關于勞動仲裁申請書精選15篇
在當今社會生活中，申請書與我們的關系越來越密切，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。什么樣的申請書才是合理的呢？下面是小編精心整理的關于勞動仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
關于勞動仲裁申請書1
申請人：××，女，漢族，出生年月日，住址
被申請人：×××公司
地址：××
法定代表人：××，電話：×××
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計1xxxx元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xxxxx元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26xxx元（xxxx年1月至今）
事實與理由：
申請人于xxx5年3月x日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的'規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
×××勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
關于勞動仲裁申請書2
申請人：xxx，男，住丹江口市六里坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼xxxxxx，聯系電話。
被申請人：xxxxx有限公司，xxxxx車身廠住所地：xxx
法定代表人：xxxx
負責人：xxx
電話：xxx
被申請人：十堰市xx勞務有限公司，住所地：xxx
法定代表人：xxx電話：
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人20xx年——20xx年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于XX年年2月被十堰xxxx勞務公司派遣到xxxxxx車身廠工作，20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的'合法權益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
xxx勞動仲裁委員會
申請人：xxx
______年______月______日
關于勞動仲裁申請書3
申訴人：
被訴人：
申請仲裁事項：
1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經解除;
2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);
3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);
4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);
5、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年8月份伙食津貼480元，20xx年8月份扣費480元。
以上總計88052元。
事實及理由：
申訴人于20xx年X月X日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。20xx年X月X日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。20xx年X月X日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。20xx年X月1X日經東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。
申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣20xx年X月份工資960元、為足額支付申訴人20xx年X月至X月份加班費，申訴人已經提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。
申訴人認為，被訴人的行為已經嚴重違反了我國勞動法律法規，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的合法勞動權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規的.規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。
此致
XX市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭
申請人：
時間：
關于勞動仲裁申請書4
申請人：銀某某，男，出生于1980年×月×日，住北京市×
被申請人：北京某某有限公司，住北京市朝陽區
法定代表人：×，性別：職務：電話：
請求事項：
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234。80元；
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058。70元；
3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元；
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17。50元。
事實和理由：
20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系，20xx年2月26日雙方續簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員崗位，實行標準工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。
20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調換申請人工作崗位，轉為現場調度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權益。
20xx年月日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的`合法權益，應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。
基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權益，特提出申訴，請依法裁決。
此致
北京市朝陽區勞動爭議仲裁委員會
申請人：XXX
XXXX年X月XX日
關于勞動仲裁申請書5
申請人：XXX，男，漢族，30歲，身份證號碼xxxxxxx，xxxx縣人，現住四川省成都市一環路南二段16號中國科學院成都分院7棟4單元601號，聯系方式13438063077。
被申請人：四川金星壓縮機制造有限公司，工商注冊號xxxxxxx，住址四川省成都市金牛區金富路166號，聯系方式：xxxxxxxxxxxx
法定代表人：吳軍，四川金星壓縮機制造有限公司董事長。
申請事項
1。請求依法裁定被申請人陳述真實的辭退申請人的原因；
2。請求依法裁定被申請人向申請人支付賠償金三千元。
事實及理由
申請人于2**1年5月21日參加了成都市人才市場在世紀城新會展中心舉行的人才招聘會。在會場，申請人遇見被申請人正在招聘法務專員，通過與其招聘廣告對比和招聘人員交流發現自己的專業和經歷與公司要求相符，便投遞了一份簡歷。此后，申請人在2**1年5月23日接到被申請人人力資源部員工的面試通知后，參加了2**1年5月24日舉行的面試，并且于2**1年6月1日在接到被申請人人力資源部員工的通知后與被申請人的法定代表人吳軍等面談，當時申請人接到人力資源部員工的用工通知。
2**1年6月8日，申請人按照被申請人的安排攜帶體檢證明去被申請人處報道，并填寫了入職資料。2**1年6月13日，申請人在沒有參與被申請人所招聘崗位（法務專員）的`具體工作的情況下，被人力資源部的分管領導和部門領導找去談話要求終止試用勞動關系，當時申請人向人力資源部領導闡明了申請人的觀點，但是他們仍然要求終止試用勞動關系，并給我出具了相關文件，解除了申請人與被申請人的試用勞動關系。
被申請人的上述行為已經違反了《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條之規定，侵犯了申請人的合法勞動權益，因此，申請人根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第二十一條之規定向貴委申請勞動仲裁，懇請貴委根據事實和法律依法裁決支持上述請求，以維護申請人的合法權益。
此呈
四川省成都市勞動仲裁委員會
申請人：XXX
二O一一年七月七日
附：證據目錄
1。被申請人的營業執照；2。被申請人通知申請人面試的通知錄音三個；3。體格檢查表；4。被申請人出具的解除試用勞動關系的證明。
關于勞動仲裁申請書6
申請人：___，男，漢族，1969年5月18日出生
住址：___
身份證號：________________
代理人：___
______師事務所 律師
聯系電話：
被申請人：北京___科技有限公司
法定代表人：___
聯系電話：___
聯系地址：___
仲裁請求
1、 請求撤銷被申請人于20__年8月25日作出的的《解除勞動合同通知書》并繼續履行勞動合同;
2、 請求裁決被申請人補發從20__年8月25日起至裁決生效之日止的工資(按3.5萬元/月計算)和經濟補償金(按照工資的25%計算);
3、 請求裁決被申請人支付從20__年1月至20__年2月期間未簽訂書面勞動合同應支付的.雙倍工資計38.5萬元(按3.5萬元/月計算，共11個月工資)。
事實與理由：
被申請人于20__年與申請人建立勞動關系，但在建立勞動關系后直至20__年2月6日，被申請人未能按照《中華人民共和國勞動合同法》(以下簡稱“勞動合同法”)的規定與申請人簽訂書面的勞動合同。根據勞動合同法第八十二條的規定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資，申請人在被申請人的平均工資為3.5萬元，故被申請人應當為此另行支付38.5萬元的二倍工資。
20__年8月25日，被申請人在沒有任何證據的情況下以申請人違反被申請人勞動人事手冊第12.2.4.3條和勞動合同法第39條第2款規定，非法解除與申請人的勞動關系，并從20__年8月25日起，被申請人停止支付申請人的工資，根據相關法規，被申請人支付違法解除勞動關系期間的工資并承擔工資總額25%的經濟補償金責任。
為維護勞動者的合法權益，特申請勞動仲裁，依法支持支持申請人的請求。
此致
朝陽區勞動人事爭議仲裁院
申請人(簽字)：___
日期：年 月 日
關于勞動仲裁申請書7
申請人：______市_______貿易公司；
住所：_______市_____區______路______號；
法定代表人：趙_______，總經理。
被申請人：_________有限責任公司；
住所：_____市______區_____大街______號；
法定代表人：路______，董事長。
申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請書，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經營不善，虧損嚴重，已出現變賣車輛、轉移資產，試圖逃避債務的'動向。
為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執行，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。
此致
________仲裁委員會
附：1。被申請人開戶銀行情況及財產狀況說明書一份。
2。申請仲裁保全措施擔保書一份。
申請人：____市____貿易公司
法定代表人：趙____________
________年______月______日
關于勞動仲裁申請書8
案由：工傷待遇爭議
申請人：XXX，男，19XX年X月XX日生，漢族。
工作單位：XXX省XXXX公司。用工性質：聘任制。
住址：XX省XX縣XXX鎮。
被申請人：XX省XXXX公司
地址：XX省XXX縣
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由：
略
此致
和順縣勞動仲裁委員會
申請人（簽名）：吉軍軍
20xx年X月25日
關于勞動仲裁申請書9
申請人：易xx，男，漢族， 年 月 日出生，住址：河南省縣鎮村隊，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
被申請人：吳江市xxxx公司，法定代表人：汝xxxx，住所：吳江市xx鎮。
請求事項：請求確認勞動關系。
事實與理由：20xx年4月16日申請人進入被申請人處工作，在由被申請人承建的xxx泵站工程中做工，工作屬于木工，每天工資兩百元，申請人于20xx年4月26日在工地上一座其正在作業的建筑上摔下來受傷骨折，但是被申請人一直不予工傷認定，由于進入單位時沒有簽訂勞動合同，單位也沒有為申請人繳納社保，無奈請求確認申請人與被申請人之間存在著勞動關系，以維護勞動者即申請人的`合法權益。懇請貴委依法裁決。
申請人：
20xx年5月30日
關于勞動仲裁申請書10
申請人：××，女，漢族，出生年月日，住址
被申請人：×××公司
地址：××
法定代表人：××，電話：×××
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計2**00元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（2**8年1月至今）
事實與理由：
申請人于2**5年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據勞動合同法及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的.保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金，同時，根據勞動合同法的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
×××勞動爭議仲裁委員會
申請人：XXX
XXX年X月XX日
關于勞動仲裁申請書11
申請人：＿＿＿，女，漢族，19＿＿年＿＿月＿＿日生，住浙江省＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
被申請人一：浙江省＿＿＿＿公司住所地：浙江省＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
法定代表人：＿＿＿
被申請人二：＿＿＿＿＿有限公司住所地：嘉興市＿＿＿＿＿＿＿
法定代表人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申請事項：
1 裁決二被申請人支付申請人20＿＿年＿月工資2500元。
2 裁決二被申請人支付20＿＿年＿月至＿月未足額發放的工資1808元。
3 裁決二被申請人支付20＿＿年＿月＿＿日至＿月＿＿日的雙倍工資9000元。
4 裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。
5 裁決二被申請人補繳20＿＿年＿月至20＿＿年＿月的社會養老保險1350元及補繳20＿＿年＿月至20＿＿年＿月未足額繳納的社會養老保險3760元。
6 裁決二被申請人支付加班費17400元。
7 裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。
事實與理由：
20＿＿年＿月＿＿日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事＿＿＿工作，經申請人多次要求，被申請人才于20＿＿年＿月＿＿日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責，每天及時的完成工作任務。20＿＿年＿月＿＿日，被申請人二無故解除用工關系，也沒有結清20＿＿年＿月份的工資，平時加班工資也未發放。
申請人認為，二被申請人的.行為已嚴重損害了申請人的合法權益。現提出仲裁申請，望仲裁委查清事實，支持申請人的請求。
此致：
＿＿市秀洲區勞動爭議仲裁委員會!
申請人：
200＿年＿月＿＿日
關于勞動仲裁申請書12
申請人：施---，男，1957年4月28日生，住 身份證號----------------，電話--------------------
被申請人：山東---------------有限公司，住所-----------------，注冊號--------------。
法定代表人：-----，電話------------
請求事項
1、請求確認申請人和被申請人之間存在事實勞動關系
事實與理由
申請人于__年7月幾號到被申請人山東冠成機械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請人未與申請人簽訂書面勞動合同，未繳納社會保險。被申請人按月給申請人發工資，申請人給被申請人提供勞動，受被申請人管理，依法形成勞動關系。
為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實勞動關系。
此致
章丘市勞動爭議仲裁委員會
申請人：
__年3月15日
關于勞動仲裁申請書13
申請人:xxx,男,漢族,1xxx年xx月xx日出生,,現住xxx市xxx區xxx路xxx號.聯系電話:xxxxxx.
被申請人:xx有限公司,住所地:xx市xx區xxx路xxx號.電話:xxx.
法定代表人:xxx職務:xxx
請求事項:
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2).
二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元,其中:1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;.
以上二項合計:xxx元.
事實與理由:
申請人于1995年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今.20xx年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天.但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄).另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準.我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休,也沒有按規定為我支付加班費.從被申請人發給我的工資條可以看出,我的.加班時數、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20xx年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元)為基數計算,20xx年6月至20xx年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元(940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年)未付.為此,我多次找被申請人領導協商要求支付,被申請人均予以拒絕.被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定,根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定,我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求,依法裁決.
xxx市勞動爭議仲裁委員會
申請人:xxx(簽名)
年月日
關于勞動仲裁申請書14
申請人：＿＿＿，男/女，漢族（或具體的少數民族名稱），＿＿＿＿年＿＿月＿＿日出生，現住＿＿＿市＿＿＿區＿＿＿路＿＿＿號。聯系電話：＿＿＿＿＿＿。
被申請人：＿＿有限公司，住所地：＿＿市＿＿區＿＿＿路＿＿＿號。電話：＿＿＿。
法定代表人：＿＿＿，職務：＿＿＿
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金＿＿＿＿元(月平均工資＿＿＿＿元ｘ＿個月)。
二、裁決被訴人向申請人支付＿＿＿＿年＿月至＿＿＿＿年＿月加班費共＿＿＿＿元，其中：1、延時工作時間加班費＿＿＿＿＿元及25%的經濟補償金＿＿＿＿元;2、休息日加班費＿＿＿＿＿元及25%的經濟補償金＿＿＿＿元。
以上二項合計：＿＿＿元。
事實與理由：
申請人于＿＿＿＿年＿＿月進入被訴人單位工作，任＿＿一職至今。＿＿＿＿年＿＿月＿＿日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同，約定申請人為＿＿＿＿＿，約定申請人正常工作時間月工資為＿＿＿元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日＿天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的＿＿＿＿年＿月至＿＿＿＿年＿月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時加班，我早上＿時＿分上班，直到＿時＿分下班，除去中午吃飯和休息時間＿個小時、平均每日延長工作＿個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的.加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資＿＿＿元(＿＿＿年＿月＿日雙方協商將我的合同工資變更為＿＿＿元)為基數計算，＿＿＿＿年＿月至＿＿＿＿年＿月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費＿＿＿＿＿元(＿＿＿＿元/21.75ｘ1.5倍ｘ＿個小時ｘ＿周ｘ＿＿個月ｘ＿年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費＿＿＿＿＿元(＿＿＿元/21.75ｘ2倍ｘ＿個小時ｘ＿天ｘ＿＿個月ｘ＿年)未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于＿＿年＿＿月＿＿日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
＿＿＿市勞動爭議仲裁委員會
申請人：＿＿＿(簽名)
年 月 日
關于勞動仲裁申請書15
申請人：zz，男，漢族，1980年2月5日生，現住 ，身份證號： 。
被申請人：
注冊號：
住址：
法定代表人：
申請事項：
依法確認被申請人和申請人之間存在勞動合同關系。
事實和理由：
從20xx年11月份開始，申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設集團有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程No6標”工作，此工程由廣西華南建設集團有限公司百色分公司具體組織施工，申請人被安排任運輸混凝土車輛的司機，但雙方沒有簽訂書面勞動合同。 12月20日，申請人根據被申請人安排，駕駛運輸混凝土的車輛時翻車沖下山坡，“因外傷致右肘zhǒu部疼痛、流血3個小時”于20xx年12月20日到平果縣人民醫院住院，診斷為：1、右尺骨開放性粉粹性骨折;2、右肘關節脫位;3右尺神經斷裂;4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發生后，被申請人墊付部分醫藥費，配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款，但沒有依法給予賠償申請人的損失，也沒有支付申請人受傷住院期間的工資，給申請人造成重大傷害和經濟損失。
申請人出院后，于20xx年11月21日委托右江司法鑒定中心進行了傷殘等級鑒定，右江司法鑒定中心于20xx年12月5日出具[20xx]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書 》“評定黃新的傷殘等級為四級”。
申請人認為，根據勞動合同法和勞社部發[20xx]12號《關于確立勞動關系有關事項的通知 》等法律法規和政策的規定，申請人與被申請人間存在事實上的勞動合同關系。
為維護申請人的.合法權益，根據《勞動合同法》第七十七條的規定，特向勞動人事爭議仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的仲裁請求!
此致
欽州市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
時間：
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