項(xiàng)目合同

時(shí)間：2024-09-02 11:32:56 合同范本我要投稿

項(xiàng)目合同模板集合5篇

　　在人們愈發(fā)重視契約的社會(huì)中，合同出現(xiàn)的次數(shù)越來越多，合同是企業(yè)發(fā)展中一個(gè)非常重要的因素。你知道合同的主要內(nèi)容是什么嗎？以下是小編為大家整理的項(xiàng)目合同5篇，希望對(duì)大家有所幫助。

項(xiàng)目合同模板集合5篇

項(xiàng)目合同篇1

　　委托人：（以下簡(jiǎn)稱甲方）居間人：（以下簡(jiǎn)稱乙方）

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》的有關(guān)規(guī)定精神，結(jié)合目前建筑市場(chǎng)中介的一般做法，就甲方擬施工承包項(xiàng)目工程委托乙方進(jìn)行居間服務(wù)一事，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，形成下列合同，供甲乙雙方共同遵守：

　　第一條：委托事項(xiàng)及具體要求

　　1、委托事項(xiàng)：甲方以直接承包施工以上項(xiàng)目。

　　2、具體要求：為甲方爭(zhēng)取較好的合同環(huán)境。

　　第二條：居間服務(wù)期限

　　從工程項(xiàng)目跟蹤至合同簽訂。

　　第三條：報(bào)酬及支付方式

　　1、甲方與總包方簽訂該項(xiàng)工程的'承包合同后乙方中介服務(wù)完成，甲方應(yīng)付給乙方簽約合同中金額的2.5%（稅后）報(bào)酬。

　　2、支付方式：建設(shè)單位第二次撥款至工程總造價(jià)35%時(shí)，甲方三日內(nèi)向乙方支付中介服務(wù)費(fèi)。

　　第四條：乙方在居間服務(wù)期間發(fā)生的費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。

　　第五條：合同爭(zhēng)議人解決方式

　　本合同在履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成，雙方均可向人民法院提起訴訟。

　　第六條：其它約定事項(xiàng)

　　1、未盡事宜，雙方另行協(xié)商，簽訂補(bǔ)充協(xié)議；

　　2、如有其它工程項(xiàng)目合作另簽合同。

　　第七條：合同的生效與中止

　　1、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字蓋章后生效，本合同明確的酬金支付完畢后自動(dòng)失效；

　　2、如乙方未能使甲方未能簽訂施工合同，本合同自動(dòng)失效。

　　委托人：南通啟益建設(shè)集團(tuán)有限公司（甲方）

　　委托代理人：

　　電話：

　　日期：

　　居間人：（乙方）

　　電話：

　　日期：

項(xiàng)目合同篇2

　　甲方：(采購人)

　　乙方：(政府采購代理機(jī)構(gòu))

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)政府采購法》和廣東省實(shí)施中華人民共和國(guó)采購法辦法，甲方自愿將本單位(項(xiàng)目名稱： )(計(jì)劃編號(hào)： )政府采購項(xiàng)目委托給乙方組織實(shí)施采購。乙方愿意接受甲方委托，按照政府采購的有關(guān)規(guī)定，在甲方委托范圍內(nèi)依法組織政府采購工作。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議。

　　第一條委托項(xiàng)目基本情況

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　　4. 采購計(jì)劃編號(hào)：項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目技術(shù)規(guī)格、參數(shù)及要求(詳見附件)：預(yù)算金額：

　　第二條甲方委托乙方的具體事項(xiàng)

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　　9. 編制、發(fā)售、解釋采購文件; 在政府采購監(jiān)督管理部門指定媒體上發(fā)布采購信息公告; 供應(yīng)商資格預(yù)審(邀請(qǐng)招標(biāo)等方式時(shí)采用); 制定評(píng)審方法、步驟、標(biāo)準(zhǔn); 依法抽取專家組建評(píng)審委員會(huì)(談判、詢價(jià)小組); 邀請(qǐng)紀(jì)檢有關(guān)部門現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督; 落實(shí)評(píng)審地點(diǎn)，主持評(píng)審活動(dòng)，并做好評(píng)審記錄; 組織評(píng)審工作; 整理評(píng)審報(bào)告送采購人及有關(guān)部門;

　　10. 在政府采購監(jiān)督管理部門指定媒體上發(fā)布中標(biāo)、成交公告，發(fā)送中標(biāo)(成交)通知書;

　　11. 答復(fù)供應(yīng)商的詢問和質(zhì)疑;

　　12. 采購活動(dòng)有關(guān)文件報(bào)送備案及存檔;

　　13. 組織履約聯(lián)合驗(yàn)收事項(xiàng);

　　14. 法律法規(guī)規(guī)定的其他事項(xiàng)。

　　第三條甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1. 甲方應(yīng)指定一名采購人代表，代表甲方與乙方處理政府采購過程中的有關(guān)事宜。

　　2. 甲方應(yīng)向乙方提供委托項(xiàng)目的用戶需求書，包括詳細(xì)的技術(shù)規(guī)格、參數(shù)及要求和服務(wù)內(nèi)容等書面材料。

　　4. 甲方應(yīng)對(duì)乙方編制的采購文件予以審核并簽字確認(rèn)。甲方有權(quán)就委托的項(xiàng)目提出合法、合理的要求，但不得指定供應(yīng)商或指定品牌，不得提出含有傾向性、限制性或者排斥潛在供應(yīng)商的要求。

　　5. 甲方依據(jù)有關(guān)規(guī)定可派一名采購人代表參加評(píng)審委員會(huì)，但不得非法干預(yù)、影響評(píng)審方法的確定、評(píng)審過程和結(jié)果。

　　6. 甲方有權(quán)按照評(píng)審報(bào)告中推薦的中標(biāo)(成交)候選供應(yīng)商順序確定中標(biāo)(成交)供應(yīng)商。

　　9. 甲方有權(quán)對(duì)乙方組織的采購活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)督。甲方有義務(wù)保守采購活動(dòng)中的商業(yè)秘密。甲方應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)政府采購制度。

　　第四條乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　4. 乙方應(yīng)接受甲方監(jiān)督，維護(hù)甲方和供應(yīng)商的合法權(quán)益。乙方應(yīng)依據(jù)甲方要求為甲方提出科學(xué)的采購方案。乙方應(yīng)根據(jù)甲方要求編制采購文件，并報(bào)甲方確認(rèn)。乙方應(yīng)滿足甲方的合法、合理要求，但對(duì)違法違規(guī)以及無理的要求應(yīng)予拒絕。

　　5. 乙方可以依據(jù)需要或根據(jù)規(guī)定，就采購文件征詢有關(guān)專家或者供應(yīng)商意見。

　　9. 乙方應(yīng)當(dāng)依法組建評(píng)審委員會(huì)。乙方應(yīng)依法及時(shí)答復(fù)甲方委托范圍內(nèi)的供應(yīng)商的`詢問和質(zhì)疑。乙方應(yīng)當(dāng)保守采購活動(dòng)中的商業(yè)秘密。乙方可依法收取采購代理服務(wù)費(fèi)用。

　　10. 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)政府采購制度。

　　第五條委托協(xié)議的變更和終止

　　甲乙雙方在協(xié)商一致的情況下，可以在采購法和合同法許可范圍內(nèi)對(duì)委托協(xié)議內(nèi)容做出變更，如作出變更的應(yīng)當(dāng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議;如發(fā)生了不可抗力或重大變故等原因，致使采購項(xiàng)目發(fā)生更改或取消的，應(yīng)簽訂補(bǔ)充協(xié)議或終止本協(xié)議。

　　第六條有關(guān)費(fèi)用

　　2. 乙方承擔(dān)組織項(xiàng)目采購活動(dòng)的全部費(fèi)用。乙方按照有關(guān)規(guī)定向中標(biāo)(成交)供應(yīng)商收取服務(wù)費(fèi)。

　　第七條違約責(zé)任

　　甲乙雙方應(yīng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定和本協(xié)議的約定，否則，將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因違約造成經(jīng)濟(jì)損失的，由違約方承擔(dān)。

　　第八條其他

　　1.本協(xié)議自甲乙雙方蓋章簽字之日起生效。本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí) 份。

　　2.其他未盡事宜由雙方協(xié)商后解決。

　　甲方：(蓋章) 乙方：(蓋章)

　　代表簽字：代表簽字：

　　年月日年月日

項(xiàng)目合同篇3

　　委托估價(jià)方（甲方）：

　　受托估價(jià)方（乙方）：

　　甲方因掛牌出讓土地的需要，特委托乙方對(duì)位于____地塊的土地使用權(quán)進(jìn)行價(jià)值評(píng)估。為了明確雙方的責(zé)、權(quán)、利，特訂立如下合同，以資共同遵守。

　　一、估價(jià)基準(zhǔn)日：以甲方在《土地評(píng)估委托書》中確定的時(shí)間為準(zhǔn)。

　　二、乙方應(yīng)根據(jù)甲方的估價(jià)目的，采用科學(xué)方法對(duì)上述資產(chǎn)予以科學(xué)、客觀、公正地估價(jià)。

　　三、針對(duì)該項(xiàng)目乙方應(yīng)在甲方全部評(píng)估資料提供完后七個(gè)工作日內(nèi)完成估價(jià)作業(yè)，出具《土地評(píng)估報(bào)告》、《土地評(píng)估技術(shù)報(bào)告》書和備案文件及備案表。

　　四、針對(duì)該項(xiàng)目甲方應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)將委托對(duì)象的產(chǎn)權(quán)管理、使用狀況及涉及本估價(jià)業(yè)務(wù)的`相關(guān)資料提交給乙方。甲方應(yīng)保證提交的資料的真實(shí)性、合法性，否則影響估價(jià)結(jié)果應(yīng)由甲方負(fù)責(zé)。乙方在估價(jià)期間需要到現(xiàn)場(chǎng)勘察的，甲方需派人陪同并應(yīng)提供方便和配合。

　　五、乙方對(duì)甲方提供的委估資產(chǎn)的資料要妥善保管并盡保密之責(zé)，非經(jīng)甲方同意不得擅自公開或泄密給他人。

　　六、甲方應(yīng)按下列方式向乙方支付評(píng)估費(fèi)用：

　　1、以每宗地為單位按資產(chǎn)總額實(shí)行分檔定率累進(jìn)計(jì)費(fèi)方式計(jì)算評(píng)估費(fèi)；

　　2、評(píng)估資產(chǎn)額在100萬元以內(nèi)部分，按資產(chǎn)額的4‰收取評(píng)估費(fèi)。

　　3、評(píng)估資產(chǎn)額在101～200萬元部分，按資產(chǎn)額的3‰收取評(píng)估費(fèi)。

　　4、評(píng)估資產(chǎn)額在201～1000萬元部分，按資產(chǎn)額的2‰收取評(píng)估費(fèi)。

　　5、評(píng)估資產(chǎn)額在1001～20x萬元部分，按資產(chǎn)額的1、5‰收取評(píng)估費(fèi)。

　　6、評(píng)估資產(chǎn)額在20x萬元～5000萬元部分，按資產(chǎn)額的0、8‰收取評(píng)估費(fèi)。

　　7、評(píng)估資產(chǎn)額在5000萬元～1億元部分，按資產(chǎn)額的0、4‰收取評(píng)估費(fèi)。

　　8、評(píng)估資產(chǎn)額在1億元以上部分，按資產(chǎn)額的0、1‰收取評(píng)估費(fèi)。

　　七、乙方如無特殊原因和正當(dāng)理由，不得遲于規(guī)定的時(shí)間交付《評(píng)估報(bào)告》書。

　　八、甲方如不按規(guī)定的時(shí)間提交委估資產(chǎn)的資料給乙方，乙方可按甲方耽誤的時(shí)間延遲交付《評(píng)估報(bào)告》書。

　　九、甲方如中途中斷委托估價(jià)請(qǐng)求，乙方工作已經(jīng)過半[即：已完成外業(yè)調(diào)查和資料收集]，甲方則應(yīng)支付乙方本合同規(guī)定的全部估價(jià)費(fèi)用；乙方工作尚未過半，甲方則應(yīng)支付給乙方全部評(píng)估費(fèi)的50%，或已預(yù)付的評(píng)估費(fèi)乙方不予退還，上述兩者之中取其高者。

　　十、其他事項(xiàng)

　　【1】如因不可抗因素（如：天氣等）造成乙方延期交付《評(píng)估報(bào)告》書，則乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　【2】甲方自收到《評(píng)估報(bào)告》書之日起七日內(nèi)，如對(duì)估價(jià)結(jié)果有異議，可向乙方提出重估申請(qǐng)；乙方自收到甲方重估申請(qǐng)之日起十個(gè)工作日內(nèi)作出重估報(bào)告，如重估結(jié)果與原結(jié)果一致，甲方應(yīng)向乙方支付重估金額應(yīng)收取的評(píng)估費(fèi)的60%；如甲方對(duì)評(píng)估結(jié)果仍不服，則可以向有關(guān)部門申請(qǐng)復(fù)議或鑒定，對(duì)鑒定結(jié)果仍不服，可以向人民法院起訴。

　　【3】甲方將乙方的評(píng)估結(jié)果合入整體資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告的結(jié)果中，如產(chǎn)生費(fèi)用，由甲方承擔(dān)。

　　【4】違約責(zé)任：任何一方違約，都將賠償給對(duì)方造成的經(jīng)濟(jì)損失。

　　【5】本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決。補(bǔ)充合同與本合同具有同等法律效率。本合同自簽字之日起生效；本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本合同共三頁。

　　甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

項(xiàng)目合同篇4

　　合伙人（以下簡(jiǎn)稱甲方）：____________身份證號(hào)碼：________________

　　合伙人（以下簡(jiǎn)稱乙方）：____________身份證號(hào)碼：________________

　　經(jīng)協(xié)商，甲乙雙方就合作施工合同工程施工事宜達(dá)成一致意見，以便共同遵守。

　　第一條工程實(shí)施責(zé)任及要求

　　1、甲方將主合同項(xiàng)下全部工程的實(shí)施責(zé)任交乙方承擔(dān)（包括該合同項(xiàng)下的全部變更工程）。

　　2、工期、質(zhì)量必須滿足主合同要求。

　　第二條甲方責(zé)任

　　1、負(fù)責(zé)及時(shí)辦理主合同的預(yù)付款手續(xù)。

　　2、負(fù)責(zé)為乙方實(shí)施主合同提供相應(yīng)的授權(quán)，解決只能由甲方解決的事項(xiàng)。

　　3、負(fù)責(zé)沿線地方政府的協(xié)調(diào)工作及本工程的通知、圖紙等。

　　第三條乙方責(zé)任

　　1、負(fù)責(zé)代甲方履行主合同的施工、缺陷修復(fù)及保修責(zé)任。

　　2、負(fù)責(zé)以自身資源按照主合同要求完成該工程，自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、自負(fù)盈虧。

　　3、自覺接受甲方的各項(xiàng)監(jiān)督檢查。

　　4、保證不以甲方或項(xiàng)目部的名義從事于本工程無關(guān)的活動(dòng)。

　　5、負(fù)責(zé)及時(shí)清償為實(shí)施本工程而產(chǎn)生的各類債務(wù)，及時(shí)支付民工工資。

　　第四條費(fèi)用、結(jié)算與支付

　　1、本工程采用包工包料包安全的方式，一次包干價(jià)：_________元，按甲方給乙方提供的圖紙所注明的工程量，超出圖紙部分另行計(jì)算。

　　2、經(jīng)雙方協(xié)商，乙方開工之日起一個(gè)月內(nèi)，甲方開始支付乙方工程款，按實(shí)際完成工程量支付（基礎(chǔ)完工后付工程總造價(jià)的___%，一層封頂付總造價(jià)的___%，二層封頂付總造價(jià)的'___%，封頂付總造價(jià)的___%，內(nèi)外粉刷時(shí)付___%，工程竣工付___%，余款___%工程完工后一年內(nèi)付清）

　　第五條違約責(zé)任

　　1、對(duì)于主合同所規(guī)定的甲方的合同責(zé)任，如因甲方工程款支付不及時(shí)造成停工引起的損失由甲方承擔(dān)一切責(zé)任。雙方按本協(xié)議規(guī)定的各自的責(zé)任分別承擔(dān)。若由于自身原因造成違約，違約方不得要求另一方共同承擔(dān)違約責(zé)任。

　　2、工期5個(gè)月，質(zhì)量達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。

　　3、由于乙方自身原因產(chǎn)生安全事故，導(dǎo)致乙方、甲方或第三方人身財(cái)產(chǎn)受損，乙方須自費(fèi)承擔(dān)事故處理費(fèi)用，向受損方賠償。

　　其他未盡事宜，雙方友好協(xié)商，并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的補(bǔ)充，不得與本協(xié)議相抵觸，應(yīng)與本協(xié)議一起共同執(zhí)行

　　1、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。履行完協(xié)議約定的全部義務(wù)、工程竣工驗(yàn)收合格，保修期滿，結(jié)清各項(xiàng)費(fèi)用后終止。

　　2、本協(xié)議一式三份。甲方二份，乙方一份。

　　甲方：____________聯(lián)系方式：________________

　　乙方：____________聯(lián)系方式：________________

　　簽訂日期：_______年_____月_____日_______年_____月_____日

項(xiàng)目合同篇5

　　項(xiàng)目編號(hào)：_________

　　項(xiàng)目類別：_________

　　項(xiàng)目名稱：_________

　　立項(xiàng)／委托單位（甲方）：_________

　　承擔(dān)單位（乙方）：_________

　　本項(xiàng)目由乙方提出申請(qǐng)，經(jīng)甲方組織專家評(píng)審并報(bào)_________審批通過，同意列為_________項(xiàng)目，并同意給予專項(xiàng)資金資助。為切實(shí)完成本項(xiàng)目的實(shí)施，經(jīng)甲、乙雙方共同協(xié)商，就下列條款取得一致意見并承擔(dān)各自義務(wù)：

　　一、本合同的組成除合同文本外，還包括下列相關(guān)材料：

　　1．本合同項(xiàng)目計(jì)劃任務(wù)書

　　2．_________

　　二、本合同項(xiàng)目完成時(shí)間：

　　本合同項(xiàng)目完成時(shí)間為_________年_________月到_________年_________月，階段進(jìn)度按項(xiàng)目計(jì)劃任務(wù)書中明確的進(jìn)度要求執(zhí)行。

　　三、本合同項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)容和考核指標(biāo)：

　　根據(jù)本合同項(xiàng)目計(jì)劃任務(wù)書規(guī)定的實(shí)施內(nèi)容和考核指標(biāo)執(zhí)行。鑒于本項(xiàng)目的性質(zhì)和實(shí)際情況，甲方同意在乙方自籌資金到位的條件下，以_________資助乙方實(shí)施本合同項(xiàng)目，資助經(jīng)費(fèi)為_________元。

　　四、甲方撥款計(jì)劃：

　　甲方以最惠資助或項(xiàng)目資助方式資助的項(xiàng)目，在乙方認(rèn)真按計(jì)劃任務(wù)書規(guī)定的內(nèi)容和時(shí)間如期實(shí)施項(xiàng)目時(shí)，按下表所列時(shí)間予以撥款。

　　六、本項(xiàng)目鑒定（驗(yàn)收）日期為項(xiàng)目計(jì)劃任務(wù)書所定完成后一個(gè)月內(nèi)。鑒定（驗(yàn)收）形式由甲方確定。

　　七、乙方應(yīng)按本合同規(guī)定的考核指標(biāo)，按質(zhì)、按量、按期完成項(xiàng)目任務(wù)。并按甲方要求報(bào)告項(xiàng)目年度和階段進(jìn)展情況。否則甲方有權(quán)推遲下一期撥款直至所需材料提交后方恢復(fù)續(xù)撥。本合同第四條表格所列鑒定（驗(yàn)收）后撥款，為項(xiàng)目完成鑒定（驗(yàn)收）后，乙方應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)向甲方提供專家鑒定（驗(yàn)收）意見、項(xiàng)目總結(jié)報(bào)告和其它有關(guān)資料齊備后下?lián)堋?/p>

　　八、本合同項(xiàng)目在執(zhí)行過程中，如果隨著研究工作的深化，發(fā)現(xiàn)本項(xiàng)目或原定的內(nèi)容、指標(biāo)等確需撤銷或作必要調(diào)整、修改時(shí)，必須經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商同意并簽訂項(xiàng)目合同修改書。如屬客觀原因和不可抗拒因素使乙方未能履行或未能按期履行本合同規(guī)定的條款時(shí)，乙方須在合同到期之前兩個(gè)月向甲方提出書面申請(qǐng)，經(jīng)甲方同意后，才能撤銷或修改本合同的有關(guān)條款。撤銷項(xiàng)目后尚未使用的.資助資金和用于資助資金已購物資處理后的回收資金均應(yīng)退回甲方。

　　九、乙方保證本項(xiàng)目自籌資金按計(jì)劃任務(wù)書的安排如期到位（最惠資助方式的除外）。

　　十、甲、乙雙方必須全面履行本合同的規(guī)定，任何一方不得擅自變更或解除本合同。如甲方不履行本合同，實(shí)撥資金不得追回，并償付乙方善后處理所支出的各項(xiàng)費(fèi)用。如乙方在本合同生效之日起半年內(nèi)本項(xiàng)目自籌資金仍未到位，本合同項(xiàng)目仍未開展工作或?qū)⒓追剿鶕苜Y金挪作它用的，取消對(duì)項(xiàng)目的資助，乙方除全部退還甲方所撥資金外，還應(yīng)按甲方所撥資金占用時(shí)間，每月按千分之七賠償甲方的損失；如乙方未按本合同規(guī)定的考核指標(biāo)按質(zhì)、按量完成任務(wù)的，應(yīng)退還甲方所撥的全部或部分資金，但最少不得低于甲方所撥資金的百分之二十；如乙方未按本合同規(guī)定的日期完成鑒定的，每延期一個(gè)月應(yīng)按甲方所撥資金總額的百分之二賠償甲方損失。

　　十一、乙方根據(jù)需要，可與本項(xiàng)目的其它參加或協(xié)作單位簽訂分合同，但其經(jīng)費(fèi)統(tǒng)一由乙方與分合同簽訂方按實(shí)結(jié)算。

　　十二、對(duì)保密資料，簽約各方均負(fù)有保密責(zé)任，不得公開或向外泄露應(yīng)屬保密的各項(xiàng)數(shù)據(jù)、成果內(nèi)容或其它有關(guān)資料。

　　十三、本合同一經(jīng)雙方簽訂，即具法律約束力，有效期為本合同所規(guī)定的項(xiàng)目?jī)?nèi)容執(zhí)行完畢為止。如產(chǎn)生糾紛，雙方及時(shí)協(xié)商解決。協(xié)商不成，可向人民法院提起訴訟。

　　十四、本合同一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，_________一份，_________一份，具有同等效力。本合同生效日期按甲方簽章之日算起。

　　甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

　　代表（簽字）：_________ 代表（簽字）：_________

　　地址：_________ 地址：_________

　　郵政編碼：_________ 郵政編碼：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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