食堂員工簽訂合同模板（精選5篇）
隨著法律觀念的深入人心，合同的使用頻率呈上升趨勢，簽訂合同可以使我們的合法權益得到法律的保障。那么問題來了，到底應如何擬定合同呢？以下是小編整理的食堂員工簽訂合同模板（精選5篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
食堂員工簽訂合同1
甲方：
乙方：
為了加強學校食堂管理工作，進一步規范食堂管理，更好地為廣大師生服務，特制定食堂員工聘用合同書。
一、食堂員工職責：
1、全體工作人員必須堅持優質服務，做到熱情、周到、文明，飯菜味美可口，師生滿意。
2、按學校規定的作息時間準時開飯，認真做好開飯前的準備工作。上班時間不竄室，不做其他與工作無關的事。
3、執行《食品衛生法》和《五四衛生制度》，認真做好食堂內外的環境衛生，杜絕食物中毒和疾病傳播。
（1）各種炊具、餐具應根據不同的情況特點，按不同的要求認真做好清潔消毒工作，確保食品衛生安全。
（2）食堂物品（糧食、餐具、佐料、衛生潔具等）按規定地點擺放，做到整齊、有序。
（3）注意個人衛生，按時參加體檢，持健康證上崗。做到五勤：勤洗手、勤洗澡、勤理發、勤換衣、勤剪指甲。上班時間應統一穿工作服，戴工作帽，服裝整潔。
（4）阻止無關人員進入操作間。
4、配合食堂管理員制定菜譜，做到葷素搭配齊全，營養結構合理。協助管理員做好每天的成本核算，盡可能降低價格，增加品種。
5、愛護公物，嚴格執行安全操作規程。正確操作、使用食堂的設施、設備，發現問題及時報告分管領導或校領導盡快加以解決。
6、配合學校做好飲食安全、衛生等方面的宣傳教育，并協助值日教師維持好學生用餐的秩序。
7、熱愛本職工作，遵紀守法，廉潔奉公，不營私舞弊，不得私自將食堂飯菜及其他物品帶出食堂，一經發現堅決予以辭退。
9、完成學校交給的其他工作，如：來賓來客用餐和學校組織的教師用餐等。11、遵守學校的有關規章制度，接受學校的考核。
12、有事必須請假，不無故曠工。凡請假一天扣30元，依次類推。
二、食堂員工待遇：
實行聘任制，合同每學年簽訂一次，工資實行包干（寒暑假期間工人不上班，工資停發；實行勞有所得，不勞不得）。不享受醫療、勞動保險待遇。生病藥費自理，因病、因事不能到崗必須向分管領導請假。因個人原因造成的安全責任事故應由其本人負責。對學校管理如不能遵守，或有特殊情況需解除合同，可在前一周內提出辭呈申請。如工作不負責任，完不成本合同所規定的工作或出現重大工作失誤，學校有權及時終止合同。合同期滿后，學校視其本人職業道德、工作能力、工作態度及學校教師是否過剩等情況綜合考慮，確定是否繼續聘用。
本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份。
甲方簽字（蓋章）：乙方簽字（蓋章）：
校長：主管：
年 月 日 年 月 日
食堂員工簽訂合同2
委托方：(以下簡稱甲方)
管理方：(以下簡稱乙方)
根據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律規定，雙方就餐員工伙食托管事宜經共同協商，達成如下協議：
一、托管方式：
1、甲方免費提供廚房、餐廳、全套的廚房設備，負責水、電和燃料、甲方并為乙方廚房員工解決住宿問題。設施屬人為損壞由乙方負責。
2、承包期內必須添置、或需要更換的物品，由甲方承擔，確因老化無法繼續維修和使用的，由乙方提交申請單，經甲方同意后由甲方負責。
3、乙方員工的工資、福利及運輸用由乙方負責。
二、雙方的權利和義務：
A、甲方的權利和義務
1)甲方按托管合同規定監督乙方作法經營，認真履行合同，同時做好指導和協調工作。
2)提前一天核定就餐人數，并告知乙方。(以方便乙方采購)
3)甲方對乙方進菜、配菜、服務水平及衛生狀況進行監督，有必要時，可要求乙方及時整改。
4)甲方應協助乙方維持食堂治安秩序，并加強對員工的教育。
5)所在地辦理的餐廳衛生許可證由甲方辦理負責。
B、乙方的權力和義務
1)負責食堂的托管管理，具體包括食堂人事、菜肴的搭配與制作、就餐環境衛生、服務等。
2)乙方必須遵守國家和地方有關環境和衛生的標準，嚴禁供應腐爛變質的食品，保持菜肴的新鮮和環境。
3)乙方必須按時供應甲方工作日各餐，(出現故障除外)做到新鮮可口、花樣翻新，營養搭配好。
4)餐后認真清洗食具并消毒，食堂內部、用餐大廳環境衛生全面清潔整理，經常清理內外水池、下水道、確保暢通。
5)清除蚊、蠅、鼠害等。
三、伙食標準：
早餐元、中餐元(大葷小葷素菜一湯)、晚餐元(大葷小葷素菜一湯)、夜宵元(大葷小葷素菜一湯)。
四、結算方式：
甲方按實際用餐人數提前一天通知乙方現場主管人員被餐，并依據半個月(15天)或一個月結算餐費。于每月的日以現金或現金支票方式付給乙方。:
五、若有一方有意終止合同關系，需提前一個月通知另一方。
六、違約責任：
1、食物造成甲方人員食物中毒經執法機關確認屬實，由責任方負責應當賠償并承擔相應的法律后果。
2、甲方若未按時付給乙方余款，應承擔違約金。(比照銀行逾期付款處理)。
3、一方有意終止合同而沒有提前一個月通知對方，需賠償對方一個月餐費的10%。
七、合同有效期限：
從年月日至年月日止。
八、爭議解決：
因執行該合同發生爭議時，雙方應協商解決，協商不成時，可向人民法院訴訟解決。該合同自雙方簽章后才生效，合同正本一式倆份，甲乙雙方各一份。
甲方：乙方：
(簽章生效)(簽章生效)
XX年XX月XX日 XX年XX月XX日
食堂員工簽訂合同3
用人單位(甲方)：___________________________________________
注冊地址：___________________________________________________
電話：_______________________________________________________
法定代表人：_________________________________________________
職務：_______________________________________________________
統一社會信用代碼：___________________________________________
勞動者(乙方)：_____________________性別：_______年齡：_____
籍貫：____________________身份證號碼：_________________________
電話：____________________住址：_____________________________
依照有關法律和行政法規，為進一步明確甲乙雙方的責任、權利、義務，保障雙方的利益，遵循平等、自愿、公平和誠實守信的原則，甲乙雙方通過友好協商就店面轉讓事宜達成以下協議：
一、合同期限
本合同期限采用下列第_________種形式
1、以完成一定工作為期限的合同
本合同生效日期為______年______月______日;乙方完成_____________________________工作任務時本合同終止。
2、有固定期限勞動合同
本合同期限為______年。自______年______月______日至______年______月______日有效。(其中_______年_______月_______日至_______年_______月_______日為見習期/試用期，試用期為_______個月，可視乙方適應工作能力酌情增減。
3、無固定期限勞動合同
本合同自______年______月______日至合同中約定之解除或終止合同的條件出現時止。
二、工作崗位和地點
1.工作崗位：________________________
2.工作地點：________________________
3.乙方的工作職責，事項由甲方依乙方的職務或工種，并視乙方能力及甲方需要進行分派。
三、工作時間和休息時間
1.乙方工作日為每周_______至該周_______或次周_______。(特殊情況除外)
2.乙方每日工作時間不得超過_______小時(包括就餐時間)。
3.乙方每月至少休息_______日。
三、工資款項
1.甲方每月______日前以貨幣形式支付乙方工資，如遇節假日順延。
2.乙方的每月基本工資為:______元(人民幣)，試用期間工資為:______元(人民幣)。
3.甲方安排乙方加班的，應安排乙方同等時間補休或依法支付加班工資;加點的，甲方應支付加點工資。
4.支付方式為下列第_______種形式
(1)現金支付
(2)以銀行轉賬方式支付費用
開戶行：__________________________________
戶名：____________________________________
銀行賬號：________________________________
(3)其他：_______________________________
四、工作、工資相關事宜
1.甲方必須為乙方提供符合國家規定的勞動安全、衛生條件和必要的勞動防護用品或其他相關設施用具。
2、乙方聲明：乙方在簽署本合同時，業已獲得員工手冊或經過相關餐飲的培訓，并知悉餐飲工作的規章制度，愿意遵守各項規定。
3、乙方的工作職責、事項由甲方依乙方的職務或工種，并視乙方能力及甲方需要進行分派。
4、甲方須按月以貨幣形式支付給乙方，不得拖欠，否則，乙方有權要求甲方按國家有關規定支付經濟補償金。
5、乙方正確履行本和同并遵守了甲方規章制度，無違約行為的，工資依合同約定發放。
6、鑒于學校餐廳的特殊性，甲方可依據所在學校師生的就餐時間以及每日或每周工作量要求乙方加班或提前上崗，除不可抗拒的事由外，乙方應予配合。
五、工傷與非工傷相關事宜
1、乙方在工作時間或收尾工作時，因意外發生燒傷、燙傷、切傷、刮傷等不影響正常工作的傷害時，甲方承擔全部費用;若乙方受傷情節嚴重，則甲方按當地工傷賠償標準予以賠償。
2、乙方在工作時間或收尾工作時，因操作不當發生的燒傷、燙傷、切傷、刮傷等傷害，根據情況，甲乙雙發各自承擔相應的責任。
3、乙方在上下班期間因操作不當或其他行為，致使餐廳發生火災、煤氣爆炸等重大事件，造成的甲方或學校的一切損失，均有乙方承擔。
4、乙方在上下班期間，發生感冒、流感、風寒等常見性或季節性疾病，所需費用均由乙方自身承擔。或乙方在下班期間發生的意外等情況，甲方不予承擔責任。
5、乙方應定期到相關部門檢查身體，若乙方因病不能再從事本行業，應及時通知甲方。若乙方隱瞞病情或沒有定期到相關部門檢查身體，在上下班期間發生暈倒、低血糖、腦梗等突發性疾病或發生交通事故等，一切責任，均由乙方自身承擔，甲方不予承擔責任。
6、乙方在上下班期間，發生火災、地震等自然災害，或其他不可抗拒因素，甲方不予承擔責任。
六、勞動紀律
1、遵守甲方或學校依法制定的各項規章制度;
2、嚴格遵守安全操作規程，保證安全生產;
3、按時按質量完成甲方規定的工作任務;
4、愛護甲方和學校的財產，保守甲方的商業機密;
七、合同的解除和終止
1、甲方因特殊原因有權終止本合同，并提前______個月通知乙方。
2、乙方主動提出解除本合同時，須提前______個月通知甲方。
3、經甲、乙雙方協商同意可以依法變更本合同
4、有下列情形之一的，甲方可以隨時解除勞動合同，不用支付乙方經濟補償金
(1)甲方發現乙方不能夠勝任本職工作;
(2)乙方嚴重違反甲勞動紀律或甲方規章制度;
(3)乙方嚴重失職，營私舞弊，對甲方造成利益重大損失的;
(4)乙方被依法追究刑事責任的;
(5)法律、法規規定的其它情形。
5、有下列情形之一的`，甲方可以解除勞動合同，但是應提前三十日以書面通知乙方本人。
(1)甲方需裁減人員時;
(2)乙方患病或非因工負傷，醫療期滿后，不能從事原工作也不能從事由甲方另行安排工作的;
(3)本合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化，致使原勞動合同無法履行，經甲乙雙方協商不能變更勞動合同達成協議的。
6、有下列情形之一的，乙方可以隨時通知甲方解除勞動合同：
(1)甲方未按照勞動合同約定支付勞動報酬或者提供勞動條件的;
(2)甲方以暴力、威脅或者非法限制人身自由的手段強勞動的;
(3)法律、法規規定的其他情形。
7、合同終止，合同期滿或雙方約定的終止條件出現，合同自行終止。
八、爭議解決
雙方因履行本合同而發生的，或者與本合同有關的任何爭議，應通過友好協商的方式加以解決。如果不愿協商或協商不成的，雙方可以向調解組織申請調解;不愿調解、調解不成或者達成調解協議后不履行的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。
九、其他約定事項
1.本合同條款如與國家法律、法規、政策相悖時,以國家、法規、政策為準。
2.甲乙雙方可就保守商業秘密、競業禁止或培訓等訂立專項協議，此類協議均視為本合同的附件，與本合同具有同等的法律效力。
3.____________________________________________________________
4.____________________________________________________________
十、合同生效及補充
1.本合同經甲乙雙方簽字蓋章后生效。本合同一式_________份，其中甲方執________份，乙方執________份，具有同等效力。
2.合同生效后，甲乙雙方對合同內容的變更或補充應采取書面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。
甲方(蓋章)：___________________ 乙方(簽字)：___________________
法定代理人：____________________ 身份證號：______________________
聯系方式：______________________聯系方式：______________________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
食堂員工簽訂合同4
甲方：
乙方：
為搞好食堂工作、方便職工就餐，注重飲食衛生，提高飯菜及服務質量，根據員工食堂管理辦法，經雙方協商一致，簽訂勞務承包合同如下：
一、 甲方的權利與義務：
1、 為乙方無償提供職工食堂的場地、設施、設備、炊具與餐具(以交接清單為準);
2、 免費為乙方提供水、電、燃煤，并保證正常供應; 甲方食堂管理員及甲方伙食委員會有權對乙方的飯菜質量、品種、環境衛生、服務態度實行監督考核和指導;
3、 食堂所有設備、用具、餐具的添置及維修，由乙方提出申請，經甲方同意后，由甲方購置或維修;
4、 食堂所需主、副食原料，由甲乙雙方共同采購，由甲方指定專人對購進物品進行檢查，驗收合格后方可入庫，由甲方保管且負責辦理入庫手續，發現不合格物品甲乙雙方責任人各賠償50%;
5、 免費為乙方提供住宿，所配物品如有損壞和丟失，乙方負責維修和賠償，同時乙方人員必須嚴格遵守甲方的各種管理制度;
6、 負責辦理食堂的“衛生許可證”工作; 在餐廳設立職工意見箱，對職工所提合理化建議和意見乙方應于考慮和采納，甲方將整改情況在餐廳予以公示;
7、 在內部審計監督配合下，對職工食堂每月進行一次盤點，不得弄虛作假，否則每次給予責任人1000元以上罰款;
8、 食堂所配電動三輪車，只限于食堂送餐及購買物品;
9、 有權對乙方安排的小炒廚師及服務員提出調整;乙方應在接到甲方通知后一周內予以調換，每延后一天罰款50元，從乙方當月勞務報酬中扣除。
二、乙方的權利、責任和義務
1、 乙方在承包職工食堂期間，要遵守甲方勞動紀律和員工行為規范，以服務職工為宗旨，按照甲方食堂管理員及伙食委員會提出的意見和建議及時增加花色品種，提高飯菜質量，降低飯菜成本，乙方每月盈虧幅度不得超過2%，超過此規定則扣當月總報酬的2%-4%，全年累計盈虧不得超過最后一個月營業額的5%-8%，超出部分按實際額數從所提報酬中扣回，并將扣款額有計劃地用于改善就餐職工的伙食，不得挪作它用，并且不得連續虧損和連續盈余;
2、 乙方必須保證全廠職工每日早、中、晚和運行工夜餐正點供應，并保證每日中、晚餐按時送到現場，保證飯菜新鮮，衛生合口，熱飯熱菜讓職工吃好吃飽，因乙方原因造成延誤的，則扣其當月勞務費的2%-10%;
3、乙方必須搞好環境(包括設備、設施、地面、餐具、炊具等)和食堂衛生，每餐后必須對所有餐具嚴格消毒，防止傳染病的發生，嚴防食物中毒事件的發生，因管理不善每發生一次中毒事件，扣罰乙方5000—10000元勞務費，并負責醫療費用及其他損失，情節嚴重者直至追究刑事責任;
4、 乙方工作人員必須持有焦作市武陟縣衛生防疫站頒發的食品從業人員健康證方可上崗，費用由乙方自理;
5、 乙方人員在食堂就餐，每人每月伙食費計30元，從當月勞務費中扣除;
6、 乙方人員在甲方工作期間，凡親屬、朋友、來賓在職工食堂就餐的，應提前告知甲方，并按規定向甲方交納伙食費，否則以就餐標準2—10倍罰款;
7、 乙方要愛護、保養好食堂的設施和設備，人為損壞和丟失，要照價賠償;
8、乙方人員的工傷、醫療費以及所發生的社會刑事糾紛均由乙方負責;
9、無論何種情況乙方不得收取現金，否則除沒收本金外，再按收取現金額的10倍予以罰款，從當月勞務費中扣除;
10、乙方人員必須嚴格執行“衛生五四制”， 乙方人員工作期間必須佩帶干凈整潔的勞保用品，由乙方負責提供，否則每人次罰款10元;自覺接受上級衛生部門和甲方工會、伙食委員會的檢查和考核，凡不符合要求的罰款100—200元，不計入成本;
11、乙方向甲方交納貳萬元保證金，正常終止合同時如數退還，如乙方單方終止合同，保證金不再退還;
三、勞務報酬的計算和提取
1、乙方勞務費按月營業額的35%提取，未經加工的食品、水、酒不得計入營業額;
2、乙方勞務報酬按以下公式計算：營業額×35%—應扣除部分;
3、甲方當月招待費<1萬元時，按3500元/月支付乙方勞務報酬;當月招待費≥1萬元時，按實際營業額×35%支付乙方勞務報酬;
4、乙方勞務報酬的提取，由食堂核算填表，經甲、乙雙方食堂管理員簽字認可，報部門領導審核，經公司主管領導批準后，每月25日前一次性付給乙方;
5、勞務費支付方式為轉帳支票或現金支票。
四、合同的續簽與終止
1、甲乙雙方在合同到期前30天協商合同事宜，如終止合同，應提前30天通知對方;
2、合同終止，甲乙雙方要認真清點食堂設備、用具和物品，乙方應在合同終止30天前將設備、物品清點造冊移交甲方，凡乙方損壞丟失的物品照價賠償甲方;
3、本合同一經簽字生效后，雙方無特殊情況不得變更或解除，未盡事宜，經雙方協商解決，否則違約方向對方交納一萬元違約金，并賠償由此造成的損失;
五、雙方的義務及其它
1、甲乙雙方要共同遵守員工食堂管理辦法規定，努力辦好職工食堂，為生產一線服務，讓領導放心，讓職工滿意;
2、每月由甲方組織伙食委員會及有關部門參加的食堂工作座談會，乙方派員參加，認真聽取職工意見，制定改進措施，限期改進工作;
3、乙方有義務無條件地完成甲方交付的臨時做飯任務(如搶險搶修等)，收入計入當月營業額;
4、乙方每天必須公布飯菜品種和銷售價格，否則罰款50元/次;
5、本合同一式六份，(甲方四份，乙方兩份)雙方簽字生效。
甲方： 代表：
乙方：
____年__月__日
食堂員工簽訂合同5
甲方： (以下簡稱甲方)
乙方： (以下簡稱乙方)
為了確保學校食堂工作正常運轉，堅持一切服務于教學，確保師生飲食安全的原則，根據甲方實際情況，特聘用乙方為食堂工作人員，甲乙雙方平等協商簽訂如下協議：
一、甲方職責：
1、維護乙方在校期間的合法權益。
2、配齊食堂生產工具，保證設施和設備的正常運轉。甲方為乙方提供水電、工具等等。如果水電不通或有不安全故障，乙方要及時向甲方匯報，甲方要及時排查維修。如果工具正常損壞，甲方要及時為乙方維修或更換。
3、提供合格生產材料，安排食譜，監督檢查食堂全面工作。
4、甲方按月及時支付乙方工資，不得隨意拖欠乙方工資。
二、乙方職責：
1、嚴格遵守各項管理制度，遵紀守法。
2、確保每天按時到崗。
3、愛護保管生產工具，節約用電、用水、用煤，不浪費原材料。
4、乙方必須按照學校要求，按時、保質、保量、組織每天的生產、分發工作。并對所有進餐用具進行清洗消毒。保持食堂內外環境整潔，采取有效措施，消除老鼠、蟑螂、蒼蠅和其他有害昆蟲及其孳生條件。餐廳內餐桌、餐凳擺放整齊，每天定時清洗打掃，確保通風透光，空氣新鮮無異味。餐飲具使用前必須洗凈、消毒，符合國家有關衛生標準。
5、無條件接受食堂管理人員監督管理。在工作時間，乙方必須服從甲方食堂負責人領導，每日上班時間根據季節特點和臨時工作需要適時約定，中途不得離開學校，因病、因事不能到崗必須向分管領導請假，若擅自脫崗，甲方有權終止聘用合同。
6、維護學校利益，搞好內部治安工作。
7、乙方應有良好的個人衛生習慣，做到五勤：勤洗手、勤洗澡、勤理發、勤換衣、勤剪指甲。上班時間應統一穿工作服，戴工作帽和口罩，做到儀表端莊。保證身體健康，能勝任食堂工作。按時參加體檢，持健康證上崗。乙方出現各種傳染性病癥和其他有礙食品衛生的病癥時，必須主動報告，并立即離開工作崗位。
8、乙方加工食品必須做到熟透，熟制品應當與食品原料或半成品分開存放，半成品應當與食品原料分開存放，防止交叉污染。原材料要離地離墻10厘米上，防止受潮霉變。食品不得接觸有毒物、不潔物。嚴禁向學生提供污染、腐敗變質、超過保質期和可能影響師生健康的食物。
9、不可私自做涼菜、豆角。
10、完成學校交給的其他工作，如：來賓來客用餐和學校組織的教師用餐等。
11、嚴格按照相關操作規程操作食堂有關設備。
12、按照甲方要求參加上級部門安排的培訓學習。
三、乙方小組長的職責：
1、乙方小組長要配合學校食堂管理人員，根據實際的需要，制定每周的食
2、每天做好各種記錄(如：留樣記錄、消毒記錄、臨時采購記錄等)。食品留樣要保存48小時，以便查驗。
3、帶領并監督其他食堂工人做好各項工作。
四、待遇：
1、甲方一個學期發放給乙方5個月的工資，按每月壹仟伍佰元(￥ 1500.00 元)的工資支付(其中1000元由上級教育主管部門發放，500元由學校發放)，
2、小組長的工資待遇為每月壹仟柒佰元(￥ 1700.00 元)
乙方享受教師節待遇，其它補助和福利根據學校財力酌情考慮。
五、制約
1、甲乙雙方要嚴格履行各職責，一旦簽約，甲方不得降低乙方各種待遇，乙方不得以各種理由向甲方索取額外的福利待遇，自我裁減工作量。
2、乙方若有意辭職，必須提前一個月知會甲方，否則，乙方必須賠償甲方損失。有事必須請假，若請人代工，須經學校分管領導批準方可。不無故曠工，凡請假一天扣80元，依次類推。
3、確保學校財產、生產材料不外流。生產過程中，乙方人為浪費原材料，要負責賠償，乙方由于工作不力，做出生、糊、爛等師生不能吃的食物，視情節輕重處以一定罰金。
4、乙方若不遵守有關制度，不講個人衛生、公共衛生和食堂衛生的，酌情扣減工資。
5、乙方在領取原材料時要嚴格把關，不能用變質材料生產或者生產過程中不講衛生等引起師生食物中毒。若造成重大責任事故，交司法機關追究法律責任。
6、乙方要嚴格按食譜組織生產、發放，未經甲方許可不能擅自改變當天生產食譜。
7、乙方在校生產期間若有違法亂紀行為，一切責任由自己負擔，甲方概不負責。
8、食堂從業人員應注意工作安全。在工作中出現的任何意外事故(包括因身體原因、燒傷、燙傷、跌傷、摔傷、疾病等)甲方概不負責，所花費用均由乙方本人承擔。對學校管理如不能遵守，或有特殊情況需解除合同，可在前一周內提出辭呈申請。如工作不負責任，完不成本合同所規定的工作或出現重大工作失誤，學校有權及時終止合同。
六、用工時間為一個學期：
有效時間為 20xx 年 3月 1日至 20xx年 7月(學校工作全部結束止)。合同期滿后，學校視其本人職業道德、工作能力、工作態度及學校教師是否過剩等情況綜合考慮，確定是否繼續聘用。
此合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，均有同等法律效力。此合同自雙方簽字日起生效。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日_________年____月____日
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