工傷申請書

時間：2024-08-25 21:21:02 申請書我要投稿

工傷申請書范文（精選5篇）

　　在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。但是你知道怎樣才能寫的好嗎？以下是小編收集整理的工傷申請書范文（精選5篇），歡迎閱讀與收藏。

工傷申請書范文（精選5篇）

　　工傷申請書1

　　申請人：xx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx職務(wù)聯(lián)系電話：xx

　　請求事項請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是xx公司職工，xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷申請書2

　　申請人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號碼：xx，聯(lián)系電話：xx。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)xx飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)xx

　　法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xx。

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)xx飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任xx。xx年xx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫(yī)院治療，診斷為xx，后轉(zhuǎn)入xx醫(yī)院治療，仍診斷為xx。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　20xx年x月x日

　　工傷申請書3

尊敬的'領(lǐng)導(dǎo)：

　　申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開發(fā)有限責(zé)任公司

　　工作崗位：巖工

　　聯(lián)系電話：

　　家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

　　3、創(chuàng)傷性休克

　　4、頭部開放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外。

　　后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷申請書4

　　單位名稱（蓋章）：認(rèn)定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：

　　工傷人員姓名：

　　事故發(fā)生（或職業(yè)病確診）時間：年月日時分

　　事故發(fā)生經(jīng)過（簡述）：特別提醒：

　　《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

　　內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請（書面申請報告或申請表）。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當(dāng)延長。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請時限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

　　3、工傷申請時效為1年（以受理提交工傷認(rèn)定申請表和相關(guān)的.材料日期為準(zhǔn)），逾期不予受理。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

　　工傷申請書5

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。

　　為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

敬禮！

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

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