工傷申請書

時間：2024-08-21 15:24:40 申請書我要投稿

工傷申請書

　　在當今社會生活中，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編收集整理的工傷申請書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

工傷申請書

工傷申請書 1

　　申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，_______年_______月_______出生，______________公司職工，住____________________________，電話：_________________

　　被申請人：_________________有限責任公司

　　地址：_______________________

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________董事長

　　電話：_________________郵編：_________________

　　申請事項和理由：申請人____________訴被申請人____________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于______年______月______日已審理完結(jié)，下達了[______]______法民初字第______號民事判決書，并于______年______月______日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__________________有限公司在本判決書生效后______日內(nèi)賠償給____________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計____________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____________年______月______日以前歸還的____________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執(zhí)行的.費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

　　____________人民法院

　　申請人：_________________

　　______年______月______日

工傷申請書 2

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxxx

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在xxxx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉志兵是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于xxxx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉志兵于xxxx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應(yīng)。

　　住院治療54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于xxxx年xxxx月xxxx日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

xxx

日期：20xx年x月x日

工傷申請書 3

　　勞動者提起工傷仲裁申請時，需要向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書，以此做為提出賠償請求的書面文書。

　　在書寫工傷賠償仲裁申請書時，做為勞動者一定要清楚的表達和明確以下三項重要的內(nèi)容：

　　一、雙方的情況。

　　仲裁申請書的第一個部分，就是要把雙方的以下情況寫清楚：

　　個人姓名、出生日期、民族、住址、工作單位及職務(wù)，電話；

　　單位名稱、地址、法定代表人或負責人姓名、電話。

　　在這里說明一點，如果是受害人死亡的工亡賠償案件，在個人情況中，要將受害人的繼承人寫清楚，并表明與受害人的`關(guān)系，如“系逝者×××妻子”等。

　　二、想要什么權(quán)利寫清楚。

　　在這個部分，主要是明確在工傷賠償申請中的賠償項目和數(shù)額，常見的賠償項目包括：

　　醫(yī)療費、住院伙食補助費、住院期間護理費、生活依賴護理費、外地就醫(yī)交通費和住宿費、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、傷殘津貼、殘疾輔助器具費等費用；

　　如果要求解除或終止勞動關(guān)系的，還可以主張一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金等損失。

　　發(fā)生勞動者死亡的工亡案件，應(yīng)當寫明一次性工亡補助金、喪葬費、撫恤金等損失項目和數(shù)額。

　　以上具體的賠償項目和賠償數(shù)額的計算標準需要根據(jù)受害人的具體情況確定，按照《工傷保險條例》和各省區(qū)、直轄市的地方性法規(guī)以及當年度的有關(guān)數(shù)據(jù)進行計算。

　　在賠償費用的計算事宜上，建議受害人或者家屬不要到處咨詢律師，即使你咨詢了多個律師，也無法將專業(yè)性的意見進行系統(tǒng)性的匯總。最佳的辦法是直接委托律師幫寫，并向律師提供諸如病歷、診斷書、醫(yī)療費票據(jù)、勞動合同、工資表等證據(jù)，由律師根據(jù)法律、法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合相關(guān)賠償證據(jù)為你撰寫一份請求具體明確的法律文書，爭取賠償利益的最大化。

　　三、把事實寫清楚。

　　在仲裁申請書關(guān)于事實與理由這個部分中，要將以下幾個事項寫清楚，便于仲裁委員會在審理時確定案件的基本事實：

　　㈠雙方建立勞動關(guān)系的起始時間、平日的工作時間、從事的具體工作崗位、勞動報酬標準等基本事實寫清楚。特別是勞動報酬是關(guān)系到多項賠償費用的重要參考數(shù)據(jù)，建議勞動者根據(jù)自身的收入情況如實書寫；

　　㈡將工傷發(fā)生的時間、地點、過程和結(jié)果寫清楚，特別是要與工傷認定決定書的記載結(jié)論相符，事實相符，并注明該文書的文案號和制作日期；

　　㈢將就醫(yī)情況寫清楚，主要是寫明事故發(fā)生后住院治療的醫(yī)院、診斷結(jié)果、住院時間和醫(yī)療費產(chǎn)生的數(shù)額等情況；

　　㈣如果工傷評定為傷殘等級的，要將等級標準寫清楚，并寫明鑒定意見書的文案號和制作日期等要素；

　　㈤如果是工亡案件，將繼承人與受害人之間的關(guān)系寫清楚，同時也要寫明工傷認定決定書的文案號和制作日期等要素。

　　㈥最后就是重審本次事故給受害人或者繼承人造成的傷害，并說明與被申請人即用人單位就賠償事宜協(xié)商未果才提出仲裁申請。

工傷申請書 4

　　申請人：________________有限公司

　　法定代表人：________________

　　地址：________________

　　請求事項：

　　請求仲裁機構(gòu)對_______的傷殘等級進行鑒定。

　　事實與理由：

　　_______系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。________年____月____日上班時間，_______因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為____________進行治療。______于________年____月____日自行委托廣東_______________司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上______在工傷事故發(fā)生前在相同的`受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結(jié)果不符合事實，不應(yīng)由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特申請仲裁機構(gòu)對________的傷殘一事進行調(diào)查核實，依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

此致

　　_______________區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　________年____月____日

工傷申請書 5

　　申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人；__，__律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）

　　法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司（用工單位）

　　法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元（司法鑒定書確認）

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的`賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20__年2月__應(yīng)聘到四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字[20__]2457號）評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔相應(yīng)的法律責任：

　　1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月）。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應(yīng)當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20__年7月26日

　　附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據(jù)清單》一份

工傷申請書 6

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxxx

　　請求事項：

請求依法認定申請人哥哥xxxx在 xxxx年 9 月 26 日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥xxxx在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工， xxxx年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨車（新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的'途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機xxxx讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成xxxx死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥xxxx死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　申請人：xxxx

日期：xxxx

工傷申請書 7

　　申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××省（市）××市（區(qū)）××路（街）××號。

　　被訴人：×××××（用人單位全稱），法定代表人：×××，地址：××省（市）××市（區(qū)）××路（街）××號。

　　請求事項：

　　一、責令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫）。

　　二、承擔×××責任并賠償損失×××元。

　　………………（其他申訴要求）

　　N、由被訴人承擔本案仲裁費用。

　　事實和理由：

　　申訴人與被訴人建立勞動關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無果（敘述過程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見證據(jù)一、證據(jù)二等），被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權(quán)益，為維護申訴人的.合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)（如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調(diào)解仲裁法等）特申請?zhí)岢鰟趧訝幾h仲裁申請，請仲裁委員會依法支持申訴人之訴請。

　　此致

　　××省（市）××市（區(qū)）勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：___________(簽名右手姆指印)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書證 _________ 份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）

　　申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區(qū)XX路XX號，電話：

　　被申請人：襄樊市XX公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

　　住所地：襄樊市襄城區(qū)XX路XX號。

　　法定代表人：XXX，系被申請人董事長(廠長，經(jīng)理等)。

　　郵政編碼：XXXXXX

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。

　　3、勞動爭議仲裁申請書

　　事實和理由：

　　我從20xx年3月到商場上班，公司沒給我們?nèi)魏胃＠Ｖ钡?7年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險。可直到現(xiàn)在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現(xiàn)在怎樣做了

　　此致!

　　襄樊市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：張三(簽名)

　　X年X月X日

工傷申請書 8

　　申請人：xxx

　　男，漢族，xx年xx月xx日生

　　住：xx省xx市xxxxxx

　　身份證號：xxxxxxxxxxx

　　申請事項：

　　傷殘等級鑒定

　　事實與理由

　　貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權(quán)益，現(xiàn)特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構(gòu)對申請人是否構(gòu)成傷殘及傷殘等級（賠償指數(shù)）進行鑒定。

此致

　　xxx市人民法院

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

工傷申請書 9

　　申請人：張xx，男，1xxx年xx月xx日出生，住址：湖南省xx市xx號，身份證號碼：43x5211xxxx2xxx。

　　代理人：姚xx北京中銀(xx)律師事務(wù)所律師

　　被申請人：xxxx機械有限公司，住所地：xx經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)xx號，電話：xx31-x4xxxxxx

　　聯(lián)系人：劉xx聯(lián)系電話：13xxx31xxxx

　　法定代表人：羅xx職務(wù)：總經(jīng)理

　　申請事項：

　　一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資3x234元(自20xx年x月至2xxx年3月止)。

　　二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金3xxx元。

　　三、請求裁決被申請人支付加班工資共計xx26元。

　　四、請求裁決被申請人為申請人補繳自20xx年x月至20xx年3月的社會保險。

　　事實與理由：

　　2xxx年x月，申請人應(yīng)聘進入被申請人質(zhì)檢部擔任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為16xx元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的'負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，2xxx年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復(fù)，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。

　　綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動仲裁，請予支持!

此致

敬禮!

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷申請書 10

　　根據(jù)社保局《關(guān)于調(diào)整工傷保險費率政策的`通知》，20xx年重新確定各參保單位的工傷保險行業(yè)風(fēng)險分類，按照《國民經(jīng)濟行業(yè)的分類》(GB/T 4754-20xx)行業(yè)劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費率為0.9%。原工傷保險費率為0.5%，現(xiàn)工傷保險費率增加0.4%，從20xx年1月開始按0.9%繳納工傷保險。

　　特此申請，請領(lǐng)導(dǎo)批準!

　　此致

敬禮!

　　xxxx

　　20xx年x月x日

工傷申請書 11

　　申請人：嚴某，性別男，19XX年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，

　　身份證號碼：4210811969XXXXXX8。嚴某，男，19XX年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的`工地務(wù)工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：___年___月___日

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

　　2、交通事故認定書一份

工傷申請書 12

　　申請人：X有限公司，

　　住所：

　　聯(lián)系人：

　　聯(lián)系電話：區(qū)號—xxxxx。

　　被申請人（受傷害職工）：，女，19xx年X月X日出生，漢族，住址，身份證號碼：，是XX有限公司XX車間崗位操作工，聯(lián)系電話。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人是X有限公司職工，于20xx年X月X日進入公司，在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費X元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　xxx

　　20xx年x月x日

工傷申請書 13

　　申請人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：xx。

　　被申請人：xxxx

　　被申請人法定代表人：x

　　定代表人：xx

　　職務(wù)：xx

　　地址：xx

　　電話：xx

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥xxxx在xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由xx年7月15日，申請人哥哥xxxx在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的.貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機xxxx讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成xxxx死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥xxxx死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷申請書 14

　　申請人：xxx，

　　性別x，xx年xx月x日出生

　　民族x，籍貫，住xxx市xxx街

　　身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　聯(lián)系電話xxxxx.

　　被申請人：xx公司，地址：xxx.

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)，聯(lián)系電話：xxx

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：xx

工傷申請書 15

　　申訴人：_________________楊_____，女，漢族，62歲，系_____退休職工，住_____。

　　被訴人：______________________公司。聯(lián)系電話：______________________。

　　法定代表人：_________________，系該公司董事長。

　　住所地：_________________。

　　被訴人：_________________有限責任公司。聯(lián)系電話：_________________。

　　法定代表人：_________________，系該公司總裁。

　　住所地：________________。

　　仲裁請求：

　　一、由二被訴人補發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

　　二、由被訴人承擔本案訴訟費用。

　　事實與理由：

　　申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工，因當時的政策需要借調(diào)到_____廠，在該廠一直在管理崗位，后期申訴人的'崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負責人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計發(fā)，不認可其應(yīng)有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時，也沒有認可其正式崗位的崗位工資待遇。

　　申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負責人。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

　　綜上所述，申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時應(yīng)當享有的有關(guān)規(guī)定，申訴人享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請仲裁，請依法公正裁決。

此致

　　_____市

　　申訴人：_________________

　　_____年_____月_____日

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