醫院護理安全管理制度

　　在充滿活力，日益開放的今天，我們每個人都可能會接觸到制度，制度一經制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據。那么什么樣的制度才是有效的呢？下面是小編幫大家整理的醫院護理安全管理制度，歡迎大家分享。

醫院護理安全管理制度1

　　目的：規范護理行為，加強病區護理安全管理，提高護理質量，確保住院患者的安全護理。

　　引用文件：《全國醫院工作制度與人員崗位職責》

　　適用范圍：

　　各護理單元（淮南新康醫院）

　　正文：

　　一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保護理工作的正常進行。

　　二、科室安全管理有專人負責，定期組織檢查，發現事故隱患按程序及時報告，采取措施，及時改進。護士長為科室護理安全管理的責任人。

　　四、嚴格執行交接班制度、差錯事故登記報告制度、分級護理制度，及時巡視病房，認真觀察病情變化，有情況及時報告醫生處理并做好護理記錄。對于有異常心理狀況的`患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

　　五、嚴格執行查對制度、消毒隔離制度和無菌技術操作規程，確保病人安全。

　　六、對危重、昏迷、癱瘓老人、老年及小兒應加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防走失、墜床，定時翻身，防止褥瘡的發生。

　　七、嚴格執行醫院藥品管理制度，確保用藥安全。

　　1、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，每班交接并登記。

　　2、病房的貴重藥物由專人保管，加鎖，做到帳物相符。

　　3、內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免誤服。

　　八、搶救器材做到四定：定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理。三及時：及時檢查、及時維修、及時補充。搶救器械保持性能良好，做好應急準備，定期清點交接。無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

　　九、病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設備等，保證病人通行安全。

　　加強科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發現有損壞及時報告設備科維修。工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

　　十、做好安全防盜及消防工作，加強陪人和探視人員的管理，發現有可疑人員立即報告保衛科。定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態。

　　十一、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

　　十二、制訂并落實護理人員的職業暴露制度。

　　十三、對于所發生的護理過失，科室應及時組織討論整改，并上報護理部/質改部。

醫院護理安全管理制度2

　　一、確保醫療安全

　　1、嚴格執行“三查七對”,嚴防差錯事故發生。

　　2、對病人或家屬人好安全管理教育,雙方簽名存檔。

　　3、堅持作好晨、晚間護理,不得發生因護理不當引起的并發癥(褥瘡、燙傷、墜床)

　　4、危重病人根據需要設安全防護裝置(約束帶、床欄),防止病人墜床。使用熱水袋,必須加套,以防燙傷發生。

　　5、嚴格執行無菌技術操作及消毒隔離制度,嚴防醫院感染發生。無菌切口感染率控制在0。5%以下,肌肉注射化膿率必須為0

　　6、搶救器材及藥品必須齊備、完好,作到定人保管,定位放置,用后及時補充,以保證搶救工作的順利進行。

　　7、供應室必須按照標準開展工作。嚴格進行質量控制,確保醫療衛生。

　　8、毒、麻藥品專人管理。

　　二、無意外事故發生

　　1、氧氣使用嚴格按規定執行,防止爆炸。

　　2、室內禁止吸煙,經常檢查電源以防火災發生。

　　3、加強病房管理,確保病室及病人財物安全。

　　三、杜絕護理事故發生。

醫院護理安全管理制度3

　　1、從思想上提高對安全工作的重要性認識，經常對護理人員進行職業道德教育，提高專業修養。

　　2、要忠誠老實，實事求是，持有科學的工作態度，對疑難問題，及時請教、匯報，不擅自盲目處理，工作中一旦發生失誤，要立即報告醫生、護士長，不得隱瞞情節。

　　3、提高護理人員的業務素質，加強業務理論學習，熟練掌握各種操作技術和儀器的使用，掌握疾病的'發生、發展和變化，針對工作中出現的問題進行討論，互相學習，總結經驗，提高護士的應對能力。

　　4、加強護理風險管理，經常對護士進行護理風險預防教育，以實例教育護士，提倡“別人吃一塹，自己長一智”。

　　5、護理人員要嚴格履行職責，遵守各項規章制度，工作中要有質量自控意識，嚴格掌握各種操作規程，發現差錯隱患及時糾正、及時反饋。

　　6、做好臨床護理記錄，不僅是檢查和衡量護理質量的重要資料，也是醫生觀察診療效果，調整治療方案的重要依據，在法律上有不容忽視的重要性。

　　7、及時將各種疾病和操作的告知內容向患者講解，進而增加患者及家屬對護理工作的理解和配合程度，減少護患沖突的發生，更重要的是有利于患者的康復。

　　8、護理管理者要做好護理工作的質量檢查和監督工作，把好安全質量關，以便及時發現不安全因素，加強防范措施，為患者營造一個安全的就醫環境。

醫院護理安全管理制度4

　　一、護士必須嚴格執行查對制度和交接班制度，嚴格“三查七對”。

　　二、凡有疑問的醫囑或藥品必須查對清后方可執行或使用，原則上不執行口頭醫囑，特殊情況下必須執行口頭醫囑時，護士必須復述一遍醫囑，醫生認為無誤后方可執行，并保留安瓿備查。

　　三、各科急救器材要齊全，定位功能完好，急救藥品定數、定位、專人保管，隨用隨補。每周清點不少于兩次。

　　四、清點藥品和使用藥品前要檢查質量，標簽失效期和批號如不符合要求不得使用。

　　五、護理人員必須熟記青霉素類抗生素的性能，過敏試驗的方法，應用時的注意事項及青霉素過敏的搶救措施，做青霉素皮試的同時要備腎上腺素素1支，以備急救。

　　六、新分配和調入的護士需由高年資的護師、主管護師帶教一個月以上，視其工作能力能勝任，及對病區情況和崗位職責基本熟悉后方可獨立排班。

　　七、護士為患者進行輸液治療時，應嚴格遵守無菌技術操作規程，按照輸液程序進行。定時巡視，發現異常及時報告醫師處理，并保存全套輸液物品以備送檢。

　　八、發生嚴重差錯或醫療事故后在做好搶救工作、采取及時補救措施的'同時，及時上報醫務科、護理部。

　　九、對高熱、譫妄、昏迷、躁動及危重病員，嚴格執行《墜床與跌倒防范制度》，防止意識不清而發生墜床、撞傷等意外而加重病情，采取必要的保護措施，應用床檔和約束帶確保病人安全。

　　十、毒、麻、限、劇藥品專人管理，分別編號、定位存放，每日檢查，保證隨時應用。

　　十一、貴重儀器專人管理。經常保持儀器清潔、干燥、性能完好。十二、水、火、電、專人管理，定期檢查，對不符合安全規定的各種隱患及時排除，杜絕火災事故苗頭。

醫院護理安全管理制度5

　　1.建立健全護理安全網絡,專人負責,職責明確,定期活動,及時反饋,按期評估,并有完整記錄。

　　2.貫徹預防為主的管理原則,定期對各級護理人員進行安全知識培訓,不斷強化安全意識,規范職業行為,護理人員培訓率和對相關知識(法律、法規、規范、常規)知曉率>80%。

　　3.有公共突發事件和院內意外事件應急處理預案,并對護理人員進行培訓,提高其識別能力,并掌握處理流程和原則,如匯報、處置、護理、記錄等程序。

　　4.有健全的各級護理人員崗位責任和各項工作的質量標準、技術操作規范、疾病護理常規等,內容完善、實用,操作性強。

　　5.認真執行護理部有關《護理文件書寫規范》。全院有符合規范要求的護理文件書寫標準冊,并嚴格執行。

　　6.有完善的護理缺陷控制流程和危重患者重點監護的具體措施,如:危險因素評估量表和對應的護理措施。

　　7.有護理人員職業安全與職業暴露防護措施,有職業防護知識培訓。

　　8.全院使用統一的`標識,各種警示牌醒目、清晰、規范、易懂。

　　9.各級護理人員必須持證上崗,并不斷進行專業技能培訓,做到人崗匹配,確保醫療護理安全。

　　10.各級管理者應運用適當的管理方法和工具,結合具體事例進行剖析、案例講評,引以為戒,避免類似事件重復發生。

醫院護理安全管理制度6

　　病區護理安全管理制度

　　1.堅持以病人為中心，嚴格遵守醫院工作人員守則，對工作極端負責。

　　2.加強紀律教育，自覺遵守醫院各種規章制度，執行各種護理操作規程。工作時間集中思想，嚴格交接，認真查對，正確執行。

　　3.努力提高護理專業知識，熟練掌握各項操作技能，把好質量關。

　　4.對高熱、昏迷、譫妄、躁動、老年、小兒、危重病人等，適當采用保護性措施，防止墜床、撞傷、抓傷、燙傷等意外。

　　5.嚴格加強學生管理，不斷提高其素質，做好放手不放眼。對難度較大、新開展的技術操作，必須在指導老師指導下進行，不得輕易放手。如因工作失誤，造成差錯、事故，除追查學生責任外，帶教老師負有主要責任，并酌情予以處理。

　　6.嚴格遵守用氧操作規程，注意用氧安全，切實做好“四防”。

　　7.嚴格執行感染管理制度，防止院內交叉感染。

　　護理不良事件報告制度

　　1.護理不良事件上報遵循自愿、保密、非懲罰的原則。

　　2.發生不良事件后，立即通知當班醫生并積極采取搶救措施，以減少和消除由于不良事件而造成的不良后果。

　　3.發生不良事件后，應立即向護士長報告，護士長24小時內報告科護士長、護理部（夜班或節假日報告護理總值班），嚴重不良事件應立即報告護理部（夜班或節假日報告護理總值班）及科主任，護理部視性質、后果等情況上報分管院長。責任者應在3天內以網報形式上報護理部。

　　4.發生嚴重不良事件的各種記錄、檢驗報告、造成不良事件的藥品、器械等均要妥善保管，不得擅自涂改或銷毀、外借，以備鑒定。

　　5.不良事件發生后，由本人及時登記發生不良事件的經過、原因、后果，護士長及時組織討論、整改并在《護士長手冊》中記錄。護理部視事件性質與情節

　　組織全院進行討論，分析發生原因并提出防范措施。

　　6.對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚,對不良事件中違反相關規定和制度的行為，屬于非主觀故意且未造成后果的免予處罰。

　　7.在護士長年終綜合目標考核時，對實名上報且未造成后果的科室酌情加分。對實名上報的個人，科室在績效考核中予以適當獎勵。

　　8.對發生嚴重不良事件的護理單元，在年終護理綜合目標考核中視情節扣3—5分，并實行評先評優一票否決。

　　9.發生不良事件的科室或個人，如不按規定報告，故意隱瞞，主要責任由隱瞞者承擔，并按情節輕重予以處理，同時不得參與評先評優。

　　護士職業安全管理制度

　　1.醫院有職業安全管理制度。

　　2.護士執業時嚴格遵守各項管理制度及標準預防原則。

　　3.護士執業，有獲得與其所從事的護理工作相適應的衛生防護措施。

　　4.從事直接接觸有毒有害物質、有感染傳染病危險工作的護士，有依照有關法律、行政法規定的職業防護要求。

　　5.規定接受職業健康監護的權利。

　　6.根據職業安全管理有關制度處理護士執業意外事件。

　　病人身份識別制度

　　1.病人在院期間應被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。

　　2.有過敏史者、手術病人、意識模糊或不清、危重病人、母嬰必須佩戴腕帶作為病人身份識別標志。佩戴腕帶時填入的識別信息必須經兩人核對；若損壞更

　　新，同樣需要經兩人核對。

　　3.病人流動過程中能被正確識別（如加床、轉床、手術、外出檢查）。

　　4.醫技人員在給病人進行特殊檢查、樣本收集、特殊藥物治療使用腕帶標識時，實行雙核對。

　　5.護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執行三查七對制度，至少同時使用兩種病人識別的方法，不得以床號作為識別的依據。

　　6.在手術病人轉運交接中有識別病人身份的具體措施如：手術病人進手術室前，由病房護士與手術護士核對病人腕帶標識，病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型；手術中、手術結束、手術病人回室時再次核對。

　　7.昏迷、神志不清、無自主能力的重癥病人在診療活動中使用腕帶作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并按要求做好登記記錄。

　　腕帶識別制度

　　1.腕帶使用目的

　　（1）病人流動過程中能被正確識別（如加床、轉床、轉科、手術、外出檢查等）；

　　（2）有過敏史者有醒目標記，隨時提醒，方便核對；

　　（3）意識模糊或不清者能被正確識別；

　　（4）確保母嬰的唯一性，防止相互混淆。

　　2.腕帶使用對象

　　（1）重癥監護病房、新生兒科、手術室病人；

　　（2）急診搶救室和留觀的病人、住院、有創診療、輸血以及意識不清、語言交流障礙（包括不同語種）等病人。

　　3.腕帶使用過程中要嚴格遵守下列規定：

　　（1）腕帶標識上應標明病人姓名、科別、床號、住院號、性別、年齡、血型、藥物過敏史，以保證對病人身份進行準確快速識別。

　　①血型：已知，注明具體血型；

　　未知或不清，用“—”標識；

　　若病程中檢查出血型，則重新更換腕帶，不要在原腕帶上涂改。

　　②過敏史：明確過敏藥物，填寫“XXX”；

　　有藥物過敏但具體不詳，填寫“有（具體不詳）”；

　　無藥物過敏，填寫“無”；

　　若病程中發現藥物過敏試驗陽性，應更換腕帶，不要在原腕帶上涂改；

　　發現兩種及以上藥物陽性，應逐一明確填寫“XXX”，字跡清楚。

　　③傳染病：明確為傳染病的病人，在腕帶上年齡后方的空白處添加“C”符號作為標識。

　　（2）佩戴腕帶時填入的識別信息字跡清晰、工整且必須經兩人核對。若損壞、字跡不清時，應及時更新，同樣需要經兩人核對。腕帶填寫后，佩戴時必須由2名護士至床邊核對后，在腕帶右上角用分子/分母的方式簽署兩人的姓或名（病區內有同姓時簽全名）。班內只有1名護士無法執行2人核對時，應先由1人認真核對后佩戴并簽名，待下一班護士接班時補核對并簽名。

　　（3）按操作規范給病人佩戴腕帶，墊1—2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲、勒傷。病人出院時去除腕帶。

　　（4）成人及兒童腕帶常規戴在右腕，如患者右腕無法佩戴時，按右腕—左腕—右腳踝—左腳踝—胃管—上衣第二紐扣的順序依次佩戴。新生兒佩戴腕帶，佩戴部位為左足。

　　（5）執行各項治療、護理操作以及病人轉運交接時，均需核對腕帶。除特殊情況外，對標識信息無法辨別或標識丟失的病人不能進行任何處理，必須首先確定病人身份并更換腕帶標識。

　　（6）手術病人在入院首日由病區護士負責佩戴腕帶，手術室人員負責在接病人前、手術前核對確認；

　　術畢返回病區由病區護士及手術室人員核對確認。

　　床邊確認制度

　　1.凡遇輸血需打印執行單，在執行查對制度的基礎上，在備血時、輸注時需

　　二人床邊確認患者，并在床邊執行單上雙人簽名后方可輸入，嚴禁單人操作。

　　2.輸血必須為工作滿一年并有護士執業證的護士方可執行操作。

　　3.留置胃管必須二人經二種方法確認在胃內方可行固定。

　　4.青霉素頭孢類皮試要經二名注冊護士床旁確認并記錄在相應的體溫單內，臨時醫囑單護士需雙簽名。青霉素陽性者需在床頭牌、一覽表等用漢字注明。

　　5.使用腕帶時必須認真確認身份方可佩帶。

　　6.所有操作之前均需采用二種確認病人身份的方法，然后再進行操作。

　　醫用管道標識規范

　　1.凡來院就診的病人（包括住院或門診），一旦置管均應貼上統一的醫用管道標識，準確分類，正確粘帖位置。

　　2.根據管道的種類選擇合適的標識：

　　(1)紅色-深靜脈置管標識、血性引流液的管道；

　　(2)深綠色-胃管標識；

　　(3)橘黃色-引流管標識（尿管、造瘺管等）；

　　3.醫用管道標識由置管者或配合置管的護士粘帖，粘帖位置常規距管道外端口5cm。

　　4.粘帖邊緣和使用過程中以不損傷病人為原則。

　　5.貼標識者需簽全名或固定代號，字跡應防水、防乙醇擦拭。更換導管時應及時更換標識，如標識脫落應及時補上。

　　6.管道內置長度應在護理記錄單上正確記錄。

　　住院病人安全轉運制度

　　1.出、入院病人的轉運

　　(1)門診急診對行動不便或病情較重的病人入院時，應用輪椅、平車等送至病房，必要時有醫護人員護送。急診科病情危重的病人經搶救后需住院時，應提前通知病區值班人員做好準備，并由急診科醫護人員直接護送至病房。

　　(2)病人康復出院時，應送病人至電梯口。

　　2.手術病人轉運

　　(1)凡手術病人由醫院工作人員負責接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術病人，應用平車接送。重危病人須有經治醫師陪送。

　　(2)接送病人出入時應注意保護病人，防止碰傷，移動病人到手術臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動病人時應輕巧穩妥。

　　(3)病人（特別是小兒）臥在手術臺上或手術完畢等待送回病房時，巡回護士應在旁照顧，防止墜床摔傷。

　　(4)手術完畢，護送病人回病房途中注意保暖及輸液通暢。

　　(5)手術室經常檢查平車、擔架有無損壞，防止接送時摔傷病人。

　　3.一般病人檢查、治療及轉科轉運

　　(1)住院病人在院內做各項檢查和治療時，護士應正確評估病人的病情及活動自理能力，選擇安全的運送方式。

　　(2)轉科病人，由轉出科室責任護士攜帶全部病案陪送病人前往轉入科室。

　　4.危重病人轉運

　　(1)凡危重、大手術病人轉運，必須由醫護人員全程陪護。

　　(2)根據轉科醫囑，評估患者，電話通知轉入科室。

　　(3)提供合適的轉運工具，確保患者在轉運過程中的安全，根據病情酌情準備應急物品及藥品。

　　(4)轉入科室在接到患者轉科通知后，護士應立即準備床單元及必需物品。

　　(5)患者入科時，護士應主動迎接并妥善安置患者。

　　(6)認真評估患者，轉出、轉入雙方必須做到“六交清”：

　　a.患者治療交清。

　　b.患者資料交清。

　　c.患者生命體征交清。

　　d.患者身上各種導管交清。

　　e.患者使用的各種儀器交清。

　　f.患者皮膚情況交清。

　　(7)按要求填寫轉運單，通知醫生診治。

　　保護性約束具使用規范

　　1.約束病人要非常慎重，原則上使用說服或藥物控制。不管病人是否接受約束，都應向病人及家屬耐心解釋，說明約束的目的，以取得理解與配合并簽屬知情同意書。

　　2.根據病人的情況選擇約束的部位，常用約束部位為腕、踝關節。如需全身約束，需遵照醫囑執行。

　　3.約束時約束帶松緊適宜，約束帶與皮膚之間應能容納兩橫指的間隙。約束時保持病人身體各部位的功能位。

　　4.護士應隨時查看病人的精神狀況和約束部位皮膚的血運情況，調整松緊度，必要時更換約束部位。

　　5.約束具只能短期使用，并定時松解，協助病人更換體位、局部皮膚護理及關節運動。病情穩定或治療結束后應及時解除約束。

　　6.病人被約束后要保證病人的生理需要，如：進食、進水、大小便等生活護理要做到位。

　　7.做好護理記錄，記錄使用約束具的原因、時間、觀察結果、護理措施和解除約束的時間。

　　病區儀器、設備、器材管理制度

　　1.常用儀器、設備、器材由專人負責保管，統一編號、登記與管理。

　　2.定期檢查，保持性能良好，每班要認真交接，責任人每周檢查一次。儀器、設備、器材長期不用時，責任人需每周清潔保養一次并記錄，醫療設備處定期檢修。

　　3.有蓄電池的儀器設備，如心電圖機、監護儀、除顫儀等保持充電備用狀態。不同型號除顫儀按照使用說明書規范充電與放電并保存好檢測記錄。

　　4.每次使用后，及時登記。

　　5.使用各種儀器、設備、器材時，必須了解其性能及保養方法，遵守操作規程。用后須經清潔處理，消毒后歸還原處。

　　6.精密、光電儀器必須指定專人負責保管。保持儀器清潔、干燥。用后經保管者檢查性能再簽字。各種儀器按其各種不同性質妥善保管。

　　7.做好儀器、設備、器材的運行和維修記錄。使用中若突然出現故障應立即更換，并通知醫療設備處維修并做好標記。

　　病區藥品管理制度

　　1.各病房藥柜的藥品，根據病種保存一定數量基數，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。

　　2.根據藥品種類與性質，分為針劑、內服、外用藥等，須分別放置，或按字母順序編號定位存放。標記明確，每日檢查，保證隨時應用。應指定專人管理，負責領取及保管。

　　3.每月清點，檢查藥品質量，防止積壓、變質。如發現沉淀、變色、過期，藥瓶標簽與瓶內藥品不符，標簽模糊或有涂改，不得使用。

　　4.凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設有專用抽屜存放，并保持一定基數，每日檢查，編號排列，定位存放，每班交接（或每月檢查）并由檢查者簽名，護士長定期檢查并簽名，保證隨時使用。

　　5.病人個人的貴重藥品，應注明床號、姓名，單獨存放，不用時及時退回藥房，以減輕病人經濟負擔，并減少藥品浪費。

　　急救物品管理制度

　　為保證急救工作順利進行，護理人員要做好急救物品、藥品、儀器管理、保養并熟練使用。

　　1.急救車、急救物品、儀器定位放置，不得隨意挪動。各值班人員要熟練掌握急救車備用物品、藥品、儀器放置位置并能熟練使用搶救儀器（如：呼吸機、除顫儀）。

　　2.急救車專人管理，各項物品、藥品及數量按規范要求統一放置。急救車內各項物品、及藥品每日清點、補充、整理并等簽全名。

　　3.保持急救車物品齊全，用后及時補充。如發現有沉淀、變質、變色、過期、標簽模糊、密封不嚴等藥品時，立即停止使用，及時更新，保證物品完好無過期。

　　4.做好各種急救儀器保養、檢修，定時充電，使之完好、清潔、處于備用狀態。

　　5.病區護士長每周檢查一次急救物品、藥品、儀器的使用管理情況，并記錄。

　　危重病人搶救制度

　　1.保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

　　2.一切搶救物品、器械及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

　　3.工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

　　4.當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

　　5.參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

　　6.搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。

　　7.及時、正確執行醫囑，醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所有藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

　　8.對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6小時內補記，并加以注明。

　　9.及時與病人家屬或單位聯系。

　　10.搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

　　護理安全輸血制度

　　1.醫生下達輸血醫囑，備血時由兩名護理人員帶《備血申請單》和貼標簽

　　的試管進行床邊交叉核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號，經患者及（或）家屬確認后，采集患者血標本送輸血科。

　　2.護理人員到輸血科取血時需攜帶取血單，并與輸血科人員共同核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、血袋編號、血型、血液類型、血量、交叉配血結果、有效期及血液外觀，確認領取的血液與《輸血記錄單》相符，準確無誤后，雙方簽字方可發出，同時注明交接時間，血液取回后應在30分鐘內輸注。

　　3.血袋有下列情況之一的，一律不得領取：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。

　　4.輸血前，由兩名醫護人員交叉核對電腦醫囑、《輸血記錄單》及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。如為紅細胞類制劑，輸注前需要輕輕搖勻。

　　5.輸血時，由兩名醫護人員攜帶血制品、輸液執行單共同到患者床旁再次交叉核對輸液執行單、輸血記錄單、腕帶及血袋的各項內容，并經患者及（或）家屬確認無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。

　　6.輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者血液中間要用生理鹽水沖洗管道。

　　7.輸血時遵循先慢后快的原則，輸血前15分鐘要慢。再根據病情和年齡調整輸注速度，嚴密觀察患者有無輸血不良反應。血液取回后應在4小時內輸注完畢。

　　8.在血液輸注過程中不得添加任何藥物。

　　9.輸血過程中發生輸血反應立即減慢或停止輸血，報告醫師，用生理鹽水維持靜脈通路，配合醫生及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄，填寫患者輸血反應回報單，返還輸血科保存。

　　10.連續進行血液輸注時，同一輸血器連續使用超過4小時，應重新更換。

　　11.輸血完畢，將輸血袋保留24小時已被備必要時送檢。

　　12.血液輸注過程中患者如需轉科，應嚴格交接并做好記錄，尚未開始輸注的血液需用取血箱攜帶。

　　防范患者跌倒/墜床的管理制度

　　1、貫徹預防為主的管理原則，對各級人員進行相關知識培訓，強化安全意識。

　　2、全院各部門共同協作，為患者提供安全的就醫環境，包括安置走廊扶手、衛生間及地面防滑、保持干燥、床頭使用統一的警示標識等。

　　3、全院制定統一的跌倒/墜床評估與防范措施及發生跌倒/墜床后的處置預案與工作流程，且醫務人員人人知曉并有效落實。

　　4、對所有住院患者進行發生跌倒/墜床的風險因素評估；對患者轉科及病情、用藥等發生變化時及時評估；高風險患者持續動態評估，采取相應的措施并做好記錄。

　　5、對新入院患者進行預防跌倒/墜床的安全教育并采取安全防范措施。

　　6、對高風險患者重點巡視，做好安全和警示交接班。

　　7、對高風險患者，主動與其或家屬溝通，告知跌倒/墜床的風險及防范措施，做好記錄。

　　8、一旦患者發生跌倒/墜床，立即按相關程序進行處置，同時上報護理不良事件。

　　9、對患者跌倒/墜床的事件進行質量監控指標數據收集總結分析，吸取教訓，完善各項防范措施，保障患者安全。

　　危重患者風險評估制度

　　1.危重、大手術后的住院患者均需進行風險評估，真正落實預防為主的護理理念。

　　2.危重患者風險評估包括管道風險、跌倒墜床風險、壓瘡風險、意外拔管風險等。

　　3.每班都必須對危重患者的護理風險進行及時動態的評估。

　　4.已存在風險者，護士必須班班觀察、預防和記錄，告知患者及家屬，積極采取防范措施，護理記錄單作為有效的法律文件，應及時、準確記錄。

　　壓瘡風險評估上報制度

　　1．所有患者入院時均需完成入院護理評估單中“壓瘡危險因素評估—Braden評分”，評分≤18分需做好警示標識，加強交接班，并將評分結果及采取措施記錄于護理記錄單上，同時使用“壓瘡風險評估記錄表”，患者轉科時評估記錄表由原科室保存，轉入科室根據患者情況重新評估記錄。

　　2.13分≤評分≤18分（壓瘡低度及中度危險），需每周或病情變化時重新評估，并記錄在護理記錄單及壓瘡風險評估記錄表。

　　3.評分≤12分（壓瘡高度及極度危險），需每周評估兩次或病情變化時重新評估，評估時需責任護士、護士長共同參與，由責任護士記錄在護理記錄單及壓瘡風險評估記錄表。

　　4.初次評分≤9分（壓瘡極度危險），需將“壓瘡風險評估記錄表”上報至護理部，護理部持續跟蹤，如再次評分≤9分無需重復上報；評分≤9分并符合難免壓瘡申報條件時填寫“難免壓瘡申報表”進行上報。

　　5.院外帶入或院內發生的壓瘡，在護理記錄單上詳細記錄壓瘡大小、深度、

　　潛行、周圍皮膚、滲液、有無異味及壓瘡處理情況等，24小時內按“住院病人壓瘡上報流程”進行上報，轉科時需要轉入科室重新上報。

　　6.對于院內發生的壓瘡，科內做好討論并將討論記錄上交護理部。

　　7.每月29日前護士長匯總科室壓瘡轉歸情況（出院/死亡/轉科患者）至護理部。

　　壓瘡登記報告制度

　　1.發生壓瘡，24小時內填寫《護理不良事件報告表》報護理部。

　　2.有壓瘡或有壓瘡危險的患者建立翻身卡，各班嚴格交接皮膚情況并記錄。當遇到難愈性壓瘡等疑難護理問題時，應及時請求會診。

　　3.當壓瘡難以避免時，護士長向護理部申報難免壓瘡，護理部實地查看確定符合申報難免壓瘡的條件，并指導具體的預防措施。

　　4.申報難免壓瘡，必須符合下列任一條件：

　　(1)強迫體位。

　　(2)全身營養不良，高度水腫。

　　(3)惡液質，極度消瘦。

　　(4)大小便失禁。

　　(5)末梢循環障礙。

　　(6)皮膚感覺障礙。

　　(7)Braden壓瘡評分≤12分。

　　5.符合申報難免壓瘡條件者，由責任護士填寫《難免性壓瘡申報表》，護士長審核并簽名后報護理部。

　　6.對申報難免壓瘡的`患者，應積極采取預防壓瘡措施，壓瘡危險因素解除后，護士長及時告知護理部，由護理部查看患者情況并將患者預后情況填報護理部。

　　術前患者訪視制度

　　1.局麻手術外的各類手術患者必須進行術前訪視。

　　2.術前訪視工作由專人負責，于手術前一天進行訪視，了解病情，講解手術注意事項，緩解病人壓力。

　　3.訪視內容包括：

　　(1)確認患者，自我介紹，說明訪視目的；

　　(2)了解病史：包括現病史、既往史、手術史、過敏史；

　　(3)了解生活習慣（吸煙量、飲酒量）、生活史、社會背景（職業、社會地位等）、性格；接受手術的態度，對醫療的協助程度。

　　(4)病人進行心理溝通，詢問患者擔憂與顧慮，盡最大努力解除患者的焦慮；講解入手術室后的流程，手術時的體位等；

　　(5)對患者一般情況進行觀察，以便確認患者有無口唇、甲床、皮膚顏色的改變，有無聽力、語言等的障礙。

　　4.訪視結束后，根據所獲得的資料，與手術護士進行交班，制定護理計劃。

　　5.手術當日到各手術間查看術前訪視過的患者，向患者介紹手術配合的護士。

　　6.術后回訪時，了解病人對手術室工作的滿意度，術后患者有無異常情況，重視患者提出的意見及建議，及時解決改正。

　　7.整理訪視記錄，定期總結，表揚好人好事，對存在的不足，進行分析更改，跟蹤隨訪。

　　圍手術期患者安全管理制度

　　（一）術前安全管理

　　1、術前準備：病房護士按醫囑做好術前常規準備，指導患者飲食、呼吸功能、肢體功能、體位、床上排泄的訓練，并進行心理疏導。做好身份標識，配合醫師對手術部位進行標記。

　　2、術前訪視：除急診手術外，手術室護士按手術通知單提前到病房進行術

　　前訪視，了解患者病情及輔助檢查結果，向患者介紹手術室環境和手術流程等，與患者進行心理溝通，并根據訪視情況制定手術護理計劃，遇有特殊情況須及時向護士長報告。

　　3、術前患者交接：手術室護士須嚴格執行《手術安全核查制度》，認真進行患者身份核查，與病房護士做好交接，杜絕手術患者、手術部位及術式錯誤。

　　4、術前物品準備：手術室根據手術類別，準備手術器械、設備、藥品等，并保證其處于安全使用狀態。

　　5、人員準備：手術室護士長須嚴格執行手術分級管理制度，依據手術風險和難易程度，合理安排人員，保證安全。

　　6、手術間安排：手術室護士須按照手術切口種類安排手術間，根據患者病情合理安排手術時間，保證手術間合適溫濕度，增加患者舒適度。

　　（二）術中安全管理

　　1、認真執行手術安全核查制度，由手術醫師、麻醉醫師、手術室護士三方核對確認患者身份，填寫《手術安全核查單》。

　　2、嚴格執行手術物品清點流程，巡回護士與洗手護士在手術開始前、關閉體腔前后、術畢共同查對手術器械、敷料、縫針等物品數目無誤并準確記錄，術中如有添加及時記錄。

　　3、嚴格遵守無菌技術原則，預防醫院感染。術中所用無菌物品及植入物標簽規范粘貼于手術清點單。

　　4、認真執行手術患者體位管理技術規范，正確安置患者的麻醉、手術體位，防止壓瘡和神經損傷，注意保護患者隱私，正確使用約束帶，防止患者墜床或墜車。

　　5、認真核對術中使用藥物、血液制品，防止用藥、輸血錯誤。嚴格執行《手術標本管理制度及送檢流程》，嚴防手術標本錯誤及丟失。

　　6、嚴密觀察患者病情變化，準確、完整書寫護理記錄。

　　（三）術后安全管理

　　1、手術器械：分類放入回收轉運容器，填寫交接單，由專人與供應室清點交接，按照規范清洗、消毒、滅菌后發放給手術室。外來器械管理嚴格執行《外來器械管理制度》。

　　2、布類敷料：打包放入專用回收轉運容器中，由洗衣房收回進行清洗、消毒，送供應室打包、滅菌后發放。

　　3、術后環境：按手術室管理規范進行清潔、消毒，連臺手術環境消毒須符合規定并進行登記。

　　4、術后復蘇：根據患者手術和麻醉方式，采取適當體位，保持呼吸道通暢，嚴密觀察患者呼吸、循環系統和麻醉恢復過程，確保患者安全返回病房。

　　5、術后患者轉運：由手術醫師、麻醉醫師和手術室人員護送患者返回病房或監護室，并與病房護士進行交接。運送途中注意安全，嚴密觀察患者病情變化，保證各種管道通暢、牢固。

　　6、術后護理：病區護士須嚴格執行手術患者用藥、輸血以及預防感染相關制度及流程。按照術后護理常規采取正確臥位，嚴密觀察患者生命體征、靜脈通路、傷口敷料、引流等，根據需要給予床檔保護和保護性約束，協助床上翻身、叩背，預防術后并發癥，并做好記錄。

　　7、術后康復訓練：病區護士根據患者病情選擇適當的飲食，給予術后康復訓練指導，促進患者早日康復。

　　（八）術后隨訪：手術室護士須在患者術后1-3天，對患者進行術后訪視，了解患者術后康復、切口愈合情況，征求患者意見等，持續改進手術室護理工作，提高服務質量。

　　特殊科室護理質量管理制度

　　（一）護理部對急診科、介入診療室、重癥監護室、血液凈化中心、產房、新生兒病房、手術室、消毒供應室等特殊科室護理質量進行重點管理及監控。

　　（二）管理基本要求：

　　1、布局合理，分區明確，設施完備，環境整潔、安靜、舒適、安全。

　　2、設備齊全，性能良好，處于備用狀態。

　　3、規章制度健全，崗位職責明確，工作有序。

　　4、按相關規定合理配置護理人員，人員須符合準入資質。

　　5、制定護理人員培訓和考核計劃，注重護理梯隊建設。

　　6、定期組織護理業務學習，開展護理查房和病例討論。

　　7、建立護理質量檢查考評制度，定期考評，跟蹤改進效果。

　　8、建立護理不良事件登記報告制度，定期分析討論。

　　9、做好護理資料的統計與分析。

　　（三）加強重點環節的管理，嚴格執行患者身份識別管理制度、查對制度、搶救制度、輸血管理制度、交接班制度、危重患者轉運規程等。

　　（四）嚴格落實各專科相關規章制度。

　　（五）護理部對特殊科室進行重點監管，定期進行專項質量檢查；對發現的缺陷或不良事件進行原因分析，并跟蹤整改計劃落實情況。

　　附：各特殊科室護理管理要求

　　1、急診科護理管理要求

　　（1）建立健全各項規章制度、護理常規、操作規程、工作流程及搶救、應急預案，嚴格落實并適時修訂。

　　（2）按照國家規范合理配置人員，人員符合準入資質。

　　（3）搶救組織健全，分工明確，保證人在其位、各盡其職，搶救工作井然有序。

　　（4）急診環境整潔、安靜、安全、有序，室內布局合理，物品陳設規范。

　　（5）急救藥品、搶救設備擺放合理，定期補充、檢查、校驗，處于完好備用狀態。

　　（6）保持呼吸機、監護儀、除顫儀、起搏器、輸液泵、心電圖機、洗胃機等性能良好。

　　（7）加強人員急救技能、反應速度、應急能力等方面的培訓，定期組織急危重癥搶救、批量傷員救治以及突發意外事件應對的學習與演練，提高護士綜合素質和業務能力。

　　（8）嚴格落實搶救、留觀患者的病情觀察、治療處置等制度和規范，發現異常及時報告醫師予以處置，做好基礎護理，預防并發癥。

　　（9）嚴格遵守消毒隔離制度和無菌操作原則，執行手衛生規范和醫療廢棄物處置相關規定。

　　（10）護理質控小組定期督查急診護理工作質量，進行記錄，跟蹤整改計劃落實情況。

　　2、重癥監護室的護理管理要求

　　（1）建立健全各項規章制度、護理常規、操作規程、工作流程及應急預案等，嚴格落實并適時修訂。

　　（2）成立護理質控小組，對ICU工作的每個環節進行質量監控。

　　（3）加強ICU護理人員的配備與專業培訓，人員須具備準入資質。

　　（4）加強患者安全管理，嚴格落實“三查七對”制度，采取安全防范措施，提供保護用具，防止跌倒、墜床等意外事件發生。

　　（5）加強患者氣道、管路、皮膚等護理，對各類潛在并發癥實施預見性護理。

　　（6）建立完善的護理搶救制度與專科搶救流程，各種搶救設備定期檢查、校驗，處于完好備用狀態。劇毒及藥品標簽清晰、專柜存放、專人負責、并登記，使用前仔細核對，確保無誤。

　　（7）嚴格遵守消毒隔離制度及無菌操作原則，防止發生院內感染。

　　3、血液凈化中心的護理管理要求

　　（1）建立健全各項規章制度、護理常規、操作規程、工作流程及應急預案，嚴格落實并適時修訂。

　　（2）布局合理，具備與其功能和任務相適應的場所、設施與設備，物品存放規范，有空氣消毒裝置，環境整潔、舒適，空氣新鮮。

　　（3）透析機及相關器械按要求嚴格消毒、定期保養，并對參數進行檢測。

　　（4）按照國家規定合理配置護理人員，嚴格實行人員準入管理，須經過專業培訓合格后方可上崗。按照分層培訓要求，對各級人員進行規范化培訓，組織專科理論、技能培訓，培養專科護士，不斷提高專科護理水平。

　　（5）加強患者安全管理，落實各項安全措施。

　　（6）嚴格遵守消毒隔離制度、出入管理制度、無菌操作原則，使用一次性透析器材，嚴格控制進入透析室人數，限制家屬及非工作人員進入，減少污染。

　　4、產房護理管理要求

　　（1）制定并落實各項規章制度、護理常規、操作規程、工作流程及應急預案。

　　（2）室內布局合理，分區明確，物品存放規范，環境清潔、整齊、舒適，空氣新鮮。

　　（3）嚴格執行消毒隔離制度，有預防交叉感染的措施，設有隔離產房，嚴格執行醫院感染相關規定。

　　（4）產房助產士須專業培訓考核合格獲得母嬰保健合格證方可上崗。

　　（5）嚴密觀察產程，嚴格遵守各產程處理常規和助產技術規范，遵守無菌操作技術原則，分娩記錄等客觀、及時、真實、準確、完整。

　　（6）加強護理安全管理，落實各項安全措施。

　　（7）有護理質量監控人員及小組，定期對工作質量有分析，改進措施及評價。

　　5、新生兒病房護理管理要求

　　（1）建立健全新生兒病房相關工作制度、崗位職責和操作規程。

　　（2）有護理質量監控人員及小組，定期對工作質量有分析，改進措施及評價。

　　（3）加強氣道、管路、壓瘡管理和基礎護理質量控制，對新生兒工作的每個環節進行質量監控。

　　（4）認真落實消毒隔離制度，預防和控制感染發生。

　　（5）加強新生兒病房護理人員的專業培訓，培訓考核合格后方可上崗。

　　6、手術室護理管理制度

　　（1）建立健全手術室各項規章制度、護理常規、崗位職責和操作規程，嚴格落實并適時修訂。

　　（2）手術室布局合理、各類標識清晰，工作流程合理，落實標準預防措施，符合預防和控制醫院感染要求。

　　（3）規范護士資質管理，進行崗前培訓、上崗培訓及入職后繼續教育，提高護士業務素質及人文素質，完善護理人才梯隊建設。

　　（4）規范手術室固定設施、儀器設備、手術器械的使用與管理，定期維護。

　　（5）手術室護理人員主動配合臨床開展術前評估、術后訪視工作，體現人文關懷。

　　（6）嚴格遵守消毒隔離制度和無菌操作原則，規范使用一次性耗材，正確處置醫療廢棄物。

　　（7）健全護理文件書寫規范及各類檔案管理，記錄齊全。

　　（8）成立護理質控小組，定期對手術室護理質量進行督查分析，有質量控制監測記錄。

　　7、消毒供應室護理管理要求

　　（1）建立健全消毒供應室工作制度、崗位職責、操作規程、消毒隔離、器械管理及職業安全防護等管理制度和突發事件應急預案。

　　（2）建立質量管理追溯制度，完善質量控制過程的相關記錄，保證供應的物品安全。

　　（3）消毒供應室布局合理，嚴格劃分去污區、包裝區、無菌物品存放區及輔助區。

　　（4）工作流程合理，遵守物品由污到潔，不交叉，不逆流：空氣流向由潔到污，各區域設置物理屏障，并分別設有人員進出的緩沖間。

　　（5）各種醫療物品的回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查、包裝、滅菌、監測、發放程序符合要求。消毒滅菌質量合格率達到100%。一次性醫療用品管理到位。

　　（6）質量控制小組定期對消毒供應中心工作質量進行督查，對發現的各種問題進行分析，改進措施及評價。

　　（7）面向臨床，確保物品供應安全，做好下收下送工作。

　　（8）消毒供應室有驗收合格證，護士須有護士注冊執業證，消毒員須有培訓上崗證。

　　（9）按規范進行消毒滅菌物品的物理、化學、生物監測；

　　定期完成各項監測工作，包括空氣、物體表面、手及消毒滅菌物體的細菌學采樣及培養，所有記錄歸檔保存。

　　（10）做好工作人員的繼續教育，根據專業進展開展業務培訓，提高人員的綜合素質和操作技能。

　　節假日安全管理制度

　　一、節前

　　1.各病區組織學習重點制度：①崗位制度②交接班制度③查對制度。

　　2.各位護士長保證急救用品充足完備，包括急救器材、急救藥品、急救護理用品。

　　3.節日排班注重年資搭配，每天安排聽班。

　　4.護理部節前到病區做臨床評價。

　　5.護理部確認全院應急備班人員名單。

　　二、節日期間

　　1.各病區按節前安排正常運轉，無特殊情況，不得擅自改變。

　　2.遇特殊情況及時啟用“突發事件報告程序”。

　　3.確保病區護理人力。

　　三、節后

　　1.節后第2日護士長及時將節日期間的情況反饋至護理部。 2.護理部總結，必要時提出整改意見。

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