科室質(zhì)量安全管理年度工作計劃

　　時間是箭，去來迅疾，我們又將迎來新的挑戰(zhàn)，一定有不少可以計劃的東西吧�？墒堑降资裁礃拥墓ぷ饔媱澆攀沁m合自己的呢？下面是小編幫大家整理的科室質(zhì)量安全管理年度工作計劃，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　科室質(zhì)量安全管理年度工作計劃1

　　為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

　　一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：

　　科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

　　二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

　　1、病床使用率≥92%

　　2、平均住院日≤14天

　　3、入院三日確診率≥90%

　　4、術(shù)前平均住院日≤3

　　5、入出院診斷符合率≥95%

　　6、住院危重病人搶救成功率≥85%

　　7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

　　8、臨床與病理診斷符合率≥90%

　　9、三基考核合格率=100%(80/100分)

　　10、門診病歷書寫合格率≥90%(90/100分分以上)

　　11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

　　12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

　　13、急救儀器，藥物完好率=100%

　　14、抗菌素使用范圍<60%，DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

　　15、手術(shù)300臺

　　三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

　　1、參照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。

　　2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。

　　加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話;嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交*制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

　　四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

　　1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組(相關(guān)質(zhì)控人員)監(jiān)控�？剖也�歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。

　　2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度

　　科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

　　3、落實病歷檢查制度，突出重點

　　每月檢查重點安排如下：

　　1月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

　　2月份：“危急值”報告登記，護(hù)理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，

　　3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核查，落實各項措施。

　　4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面;輸血前簽署患方輸血同意書;合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。

　　5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

　　6月份：落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度

　　1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

　　2、患者術(shù)前病情的評估的重點范圍

　　3、手術(shù)風(fēng)險評估

　　4、術(shù)前準(zhǔn)備

　　5、臨床診斷、實施手術(shù)方式

　　6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。

　　7、檢查病歷記錄情況

　　8、對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

　　7月份：

　�、僬勗捴贫确矫�。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話;病情危重告知;被授權(quán)于病案簽名的一致。

　�、诘诙�季度討論病例(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。

　　8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

　　9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。

　　10月份：

　�、贇w檔病歷的評分;

　�、谟懻摬�歷的書寫。

　　11月份：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等

　　12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進(jìn)。

　　五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。

　　每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

　　科室質(zhì)量安全管理年度工作計劃2

　　一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

　　(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

　　1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交*制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

　　3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

　　4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

　　(二)病歷書寫

　　1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí);

　　2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性;

　　3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性;

　　4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;

　　5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠�重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

　　6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M(fèi)<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);

　　7.治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等);

　　8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;

　　(三)護(hù)理及醫(yī)院感染管理

　　1.各班職責(zé)落實情況;

　　2.基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率;

　　3.�？谱o(hù)理到位情況;

　　4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;

　　5.護(hù)理文書書寫的規(guī)范性;

　　6.急救藥品、器械的管理;

　　7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;

　　8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況;

　　9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;

　　10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實;

　　11.抗菌藥物合理使用;

　　12.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;

　　13.多重耐藥菌的預(yù)防與控制;

　　14.醫(yī)療廢物的管理;

　　15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

　　二、改進(jìn)措施

　　1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

　　2.科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾�，�?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。

　　3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。

　　4.每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

　　5.加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書�？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

　　6.提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的.質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。

　　科室質(zhì)量安全管理年度工作計劃3

　　一、完善護(hù)理質(zhì)量管理體系，培養(yǎng)一支良好的護(hù)理質(zhì)量管理隊伍

　　1、完善由分管院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會，下設(shè)5個護(hù)理質(zhì)控小組，明確工作職責(zé)，落實工作內(nèi)容。護(hù)理質(zhì)量控制小組分為護(hù)理管理組（包括安全管理、急救管理、消毒隔離、特殊科室管理）、基礎(chǔ)護(hù)理、分級護(hù)理質(zhì)控組、護(hù)理文件書寫質(zhì)控組、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)控組、護(hù)理服務(wù)（滿意度）質(zhì)控組。

　　2、落實各�？谱o(hù)理小組技術(shù)指導(dǎo)的職責(zé)，專科護(hù)理小組分為壓瘡/傷口防治管理小組、靜脈治療護(hù)理小組等。為壓瘡的防治以及安全輸液提供技術(shù)指導(dǎo)，規(guī)范護(hù)理行為，確保護(hù)理安全。

　　3、護(hù)士長為科室護(hù)理質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，成立相應(yīng)護(hù)理質(zhì)量控制小組，明確職責(zé)并落實到位，并要求有質(zhì)控記錄可查。

　　4、采取以科室自控為核心，院控為重點的二級質(zhì)控模式，以達(dá)到護(hù)士能自覺規(guī)范執(zhí)業(yè)的目的。

　　二、修訂、完善護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)記錄表

　　1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)衛(wèi)生部201x年版《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，并在201x年護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，修訂并完善護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)以目標(biāo)管理為導(dǎo)向，注重護(hù)理效果的評價。各專業(yè)小組要及時修訂各組的檢查標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理管理組增加護(hù)理核心制度檢查等。

　　2、修訂護(hù)理質(zhì)量檢查表格，將檢查結(jié)果、原因分析、整改措施、效果評價融為一體，直觀體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)效果。

　　三、制定質(zhì)控目標(biāo)

　　1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％

　　2、特、一級（危重患者）護(hù)理合格率≥90％

　　3、急救物品完好率100%

　　4、消毒滅菌合格率100％

　　5、護(hù)理文書書寫合格率≥95％

　　6、病人對護(hù)理工作的滿意度≥90%

　　7、護(hù)理“三基”考試合格率100%

　　8、手術(shù)安全核查率100%

　　9、健康宣教覆蓋率100%，患者知曉率≥90%

　　10、年護(hù)理事故發(fā)生例數(shù)0

　　11、壓瘡風(fēng)險評估率100%

　　12、非難免壓瘡發(fā)生率0

　　13、跌倒、墜床風(fēng)險評估率100%

　　14、供應(yīng)室無菌物品發(fā)放合格率100%。

　　15、手術(shù)室術(shù)前訪視率≥70%，術(shù)后訪視率100%。

　　四、規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制，做到有計劃、有分析、有總結(jié)

　　1、各科室制訂年度質(zhì)量控制計劃，重點解決本科室存在的突出問題，針對問題進(jìn)行原因分析、整改，年終有總結(jié)。

　　2、制訂合理的質(zhì)量控制目標(biāo)，定期質(zhì)量檢查，質(zhì)量改進(jìn)效果力求數(shù)據(jù)化。

　　五、采取pdca的質(zhì)量管理方法，實施*度質(zhì)量控制

　　1、每月行政查房及不定期督查。查房重點是督查危重病人護(hù)理、科室管理、護(hù)理安全、護(hù)士規(guī)范執(zhí)業(yè)情況等，檢查后現(xiàn)場反饋存在的問題，給予針對性的指導(dǎo)意見，護(hù)理部不定期督查重點問題的落實情況。要求每次行政查房內(nèi)容不少于2項。

　　2、晚夜查房及節(jié)假日查房。護(hù)理部安排護(hù)士長每周輪流進(jìn)行晚夜查房及節(jié)假日查房，夜班查房時間為晚10后，重點督查核心制度的落實、工作職責(zé)的完成情況、危重病人的護(hù)理質(zhì)量與安全等。

　　3、月護(hù)理質(zhì)量檢查。檢查內(nèi)容根據(jù)年度計劃護(hù)理質(zhì)量控制安排或上月存在的突出問題，重點督查1～2個重點項目，由相應(yīng)的質(zhì)量小組長負(fù)責(zé)落實，并和護(hù)理部交流檢查情況，在全院護(hù)士長會上通報檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。

　　4、季度護(hù)理質(zhì)量檢查。每季度進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量檢查，檢查時間各組可自行決定或由護(hù)理部統(tǒng)一安排，各組長負(fù)責(zé)本組護(hù)理質(zhì)量督查落實，并和護(hù)理部交流檢查情況，在全院護(hù)理質(zhì)量分析會上通報檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。

　　5、護(hù)理專業(yè)小組每季度組織1次檢查，由各組長安排檢查的人員、內(nèi)容及時間，平時根據(jù)科室需要及申請隨時指導(dǎo)。每季度并和護(hù)理部交流檢查情況，在全院護(hù)理質(zhì)量分析會上通報檢查結(jié)果，提出整改措施及下一步工作思路。

　　6、護(hù)理部每季度組織1次全院病人對護(hù)理工作滿意度調(diào)查、外科醫(yī)生對手術(shù)室工作滿意度調(diào)查、各臨床科室對供應(yīng)室工作滿意度調(diào)查，各科室每月組織1次住院病人對護(hù)理工作滿意度調(diào)查、責(zé)任護(hù)士服務(wù)質(zhì)量調(diào)查，針對調(diào)查中存在的問題持續(xù)改進(jìn)。

　　7、落實護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理問題整改反饋由各組長負(fù)責(zé)組織落實，每季度對本組存在的問題至少有1次反饋督查及小結(jié)，針對全院未解決的共性問題開展品管圈活動。

　　8、每季度召開護(hù)理質(zhì)量及安全分析會議，每年召開全院護(hù)理人員安全會議1-2次。每次檢查后及時下發(fā)護(hù)理質(zhì)量與安全通報，通報全院護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全、滿意度、護(hù)理考試、日常工作考評等情況。

　　9、落實及完善科室質(zhì)量自控�？剖页闪①|(zhì)控小組，設(shè)立數(shù)名組長，明確職責(zé)，充分發(fā)揮質(zhì)控人員的作用。科室每月有自查，對存在問題提出切實可行的整改建議，并適時反饋整改效果。科室每月召開質(zhì)量分析會議，質(zhì)控人員在會上應(yīng)有相應(yīng)的發(fā)言。每季度科室質(zhì)量控制成員應(yīng)召開1～2次會議，總結(jié)階段工作，提出下一步工作思路，為提高科室護(hù)理質(zhì)量出謀劃策。平時護(hù)理人員在工作中發(fā)現(xiàn)的問題可通過口頭方式及時通知當(dāng)事人或報告護(hù)士長�？剖裔槍Ψ磸�(fù)存在問題開展品管圈活動，每年至少完成一例品管圈活動，并取得成效。

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