仲裁裁決執(zhí)行申請書集合12篇
在當今社會高速發(fā)展的今天申請書在生活中的使用越來越廣泛，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編為大家整理的仲裁裁決執(zhí)行申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
仲裁裁決執(zhí)行申請書1
申請人：。
被申請人：。
上列當事人間，因________________案，業(yè)經(jīng)________________________________仲裁委員會于_______年___月___日作出()______字第_____號裁決，被申請人拒不遵照裁決履行。為此，特申請你院給予強制執(zhí)行。現(xiàn)將事實、事由和具體請求目的分述如下：
事實和理由：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
請求目的：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
此致
________________人民法院
申請人：____________
_________年____月____日
附：
1．書證________________()________________件；
2．物證________________()________________件；
3．證人________________，__________________________
4．________________仲裁委員會裁決復印件一份。
仲裁裁決執(zhí)行申請書2
一、現(xiàn)將本文書的制作要點介紹如下：
1．首部。
（1）注明文書名稱；（2）申請執(zhí)行人和被執(zhí)行人的基本情況。
2．正文。
（1）請求事項；（2）事實和理由。
3．尾部。
（1）致送人民法院名稱；（2）申請人簽名；（3）申請日期；（4）附項。
二、格式：
執(zhí)行仲裁裁決申請書
申請執(zhí)行人：
被執(zhí)行人：
請求事項：
事實和理由：
此致
人民法院
申請執(zhí)行人：
年月日
附：仲裁裁決書及相關證據(jù)材料份
三、舉一范例供制作時參考：
執(zhí)行仲裁裁決申請書
申請執(zhí)行人：××貿(mào)易公司
地址：××省××市××路××號
法定代表人：A職務：總經(jīng)理
被執(zhí)行人：××省××市××開發(fā)公司
地址：××省××市××路××號
法定代表人：B職務：經(jīng)理
請求事項：
申請執(zhí)行人與被執(zhí)行人間因購銷××合同糾紛，業(yè)經(jīng)××仲裁委員會依法裁決，被執(zhí)行人拒不遵照裁決履行義務。請求人民法院予以強制執(zhí)行。
事實和理由：
(應祥述，此略。)
故根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國民事訴訟法》有關規(guī)定，向人民法院申請強制被執(zhí)行人給付貨款××萬元人民幣，并加付逾期利息。
此致
××市××區(qū)人民法院
申請人：××貿(mào)易公司
××年××月××日
附：××仲裁委員會所作（19××）仲字第×號仲裁裁決書
仲裁裁決執(zhí)行申請書3
申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話轉(zhuǎn)王某。
被申請人：巴中市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實與理由：
20____________年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學華西醫(yī)院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用。現(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的`本人工資，……(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)42號第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。
同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔〕42號)第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
敬禮！
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
____________年____________月____________日
仲裁裁決執(zhí)行申請書4
申請執(zhí)行人： ，男/女， 年 月 日出生， 族， （寫明工作單位和職務或者職業(yè)），住 。聯(lián)系方式： 。
法定代理人/指定代理人：___________________________。
委托訴訟代理人：__________________________________。
被申請人：_______________________________________。
……
(以上寫明執(zhí)行人、被執(zhí)行人和其他訴訟參加人的`姓名、出生日期、民族、工作單位和職務、住所地、聯(lián)系方式等基本信息)
申請執(zhí)行人______與被執(zhí)行人_______________一案，______仲裁委員會作出的（____）_______號仲裁裁決已經(jīng)生效，被執(zhí)行人_____未履行（未全部履行）生效法律文書確定的給付義務，因此特向貴院申請強制執(zhí)行。
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付__________________元。
二、裁決被申請人向申請人履行_______________。（寫明請求執(zhí)行的具體內(nèi)容）
事實與理由：
申請人與被申請人________糾紛，已經(jīng)________仲裁委員會(_____)______號仲裁裁決書裁決：________________________（寫明具體裁決內(nèi)容），該仲裁裁決書已經(jīng)發(fā)生法律效力。而被申請人一直未按裁決書內(nèi)容履行義務，經(jīng)申請人再三催促未果，特請求人民法院依法強制執(zhí)行。
此致
_________人民法院
附：生效法律文書_____份
申請執(zhí)行人(簽名或蓋章)
_______年____月____日
仲裁裁決執(zhí)行申請書5
申請人：___，男，漢族，___年___月___日出生，現(xiàn)住___。聯(lián)系電話：_________。
被申請人：___有限公司，住所地：___市___區(qū)___路___號。電話：___。
法定代表人：___職務：___
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元X2)。
二、裁決被訴人向申請人支付20___年6月至20___年6月加班費共54455.___元，其中：
1、延時工作時間加班費___670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;
2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元;
以上二項合計：___元。
事實與理由：
申請人于______年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20___年___月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。
但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20___年6月至20___年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到___時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的'工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的.月工資940元(20___年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算，20___年6月至20___年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費___670.34元(940元/21.75X1.5倍X3個小時X4周X___個月X2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75X2倍X8個小時X3天X___個月X2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于___年___月___日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
敬禮!
申請人：
______年______月______日
仲裁裁決執(zhí)行申請書6
申訴人：
申訴人名稱：___________________________地址：________________________________________________
法定代表人：姓名：__________________職務：__________________________________________
住址：________________________________________________電話：____________
委托代理人：姓名：__________________性別：_______________年齡：____________
工作單位：__________________________________________職務：____________
住址：________________________________________________電話：____________被訴人：
被訴人名稱：___________________________地址：________________________________________________
法定代表人：姓名：__________________職務：________________________________________________
案由：___________________________________________________________________________________________________
申請理由和要求：____________________________________________________________________________________
為此，特向你會申請仲裁。
此致
敬禮！
___________________________經(jīng)濟合同仲裁委員會
申訴人：________________________(蓋章)
法定代表人：__________________(簽章)
____________年______月______日
附：本申請書副本____________份。
合同副本__________________份。
仲裁協(xié)議書_______________份。
其它有關文件____________份。
注：經(jīng)濟合同糾紛申請仲裁時，雙方當事人必須在合同中訂有仲裁條款或者有事后達成書面仲裁協(xié)議，仲裁機關方能受理。
仲裁裁決執(zhí)行申請書7
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：______張沖煤礦達樂煤礦
住址：______龍泉村委會
電話：______
被申請人：______張沖煤礦達樂煤
地址：______龍泉村委會
法定代表人：______
電話：______
業(yè)務人員：______
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元__2/人__80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30__80);3、住院期間家人的'護理費：3840元(45__80天);4、一次性醫(yī)療補助：5420元(2710元__2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元__12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元__9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元__12月__2);
事實及理由：
年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
敬禮！
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：
20____________年月日
附件：
1、《工傷認定通知書》復印件一份;
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;
3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復印件一份
仲裁裁決執(zhí)行申請書8
申請人：姓名，基本情況介紹
申請不予執(zhí)行事項：
淮安仲裁委員會淮仲裁(XX)裁字第號裁決書違反仲裁法規(guī)定，請求人民法院依法不予執(zhí)行該裁決書。
事實和理由：
一、付款條件未成就，被申請人無權主張支付367050.35元工程款。
根據(jù)合同第六條約定：“乙方同時協(xié)助甲方辦理門面房、車庫產(chǎn)權工作，甲方支付10萬;剩余土地手續(xù)在甲方的通知下協(xié)助甲方辦理過戶手續(xù)，辦理結(jié)束3-10 日內(nèi)一次性結(jié)清剩余款項”。可見，除了已付的106000元外，只有在上述條件出現(xiàn)時，申請人才支付367050.35元工程款。由于被申請人未能履行上述義務，導致申請人至今沒能辦理門面房、車庫的產(chǎn)權證以及土地手續(xù)，付款條件未成就，被申請人無權要求支付該款。
二、申請人有義務代扣代繳641.34萬元發(fā)票的稅款。
根據(jù)雙方約定第五條：“乙方余欠工程款施工發(fā)票有甲方代扣代繳”。此前，申請人預付12860219元工程款給被申請人，其中有641.34萬元沒有發(fā)票，針對這個問題，雙方約定由申請人代扣代繳稅費。故即使被申請人有權主張工程款，申請人也必須要將相應的稅款扣下并代為繳納。
三、被申請人沒有出具正式發(fā)票給申請人，違反法定義務，申請人有權拒付工程款。
申請人先后預付12860219元工程款給被申請人;XX年4月，申請人按照協(xié)議約定又支付了106000元給被申請人。付款中共有651.94萬元工程款被申請人沒有提供正式發(fā)票，造成申請人無法及時入賬。被申請人不出具正式發(fā)票，不僅嚴重違反了稅法，還侵害申請人的合法權益。
四、申請人有依法履行協(xié)助執(zhí)行的義務，被要求不得將工程款支付給申請人。
申請人的委托人先后于XX年11月7日、XX年7月7收到清河區(qū)人民法院(XX)執(zhí)字第593號協(xié)助執(zhí)行通知書，被要求扣劃工程款 20xx元付給江蘇興淮建設工程有限公司，當時因代扣代繳的稅款數(shù)額沒有得到稅務機關確認，經(jīng)協(xié)商暫未扣劃。XX年5月24日，本案仲裁期間，被申請人再次收到清河區(qū)人民法院(XX)執(zhí)字第593號協(xié)助執(zhí)行通知書，要求直接扣劃申請人工程款26XX元給付江蘇興淮建設工程有限公司，申請人也無法直接支付工程款。
五、申請人不應承擔逾期支付的違約責任。
1、被申請人主張的`367050.35元工程款何時支付雙方在協(xié)議中沒有約定具體的日期，只是表述了付款的條件，因該條件沒有成就，申請人有權不付，同時不應承擔違約責任。
2、基于上以第二、三、四條的因素，申請人也不應承擔逾期支付的違約責任。
3、申請人主張的違約金數(shù)額過高。
綜上，淮安仲裁委員會淮仲裁(XX)裁字第號裁決書具備《民事訴訟法》第二百一十七條一、二、四、五項可以申請不予執(zhí)行的四種情形，懇請人民法院裁定不予執(zhí)行。
此致
xx市中級人民法院
申請人：
申請日期：
仲裁裁決執(zhí)行申請書9
申請人：_______________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，住廣東省_______________
委托代理人：
住址：
被申請人：廣州_______________有限公司
被申請人:廣州_______________有限公司
地址：白云區(qū)_______________
法定代表人：電話：
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資8___00元，一次性傷殘補助金___600元，一次性傷殘就業(yè)補助金___600元，一次性工傷醫(yī)療補助金4400元，護理費10000元;住院伙食費2400元;返還押金5000元，合計人民幣___84000元。
2、被申請人承擔仲裁費。
事實和理由：
20___年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20___年5月10日___時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20___年4月6日認定為工傷，20___年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20___年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20___年4月4日起至20___年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20___年5月直至現(xiàn)在20___年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的'生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資8___00元(20___年5月至20___年5月30日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補助金___600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金___600元(2200元/月×8個月) 3、 ;一次性工傷醫(yī)療補助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天)，被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣___84000元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁
此致
敬禮!
申請人：
______年______月______日
仲裁裁決執(zhí)行申請書10
申訴人名稱：___________________________地址：________________________________________________
法定代表人：___________________________姓名：__________________職務：__________________________________________住址：________________________________________________電話：____________
委托代理人姓名：__________________性別：_______________年齡：____________工作單位：__________________________________________職務：________________________住址：________________________________________________電話：________________________
被訴人名稱：___________________________地址：________________________________________________
法定代表人姓名：__________________職務：________________________________________________
案由：___________________________________________________________________________________________________
申請理由和要求：____________________________________________________________________________________
為此，特向你會申請仲裁。
此致
___________________________經(jīng)濟合同仲裁委員會
申訴人：________________________(蓋章)
法定代表人：__________________(簽章)
____________年______月______日
附：本申請書副本____________份。
合同副本__________________份。
仲裁協(xié)議書_______________份。
其它有關文件____________份。
仲裁裁決執(zhí)行申請書11
申請人:劉某，男，19____________年__月__日出生，無業(yè)，漢族，住______。現(xiàn)暫住______。聯(lián)系電話:______。
被申請人:某勘察院，住所地:______
法定代表人:唐__，該院院長。
請求事項:
請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系。
事實和理由:
被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項目轉(zhuǎn)包給了無相應施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的"包工頭"李某。20____________年6月，為了加快工程進度，而工地又缺少人手，于是"包工頭"李某在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉某在內(nèi)的多位民工進行施工。進入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。
20____________年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負責鉆機打孔，申請人劉某當時抓住鉆機皮管。由于鉆機出現(xiàn)故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機立軸上，導致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫(yī)藥費2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和"包工頭"李某均不愿支付任何費用，而申請人又劉某來自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請人已經(jīng)負債累累，面對巨額的`后續(xù)治療費用，申請人劉某已無力承擔。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務，據(jù)此，申請人與被申請人之間已經(jīng)形成了事實勞動關系。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會申請確認勞動關系。
此致
敬禮！
郴州市勞動仲裁委員會
申請人:______
20____________年8月10日
仲裁裁決執(zhí)行申請書12
申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：__________________。聯(lián)系電話：__________________
被申請人：__________________公司
地址：__________________，電話：__________________
法定代表人：__________________
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關系自年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元(1740元×2月)。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
(一)其中工傷醫(yī)療補助金39886(14月×2849元)。
(二)傷殘就業(yè)補助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)傷殘補助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。
(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50=4000元，伙食補助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通費用20____________元。
(七)康復費用40000元。
事實和理由：
申請人于20____________年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的.事實：
20____________年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事共同操作一臺機器，整理新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導致機器失控，將申請人右腳吸到機
器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫(yī)療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關賠償。
申請人無奈之下根據(jù)相關法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動關系，目前判決已生效。
申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認申請人20____________年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規(guī)定，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動關系，勞動關系的存續(xù)期間為20____________年2月10日至年1月29日，要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項，第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和X省工傷保險相關規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
此致
敬禮！
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
____________年____________月____________日
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