勞動(dòng)仲裁協(xié)議書15篇
在日常生活和工作中，協(xié)議使用的頻率越來(lái)越高，簽訂協(xié)議后則有法可依，有據(jù)可尋。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編收集整理的勞動(dòng)仲裁協(xié)議書，歡迎閱讀與收藏。
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書1
甲方:xx市xx醫(yī)院
乙方:李
鑒于患者李曾于×年×月×日至×年×月×日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議。經(jīng)×市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定,本病例構(gòu)成×級(jí)×等醫(yī)療事故,雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決有關(guān)賠償問(wèn)題;
故,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議中相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
(l)xx市20xx年度職工月均工資: 元。
(2)xx市20xx年度城鎮(zhèn)居民人均生活費(fèi): 元。
(3)xx市20xx年度城鎮(zhèn)居民最低生活保障金: 元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后七日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的'所有爭(zhēng)議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方己支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方: xx市xx醫(yī)院
乙方:
代表:
日期:20xx年 月 日
日期:20xx年 月 日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書2
甲方：
乙方： (身份證號(hào)碼： )
乙方于 年 月到甲方處工作，至 部門工作， 年離開(kāi)工作崗位至今。
現(xiàn)由乙方提出，甲、方雙方本著自愿的原則協(xié)商一致，同意從即日起雙方解除勞動(dòng)關(guān)系。乙方須從本協(xié)議簽訂之日起，十個(gè)工作日內(nèi)將社會(huì)保險(xiǎn)和人事檔案關(guān)系轉(zhuǎn)移出甲方處，并辦理相關(guān)離
所手續(xù)。在乙方辦理完上述手續(xù)后，甲方為乙方開(kāi)具《解除勞動(dòng)關(guān)系證明書》，并根據(jù)乙方的需要協(xié)助乙方向社保局申辦失業(yè)保險(xiǎn)金待遇。
本協(xié)議為甲乙雙方自愿協(xié)商一致簽訂的`協(xié)議。協(xié)議從甲乙雙方簽字(蓋章)之日起生效。甲方雙方同意在本協(xié)議簽訂，乙方支付 元后一個(gè)工作日內(nèi)，到勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)以仲裁調(diào)解書的形
式予以確認(rèn)。
甲乙雙方在履行完畢上述約定的各項(xiàng)權(quán)利義務(wù)后，雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。任何一方有違反本協(xié)議規(guī)定的，另一方有權(quán)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定處理。
協(xié)議一式三份，甲、乙、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委各保留一份。
甲方(蓋章)： 乙方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書3
甲方：__________________身份證號(hào)碼：__________________
乙方：__________________身份證號(hào)碼：__________________
甲方因與乙方勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議糾紛一案，現(xiàn)雙方經(jīng)友好協(xié)商，在平等自愿的情況下，達(dá)成如下和解協(xié)議：
一、對(duì)于XXXX勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)仲裁裁決書（XXX仲字【20xx】XX號(hào)）裁決的事項(xiàng)不再履行。
二、雙方確認(rèn)乙方與甲方解除勞動(dòng)合同關(guān)系。
三、甲方在簽訂本協(xié)議后向乙方一次性支付所有款項(xiàng)，合計(jì)人民幣----元，大寫----萬(wàn)元整。前款約定款項(xiàng)，包括但不限于法律所規(guī)定的甲方承擔(dān)的工傷待遇、解除勞動(dòng)合同關(guān)系的一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、甲方應(yīng)承擔(dān)的各項(xiàng)社保費(fèi)用，乙方工資及其他各項(xiàng)費(fèi)用。
四、乙方承諾：本協(xié)議為甲、乙雙方解決雙方勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議糾紛所產(chǎn)生的法律后果的`一次性終局處理協(xié)議。雙方之間基于勞動(dòng)關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)消滅，乙方不得再以任何方式向甲方主張權(quán)利（包括但不限于申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁、訴訟等方式），雙方的勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一次性了結(jié)，再無(wú)任何爭(zhēng)議。
五、雙方在簽訂本協(xié)調(diào)協(xié)議后，不得向第三方泄露本調(diào)解協(xié)議的內(nèi)容，否則由責(zé)任方承擔(dān)由此給對(duì)方造成的一切損失。
六、本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字或蓋章起生效。
甲方：__________________乙方：__________________
委托代理人：__________________
（簽字或蓋章）
簽訂日期：__________________
年月日__________________
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書4
申請(qǐng)人：__X，男，漢族，19__X年6月7日出生，住__X省__X縣__X鎮(zhèn)__X村__X號(hào)，系死者_(dá)_X之子。
被申請(qǐng)人：__X公司。
法定代表人：__X，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)__X與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬__X與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為_(kāi)_X于20xx年7月3日在__X省__X市__X路__X鎮(zhèn)__X高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬(wàn)伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證__X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由__X承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，__X市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人：年月日
被申請(qǐng)人：年月日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書5
甲方：______
乙方：______
身份證號(hào)：______
由于乙方在勞動(dòng)合同期內(nèi)主動(dòng)申請(qǐng)辭職，甲、乙雙方在遵守相關(guān)法律、法規(guī)的.前提下，經(jīng)過(guò)充分、友好的協(xié)商，自愿達(dá)成以下協(xié)議，以茲雙方共同遵守：
一、甲、乙雙方的勞動(dòng)合同自______年______月______日解除。
二、甲方一次性補(bǔ)助乙方各種費(fèi)用元，該費(fèi)用包括但不限于社會(huì)保險(xiǎn)或綜合保險(xiǎn)、值班很加班工資、補(bǔ)貼、休息日及法定節(jié)假日補(bǔ)償費(fèi)等。
三、上述費(fèi)用中，______元為甲方應(yīng)為乙方補(bǔ)繳的社保費(fèi)用，現(xiàn)以現(xiàn)金方式支付給乙方，由乙方以個(gè)人身份，自行補(bǔ)繳社保。
四、在本協(xié)議簽訂之后______日內(nèi)，甲方將上述費(fèi)用支付給乙方。
五、甲方將上述款項(xiàng)支付后，雙方關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系方面的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系全部終結(jié)，今后不存在任何糾紛。
六、甲方承諾，本協(xié)議簽訂后，不得再以任何方式（包括但不限于訴訟、投訴等）向乙方主張任何權(quán)利。
七、乙方承諾，本協(xié)議簽訂后，不得再以任何方式（包括但不限于訴訟、投訴等）向甲方主張任何權(quán)利。
八、乙方如違反本協(xié)議，除將______元退還甲方，還需向甲方支付違約金______元整。
九、本協(xié)議內(nèi)容乙方應(yīng)嚴(yán)格保密，不得對(duì)任何人泄露。
十、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字（蓋章）后生效。
十一、本協(xié)議一式三份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，工會(huì)執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：______乙方簽字：______
法定代表人或委托人（簽章）：______
______年______月______日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書6
申訴人：_____，男，白族，_____年7月21日出生，住云南省昆明市官
委托代理人：_____，律師，委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
被訴人：_____有限公司。
住所：昆明市。
法定代表人：魯仕澤，_____有限公司董事長(zhǎng)。
委托代理人：王其明，律師，委托權(quán)限為特別授權(quán)代理。
委托代理人：普清紅，_____有限公司員工，委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
申訴人雷天明訴云南路橋股份有限公司勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，在本案審理過(guò)程中，經(jīng)申訴人與被訴人協(xié)商，自愿達(dá)成以下調(diào)解協(xié)議：
一、20_____年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數(shù)，對(duì)照申訴人實(shí)際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)所欠工資。
二、外勤補(bǔ)助費(fèi)按實(shí)際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)每日20元
三、由被訴人發(fā)給申訴人一個(gè)月的生活補(bǔ)助費(fèi)每人800元。
四、_____年5月起至7月止的`社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的繳納由被訴人負(fù)責(zé)。
五、申訴人自愿放棄除以上協(xié)議以外的其他申訴請(qǐng)求。
本調(diào)解書一經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收，即具有法律效力。一方當(dāng)事人不履行調(diào)解書確定的義務(wù)的，另一方當(dāng)事人可以申請(qǐng)有管轄權(quán)的人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
首席仲裁員：_____
xx員：_____
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書7
甲方：十堰市__區(qū)__路__人家海鮮樓，
住址地：十堰市__x建委二樓，負(fù)責(zé)人：林__
代理人：唐x，湖北__律師事務(wù)所律師
乙方：湯__，男，____年2月4日生，江西省宜春市人，住__省__市__縣__鎮(zhèn)，駕駛證號(hào)碼：
代理人：王__，湖北__律師事務(wù)所律師
乙方于____年12月23日因勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案向十堰市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)起訴甲方(案號(hào)：十勞仲(____)受字第507號(hào))，該案經(jīng)甲、乙雙方自愿，本著公平合理、協(xié)商一致的原則，達(dá)成如下協(xié)議：
第一、 雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的'風(fēng)險(xiǎn)，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明。
第二、甲方一次性給付乙方__幣4368___元(大寫：肆仟叁佰陸拾捌圓整)，乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議中涉及的其他各項(xiàng)權(quán)利。
第三、本協(xié)議為一次性了結(jié)性解決協(xié)議，甲、乙雙方均不得再就雙方因存在勞動(dòng)關(guān)系或勞動(dòng)爭(zhēng)議而提出任何仲裁或訴訟(即甲、乙雙方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、訴訟、信訪、申訴等向有關(guān)部門主張權(quán)利，否則，主張方向另一方賠償1萬(wàn)___元__幣)。
第四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，送交十堰市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)一份備案。
第五、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________
乙方：__________
____年____月___日
____年____月___日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書8
甲方：______
乙方：李______
鑒于患者李曾于______年______月______日至______年______月______日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議。經(jīng)______市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，本病例構(gòu)成______級(jí)______等醫(yī)療事故，雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決有關(guān)賠償問(wèn)題；
故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的'原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條本協(xié)議中相關(guān)數(shù)據(jù)如下：
（l）________市______年度職工月均工資：______元。
（2）________市______年度城鎮(zhèn)居民人均生活費(fèi)：______元。
（3）________市______年度城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：______元。
第二條賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法（略）。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后七日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方己支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：______乙方：______
代表：______
日期：______年______月______日
日期：______年______月______日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書9
申訴人：周xx，男，白族，1980年7月21日出生，住______
委托代理人：王xx，律師，委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
被訴人：xx有限公司。
住所：昆明市。
法定代表人：魯xx，xx有限公司董事長(zhǎng)。
委托代理人：王xx，律師，委托權(quán)限為特別授權(quán)代理。
委托代理人：普xx，xx有限公司員工，委托權(quán)限為一般授權(quán)代理。
申訴人雷xx訴云南路橋股份有限公司勞動(dòng)爭(zhēng)議一案，在本案審理過(guò)程中，經(jīng)申訴人與被訴人協(xié)商，自愿達(dá)成以下調(diào)解協(xié)議：
一、20xx年1月至4月由被訴人按每人月工資1898元的基數(shù)，對(duì)照申訴人實(shí)際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)所欠工資。
二、外勤補(bǔ)助費(fèi)按實(shí)際出勤天數(shù)補(bǔ)發(fā)每日20元
三、由被訴人發(fā)給申訴人一個(gè)月的生活補(bǔ)助費(fèi)每人800元。
四、20xx年5月起至7月止的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的.繳納由被訴人負(fù)責(zé)。
五、申訴人自愿放棄除以上協(xié)議以外的其他申訴請(qǐng)求。
本調(diào)解書一經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收，即具有法律效力。一方當(dāng)事人不履行調(diào)解書確定的義務(wù)的，另一方當(dāng)事人可以申請(qǐng)有管轄權(quán)的人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
首席仲裁員:xxx
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書10
答辯人：_________________答辯人名稱：_________________地址：_____________法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________住址：________________電話：_____________
委托代理人：_________________姓名：_____________性別：_____________年齡：_____________工作單位：_________________職務(wù)：_____________住址：________________電話：_____________申訴人因___________________訴我_____________一案，
現(xiàn)提出答辯意見(jiàn)如下：_________________
仲裁委員會(huì)答辯人：______________(蓋章)法定代表人：______________(簽章)__________年_____月_____日附：_________________
1、答辯書副本__________份。
2、其它證明材料______件勞動(dòng)仲裁答辯書范文：_________________答辯人：_________________男_______________歲__________縣_______________公司職工，住__________縣_______________街_____號(hào)因__________縣__________公司訴勞動(dòng)糾紛一案，提出如下答辯：_________________
仲裁委員會(huì)答辯人：
__________________年_____月_____日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書11
申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，19xxx年6月7日出生，住xxx省xxx縣xxx鎮(zhèn)xxx村xxx號(hào)，系死者xxx之子。
被申請(qǐng)人：xxx公司。
法定代表人：xxx，職務(wù)：經(jīng)理。
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人經(jīng)友好協(xié)商，就申請(qǐng)人申請(qǐng)確認(rèn)xxx與被申請(qǐng)人勞動(dòng)關(guān)系一案，就相關(guān)賠償自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、申請(qǐng)人親屬xxx與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系；
二、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人認(rèn)為xxx于20xx年7月3日在xxx省xxx市xxx路xxx鎮(zhèn)xxx高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；
三、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬(wàn)伍仟元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項(xiàng)。此外申請(qǐng)人不再要求被申請(qǐng)人支付任何款項(xiàng)或承擔(dān)任何責(zé)任，包括勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間的任何其他責(zé)任。
申請(qǐng)人保證xxx其他親屬同意該協(xié)議書，否則由xxx承擔(dān)責(zé)任。
本協(xié)議書一式叁份，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人各執(zhí)一份，xxx市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)存檔一份。
本協(xié)議自申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽字或蓋章之日起生效。
申請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人：
年月日 年月日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書12
申請(qǐng)人：_________________(寫明姓名，性別________________，年齡___________，籍貫________________，現(xiàn)住址________________，聯(lián)系電話________________，通信地址________________)
被申請(qǐng)人：_________________(法定代表或主要負(fù)責(zé)人)寫明姓名、職務(wù)________________、住所________________、聯(lián)系電話________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
1.
2
3
…
事實(shí)和理由：_________________說(shuō)明(包括證據(jù)和證據(jù)的來(lái)源、證人的姓名、住址等情況)
申請(qǐng)事項(xiàng)，主要看你案件的'具體情況，格式很簡(jiǎn)單，關(guān)鍵是能根據(jù)你的情況寫一份最大程度維護(hù)你合法權(quán)益，并能勝訴的申請(qǐng)書;
此致
_________________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：__________________
______________年________月______日
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書13
（）字第號(hào)
申請(qǐng)人：姓名（或用人單位名稱）性別地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)委托代理人
被申請(qǐng)人：姓名性別地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)委托代理人
（事由）
上列雙方因××××引起爭(zhēng)議，申請(qǐng)人××于×年×月×日向本調(diào)解委員會(huì)提出請(qǐng)求，經(jīng)本會(huì)主持調(diào)解，雙方協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
（協(xié)議內(nèi)容）
1.×××××××××。
2.×××××××××。
3.×××××××××。
雙方當(dāng)事人（簽名）
調(diào)解委員會(huì)主任（簽名）
勞動(dòng)爭(zhēng)議委員會(huì)（公章）
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書14
甲方：_________，女，28歲，_________年_________月_________日生。
乙方：_________有限公司，地址，___________________________
法定代表人：_________，總經(jīng)理，電話_________ 。
甲方于x年11月進(jìn)入乙方單位工作，于_________年11月至_________年3月期間擔(dān)任客戶經(jīng)理工作，月薪_________元并按合同款3%提成。_________年3月至_________年9月期間擔(dān)任演藝督導(dǎo)工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間，從未享受過(guò)年休假和法定休假日。至今乙方?jīng)]有為甲方人購(gòu)買過(guò)社保、沒(méi)有支付過(guò)合同提成款、也未簽訂過(guò)書面勞動(dòng)合同。_________年9月14日，甲方訴乙方勞動(dòng)爭(zhēng)議一案被蜀山區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)受理蜀勞仲案字第236號(hào)。現(xiàn)甲方張三與乙方文化傳播有限公司經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成協(xié)議如下：
1、乙方文化傳播有限公司一次性支付給甲方張三補(bǔ)償金等合計(jì)7500元，與_________年_________月_________日當(dāng)日一次性付清；
2、甲方張三自愿放棄其他仲裁請(qǐng)求，以后不再提起與本案有關(guān)的其他仲裁請(qǐng)求；
3、雙方之間就本案無(wú)其他爭(zhēng)議；
4、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，仲裁委一份，雙方共同遵守執(zhí)行，本協(xié)議自雙方、授權(quán)代表簽字或蓋章之日起生效。
甲方：__________________乙方：__________________
日期：__________________日期：__________________
勞動(dòng)仲裁協(xié)議書15
申請(qǐng)人姓名：____________，性別________，出生_______年_______月_______日，________族，電話____________，住址____________________________
被申請(qǐng)人姓名：________________
法人代表：________________
職務(wù)：____________________
_________請(qǐng)求：
1、依法裁定被申請(qǐng)人支付拖欠申請(qǐng)人工資____________元
2、依法裁定被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班工資___________元
3、依法裁定被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資差額___________元
4、依法裁定被申請(qǐng)人應(yīng)為申請(qǐng)人辦理年月日至年月日養(yǎng)老，工傷，失業(yè)，醫(yī)療等_____金___________元
事實(shí)與理由
________年________月________日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，根據(jù)被申請(qǐng)人的工作要求從事工作，擔(dān)任一職，雙方建立了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。并未簽訂勞動(dòng)合同。工作期間的加班加點(diǎn)，節(jié)假日的加班，被申請(qǐng)人從未支付過(guò)加班工資以及節(jié)假日法定加班報(bào)酬，也未曾為申請(qǐng)人辦理養(yǎng)老，失業(yè)，醫(yī)療，工傷等_____________。根據(jù)_____________相關(guān)規(guī)定，用人單位未按法律規(guī)定與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同，應(yīng)向勞動(dòng)者每月支付雙倍工資，被申請(qǐng)人并未給勞動(dòng)者繳納各種法律規(guī)定的_____________，被申請(qǐng)人以違反了相關(guān)法律規(guī)定，為了維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益，根據(jù)_____________相關(guān)規(guī)定，請(qǐng)求_____________委查明事實(shí)，支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)事項(xiàng)
此致
________________________勞動(dòng)_____________委員會(huì)
申請(qǐng)人姓名：________________
________年________月________日
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