執(zhí)行仲裁裁決申請書(13篇)

　　在當(dāng)今社會高速發(fā)展的今天我們每個人都可能要用到申請書，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編整理的執(zhí)行仲裁裁決申請書，歡迎大家分享。

執(zhí)行仲裁裁決申請書1

　　申請人：______________

　　住址：_________________市東方洋路外貿(mào)冷凍廠宿舍2棟403

　　被執(zhí)行人：______________酒家有限公司

　　住址：_________________市丘海大道西側(cè)東方洋_______________號

　　請求事項：_________________

　　撤回對海勞仲裁字號仲裁裁決的執(zhí)行

　　事實與理由：_________________

　　申請人與被執(zhí)行人勞動爭議糾紛一案，申請人依據(jù)已經(jīng)生效的海勞仲裁于_____年_____月向貴院申請執(zhí)行，貴院于_____年_____月_____日依法作出秀執(zhí)字(20_________年)第43號執(zhí)行裁定書。本案在執(zhí)行過程中，當(dāng)事人雙方就全部執(zhí)行事項達(dá)成和解協(xié)議，且被執(zhí)行人已經(jīng)履行完畢和解協(xié)議所約定的全部義務(wù)，故申請人申請撤回對于本案的.執(zhí)行，敬請貴院予以批準(zhǔn)。

此致

　　__________市__________區(qū)人民法院

　　申請人：______________

　　_____年_____月_____日

執(zhí)行仲裁裁決申請書2

　　申請執(zhí)行人： ，男/女， 年 月 日出生， 族， （寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè)），住 。聯(lián)系方式： 。

　　法定代理人/指定代理人：___________________________。

　　委托訴訟代理人：__________________________________。

　　被申請人：_______________________________________。

　　……

　　(以上寫明執(zhí)行人、被執(zhí)行人和其他訴訟參加人的姓名、出生日期、民族、工作單位和職務(wù)、住所地、聯(lián)系方式等基本信息)

　　申請執(zhí)行人______與被執(zhí)行人_______________一案，______仲裁委員會作出的（____）_______號仲裁裁決已經(jīng)生效，被執(zhí)行人_____未履行（未全部履行）生效法律文書確定的給付義務(wù)，因此特向貴院申請強(qiáng)制執(zhí)行。

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付__________________元。

　　二、裁決被申請人向申請人履行_______________。（寫明請求執(zhí)行的.具體內(nèi)容）

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人________糾紛，已經(jīng)________仲裁委員會(_____)______號仲裁裁決書裁決：________________________（寫明具體裁決內(nèi)容），該仲裁裁決書已經(jīng)發(fā)生法律效力。而被申請人一直未按裁決書內(nèi)容履行義務(wù)，經(jīng)申請人再三催促未果，特請求人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。

此致

　　_________人民法院

　　附：生效法律文書_____份

　　申請執(zhí)行人(簽名或蓋章)

　　_______年____月____日

執(zhí)行仲裁裁決申請書3

　　申請人：姓名，基本情況介紹

　　申請不予執(zhí)行事項：

　　淮安仲裁委員會淮仲裁(XX)裁字第號裁決書違反仲裁法規(guī)定，請求人民法院依法不予執(zhí)行該裁決書。

　　事實和理由：

　　一、付款條件未成就，被申請人無權(quán)主張支付367050.35元工程款。

　　根據(jù)合同第六條約定：“乙方同時協(xié)助甲方辦理門面房、車庫產(chǎn)權(quán)工作，甲方支付10萬;剩余土地手續(xù)在甲方的通知下協(xié)助甲方辦理過戶手續(xù)，辦理結(jié)束3-10 日內(nèi)一次性結(jié)清剩余款項”。可見，除了已付的106000元外，只有在上述條件出現(xiàn)時，申請人才支付367050.35元工程款。由于被申請人未能履行上述義務(wù)，導(dǎo)致申請人至今沒能辦理門面房、車庫的產(chǎn)權(quán)證以及土地手續(xù)，付款條件未成就，被申請人無權(quán)要求支付該款。

　　二、申請人有義務(wù)代扣代繳641.34萬元發(fā)票的稅款。

　　根據(jù)雙方約定第五條：“乙方余欠工程款施工發(fā)票有甲方代扣代繳”。此前，申請人預(yù)付12860219元工程款給被申請人，其中有641.34萬元沒有發(fā)票，針對這個問題，雙方約定由申請人代扣代繳稅費。故即使被申請人有權(quán)主張工程款，申請人也必須要將相應(yīng)的稅款扣下并代為繳納。

　　三、被申請人沒有出具正式發(fā)票給申請人，違反法定義務(wù)，申請人有權(quán)拒付工程款。

　　申請人先后預(yù)付12860219元工程款給被申請人;XX年4月，申請人按照協(xié)議約定又支付了106000元給被申請人。付款中共有651.94萬元工程款被申請人沒有提供正式發(fā)票，造成申請人無法及時入賬。被申請人不出具正式發(fā)票，不僅嚴(yán)重違反了稅法，還侵害申請人的合法權(quán)益。

　　四、申請人有依法履行協(xié)助執(zhí)行的義務(wù)，被要求不得將工程款支付給申請人。

　　申請人的'委托人先后于XX年11月7日、XX年7月7收到清河區(qū)人民法院(XX)執(zhí)字第593號協(xié)助執(zhí)行通知書，被要求扣劃工程款 20xx元付給江蘇興淮建設(shè)工程有限公司，當(dāng)時因代扣代繳的稅款數(shù)額沒有得到稅務(wù)機(jī)關(guān)確認(rèn)，經(jīng)協(xié)商暫未扣劃。XX年5月24日，本案仲裁期間，被申請人再次收到清河區(qū)人民法院(XX)執(zhí)字第593號協(xié)助執(zhí)行通知書，要求直接扣劃申請人工程款26XX元給付江蘇興淮建設(shè)工程有限公司，申請人也無法直接支付工程款。

　　五、申請人不應(yīng)承擔(dān)逾期支付的違約責(zé)任。

　　1、被申請人主張的367050.35元工程款何時支付雙方在協(xié)議中沒有約定具體的日期，只是表述了付款的條件，因該條件沒有成就，申請人有權(quán)不付，同時不應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

　　2、基于上以第二、三、四條的因素，申請人也不應(yīng)承擔(dān)逾期支付的違約責(zé)任。

　　3、申請人主張的違約金數(shù)額過高。

　　綜上，淮安仲裁委員會淮仲裁(XX)裁字第號裁決書具備《民事訴訟法》第二百一十七條一、二、四、五項可以申請不予執(zhí)行的四種情形，懇請人民法院裁定不予執(zhí)行。

　　此致

　　xx市中級人民法院

　　申請人：

　　申請日期：

執(zhí)行仲裁裁決申請書4

　　一、現(xiàn)將本文書的制作要點介紹如下：

　　1．首部。

　　（1）注明文書名稱；（2）申請執(zhí)行人和被執(zhí)行人的基本情況。

　　2．正文。

　　（1）請求事項；（2）事實和理由。

　　3．尾部。

　　（1）致送人民法院名稱；（2）申請人簽名；（3）申請日期；（4）附項。

　　二、格式：

　　執(zhí)行仲裁裁決申請書

　　申請執(zhí)行人：

　　被執(zhí)行人：

　　請求事項：

　　事實和理由：

　　此致

　　人民法院

　　申請執(zhí)行人：

　　年月日

　　附：仲裁裁決書及相關(guān)證據(jù)材料份

　　三、舉一范例供制作時參考：

　　執(zhí)行仲裁裁決申請書

　　申請執(zhí)行人：××貿(mào)易公司

　　地址：××省××市××路××號

　　法定代表人：A職務(wù)：總經(jīng)理

　　被執(zhí)行人：××省××市××開發(fā)公司

　　地址：××省××市××路××號

　　法定代表人：B職務(wù)：經(jīng)理

　　請求事項：

　　申請執(zhí)行人與被執(zhí)行人間因購銷××合同糾紛，業(yè)經(jīng)××仲裁委員會依法裁決，被執(zhí)行人拒不遵照裁決履行義務(wù)。請求人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。

　　事實和理由：

　　(應(yīng)祥述，此略。)

　　故根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》和《中華人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，向人民法院申請強(qiáng)制被執(zhí)行人給付貨款××萬元人民幣，并加付逾期利息。

　　此致

　　××市××區(qū)人民法院

　　申請人：××貿(mào)易公司

　　××年××月××日

　　附：××仲裁委員會所作（19××）仲字第×號仲裁裁決書

執(zhí)行仲裁裁決申請書5

　　申請人：_______________，男，_______________年_______________月_______________日生，漢族，住廣東省_______________

　　委托代理人：

　　住址：

　　被申請人：廣州_______________有限公司

　　被申請人:廣州_______________有限公司

　　地址：白云區(qū)_______________

　　法定代表人：電話：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資8___00元，一次性傷殘補(bǔ)助金___600元，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金___600元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元，護(hù)理費10000元;住院伙食費2400元;返還押金5000元，合計人民幣___84000元。

　　2、被申請人承擔(dān)仲裁費。

　　事實和理由：

　　20___年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的'工作，工資加提成約2200元/月。20___年5月10日___時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20___年4月6日認(rèn)定為工傷，20___年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘九級傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20___年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20___年4月4日起至20___年5月4日止，所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20___年5月直至現(xiàn)在20___年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資8___00元(20___年5月至20___年5月30日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金___600元(2200元/月×8個月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金___600元(2200元/月×8個月) 3、 ;一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元(2200元/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天)，被申請人還應(yīng)該返還押金5000元;合計人民幣___84000元。

　　現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁

此致

敬禮!

　　申請人：

　　______年______月______日

執(zhí)行仲裁裁決申請書6

　　在XX仲裁委員會提起仲裁的`，如果被申請人無法直接送達(dá)或者郵寄送達(dá)，需要進(jìn)行公告的，申請人獲悉反饋情況后，需向XX仲裁委員會提出進(jìn)行公告的申請，再由XX仲裁委員會通過報紙進(jìn)行公告。

　　公告申請書

　　貴委員會受理的申請人曾先生與兩位被申請人XX貿(mào)易有限公司、XX廣場籌建處商品房買賣合同糾紛一案，因無法以直接送達(dá)、郵寄送達(dá)等方式將仲裁相關(guān)法律文件送達(dá)兩被申請人，現(xiàn)申請人申請以公告方式送達(dá)與仲裁相關(guān)法律文件，請貴委員會予以核準(zhǔn)。

此致

　　XX仲裁委員會

　　申請人：

　　特別授權(quán)代理人：

（簽字）

　　20xx年xx月xx日

執(zhí)行仲裁裁決申請書7

　　申請人：。

　　被申請人：。

　　上列當(dāng)事人間，因________________案，業(yè)經(jīng)________________________________仲裁委員會于_______年___月___日作出()______字第_____號裁決，被申請人拒不遵照裁決履行。為此，特申請你院給予強(qiáng)制執(zhí)行。現(xiàn)將事實、事由和具體請求目的分述如下：

　　事實和理由：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　請求目的：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　此致

　　________________人民法院

　　申請人：____________

　　_________年____月____日

　　附：

　　1．書證________________()________________件；

　　2．物證________________()________________件；

　　3．證人________________，__________________________

　　4．________________仲裁委員會裁決復(fù)印件一份。

執(zhí)行仲裁裁決申請書8

　　申請執(zhí)行人：______________商貿(mào)有限責(zé)任公司地址：_________________市__________區(qū)__________路__________號法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________

　　被執(zhí)行人：______________服裝廠地址：_________________市__________縣__________路__________號法定代表人：_________________，職務(wù)：________________電話：_________________

　　請求事項：

　　被執(zhí)行人賠償因供貨等級差給某商場造成的損失_______________萬元。

　　申請執(zhí)行人與被執(zhí)行人間因服裝買賣合同糾紛，業(yè)經(jīng)__________仲裁委員會裁決，被執(zhí)行人拒不遵照裁決履行義務(wù)。請求人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。

　　申請人執(zhí)行與被執(zhí)行人于__________年__________月簽訂服裝買賣合同。在履行合同中，被執(zhí)行人不正確履行合同，給申請執(zhí)行人發(fā)的`貨是次等品，申請執(zhí)行人因此造成了很大的損失，后經(jīng)__________市仲裁委員會依法作出了裁決，裁決被執(zhí)行人賠償因其供貨等級差給某商場造成的損失__________萬元。但被執(zhí)行人拒不執(zhí)行此裁決。

　　故根據(jù)《中戶人民共和國仲裁法》和《中戶人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，向人民法院申請強(qiáng)制被執(zhí)行人給付賠償款__________萬元人民幣。

此致

　　__________人民法院

　　申請人：______________有限責(zé)任公司

　　法定代表人：_________________

　　__________年__________月__________日

執(zhí)行仲裁裁決申請書9

　　申請執(zhí)行人：______________商貿(mào)有限責(zé)任公司地址：_________________市__________區(qū)__________路__________號

　　法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________董事長

　　被執(zhí)行人：______________服裝廠地址：_________________市__________縣__________路__________號

　　法定代表人：_________________，職務(wù)：_________________董事長，電話：_________________

　　請求事項：被執(zhí)行人賠償因供貨等級差給某商場造成的損失_______________萬元。

　　申請執(zhí)行人與被執(zhí)行人間因服裝買賣合同糾紛，業(yè)經(jīng)__________仲裁委員會裁決，被執(zhí)行人拒不遵照裁決履行義務(wù)。請求人民法院予以強(qiáng)制執(zhí)行。

　　申請人執(zhí)行與被執(zhí)行人于__________年__________月簽訂服裝買賣合同。在履行合同中，被執(zhí)行人不正確履行合同，給申請執(zhí)行人發(fā)的貨是次等品，申請執(zhí)行人因此造成了很大的損失，后經(jīng)__________市仲裁委員會依法作出了裁決，裁決被執(zhí)行人賠償因其供貨等級差給某商場造成的`損失__________萬元。但被執(zhí)行人拒不執(zhí)行此裁決。

　　故根據(jù)《中戶人民共和國仲裁法》和《中戶人民共和國民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定，向人民法院申請強(qiáng)制被執(zhí)行人給付賠償款__________萬元人民幣。

　　此致！

　　__________人民法院

　　申請人：______________商貿(mào)有限責(zé)任公司

　　法定代表人：_________________

　　__________年__________月__________日

執(zhí)行仲裁裁決申請書10

　　申請人:劉某，男，19____________年__月__日出生，無業(yè)，漢族，住______。現(xiàn)暫住______。聯(lián)系電話:______。

　　被申請人:某勘察院，住所地:______

　　法定代表人:唐__，該院院長。

　　請求事項:

　　請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。

　　事實和理由:

　　被申請人某勘察院是時代陽光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的.部分項目轉(zhuǎn)包給了無相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的"包工頭"李某。20____________年6月，為了加快工程進(jìn)度，而工地又缺少人手，于是"包工頭"李某在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉某在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后，申請人劉某被安排從事鉆機(jī)小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。

　　20____________年6月9日15時左右，申請人劉某和幾個工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔，申請人劉某當(dāng)時抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障，申請人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫(yī)藥費2萬多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和"包工頭"李某均不愿支付任何費用，而申請人又劉某來自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請人已經(jīng)負(fù)債累累，面對巨額的后續(xù)治療費用，申請人劉某已無力承擔(dān)。無奈之下，申請人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。

　　綜上，申請人某勘察院是涉案陽光時代工程的承包人，申請人劉某在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請人與被申請人之間已經(jīng)形成了事實勞動關(guān)系。為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委員會申請確認(rèn)勞動關(guān)系。

此致

敬禮！

　　郴州市勞動仲裁委員會

　　申請人:______

　　20____________年8月10日

執(zhí)行仲裁裁決申請書11

　　申請人：___，男，漢族，___年___月___日出生，現(xiàn)住___。聯(lián)系電話：_________。

　　被申請人：___有限公司，住所地：___市___區(qū)___路___號。電話：___。

　　法定代表人：___職務(wù)：___

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元X2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20___年6月至20___年6月加班費共54455.___元，其中：

　　1、延時工作時間加班費___670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;

　　2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;

　　以上二項合計：___元。

　　事實與理由：

　　申請人于______年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20___年___月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。

　　但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20___年6月至20___年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到___時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的'工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20___年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算，20___年6月至20___年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費___670.34元(940元/21.75X1.5倍X3個小時X4周X___個月X2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75X2倍X8個小時X3天X___個月X2年)未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的`規(guī)定，我于___年___月___日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

此致

敬禮!

　　申請人：

　　______年______月______日

執(zhí)行仲裁裁決申請書12

　　申請人：_________________，漢族，地址：_________________，身份證：_________________，職務(wù)：__________。

　　被申請人：_________________，漢族，地址：_________________，身份證：_________________，職務(wù)：__________。

　　請求事項：

　　1、依法采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，責(zé)令被申請人履行辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的內(nèi)容；

　　2、本案執(zhí)行費用由被申請人承擔(dān)。

　　事實和理由：

　　申請人__________與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經(jīng)由長沙市芙蓉區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會于20xx年_____月_____日開庭并作出辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書，判令：_________________

　　1、被申請人應(yīng)在本裁決書生效之日起七日內(nèi)應(yīng)未簽訂勞動合同支付申請人_____年_____月_____日至_____年_____月_____日的雙倍工資差額人民幣________________。

　　2、被申請人應(yīng)在上述期限內(nèi)為申請人補(bǔ)繳20xx年7月至20xx年1月的'外來從業(yè)人員綜合保險費，該判決現(xiàn)已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務(wù)。無奈，申請人現(xiàn)依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第二百三十七條之規(guī)定，特向貴院申請予以強(qiáng)制執(zhí)行。

此致

　　__________法院

　　申請人：_________________

　　二〇_____年_____月_____日

執(zhí)行仲裁裁決申請書13

　　申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：__________________。聯(lián)系電話：__________________

　　被申請人：__________________公司

　　地址：__________________，電話：__________________

　　法定代表人：__________________

　　請求事項：

　　一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動關(guān)系自年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元×2月)。

　　二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：

　　(一)其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886(14月×2849元)。

　　(二)傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。

　　(三)傷殘補(bǔ)助金22620元(80元×21.75天×13月)。

　　(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月×1740元)。

　　(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護(hù)理費和住院伙食補(bǔ)助費，5750元。其中護(hù)理費80元×50=4000元，伙食補(bǔ)助50元×0.7×50天=1750元、

　　(六)交通費用20____________元。

　　(七)康復(fù)費用40000元。

　　事實和理由：

　　申請人于20____________年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

　　發(fā)生爭議的事實：

　　20____________年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事共同操作一臺機(jī)器，整理新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請人右腳吸到機(jī)

　　器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

　　申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動關(guān)系，目前判決已生效。

　　申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人20____________年11月4日發(fā)生的.受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規(guī)定，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20____________年2月10日至年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項，第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和X省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

此致

敬禮！

　　勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　____________年____________月____________日

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