率為87.2%，非EV組24h止血率為88.4%，兩組比較其結果差異無顯著性（P>0.05）。非EV組善寧治療效果見表2，善寧治療各種非EV病例有效率在80%以上，因例數差異大而暫未做組內統計比較。

　　全部病例治療過程中未發現任何毒副反應，止血病人24h內未發現再出血。無效的26例中，EV組12例，非EV組14例，其中10例患者因經24h藥物止血治療無效行胃鏡下止血治療，3例患者轉手術治療，13例患者因為嚴重原發疾病導致死亡，病死率為6.0%。

　　3 討論

　　上消化道出血是常見的急癥，病因復雜，病情變化迅速，嚴重者導致休克危及生命。在急救過程中如何應用藥物使病人在最短的時間內出血停止，避免發展至出血性休克，為進一步治療原發病提供時機，挽救病人的生命，是目前臨床工作孜孜探索的重要課題之一。

　　善寧為一人工合成的生長抑素的八肽衍生物，近年來的研究表明其主要的藥理作用包括:

　　（1）選擇性的直接作用于血管平滑肌，明顯地減少內臟血流量，從而降低門脈高壓患者肝臟的血流量、門靜脈壓力和曲張的食道靜脈壓力;

　　（2）抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，刺激粘液分泌，從而減輕了這些物質對胃十二指腸粘膜的'攻擊，保護粘膜屏障，促進已損傷粘膜上皮細胞的修復;

　　（3）通過抑制胰高血糖素分泌間接阻斷血管擴張，使內臟血流量下降;

　　（4）增加食道下括約肌的張力，減少胃液反流，保護食道粘膜;（5）促進血小板的凝集和血塊的收縮  。因此近年來將善寧用于臨床治療肝硬化食道胃底靜脈曲張出血的治療取得了良好的治療效果 ，本文治療結果顯示24h止血率為87.2%，與文獻報道治療結果相近，進一步證明善寧良好的抑制出血作用。未見明顯的毒副作用，不引起或加重高血壓、 冠心病、腎功能不全等疾病病情。

　　非EV消化道出血病因復雜，可由粘膜炎癥、潰瘍、腫瘤或全身性疾病引起，小量出血可以用凝血藥物、制酸藥物等常規藥物觀察治療，中大量出血時往往病情兇險，且多合并低血壓、高齡、出血部位廣或不確定，尤其是應激性潰瘍時由于原發病病情多危重，不宜于胃鏡或手術治療，高效的藥物治療是挽救病人生命的關鍵。本文重在探討善寧治療非EV消化道出血的療效。國內外文獻有報道用善寧治療非EV消化道出血，但筆者觀察病例數較少，病種少，或者沒有與EV組比較。例如李瑜元等 通過廣州地區臨床研究協作組觀察到用奧曲肽（善寧）治療非EV消化道出血68例，24h止血率80.9%，尹路等 應用生長抑素8肽（善寧）治療應激性潰瘍24h止血率88%。國外學者Jenkins等 報告應用奧曲肽治療5例食管、胃及十二指腸多部位病變所致的重癥消化道出血，全部控制了出血，筆者認為奧曲肽對上消化道多部位重癥出血的高危病人有較好的療效。Arrigone等 應用奧曲肽治療3例小腸血管畸形所致的消化道出血，收到良好的效果。本文結果顯示善寧治療多病因引起的非EV消化道中、大量出血24h止血率88.4%，與治療EV所致上消化道出血的療效相似，未見明顯的毒副作用。研究結果顯示，善寧無論對EV或非EV引起的中、大量上消化道出血均有良好的止血效果。其通過對胃腸道的多種藥理作用，迅速有效地達到治療目的，且無明顯的毒副作用。因此建議在臨床上各種原因引起中、大量上消化道出血的急救時應首選善寧治療，特別是經過常規治療無效、患者年齡大、出血范圍廣或出血原因不明確、原發病病情危重者。許多學者認為首選善寧治療會加重病人的經濟負擔，但筆者認為因其高效、安全，用藥時間一般1～2天即達到明顯的止血效果，停藥后再出血率低，是符合價格—效益的治療方法，在臨床急救過程中應推薦應用。

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