勞動人事仲裁申請書

時間：2024-09-18 04:51:59 仲裁申請書我要投稿

勞動人事仲裁申請書13篇

　　隨著時代在進步，我們每個人都可能要用到申請書，利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編精心整理的勞動人事仲裁申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

勞動人事仲裁申請書13篇

勞動人事仲裁申請書1

　　申請人：徐xx，男，1966年7月18日生，原系xx市xxx旅游汽車服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住xx省xx市xxxx村xx巷xx號電話：xxxxxxxxx

　　被申請人：xx市xx旅游汽車服務(wù)有限公司，地址：xx市xxx區(qū)xx街xx號（通訊地址：xx路xx號東鼎大廈xx號）

　　法定代表人：陳xx 電話：xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxx

　　請求事項：

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資xxxx元；

　　2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補貼及申請人出差墊付款xxxx元；

　　3、支付經(jīng)濟補償金xx個月（每月工資xxxxx元，工資報酬的百分之二十五）共xxxxx元；

　　4、被申請人承擔(dān)勞動仲裁費用；

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年9月正式到被申請人xxxxx旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

　　今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時間到達，預(yù)定任務(wù)為xxx萬元，實際回收xxx萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到xx萬元，對于這樣的利潤對于被申請人xxxx旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的'，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應(yīng)報銷的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放。

　　基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

勞動人事仲裁申請書2

　　申請人：張三，性別：男/女，出生年月：__年_月_日，民族：__，身份證號：________，戶籍所在地：______，現(xiàn)住址：貴港市__路__號，郵政編碼：____，聯(lián)系電話：987654321（個人有效聯(lián)系電話）

　　被申請人：___有限責(zé)任公司/____局（寫明單位全稱）

　　法定代表人（主要負責(zé)人）：李四職務(wù)：總經(jīng)理/局長/__

　　住所：貴港市__路__號（寫明單位詳細地址）

　　聯(lián)系電話：123456789（單位電話）

　　仲裁請求：

　　請求裁決被申請人：

　　1、支付__年_月至__年_月（明確年限）的未簽訂勞動合同的'二倍工資差額___元（明確數(shù)額）；

　　2、支付解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金___元（明確數(shù)額）；

　　3、支付喪葬補助金___元，供養(yǎng)親屬撫恤金___元，一次性工亡補助___元（寫明工亡各項待遇名稱、數(shù)額）；

　　4、支付一次性工傷醫(yī)療補助金___元，住院伙食補助___元，停工留薪期工資___元（寫明工傷各項待遇名稱、數(shù)額）；

　　5、支付超時加班費___元，節(jié)假日加班費___元（寫明加班時間）；

　　6、_________。

　　事實和理由：（寫明事實經(jīng)過）如①解除終止勞動關(guān)系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時間、解除終止原因等；②工傷待遇爭議寫明工傷事故發(fā)生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等；③勞動報酬爭議寫明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時間等。

　　（寫明請求的法律依據(jù)）申請人認為：因___________，依據(jù)《勞動合同法》、《社會保險法》、《____》等有關(guān)規(guī)定，______。故被申請人應(yīng)當(dāng)__________。因被申請人______，導(dǎo)致申請人______，根據(jù)《______》第__條的規(guī)定，被申請人應(yīng)_______。（按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據(jù)）

此致

　　貴港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：

　　1、《仲裁申請書》副本一式三份；

　　2、證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料一式三份。

申請人：張三

　　二○__年_月_日

勞動人事仲裁申請書3

　　申訴人：________________聯(lián)系電話：________________

　　被申訴人：________________

　　法定代表人：________________

　　公司地址：________________

　　電話：________________

　　郵編：________________被申訴人：________________法定代表人：________________公司地址：________________區(qū)街號

　　電話：________________郵編：________________

　　請求事項

　　1、解除申訴人同被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司之間簽訂的`勞動合同;

　　2、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付_____年11月至今拖欠的工資96000元;

　　3、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金21000元;

　　4、裁令被訴人煙大建設(shè)集團有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經(jīng)濟補償金50600元;

　　5、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付_____年1月至解除合同日拖欠的勞動保險金21000元;

　　6、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘補助金24000元;

　　7、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性工傷醫(yī)療補助金26404元;

　　8、裁令被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付一次性傷殘就業(yè)補助金33005元;

　　9、兩被訴人對上述所列各項訴請承擔(dān)連帶清償責(zé)任。

　　事實與理由

　　申訴人自1979年1月16日年起即在被申訴人煙大建設(shè)集團有限公司處工作，并簽訂勞動合同。_____年煙大建設(shè)集團內(nèi)部調(diào)整，申訴人所在部門名稱變更為煙大建設(shè)集團第六建筑安裝勞務(wù)有限公司(后變更為煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司)。煙大建設(shè)集團有限公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同煙大建設(shè)集團第六建筑安裝勞務(wù)有限公司重新簽訂勞動合同。自_____年1月開始，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司即停止為申訴人繳納社會保險，自_____年11月開始，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司又開始拖欠申訴人工資，_______________年，申訴人在工作期間受傷，被認定為九級傷殘，被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。

　　不得已，申訴人不得不向被訴人煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司提出解除勞動合同，并要求被訴人煙大建設(shè)集團有限公司、煙大建設(shè)集團第十六建筑安裝有限公司向申訴人支付請求事項中所列各項仲裁請求。為維護申請人合法權(quán)益，特訴諸貴委，望裁如所請。

此致

_______________市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　______________年_______________月_______________日

勞動人事仲裁申請書4

　　申請人：________________，性別：_______，民族：_______ ，身份證號：_________________，地址：_________________，聯(lián)系方式：_________________

　　被申請人：_________________，住所地：_________________

　　法定代表人：_________________

　　請求事項

　　1、請求貴委裁決由被申請人向申請人支付經(jīng)2個月解除勞動關(guān)系濟補償金9000元;

　　2、請求貴委裁決被申請人向申請人支付____年____月____日從____年____月____日到____年____月____日每月所克扣的工資20420元。

　　3、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從____年____月____日至____年____月____日每月4天休息日加班工資15723.64元，

　　4、請求貴委裁決被申請人向申請人支付從____年____月____日至____年____月____日未簽勞動合同雙倍工資余額31500元。

　　事實與理由

　　____年____月____日，申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，申請人在被申請人公司從事電氣管理工作，至今已經(jīng)一年多，工作期間一直勤勤懇懇，兢兢業(yè)業(yè)，期間被申請人從____年____月____日起，每月克扣工資1000元，從上班之日時起，一直都沒有向申請人發(fā)放加班費，同時到____年____月____日，我要求被申請人續(xù)簽勞動合同，被申請人一直以各種理由推脫。

　　申請人認為，被申請人的上述行為已經(jīng)違反了勞動法等法律強制性規(guī)定并嚴重損害了申請人的`合法權(quán)益，故申請人特依據(jù)《勞動爭議調(diào)節(jié)仲裁法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，向貴委提起仲裁，望貴委依法裁決。

此致

　　_________________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　____年____月____日

勞動人事仲裁申請書5

　　申請人：饒XX，男，19XX年X月出生，湖北省XX市人，原XX有限責(zé)任公司員工，住XX市XX區(qū)XX號。

　　被申請人：XX有限責(zé)任公司，住XX市XX區(qū)XX。

　　法定代表人：王XX，董事長聯(lián)系電話：XX

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付申請人加倍工資16100元;

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人20xx年6月的工資1610元;

　　3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的證明;

　　4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金8855元;

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應(yīng)支付申請人賠償金17710元;

　　6、裁令被申請人按社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的繳費比例補辦補繳申請人20xx年2月至20xx年6月養(yǎng)老保險，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養(yǎng)老保險補償費22346.7元;補辦補繳醫(yī)療保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療保險損失1442。6元;補辦補繳失業(yè)保險，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補助費損失2887.5元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會保險，拖欠申請人20xx年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會保險，被申請人一直拒絕。20xx年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保,申請人拒絕了被申請人的.違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現(xiàn)申請人為維護自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起仲裁。懇請貴委依法裁決。

此致

　　XX市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：XXX

　　20xx年X月X日

勞動人事仲裁申請書6

　　申請人：，性別：男/女，出生年月：xx年x月x日，民族：，身份證號：，戶籍所在地：，現(xiàn)住址：貴港市路號，郵政編碼：，聯(lián)系電話：(個人有效聯(lián)系電話)

　　被申請人：有限責(zé)任公司/X局(寫明單位全稱)

　　法定代表人(主要負責(zé)人)：李四

　　職務(wù)：總經(jīng)理/局長/

　　住所：貴港市路號(寫明單位詳細地址)

　　聯(lián)系電話：(單位電話)

　　仲裁請求：

　　請求裁決被申請人：

　　1.支付XX年X月至XX年X月(明確年限)的未簽訂勞動合同的二倍工資差額X元(明確數(shù)額);

　　2.支付解除勞動關(guān)系經(jīng)濟補償金X元(明確數(shù)額);

　　3.支付喪葬補助金X元，供養(yǎng)親屬撫恤金X元，一次性工亡補助X元(寫明工亡各項待遇名稱、數(shù)額);

　　4. 支付一次性工傷醫(yī)療補助金X元，住院伙食補助X元，停工留薪期工資X元(寫明工傷各項待遇名稱、數(shù)額);

　　5.支付超時加班費X元，節(jié)假日加班費X元(寫明加班時間);

　　6.。

　　事實和理由：(寫明事實經(jīng)過)如①解除終止勞動關(guān)系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發(fā)生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫(yī)療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的`工傷待遇等;③勞動報酬爭議寫明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時間等。

　　(寫明請求的法律依據(jù))申請人認為：因，依據(jù)《勞動合同法》、《社會保險法》、等有關(guān)規(guī)定，。故被申請人應(yīng)當(dāng)。因被申請人，導(dǎo)致申請人，根據(jù)第XX條的規(guī)定，被申請人應(yīng)。(按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據(jù))

此致

　　貴港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　二○XX年X月 X日

勞動人事仲裁申請書7

　　申請人：武漢市汽車工業(yè)配件有限責(zé)任公司，住所地為武漢市硚口區(qū)古田五路17號（三新材料產(chǎn)業(yè)孵化器后三樓102號），郵政編碼：，電話號碼。

　　被申請人：王丙南，女，漢族，1969年4月29日出生，住武漢市漢陽區(qū)碧湖社區(qū)14棟3—102號，郵政編碼：，電話號碼：。

　　申請事項：

　　1、判決撤銷硚勞仲裁字[20xx]第198號仲裁裁決書。

　　2、判決本案訴訟費用由被申請人承擔(dān)。

　　事實與理由：

　　1、仲裁所依據(jù)的事實不清。

　　申請人于20xx年7月1日開始承接xxxxx清潔綜合服務(wù)項目。承接該項目后，申請人即于當(dāng)日和第三人xxx簽訂了《勞務(wù)分包合同》，將該項目中的勞務(wù)工作分包給第三人。被申請人就是由第三人聘請的勞務(wù)人員。xx仲裁委員會在沒有查清上述事實的情況下，認定申請人與被申請人之間是勞動關(guān)系是錯誤的。

　　2、仲裁裁決的.法律適用錯誤。

　　被申請人于20xx年8月24日到第三人處應(yīng)聘保潔員崗位，因故于20xx年3月4日與第三人解除勞務(wù)關(guān)系。被申請人于20xx年11月份向xxx勞動爭議仲裁委員會申請勞動仲裁，根據(jù)相關(guān)法律的規(guī)定，其仲裁請求已明顯超過了仲裁時效，應(yīng)當(dāng)依法予以駁回。但是xx仲裁委員會在沒有任何法律依據(jù)的情況下，認定被申請人的請求沒有超期，并予以支持，是不符合法律規(guī)定的。

　　3、仲裁程序違法。

　　在仲裁開庭前，申請人向xxx勞動爭議仲裁委員會遞交了《追加第三人申請書》，仲裁委表示同意追加，第三人也依法參加了庭審、辯論，并在庭審筆錄上簽字確認。但是在最后的裁決書中卻不同意追加第三人，沒有關(guān)于第三人裁決，也沒有說明理由。仲裁委的這種行為是嚴重違反法律關(guān)于仲裁程序規(guī)定的。

　　綜上所述，xxx勞動爭議仲裁委員會在該案的審判過程中認定事實不清、適用法律錯誤、違反法定程序，所作出的仲裁裁決侵犯了申請人的合法權(quán)益。因此根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第四十九條的規(guī)定，向貴院提起訴訟，愿貴院判如所請。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

勞動人事仲裁申請書8

　　申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_________________510440

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的.勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳年月至年月社會保險費.

　　事實與理由：_________________

　　年月，申請人經(jīng)錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。年月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中年月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。年月日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權(quán)益。年月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

　　廣州市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　年月日

勞動人事仲裁申請書9

　　申請人：銀XX，男，出生于19XX年X月X日，住北京市XXXX

　　被申請人：北京XX有限公司，住北京市XX區(qū)

　　法定代表人：XXX，性別：職務(wù)：電話：

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234.80元;

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058.70元;

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元;

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的'補償金17。50元。

　　事實和理由：

　　20xx年2月23日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，20xx年2月26日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至20xx年2月22日終止，其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請人擔(dān)任實驗員崗位，實行標(biāo)準(zhǔn)工時制度，20xx年3月6日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　20xx年8月15日至20xx年3月5日申請人擔(dān)任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于20xx年3月6日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。

　　20xx年月日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟補償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。

此致

　　XX市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：XXX

　　20xx年X月X日

勞動人事仲裁申請書10

　　申請人：_______________

　　被申請人：________________

　　法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的'勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

　　事實與理由：_________________

　　20__年11月，申請人經(jīng)錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。

　　20__年6月，白云公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中20__年9月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣1000元草草解決此事。

　　20__年12月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權(quán)益。

　　20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應(yīng)經(jīng)濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

此致

　　__________人民法院

　　申請人：________________

　　_____________年_____月_____日

勞動人事仲裁申請書11

　　申請人：（員工姓名）_________，身份證號碼：__________________，住址：___________________________聯(lián)系電話：__________________。

　　被申請人：（企業(yè)名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務(wù)：_________，注冊地址：___________________________，實際經(jīng)營地址：___________________________，聯(lián)系電話：__________________。

　　風(fēng)險提示：

　　勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　一、請求事項

　　（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）：

　　1、要求被申請人支付正常工作時間工資（_______年____月____日至_______年____月____日日）_______元；

　　2、要求被申請人支付休息日加班工資（_______年____月____日至_______年____月____日）_______元；

　　3、要求被申請人支付_______年未休年休假工資_______元；

　　4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_______元；

　　5、要求被申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金_______元。

　　合計：______________元。

　　二、基本事實：

　　（一）員工入職時間：_______年____月____日。

　　（二）勞動合同簽訂情況：

　　1、有無簽訂書面勞動合同：√有□無

　　2、最后一份勞動合同的'期限：

　　√_______年____月____日起至_______年____月____日止的固定期限勞動合同；

　　□從年月日起的無固定期限勞動合同；

　　□其他

　　（三）員工工作崗位：___________________________________；

　　（四）員工工資情況：

　　1、實際發(fā)放的月工資數(shù)額：_________元。

　　2、工資發(fā)放形式：□現(xiàn)金發(fā)放√銀行轉(zhuǎn)賬□部分現(xiàn)金發(fā)放、部分銀行轉(zhuǎn)賬□其他

　　3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）：_________元。

　　（五）員工離職情況：

　　1、是否已離職：√已離職□未離職

　　2、離職時間：_______年____月____日；最后正常工作日：_______年____月____日。

　　3、離職原因：申請人工傷治療出院后，于_______年____月____日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當(dāng)天違法辭退申請人。

　　三、請求事項所依據(jù)的事實、理由、證據(jù)及計算方式（請逐項列明）：

　　訴求1：

　　1、事實及理由：申請人在_______年____月____日至_______年____月____日期間每天按時上班，但被申請人未發(fā)放上述期間的工資，根據(jù)《勞動合同法》第三十條，被申請人應(yīng)予支付。

　　2、證據(jù)：考勤表、工資銀行轉(zhuǎn)賬清單、工資條。