工傷申請書

時間：2024-08-04 10:33:34 申請書我要投稿

關于工傷申請書15篇

　　在當今不斷發展的世界，用到申請書的地方很多，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編幫大家整理的關于工傷申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

關于工傷申請書15篇

關于工傷申請書1

　　申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：________，聯系電話：__________。

　　被申請人：__，____年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：________，聯系電話：__________。

　　法定代表人：____，聯系電話：__________。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區______飲食店職工，于____年__月__日被招入該飲食店，擔任____。____年____月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在______醫院治療，診斷為____，后轉入______醫院治療，仍診斷為________。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：____

　　__月__日

關于工傷申請書2

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx.

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：

　　依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：

　 1腹部外傷，腹腔內出血；

　2外傷性脾破裂；

3失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

關于工傷申請書3

　　制作工傷認定書是勞動行政部門作出工傷認定的關鍵環節之一，從實踐看來，制作一份規范的工傷認定書應把握好以下四要素。

　　要素之一：工傷認定書的類型要規范統一。這里所指的工傷認定書的類型，根據勞動行政部門作出的結論性的意見可分為兩種，一種是因工負傷，另一種是非因工負傷。相應地，作為勞動行政部門向當事人發出的行政決定書也就只有認定為因工負傷的決定書或認定為非因工負傷的決定書兩種，但在日常工作實踐中，不少勞動行政部門向當事人發出的行政決定書卻遠遠不止這兩種。比如，用事故調查報告替代工傷認定書。有人認為，事故調查報告與工傷認定書是一回事，其實不然，事故調查報告只是工傷認定中的一個前提條件，或者說它為工傷認定提供了事實上的依據，但它不是一種工傷認定行為，不能取代工傷認定書。

　　要素之二：陳述工傷事故的事實要準確無誤。在工傷認定方面，作為職工，如果沒有被認定為工傷，肯定要提出行政復議或訴訟;而作為企業，尤其是非參保企業，倘若遇到重傷事故，多半也會提出行政復議或訴訟。從這個角度而言，制作工傷認定書，確定工傷認定的事實尤為重要：首先是做好認真細致的事故調查工作。凡是最終在工傷認定書中涉及的事實部分，包括受傷的時間、地點、事件等，都必須是有根有據，即能夠從調查材料中有所反映，且所有事實應都能得到相應的印證。其次，工傷認定書中描述職工受傷的事實時，切忌出現“大約”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、準確。

　　要素之三：法律法規的適用要具體合法。工傷認定是勞動行政部門的具體行政行為，所以必須適用具體的法律、法規和規章。這方面應注意兩點，首先是法律法規的效力問題。一般而言，工傷認定遵循如下法律適用原則：法律的效力高于行政法規與地方性法規;行政法規與地方性法規效力高于部門規章和地方政府規章;部門規章和地方政府規章效力高于其他規范性文件。目前關于工傷認定方面，除了國務院、國家勞動保障部的有關規定外，各省、市都有具體的規定，所以在適用法律問題上一定要遵循這個原則。其次是在適用同一效力層次的文件時，新法律優于舊法律;新法規優于舊法規;新規章優于舊規章;新規范性文件優于舊規范性文件。

　　要素之四：當事人訴訟權利要明確告知。工傷認定是勞動行政部門的一種具體行政行為，所以它適用《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》。按照現行《中華人民共和國行政復議法》第9條規定，“公民、法人或者其他組織認為具體行政行為侵犯其合法權益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內提行政復議申請”。按照現行《中華人民共和國行政訴訟法》第39條規定，“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的，應當在知道作出具體行政行為之日起三個月內提出”。所以，根據以上相關規定，勞動行政部門在制作工傷認定決定書時，應當在文書的結尾告知當事人申請行政復議和行政訴訟的途徑和期限，另外，勞動行政部門在工傷認定決定書中還要加蓋勞動行政機關的印章，并注明作出決定的日期。當然，一份完整規范的決定書，在最后還要表明該決定的主送人，即受傷職工和用人單位，同時還要載明上報備案單位的名稱，比如說上級勞動保障部門或主管行政復議的部門等。

　　以上四點內容就是工傷認定申請書的相關格式要求，大家在寫工傷認定申請書之前，可以看看相關介紹了解一下應該注意哪些方面，這樣寫出來的申請書才是自己想要的，并且是符合規定的。更多工傷認定申請書的知識，歡迎你到網站咨詢了解。

　　如何進行工傷認定

　　一天24小時，除了晚上睡覺，其余大部分時間基本上都是在公司上班或者往返于公司和住所之間。在公司的時候受傷、上下班途中受傷算不算工傷，這些想必是困擾大家很久的問題吧。如何進行工傷認定才能讓自己在受傷時能有人負責“買單”，且聽小編為你慢慢道來。

　　根據我國20xx年1月1日實行的新修訂的《工傷保險條例》，工傷一般包括因工傷亡事故和職業病，以下情形應當被認定為工傷：

　　《工傷保險條例》第十四條規定：職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：

　　（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的。【前提條件是“工作時間”和“工作場所”是兩個必須同時具備的條件，同時還得是“因工作原因”而受到的負傷、致殘或者死亡。事故傷害是指職工在勞動過程中發生的人身傷害、急性中毒事故等類似傷害。】

　　（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的。【“工作時間前后”是指非工作時間內，具體講是開工前或收工后的一段時間，譬如上班時間為9點到12點然后又14點到18點結束一天的工作，但是職工提前在8點30分到崗或者下班后做完收尾工作時間到 18點半等等，均可以認定為“工作時間前后”，但是有一點則特別重要，其目的必須是從事預備性或收尾性工作，比如為啟動機器做準備工作，或者關閉機器后收拾與工作有關的機器、工具等。】

　　（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的。【“工作時間”和“工作場所”必須同時具備，并且必須是在履行本職工作，這里受到的傷害是“非工作原因”，是來自本單位或者外界的 “暴力、意外等”所致。打比方，有人在職工履行工作職責的時候蓄意對職工進行打擊報復，對其人身進行直接攻擊，致使職工負傷、致殘或者死亡等。】

　　（四）患職業病的。【即指企業、事業單位和個體經濟組織的勞動者在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的疾病。】

　　（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明。【“因工外出期間”含因工出差以及因工臨時外出辦理業務等，同時必須是在發生事故時正在履行工作職責，即因工作原因外出，受到傷害或者發生事故時下落不明。】

　　（六）職工在合理時間內往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中發生事故的，亦可認定為工傷。受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的。（新工傷保險條例全文（20xx年9月1日起施行）【“上下班途中”指從居住的住所到工作區域之間的必經路途，必要時間所發生的人身傷害事故。對于探親訪友時遇到的人身傷害事故，不能認定為工傷。】受到機動車事故傷害的，還應該增加關于非法駕駛的問題，這種問題一般駕駛二輪摩托車居多，對于非法駕駛（無證駕駛的）的，達到交通肇事程度的，不予認定工傷。

　　（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

　　這是一條法律上的兜底條款規定，由于工傷事故的復雜性和不確定性不僅需要專門的法律、行政法規的規范性強制性規定，也需其他法律法規做出相應調整，對于法律、行政法規規定為工傷的其他情形，也應當納入本條例調整的工傷范疇中。】

　　《工傷保險條例》第十五條規定：職工有下列情形之一的，應當視同為工傷：

　　（一）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時內經搶救無效死亡的。【兩個條件須同時具備：“工作時間”和“工作崗位”;“突發疾病死亡”是指：1、職工突發與工作無關的疾病導致死亡。如果是與工作有關的疾病而導致死亡，應當按照《工傷保險條例》第十四條的規定認定工傷。2、在工作崗位上突發與工作無關并沒有導致立即死亡的疾病，但是在48小時內經搶救無效死亡的，視同為工傷。】

　　（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的。

　　（三）職工原在軍隊服役，因戰、因工致殘，已取得傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。【針對轉業軍人的保護，軍人在戰斗中或者在履行職責中負傷致殘，依據《革命傷殘軍人評定傷殘等級的條件》之規定，軍人傷殘對于經有關部門評殘，取得傷殘軍人證的.退伍軍人，如果在用人單位舊病復發，視同為工傷。這主要考慮到革命軍人為國家利益已經付出代價，為切實保障革命軍人的利益而做出這樣的規定。】

　　《工傷保險條例》第十六條規定：職工有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

　　（一）因故意犯罪;

　　（二）醉酒導致傷亡的;

　　（三）自殘或者自殺的。

　　受傷不怕，最怕的是因工受了傷還要自己買單，這是現下勞動者普遍擔心的一個問題。通過365小編為您的解答，在因工受傷時，是不是自己就能輕易判斷出屬不屬于工傷呢。當然，小編由衷的希望各位看官工作順利，永遠用不上“工傷”！

　　工傷認定可以找哪些部門

　　工傷認定可以找哪些部門？這是讓許多受工傷的勞動者很頭疼的事，常常是因為找的部門不對，導致最后的認定甚至賠償一拖再拖。365小編為您介紹工傷認定可以找哪些部門，希望能為您帶來一點便利。

　　根據《工傷保險條例）的相關規定，用人單位應當自事故傷害發生之日或者被確診為職業病之日起30日內，向本區勞動保障行政部門申報。用人單位不按規定申報的，工傷職工或者其親屬、工會組織在1年之內，也可以直接向勞動部門提出工傷認定申請。

　　勞動者申請工傷認定，要求填寫《工傷認定申報登記表》、《工傷認定申請表》、《工傷申報證據清單》等資料。另外，還要提交下列材料：

　　1）《勞動合同書》復印件，或確立事實勞動關系的有效證明;

　　2）受傷害職工《職工居民身份證》復印件;

　　3）醫療機構出具的受傷害后診斷病歷或職業病診斷書（或職業病診斷鑒定書）;

　　4）兩人以上旁證證明（證人證言）。

　　哪些工傷認定的不會被受理：

　　1、對于工傷認定未能提交充分資料，同時在行政機關發出補正通知書后規定時間內未能做出補正的，工傷認定機關理應不受理。

　　2、對于工傷認定超過申請時效的，除特殊原因外（具體指勞動關系的確認、醫療尚未終結等），工傷認定機關可以駁回申請，不予受理。

　　3、傷者或者傷者家屬、用人單位對所申請的不予受理的工傷認定決定不服的，可以于60日內向當地或者高一級人力資源和社會保障行政部門提起行政復議，或者在90日內直接向當地人民法院提起訴訟。

　　365小編為您整理編輯本篇文章，希望在您工作生活之余，這篇文章能夠對您的生活增添一些幫助，為您的生活帶來更多的福利。

　　申請工傷認定有時限限制嗎？

　　當初受了工傷公司只是出錢醫治，自己為了留住工作就沒有申請工傷認定。現在過了一年想要去做工傷認定拿回一些賠償，想要咨詢一下申請工傷認定有時限限制嗎？相信很多人都會在現實中遇到這樣一些問題。不知道自己過沒過工傷認定的時間。365小編為您帶來一篇有關工傷認定時限的文章，希望對您有幫助。

　　申請工傷鑒定有時間限制。工傷認定一般在工傷發生后30日內由有人單位提出，如果用人單位不提出，工傷職工或者直系親屬可以在工傷發生1年內提出，受理的部門是勞動局（內專設工傷認定的部門）。

　　1。鑒定機構。省、地（市）二級勞動鑒定委員會按照評殘標準鑒定傷殘等級和護理等級。勞動鑒定委員會受當地政府委托，由勞動、衛生、工會等部門的有關主管領導組成，下設辦公室負責日常工作。可以委托有資格的醫院，也可以聘請有關專家組成專家組或者設立勞動鑒定中心，開展勞動鑒定工作，但應當客觀公正地作出鑒定結論（見第14～16條）。

　　2。鑒定時機。醫療期滿必須鑒定，條例第13條規定：“職工在工傷醫療期內治愈，或者傷情處于相對穩定狀態，或者醫療期滿仍不能工作的，應當進行勞動鑒定。” 在這3種情況下進行鑒定，最重要的是執行醫療期。工傷醫療期是政策上規定治療、停工休息并發給工傷津貼的期限。這并非需要治療而終止治療，超過醫療期仍需治療時還是要報銷醫療費的。目前規定工傷醫療期為1個月至24個月，最長為36個月（見18條），較外國一般規定6個月至12個月時間長得多。醫療期滿評殘是為了轉發傷殘待遇，停發較高的工傷津貼，有利于保障職工和企業雙方利益，避免“小傷大養”造成的浪費和損失。許多人問：為什么不規定“醫療終結”時間呢？我們請專家研究過這個問題，多數專家認為：對于不同的傷病情，不同的人體素質和醫院的不同醫療水平，并考慮到醫學的發展，從醫療技術角度規定“醫療終結標準”是很困難的。借鑒國際作法從政策上規定醫療期。許多省市已規定和執行“醫療終結”期限，仍可以作為地方性補充標準執行。

　　3、傷殘鑒定的時效。凡涉及傷殘申請傷殘保險金給付的，均須進行傷殘鑒定。傷殘鑒定的時效必須等到“醫療終結”方能進行，即被保險人出險后，經過一段時間的治療和功能鍛煉后，其功能恢復到一定的程度處于穩定狀態，此時才能準確評定傷殘的程度。通常鑒定時效為出險后3—6個月，為有利被保險人考慮，最長不超過6個月。

　　不管發生什么事，都希望各位勞動者能夠積極的去面對，去尋找正確的解決辦法。法律不會保護在權利上睡覺的人！

　　哪些人有權提起工傷認定？

　　工傷認定是獲得工傷保險賠償的前提條件，那么誰可以提起工傷認定呢？工傷認定的申請可以委托代理人提起嗎？365小編將在本文中為您詳細介紹，希望對您有所幫助。

　　根據《工傷保險條例》第17條的規定，職工發生事故傷害或者按照《職業病防治法》規定被診斷、鑒定為職業病，用人單位沒在規定期限內提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬有權提出工傷認定申請。

　　工傷職工的直系親屬包括直系血親和直系姻親。直系血親是指有直接血緣聯系的親屬，是指己身所出或從己身所出的上下各代親屬，包括父母、祖父母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父母等長輩和子女、孫子女、外孫子女等晚輩。這里的“父母”包括生父母、養父母和有撫養關系的繼父母，“子女”包括婚生子女、非婚生子女、養子女和有撫養關系的繼子女。直系姻親是指與自己直系親屬有婚姻關系的親屬，包括直系血親的配偶和配偶的直系血親，如公婆、岳父母、兒媳、女婿等。按照《民法通則》中關于近親屬的規定，工傷職工的直系親屬還應包括工傷職工的配偶和兄弟姐妹。這里的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養兄弟姐妹和有撫養關系的繼兄弟姐妹。

　　如果工傷職工或者其直系親屬不能申請工傷認定，可以委托其他人申請工傷認定。因為申請工傷認定是《工傷保險條例》賦予職工的一項法定權利，除非職工放棄這一權利，任何人無權剝奪。從這一原則出發，無論職工是否有能力申請工傷認定，都有權按照民法的有關規定委托代理人代其行使這項權利。

　　工傷保險認定需遵循哪些原則

　　工傷認定是獲得工傷保險的前提，那么工傷保險認定需要遵循什么原則呢？365小編為大家整理了一篇文章，詳細介紹工傷保險認定原則的，希望對您有所幫助。

　　一、工傷認定需遵循哪些原則

　　工傷保險在認定工傷時應遵循以下十個原則：

　　1、無責任補償（無過失補償）原則;

　　2、國家立法、強制實施原則;

　　3、風險分擔、互助互濟原則;

　　4、個人不繳費原則;

　　5、區別因工與非因工原則;

　　6、經濟賠償與事故預防、職業病防治相結合原則;

　　7、一次性補償與長期補償相結合原則;

　　8、確定傷殘和職業病等級原則;

　　9、區別直接經濟損失與間接經濟損失原則;

　　10、集中管理原則。

　　一、工傷保險作為社會保險制度的一個組成部分，是國家通過立法強制實施的，是國家對職工履行的社會責任，也是職工應該享受的基本權利。工傷保險的實施是人類文明和社會發展的標志和成果。

　　二、實行工傷保險保障了工傷職工醫療以及其基本生活、傷殘撫恤和遺屬撫恤，在一定程度上解除了職工和家屬的后顧之憂、工傷補償體現出國家和社會對職工的尊重，有利于提高他們的工作積極性。

　　三、建立工傷保險有利于促進安全生產，保護和發展社會生產力。工傷保險與生產單位改善勞動條件、防病防傷、安全教育，醫療康復、社會服務等工作緊密相聯。對提高生產經營單位和職工的安全生產，防止或減少工傷、職業病，保護職工的身體健康，至關重要。

　　四、工傷保險保障了受傷害職工的合法權益，有利于妥善處理事故和恢復生產，維護正常的生產、生活秩序，維護社會安定。

關于工傷申請書4

　　申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的.幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

關于工傷申請書5

____人力資源和社會保障局：

　　我司員工__（身份證：____）于11月4日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據相關規定，應于11月份向貴單位遞交相關資料申報員工工傷；但因受害當事人____傷勢嚴重，于__醫院治療中，無法及時提供相關資料，因此延期申請，特此說明。

　　__公司

　　__年__月__日

關于工傷申請書6

　　申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。

　　被申請單位：____公司，______________法定代表人：______任____職務聯系電話：____________

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在________年__月__日上班時間，因為公司發生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院住院治療，現已治療__個月，花費醫藥費____元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　____市勞動保險部門

　　申請人(簽字)：____

關于工傷申請書7

　　申請人：代，女，日出生，漢族，住址：聯系電話：

　　被申請人：住址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人__年__月__日所受傷屬工傷性質。

　　事實和理由：

　　__年7月8日9時左右，代某某在__公司__廠工作過程中不慎被同事__的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代__被迅速送往醫院治療。

　　住院期間共花費醫療費__多元，單位已予全部報銷。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的.傷進行調查核實，并依法認定為工傷。

　　此致

　　__勞動和社會保障局

　　申請人：

關于工傷申請書8

勞動能力鑒定委員會：

　　本人是________用工單位的員工，身份證號碼：____________________。于________年________月________日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

此致

敬禮！

　　申請人：__

　　____年__月__日

關于工傷申請書9

尊敬的領導：

　　申請人：xx性別：男出生年月：xx年12月20日工作單位：xxxxxxxxxxx有限責任公司

　　工作崗位：巖工聯系電話：xxxxxxxxxxx

　　家庭地址：xxxx市礦區平安路135號

　　事故發生經過：

　　20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的`規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

關于工傷申請書10

尊敬的市勞動局：

　　本人：xx，男，漢族，出生于19xx年10月3日;現住xxxx。

　　本人于xxx年xx月xx號左右為xx有限責任公司臨時工，從xx年xx月xx日開始成為該公司正式員工，當時的`工種是爐前工，主要負責出料。

　　事故起因是在xxxx年xxxx月xx日，在當日早上7點左右本人未接班時發生爐子內部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時，第二次爐內蓬塌事故發生，此時爐內實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往xxxx市人民醫院進行救治。

　　xx有限責任公司法人：xx

　　公司辦公室電話：xxxx

　　家中座機：xxxx

　　當事人：xx

　　xxxx年 xx月 xx日

關于工傷申請書11

　　申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長征路春風巷47號，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動物衛生監督所職工。聯系電話136xxxx31.

　　被申請人：xxx市動物衛生監督所，地址：xxx市xxx區虎頭山路5號。

　　法定代表人：xxx，任黨總支書記、所長職務聯系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷最新工傷申請書最新工傷申請書。

　　事實與理由：

　　申請人xxx是xxx市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元

關于工傷申請書12

市勞動局領導：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫院急救。4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

　　在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的`病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　妥否，請批復!

　　申請人：

　　申請日期：

關于工傷申請書13

　　申請人：______，性別__，____年____月__日出生，民族__，住______市______街，身份證號碼：______，是____公司職工。聯系電話__________。

　　被申請人：____公司，______________。

　　法定代表人：______職務：

　　請求事項：請求依法認定申請人在______(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是______公司職工，于________年____月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在____崗位工作。在____年____月____日上班時間，在地點發生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院治療，診斷為____，現已住院治療____個月，花費醫藥費____元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　____縣(市)勞動和社會保障局

　　附：相關證據材料

　　申請人(簽字)：____

　　________年____月____日