工傷勞動仲裁申請書

時間：2024-07-21 11:39:16 仲裁申請書我要投稿

工傷勞動仲裁申請書【精】

　　現今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書使用的情況越來越多，通過申請書，我們可以提出自己的請求。那么申請書應該怎么寫才合適呢？下面是小編收集整理的工傷勞動仲裁申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

工傷勞動仲裁申請書【精】

工傷勞動仲裁申請書1

　　申請人：__，__，____年__月__日出生，漢族，住址：________。

　　被申請人：_____

　　住所地：__市__區__路__號___房

　　法定代表人：__

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元（4500元/月×2.5個月）；

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月（從____年__月至____年__月）雙倍工資差額49500元（4500元/月×11個月）；

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元（4500元/月×6個月）；

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付____年__月__日至____年__月__日的'醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元（50元/天×70%×147天）、勞動能力鑒定費390元；

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元（4100元/月×30%×12個月×10年）；

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元（4500元/月×18個月）；

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元（4500元/月×75%×12個月×10年）；

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元（4500元/月×12個月）；

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人__于____年__月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。____年__月__日__點上班時，__在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫院__院區治療，經醫院診斷為：

　　一、重型開放性顱腦損傷

　　1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血

　　2、左顳葉腦挫裂傷蛛膜下腔出血

　　3、顱底骨折鼻漏

　　4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折

　　5、右側額部頭皮挫裂傷；

　　二、右中上肺創傷性濕肺、胸腔積血；

　　三、右側6、7肋骨骨折；

　　四、有肩鎖關節脫位；

　　五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營養，需專人陪護。____年__月__日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年__月__日，申請人經過__市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年__月__日起至____年__月__日止。

　　基于以上的事實以及根據《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

　　__市__區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：__

　　時間：____年__月__日

工傷勞動仲裁申請書2

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。

　　住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮李堡村.

　　被申請人:山西省和順縣隆華公司

　　地址：山西省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的.工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

　　和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):

　　20xx年3月25日

工傷勞動仲裁申請書3

　　申請人：胡繼榮性別：男

　　年齡：37歲身份證號碼：4301237 民族：漢

　　家庭住址：xx鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組

　　通信地址：xx鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組聯系電話：

　　被申請人：xx金和機械設備制造有限公司性質：股份制

　　單位地址：xx集里辦事處平水村花樹組319號法定代表人：肖建國

　　聯系電話：

　　公司負責人：肖宏亮總經理電話：鄧國富經理電話：辦公地點：xx思邈路32號

　　證明人：唐向陽電話：住址：xx鎮頭鎮柏術村柏術片社沖組職務：施工工地帶班員

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人胡繼榮，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市鎮頭鎮柏術村水口片毛坡組。于20xx年4月受聘于xx金和設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛金莊鞭炮煙花總廠和醴陵金莊與大瑤金莊分廠，以及中和金兔煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。

　　20xx年11月7日上午9時左右，本人在金剛金莊鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐xx中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　本人在康復期先后多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。

此致

　　xx勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：

　　20xx年 6 月25日

工傷勞動仲裁申請書4

　　申請人：xxxx，男，漢族，現年x歲。

　　申請人：xxxx，女，漢族，系xxxxx妻子

　　請求事項：xxxxx

　　1、請求對申請人住房損失進行鑒定。

　　2、請求對申請人房屋損失原因進行鑒定。

　　事實及理由：xxxxx

　　申請人xxxxx、xxxxx訴xxxxx等損害賠償糾紛一案訴至xx人民法院，貴院已經立案。本案的'被告xxxxx等的行為已經對申請人家庭住房造成損壞，現已不能入住正常生活。根據我國有關法律規定，為維護申請人的合法權益，申請人申請對自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

　　xxx人民法院

申請人：xxxxx

　　xxxx年x月x日

工傷勞動仲裁申請書5

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：_______________建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825××號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863××號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了××人社工認字[20xx]第*號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】***號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的.合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

　　此致

　　××市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：__________

　　_______年 _____月 ______日

工傷勞動仲裁申請書6

　　申訴人：__，男，漢族，_______年_______月_______日出生

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人;__，__律師事務所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人：__職務：總經理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川__建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：__職務：總經理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的.賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　_______年_______月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

　　2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

敬禮！

　　_______市勞動仲裁委員會

　　附：

　　1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據清單》一份

　　申訴人：_____

　　_______年_______月_______日

工傷勞動仲裁申請書7

　　申請人：楊某，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：320703____0202____，住連云區宿城鄉寶山村寶山組_號，

　　被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路_號。

　　法定代表人：徐__。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦____年3月至勞動終止日的社會保險。

　　事實與理由：

　　申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，____年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的`蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[____]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【____】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

此致

敬禮

連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　____年9月12日

工傷勞動仲裁申請書8

　　申請人：______，男，______生，漢族，身份證：______

　　住址：湖南省常寧市______號

　　電話：______

　　被申請人：__市______辦公設備廠

　　住所：__市天河區______工業區

　　法定代表人：______電話：______

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動關系。

　　2、支付于____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

　　4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于____年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。

　　____年8月20日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒有休息。

　　____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。__市天河區人力資源和社會保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(____)___號《工傷認定決定書》，認定為工傷。__市勞動能力鑒定委員會于____年10月24日作出穗勞鑒初(____)___號《工傷職工勞動能力鑒定結論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的'醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。工傷待遇按__市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

敬禮！　　

　　__市天河區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______

　　____年____月____日

工傷勞動仲裁申請書9

　　申請人：

　　工作單位：

　　用工性質：

　　住址：

　　被申請人： _______________公司

　　地址：

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元×18月。

　　2、一次性就業補助金3000元×9月。

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由：

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的.組織下，申請人于20xx年1月經××市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

　　此致

　　xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　附件：

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復印證一份

　　3、勞動合同一份

　　4、醫療證實材料及相關醫藥

工傷勞動仲裁申請書10

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人;xx，xx律師事務所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人：xx職務：總經理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川xx建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：xx職務：總經理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20xx年2月xx應聘到四川xx建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建設勞務有限公司勞務派遣到四川xx建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人xx后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的.次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20xx年7月26日

工傷勞動仲裁申請書11

　　勞動者提起工傷仲裁申請時，需要向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書，以此做為提出賠償請求的書面文書。

　　在書寫工傷賠償仲裁申請書時，做為勞動者一定要清楚的表達和明確以下三項重要的內容：

　　一、雙方的情況。

　　仲裁申請書的第一個部分，就是要把雙方的以下情況寫清楚：

　　個人姓名、出生日期、民族、住址、工作單位及職務，電話；

　　單位名稱、地址、法定代表人或負責人姓名、電話。

　　在這里說明一點，如果是受害人死亡的工亡賠償案件，在個人情況中，要將受害人的繼承人寫清楚，并表明與受害人的關系，如“系逝者×××妻子”等。

　　二、想要什么權利寫清楚。

　　在這個部分，主要是明確在工傷賠償申請中的賠償項目和數額，常見的賠償項目包括：

　　醫療費、住院伙食補助費、住院期間護理費、生活依賴護理費、外地就醫交通費和住宿費、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、傷殘津貼、殘疾輔助器具費等費用；

　　如果要求解除或終止勞動關系的，還可以主張一次性傷殘就業補助金和一次性工傷醫療補助金等損失。

　　發生勞動者死亡的工亡案件，應當寫明一次性工亡補助金、喪葬費、撫恤金等損失項目和數額。

　　以上具體的賠償項目和賠償數額的計算標準需要根據受害人的具體情況確定，按照《工傷保險條例》和各省區、直轄市的地方性法規以及當年度的有關數據進行計算。

　　在賠償費用的計算事宜上，建議受害人或者家屬不要到處咨詢律師，即使你咨詢了多個律師，也無法將專業性的'意見進行系統性的匯總。最佳的辦法是直接委托律師幫寫，并向律師提供諸如病歷、診斷書、醫療費票據、勞動合同、工資表等證據，由律師根據法律、法規的規定，結合相關賠償證據為你撰寫一份請求具體明確的法律文書，爭取賠償利益的最大化。

　　三、把事實寫清楚。

　　在仲裁申請書關于事實與理由這個部分中，要將以下幾個事項寫清楚，便于仲裁委員會在審理時確定案件的基本事實：

　　㈠雙方建立勞動關系的起始時間、平日的工作時間、從事的具體工作崗位、勞動報酬標準等基本事實寫清楚。特別是勞動報酬是關系到多項賠償費用的重要參考數據，建議勞動者根據自身的收入情況如實書寫；

　　㈡將工傷發生的時間、地點、過程和結果寫清楚，特別是要與工傷認定決定書的記載結論相符，事實相符，并注明該文書的文案號和制作日期；

　　㈢將就醫情況寫清楚，主要是寫明事故發生后住院治療的醫院、診斷結果、住院時間和醫療費產生的數額等情況；

　　㈣如果工傷評定為傷殘等級的，要將等級標準寫清楚，并寫明鑒定意見書的文案號和制作日期等要素；

　　㈤如果是工亡案件，將繼承人與受害人之間的關系寫清楚，同時也要寫明工傷認定決定書的文案號和制作日期等要素。

　　㈥最后就是重審本次事故給受害人或者繼承人造成的傷害，并說明與被申請人即用人單位就賠償事宜協商未果才提出仲裁申請。

工傷勞動仲裁申請書12

　　申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人；__，__律師事務所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設勞務有限公司（勞務派遣單位）

　　法定代表人：__ 職務：總經理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川__建設工程有限公司（用工單位）

　　法定代表人：__ 職務：總經理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元（司法鑒定書確認）

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險）。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20__年2月__應聘到四川__建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設勞務有限公司勞務派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字[20__]2457號）評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月）。

　　2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得220__元的賠償（即11月的.工資賠償）。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20__年7月26日

　　附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據清單》一份

工傷勞動仲裁申請書13

　　申訴人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，

　　身份證號：_________________

　　住住址：_________________

　　通訊方式：_________________

　　代理人;__________，__________律師事務所律師

　　電話：_________________

　　被訴人：_________________有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人：_________________職務：_________________總經理

　　住所地：_________________

　　通訊方式：_________________

　　被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________________職務：_________________總經理

　　住所地：_________________

　　電話：_________________

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費_________________元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

　　事實與理由：

　　為了維護法律的`尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

　　__________市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　_____________年_____月__________日

　　附：

　　1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據清單》一份

工傷勞動仲裁申請書14

　　申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區xx路xx號，聯系方式：xx

　　被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx

　　請求事項：

　　1、解除雙方的勞動關系；

　　2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見賠償清單）。

　　事實與理由：

　　xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠內操作機床過程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發生后，申請人被送到xx人民醫院治療，經診斷：右中指環指毀損傷。經過xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書，建議申請人繼續治療一個月，休息兩個月。xx年xx月xx日，xx市勞動和社會保障局作出xxx號《工傷認定決定書》。后經xx市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的`如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、xxx號《工傷認定決定書》、xxx號《勞動能力鑒定結論通知書》等證據證明。

　　綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

敬禮！　

　xx市人民法院

具狀人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷勞動仲裁申請書15

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：XXX建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　風險提示：勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的'社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20xx]第X號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】XXX號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

　　綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

　　X市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：X

　　XX年 X月 X日

【工傷勞動仲裁申請書】相關文章：