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行政復議決定申請書（通用15篇）
在如今這個年代，我們會經常使用申請書，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編整理的行政復議決定申請書（通用16篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
行政復議決定申請書 1
申 請 人：王___
被申請人：____市____區人力資源和社會保障局
申請人因不服被申請人________年4月19日作出的《工傷認定決定書》(穗云人社工傷認〔________〕___號)，于________年6月12日向本局申請行政復議，請求撤銷該決定書，本局已依法予以受理。
申請人訴稱：
作為___集團公司的一名員工響應公司的工作安排，積極執行各項工作安排。________年_______月_______日清晨，公司組織客戶清遠水上樂園及漂流項目游玩，我被公司指派帶領大約40名客戶座一輛大巴前往游樂目的地，這一天我的工作就是帶領客戶到指定地點進行制定項目的游玩。20日上午10點多到達目的地，在帶領公司客戶參加水滑梯項目時發生意外，導致申請人(王___)右腿骨折，事故發生后公司派人將我送到清遠市醫院急診部診斷為：右腿脛骨平臺粉碎性骨折，為慎重公司又派人派車將我送至____市___醫院，確診為右腿脛骨平臺粉碎性骨折并在該院接受手術治療，此過程參加會議的客戶及公司人員皆能證明。同時申請人公司行政部經理洪___了解全部過程并出具了證言證詞證明申請人是因工作而受到意外受傷。
被申請人闡述申請人不符合《工傷保險條例》第十四條及第十五條視同工傷的規定，實屬條例不清玩忽職守。《工傷保險條例》第十四條第四小項規定在工作時間，因履行工作職責受到傷害和意外應當視為工傷，同時第五項明確規定(因工外出期間，由于工作原因受到傷害或發生事故)應當認定為工傷，以上兩條規定申請人完全符合條例規定。
申請人提交的主要材料：《工傷認定決定書》(穗云人社工傷認〔________〕___號)、《工傷認定申請受傷起因及過程說明附件》、《病歷》、《事故在場證明》等。
被申請人答稱：
____市___化妝品有限公司于________年3月21日提交工傷認定申請報告、企業注冊基本資料、病歷等材料，以《工傷認定申請表》的形式向我局申請工傷認定。
我局綜合相關材料查明:
一、____市___化妝品有限公司是經工商行政管理部門登記注冊的合法企業，法定代表人：劉___，具備合法的勞動用工資格;
二、申請人與____市___化妝品有限公司存在勞動關系;
三、________年7月20日12時30分左右，申請人帶領客戶到___景區游玩，其從景區水上樂園水上滑梯滑下時，不慎撞傷右腳。送經清遠市___醫院治療診斷為：“右脛骨平臺骨折”。
我局認為：申請人帶領客戶到___景區游玩時不慎撞傷的情形，不符合國務院《工傷保險條例》第十四條應當認定工傷和第十五條項視同工傷的規定，不應認定為工傷。因此，我局于________年4月19日根據國務院《工傷保險條例》第十四條應當認定為工傷及第十五條視同工傷的規定，作出認定申請人此次受傷為非工傷的.《工傷認定決定書》(穗云人社工傷認〔________〕___號)，并依法于當月21日直接送達____市___化妝品有限公司和申請人。
本局經審理后查明：
申請人是____市___化妝品有限公司的員工。________年______月______日____市___化妝品有限公司以《工傷認定申請表》的形式向被申請人提出工傷認定的申請，述稱：________年______月______日12時30分左右，王___帶領客戶到___景區游玩，其從景區水上樂園水上滑梯滑下時，不慎撞傷右腳。送經清遠市___醫院治療診斷為：“右脛骨平臺骨折”。被申請人受理后即展開調查，后于________年______月______日以申請人受傷情形不符合國務院《工傷保險條例》第十四條、第十五條的規定為由，作出認定為非工傷的《工傷認定決定書》(穗云人社工傷認〔________〕___號)，并依法于當月21日直接送達____市___化妝品有限公司和申請人。
本局認為：
本案中，申請人王___于________年______月______日12時30分左右帶領客戶游玩中不慎從水上滑梯滑下撞傷右腳的情形，符合國務院《工傷保險條例》第十四條第(五)項和《人力資源社會保障部關于執行<工傷保險條例>若干問題的意見(二)》(人社部發〔________〕___號)第四點的規定，依法應認定申請人該次受傷為工傷。被申請人作出不認定申請人為工傷的《認定工傷決定書》(穗云人社工傷認〔________〕___號)屬適用政策法規依據錯誤，依法應予以撤銷。
本局決定：
根據《中華人民共和國行政復議法》第二十八條第一款第(三)項的規定，變更被申請人________年______月______日作出的《認定工傷決定書》(穗云人社工傷認〔________〕___號)為：認定申請人________年______月______日12時30分因工外出期間，由于工作原因受到事故的傷害為工傷。
申請人如不服本局行政復議決定，可以在收到本《行政復議決定書》之日起15日內，向有管轄權的人民法院起訴。
二0____年_______月_______日
行政復議決定申請書 2
申請人：____省無線電技工學校
地址：____市高新區創業路925號（新校區），南京東路125號（老校區）
法定代表人：_____
被申請人：____市環境保護局
法定代表人：______職務：局長
申請人對被申請人____市環保局于20____年7月2日作出的《排污費繳納通知單》（洪環理征字（20____）174號）不服，向我局申請行政復議，要求撤銷該繳費決定。本機關已依法受理。
申請人稱：學校屬于財政全額撥款的公辦教育事業單位，排放的是教職工、學生生活用水，并非嚴重污染單位，污水排人城市污水管網，且已按____市政府規定繳納了污水處理費，根據國務院（排污費征收使用管理條例》第二條及國家環保總局20____年4月22日給湖北省環保局《關于對排污費有關問題的復函）（環函（20____）108號）文件，不需再繳納排污費，市環保局屬重復收費、亂收費。
被申請人稱：
1．根據國務院《排污費征收使用管理條例》第二條的規定，直接向環境排放污染物的單位和個體工商戶都應當按規定繳納排污費。該學校污水通過市政污水管網，未經任何污水處理設施直接排入贛江，是直接向環境排放污染物的單位，屬于征收排污費的對象。
2．學校雖然向南昌市繳納了污水處理費，但因其污水未排人城市污水集中處理設施進行處理，而是直接向環境排放，不能適用（排污費征收使用管理條例》第二條第二款關于“排污者向城市污水集中處理設施排放污水、繳納污水處理費的，不再繳納排污費”的規定，應依法對其征收污水排污費。
3．國家環保總局環（20____）108號文件第一款對污水排人未建成的城鎮污水處理廠的收費問題，國家總局正與國家發改委和財政部進行協調，未明確不再征收排污費，且該校的`污水并未排入南昌市的任何污水處理廠（包括未建成的污水處理廠），該校以此為理由拒絕繳納排污費不成立。
經審理查明：
1．被申請人根據《排污費征收使用管理條例》的規定，于20____年5月21日依據申請人填報的排污申報登記簡表對申請人進行了排污量的核定（洪環監費核字（20____）163號），申請人對核定結果提出異議，被申請人依法進行了復核。6月30日被申請人向申請人送達了《排污核定復核決定通知書》（洪環理復字（20____）26號）和《排污費繳納通知單》（洪環理征字（20____）174號）。申請人對復核決定未提出異議。但申請人認為學校屬于財政全額撥款的公辦教育事業單位，排放的是教職工、學生生活用水，并非嚴重污染單位，污水排人城市污水管網，且已按南昌市政府規定繳納了污水處理費，根據國務院《排污費征收使用管理條例》第二條及國家環保總局20____年4月22日給湖北省環保局《關于對排污費有關間題的復函》（環函（20____）108號）文件，不需再繳納排污費，市環保局屬重復收費、亂收費。7月5日，申請人向省環保局申請行政復議，要求撤銷洪環理征字（20____）174號《排污費繳納通知單》。申請人在復議申請中未對洪環理征字（20____）174號《排污費繳納通知單》關于廢氣排污費的收費決定提出異議。
2．申請人污水通過市政污水管網，未經任何污水處理設施直接排人贛江，是直接向環境排放污染物的單位。
3．申請人在繳納自來水費的同時，繳納了污水處理費，但南昌供水有限責任公司未提供污水處理的服務義務。
本機關認為：
1．申請人排放的污水未經處理直接排人環境，對公共利益造成一定影響，對環境資源造成一定損害，應按照《排污費征收使用管理條例》的規定，承擔繳納排污費的責任。
2．繳納污水處理費，僅僅是《排污費征收使用管理條例》第二條第二款規定的可以不再繳納污水排污費的兩個必要條件中的一個，還有一個條件就是排污者應向城市污水集中處理設施排放污水。本案申請人雖然繳納了污水處理費，但其污水并未排人城市污水集中處理設施，而是未經處理直接排人環境，所以不能適用《排污費征收使用管理條例》第二條第二款的規定免除其繳納排污費的義務。
3．污水排污費有明確法律、法規規定，是排污者應當履行的法定義務，是行政事業性收費。按照《中華人民共和國水污染防治法》第十九條第二款的規定，城市污水集中處理設施按照國家規定向排污者提供污水處理的有償服務，收取污水處理費用，以保證污水集中處理設施的正常運行，污水處理費是一項服務性收費，是以提供服務為前提的收費。從《排污費征收使用管理條例》的立法本意來看，凡污水未經污水集中處理設施進行處理，直接向環境排污的，都應承擔繳納污水排污費的責任。
4．國家環保總局環函（20____）108號文件第一款對污水排入未建成的城鎮污水處理廠的收費問題，國家總局正與國家發改委和財政部進行協調，未明確不再征收排污費，且該校的污水并未排人南昌市的任何污水處理廠（包括未建成的污水處理廠），該校以此為理由拒絕繳納排污費不成立。
5．被申請人是征收排污費的法定主體，其收費行為事實清楚，證據確鑿，適用依據正確，程序合法，內容適當，且申請人未對洪環理征字（20____）174號（排污費繳納通知單》關于廢氣排污費的收費決定提出異議。根據《中華人民共和國行政復議法》第二十八條第一款第（一）項之規定，本機關決定：維持被申請人洪環理征字（20____）174號《排污費繳納通知單》的收費決定。
本復議決定書一經送達，即發生法律效力。申請人如不服本復議決定，可自收到本復議決定書之日起15日內向南昌市東湖區人民法院起訴。
行政復議決定申請書 3
申請人：_________________
委托代理人：_________________
被申請人：_________________
第三人：_________________
委托代理人：_________________姓
申請人不服被申請人于_______年____月____日作出的__________________，于年_____月____日______向本機關申請行政復議，本機關依法已予受理。
申請人請求：
申請人稱：
被申請人稱：
第三人稱：
本機關經審查查明：
本機關認為，屬于《中華人民共和國行政復議法實施條例》第四十八條第一款第(___________)項規定的.情形。根據該條規定，本機關決定：駁回申請人的行政復議申請。
(符合行政訴訟受案范圍的，寫明：對本決定不服，可以自接到本決定之日起15日內，向人民法院提起行政訴訟。)
(法律規定行政復議決定為最終裁決的，寫明：_________________本決定為最終裁決，申請人、被申請人或者第三人應于_____年_____月_____日前履行。)
__________年_____月_____日
行政復議決定申請書 4
申請人：易________。
委托代理人：董________。
被申請人：株洲市規劃局。
法定代表人：________局長。
地址：株洲市嵩 山路。
申請人易________對被申請人株洲市規劃局作出的株規罰字〔20____〕第00011號《行政處罰決定 書》（以下簡稱11號《行政處罰決定書》）不服，于20____年3月14日向我廳提出行政復議申請，我廳受理后依法進行了審查。因案情復雜，經我廳負責人批準，延長審理期限30天。該案現已審理終結。
復議請求：請求撤銷被申請人作出的11號《行政處罰決定書》，并要求被申請人承擔賠償責任。
申請人稱：被申請人作出的11號《行政處罰決定書》認定事實不清、處罰依據不充分，且程序違法。申請人房產系50年代初購置，有人民政府頒發的土地使用證，所搭建筑物都在宅基地上，全部為合法建筑。申請人搭建的房屋建于上世紀80、90年代，是經過村民小組和居委會同意建設的附屬生活設施，不應適用《城鄉規劃法》進行處罰。
被申請人辯稱：
一、被申請人作出的11號《行政處罰決定書》事實清楚、程序合法、處罰依據充分。申請人房屋的合法建筑面積為154.67平方米（即二層住宅），80年代末90年代初在合法住宅兩旁分別搭建的廁所、廚房和抽水房等，其后又搭建了主樓第三層隔熱層，建筑面積共126.36平方米。搭建建筑并未經國土規劃審批，系違法建設。申請人認為其建筑80、90年代建成且經村委會協議同意不屬于違法建設的觀點錯誤。是否屬于違法建設只能依據《城鄉規劃法》等法律規定 .程序上，被申請人依法履行了告知義務，告知了申請人陳述、申辯以及申請聽證的權利，并召開了聽證會，作出的11號《行政處罰決定書》已經送達給申請人，對申請人的申辯、陳述權利都已到位，法律適用正確、程序合法。申請人認為其房屋建于80、90年代，不受20____年開始實施的《城鄉規劃法》調整的觀點錯誤。申請人搭建房屋的行為未經規劃審批，屬于違法建設，且該違法狀態一直存在，可以適用《城鄉規劃法》進行處罰。
二、申請人認為被申請人行政行為不當，造成其身心傷害并要求被申請人承擔賠償責任的申請既無事實依據也無法律依據，且不屬于行政復議案 件的受理范圍，復議機關應依法駁回其申請。
綜上，請求復議機關依法維持11號《行政處罰決定書》，駁回申請人復議請求和賠償請求。
經審理查明：申請人房屋位于株洲市蘆淞區龍泉居委會董家段。房屋產權證上登記的面積為154.67平方米，2層。80年代末、90年代初，申請人在沒有辦理規劃手續的情況下，在原有房屋兩旁先后搭建了廁所、廚房和抽水房、主樓第三層隔熱層，面積合計126.36平方米。20____年1月5日，株洲市蘆淞區拆除違法建筑綜合管理大隊根據國土部門提供的'線索進行立案調查。20____年1月15日，被申請人作出株規罰告字〔20____〕第00005號《行政處罰告知書》，告知了申請人陳述、申辯和申請聽證的權利。20____年1月24日，被申請人舉行聽證會。鑒于處罰告知書沒有明確申請人違法建設面積的具體數額，20_____年7月12日，被申請人重新作出《行政處罰告知書》，并明確了違法建設面積為126.36平方米。20____年1月18日，被申請人根據《城鄉規劃法》第64條、《湖南省實施〈城鄉規劃法〉辦法 》第51條的規定，作出11號《行政處罰決定書》，責令申請人在10日內自行拆除搭建的126.36平方米違法建筑。
我廳認為：申請人沒有辦理建設工程規劃許可手續擅自搭建的房屋為違法建筑。被申請人在作出行政處罰決定前，依法進行了調查、告知、聽證，處罰程序符合法律規定。但是，申請人擴建房屋的行為發生在上世紀80、90年代，被申請人適用20____年生效的《城鄉規劃法》進行處罰，違反了法不溯及既往原則，適用法律依據錯誤。
綜上，根據《行政復議法》第28條第1款第（3）項、《行政復議法實施條例 》第45條之規定，我廳決定如下：
撤銷被申請人株洲市規劃局作出的株規罰字〔20____〕第00011號《行政處罰決定書》，責令被申請人依法重新調查處理。
如對本復議決定不服，申請人可以自收到本復議決定書之日起15日內向人民法院提起行政訴訟。
湖南省住房和城鄉建設廳
20____年____月____日
行政復議決定申請書 5
申請人：(公民：姓名，住址;法人或者其他組織：名稱，地址)
被申請人：(名稱，地址)
申請人不服被申請人________年________月_______日作出的具體行政行為，依法向本機關申請行政復議。請求_______________________。
申請人稱：________________
被申請人稱：_______________
經審查查明：____________________________________________________________________。
本機關認為：________________________________________________。
根據《中華人民共和國行政復議法》第二十八條的規定，本機關決定： ____________________________________________________________。
申請人如對本決定不服，可以自接到行政復議決定書之日起__________日內向 ____________________人民法院提起行政訴訟。
(本決定為最終裁決，請于__________年______月______日前履行。)
________年_______月______日
(蓋章)
行政復議決定申請書 6
茲證明我單位員工_________________(男，身份證號：_________________)，于___________年__________月__________日至今在我單位工作，其于_______________年__________月__________日發生交通事故受傷住院治療，出院后至今在家中休養，因交通事故非我單位原因造成，故其未上班期間我單位未發放工資。________________受傷前三個月平均工資為____________元/月。
特此證明
單位公章：_________________
_______________年__________月__________日申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.
被申請人：_________________，地址：_________________，法定代表人姓名：___________，職務：___________。
申請人因不服被申請人_____年_____月_____日作出的__________具體行政行為，向_________機關提出復議申請，要求_________________。
事實及理由：
此致
(受理復議申請的行政機關)
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
附：1.申請書副本____份;
2.證據___份。
行政復議決定申請書 7
申請人：_________________、性別____________、年齡____________、職業____________、地址____________、身份證號____________、聯系電話____________。
請求事項：
___________________________________________________________________
事實與理由：
___________________________________________________________________
此致
人民法院
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
行政復議決定申請書 8
_____公復駁字[__]號
申請人：_________________
住所：_________________(聯系地址)
聯系電話：_________________
委托代理人：_________________(姓名)聯系電話：_________________
被申請人：_________________(名稱)
住所：_________________(聯系地址)
法定代表人或者主要負責人：_________________(姓名)職務：_________________
委托代理人：_________________(姓名)聯系電話：_________________
申請人對被申請人(具體行政行為)
不服，于___年___月___日向本機關申請行政復議，本機關已依法受理，現已審理終結。
申請人稱：_________________(申請人闡述的事實和理由)
被申請人稱：_________________(被申請人答復的事實和理由)
經審理查明：_________________(經審查認定的`事實)
上述事實有下列證據證明：_________________(當事人提供的證據以及質證、認證過程)。
本機關認為：_________________(駁回行政復議申請的理由)。根據《中華人民共和國行政復議法實施條例》第四十八條第一款第_______項的規定，本機關決定：駁回申請人的行政復議申請。
___年___月___日
(行政復議機關印章或者行政復議專用章)
一式三份，一份交申請人，一份附卷，一份存根。
行政復議決定申請書 9
____________局：
_________________于_____年_____月_____日收到貴局_________________《行政處罰案件聽證通知書》,現委托下列代理人代理_________________我單位)參加聽證：
委托代理人聯系電話：_________________
工作單位：_________________職務：_________________
委托代理人：_________________聯系電話：_________________
工作單位：_________________職務：_________________
代理人、代理權限為：代為申請回避;代為要求中止和放棄聽證;代為陳述、申辯并出示證據;代為質證和辯論;代為作最后陳述;代為審核聽證筆錄等有關文書。
附件：委托代理人的身份證復印件
委托人：_________________
法定代表人：_________________
_____年_____月_____日
行政復議決定申請書 10
申請人：_________________
委托代理人：_________________
被申請人：_________________
第三人：_________________
委托代理人：_________________姓
申請人不服被申請人于_______年____月____日作出的__________________，于年_____月____日______向本機關申請行政復議，本機關依法已予受理。
申請人請求：
申請人稱：
被申請人稱：
第三人稱：
本機關經審查查明：
本機關認為，屬于《中華人民共和國行政復議法實施條例》第四十八條第一款第(___________)項規定的情形。根據該條規定，本機關決定：駁回申請人的行政復議申請。
(符合行政訴訟受案范圍的'，寫明：對本決定不服，可以自接到本決定之日起15日內，向人民法院提起行政訴訟。)
(法律規定行政復議決定為最終裁決的，寫明：_________________本決定為最終裁決，申請人、被申請人或者第三人應于_____年_____月_____日前履行。)
__________年_____月_____日
行政復議決定申請書 11
國食藥監復決字〔〕號
申請人：_________________
住所_________________
法人或者其他組織_________________
住所_________________
法定代表人或者主要負責人_________________職務_________________
委托代理人：________________________住所_________________
被申請人：_________________住所_________________法定代表人或者主要負責人_________________職務_________________
第三人：_________________
委托代理人：__________________________________住所(聯系地址)
申請人不服被申請人_________________，向本機關申請行政復議，本機關依法已于_____年_____月_____日受理。現已審理終結。
申請人請求：_________________。
申請人稱：_________________。
被申請人稱：_________________。
(第三人稱：_________________。)
本復議機關經審理查明：_________________。
本復議機關經審理認為：
____________________________________________________________________
根據《中華人民共和國行政復議法》第二十八條、(作出決定的相關法律依據)的規定，本復議機關決定如下：
____________________________________________________________________
如對本決定不服，可以自接到本決定之日起15日內，向北京市第一中級人民法院提起行政訴訟或者向國務院申請最終裁決(向有管轄權的.人民法院提起行政訴訟)
_____年_____月_____日
行政復議決定申請書 12
申請人：_________________性別：_________________年齡：_________________
工作單位/職業：_________________
住所：_________________
身份證件名稱：_________________證件號碼：_________________
電話：_________________郵政編碼：_________________
法人及其他組織填寫：_________________
申請人：_________________
住所：_________________
法定代表人(負責人)：_________________
身份證件名稱：_________________證件號碼：_________________
電話：_________________郵政編碼：_________________
撤回申請：申請撤回因的決定而提出的行政復議。
具體理由如下：_________________
申請人/法定代表人：_________________
_______年_______月_______日
行政復議決定申請書 13
檢賠復字[ ] 號
一、賠償請求人的基本情況，賠償義務機關名稱
賠償請求人：________(姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所，法定代表人或主要負責人的姓名、職務)。
賠償義務機關：__________(名稱)
二、申請賠償的具體事項及理由，賠償義務機關決定情況
賠償請求人_______(姓名或名稱)于_______年____月____日，以……(申請賠償理由)為由，請求________(賠償義務機關名稱)……(申請賠償的具體事項)。
(賠償義務機關決定情況)。
三、申請復議的`具體事項及理由
賠償請求人________(姓名或名稱)不服……(賠償義務機關的決定情況)，于____年____月____日，要求本院……(申請復議的具體事項及理由)。
四、復議機關認定的事實和依據
本院經審查查明：(復議機關認定的事實和依據)。
五、復議決定的法律根據、理由和內容
根據《中華人民共和國國家賠償法》第X條的規定，本院認為：(維持原決定、變更原決定、撤銷原決定重新作出決定或決定賠償、不予賠償的理由)，現決定如下：
(一)維持原決定的主文
原決定事實清楚，適用法律正確，賠償方式、數額適當，予以維持。
(二)糾正原決定，重新作出決定的主文
原決定認定事實或適用法律錯誤，予以撤銷，重新作出決定的內容。
(三)變更原決定的主文
原決定賠償方式、數額不當，決定予以變更的內容。
(四)決定賠償或不予賠償的主文(適用于賠償義務機關逾期未作出決定的情況)
________(賠償請求人姓名或名稱)申請的賠償，________(賠償義務機關名稱)逾期未作出決定，經本院審查(決定的內容)。
如不服本決定，可以在收到本決定之日起三十日內向________(復議機關所在地的同級人民法院名稱)賠償委員會申請作出賠償決定。
____年____月____日
(院印)
行政復議決定申請書 14
申請人：姓名____________年齡____________性別____________住址________________________（法人或者其他組織名稱____________住址___
不予受理決定書
稅復不受字（）第號
申請人：姓名____________年齡____________性別____________住址________________________
（法人或者其他組織名稱____________住址________________________
法定代表人或者主要負責人姓名____________）
被申請人：名稱________________________住址
申請人對被申請人________年______月_______日作出的（具體行政行為）不服提出的行政復議申請，經審查，本機關認為：（不符合條件的'具體情況），根據《中華人民共和國行政復議法》第十七條和第_______條的規定，本機關決定不予受理。
（如申請人是在征稅問題上同稅務機關發生爭議，寫明：不服本決定，可以根據《中華人民共和國行政復議法》第十九條的規定，在收到本決定書之日起15日內向____________人民法院提起行政訴訟。
行政復議專用章或者行政復議機關印章
__年__月__日
行政復議決定申請書 15
申請人：_______________年齡：_____性別：______住址：______________
（法人或者其他組織名稱：______________住址：______________法定代表人或者主要負責姓名：__________職務：______________）
委托代理人：________住址：__________________________________
被申請人：__________住址：__________________________________
法定代表人或者主要負責人姓名：__________職務：__________
行政復議請求：________________________________________________
事實根據和理由：______________________________________________
此致
_______行政復議機關
（說明：本文書供當事人向作出征收社會撫養費決定或行政處罰決定的行政機關的上一級人口計生行政部門提出復議申請時使用）
申請人：（簽名或蓋章）
_____年_____月_____日
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