技術咨詢合同

時間：2020-11-19 14:31:54 技術服務合同我要投稿

技術咨詢合同

技術咨詢合同1

　　項目名稱：上海××里改造項目

技術咨詢合同

　　委托方(甲方)：×××(上海)置業有限公司

　　受托方(乙方)：上海市××規劃設計研究院

　　簽訂時間：××××年××月××日

　　簽訂地點：上海市

　　有效期限：××××年×月××日

　　本合同甲方委托乙方就上海××里改造項目管網綜合規劃及前期綜合管網現狀調查研究項目進行技術咨詢，并支付咨詢報酬。雙方經過平等協商，在真實、充分地表達各自意愿的基礎上，根據《中華人民共和國合同法》的規定，達成如下協議，并由雙方共同恪守。

　　一、乙方進行技術咨詢的內容、要求和方式如下：

　　1、咨詢內容：(1)委托地塊規劃紅線內外綜合管網現狀的前期調查研究及其成果。(2)參照國家城市規劃編制辦法完成委托地塊管網綜合規劃及其成果。

　　2、咨詢要求：(1)綜合管網現狀的前期調研成果包括各類地下管線、管道的平面相對位置，管徑、目前使用狀態，切斷位置等。(2)管網綜合規劃成果充分考慮技術要求、安全、經濟等因素，提交的成果符合國家技術規范的要求；成果包括各類工程管線的平面相對位置、主要設施用地、管徑、典型斷面布置等。

　　3、咨詢方式：通過現場調查、資料分析，針對規劃地塊特點及周邊環境，提出基礎設施配套規劃。

　　二、乙方應當按下列進度要求進行本合同項目的技術咨詢工作：

　　自本合同簽訂之日起××日內，乙方完成本合同全部技術咨詢工作并提交成果。其中：(1)綜合管網現狀的前期調研成果在本合同簽訂生效后一周內完成。(2)平面布局完成后一周內完成管網綜合規劃圖。

　　三、為保證乙方有效進行技術咨詢工作，甲方應向乙方提供下列協作事項：

　　1、提供技術資料：

　　(1)本項目所在地塊最新實測數字化地形圖；

　　(2)本項目所在土地使用規劃電子文件；

　　(3)本項目相關現狀地下基礎設施調查資料。

　　2、對乙方工作予以配合。

　　乙方如需甲方提供相關資料，應提前七日向甲方提交所需相關資料明細，經甲方確認同意后向乙方提供，如甲方拒絕提供，乙方不能以此為由拒絕或延期向甲方提供技術咨詢服務。

　　四、甲方向乙方支付技術服務報酬及支付方式為：

　　1、技術咨詢報酬總額為：人民幣××萬元整；

　　2、技術咨詢報酬由甲方分二次支付給乙方。具體支付方式和時間如下：

　　(1)按照本合同要求提交前期研究成果經甲方審核通過后三日內，支付××萬元；

　　(2)按照本合同要求提交最終管網綜合規劃成果經甲方審核通過后三日內，支付××萬元。

　　乙方開戶銀行名稱、地址和帳號為：

　　開戶銀行：×××

　　地址：×××

　　帳號：×××

　　3、本合同技術咨詢報酬中包括技術咨詢費、人工費、交通費、調查費等因履行本合同所需的一切費用除本合同另有約定外，甲方無須向乙方另行支付其他任何費用。

　　4、甲方向乙方支付技術咨詢報酬時，乙方應向甲方提供等額合法有效的發票，否則，甲方有權拒絕向乙方支付技術咨詢報酬，而并不因此向乙方承擔任何違約責任。

　　五、雙方確定因履行本合同應遵守的保密義務如下：

　　1、保密內容：技術信息和經營信息。

　　2、涉密人員范圍：所有參與人員。

　　3、保密期限：承擔保密義務的期限自甲、乙雙方簽訂本合同時起至向社會公眾披露該信息時止，在此期間無論甲、乙雙方合同關系是否存在，都應無條件的保守對方的商業秘密。

　　4、一方在對方未披露商業秘密的情況下，在任何時間、任何情況下，均不得向第三方泄露對方的商業秘密，不得許可第三方使用對方的商業秘密，不得以任何形式私自利用上述商業秘密；對于一項完整的商業秘密，如果一方僅披露部分內容，對未披露的部分另一方仍要承擔保密義務。

　　六、本合同的變更必須由雙方協商一致，并以書面形式確定。

　　七、雙方確定，按以下列標準和方式對乙方提交的技術咨詢工作成果進行驗收：

　　1、乙方完成技術咨詢工作成果的形式：提供成果藍圖六套并提交電子版的最終工作成果。

　　2、技術咨詢工作成果的驗收標準：符合國家有關的標準、規定、本合同約定及甲方要求。

　　3、技術咨詢工作成果的驗收方法：通過甲方指定的專家評審。

　　八、雙方確定，按以下約定承擔各自的違約責任：

　　1、甲方違反本合同第三、四條約定，應當支付違約金，每逾期一日，應按同期應付款項的千分之一向乙方支付違約金。除此之外，甲方無須向乙方承擔任何賠償責任(支付違約金或損失賠償額的計算方法)。

　　2、乙方違反本合同第二條約定，應當支付付違約金，每逾期一日，應向甲方支付合同總額的千分之一違約金，對因此給甲方造成的損失，乙方應承擔賠償責任(支付違約金或損失賠償額的計算方法)。

　　3、乙方違反本合同第一、七條約定，應當承擔違約賠償金，按報酬總額的10%支付甲方，對因此給甲方造成的經濟損失，乙方應承擔賠償責任(支付違約金或損失賠償額的計算方法)。

　　4、乙方違反本合同任何一項其他約定義務，經甲方催告后仍未履行的，甲方有權解除本合同，乙方應返還甲方已支付的全部款項。

技術咨詢合同2

　　技術咨詢合同

　　項目名稱：____________________________

　　委托方（甲方）：____________________________

　　顧問方（乙方）：____________________________

　　填寫說明

　　一、“合同登記編號”的填寫方法：

　　合同登記編號為十四位，左起第一、二位為公歷年代號，第三、四位為省、自治區、直轄市編碼，第五、六位為地、市編碼，第七、八位為合同登記點編號，第九至十四位為合同登記序號，以上編號不足位的補零。各地區編碼按GB2260—84規定填寫。

　　二、技術咨詢合同是指當事人一方為另一方就特定技術項目提供可行性論證、技術預測、專題技術調查、分析評價報告所訂立的合同。

　　三、計劃內項目應填寫國務院部委、省、自治區、直轄市、計劃單列市、地、市（縣）級計劃，不屬于上述計劃的項目此欄劃（/）表示。

　　四、技術情報和資料的保密：

　　包括當事人各方情報和資料保密義務的內容、期限和泄漏技術秘密應承擔的責任。

　　雙方可以約定，本合同變更、解除、終止，本條款均有效。

　　五、其他：

　　合同如果是通過中介機構介紹簽訂的，應將中介合同作為本合同的附件。

　　六、委托代理人簽訂本合同時，應出具委托證書。

　　七、本合同中，凡是當事人約定無需填寫的條款，在該條款填寫的空白處劃（/）表示。

　　依據《中華人民共和國合同法》的規定，合同雙方就________ 項目的技術咨詢，（該項目屬____計劃），經協商一致，簽訂本合同。

　　一、咨詢的內容、形式和要求：

　　二、履行期限、地點和方式：

　　本合同自____年__月__日至____年__月__日在________（地點）履行。

　　本合同的履行方式：

　　三、委托方的協作事項：

　　在合同生效后________（時間）內，委托方應向顧問方提供下列資料和工作條件；

　　其他：

　　四、技術情報和資料的保密：

　　五、驗收、評價方法：

　　咨詢報告達到本合同第一項所列的.要求，采用方驗收，由方出具技術咨詢驗收證明。

　　評價方法：

　　六、報酬及其支付方式：

　　（一）本項目報酬（咨詢經費）：____________ 元。

　　顧問方進行調查研究、分析論證、試驗測定的經費為____ 元，由____方負擔。（此項經費如包含在咨詢經費中則不再單列）

　　（二）支付方式（采用以下第____ 種方式）：

　　①一次支付：________ 元，時間：________________

　　②分期支付：________ 元，時間：________________

　　____________ 元，時間：________________

　　③其他方式：

　　七、違約金或者損失賠償額的計算法：

　　違反本合同約定，違約方應當按_________________________________ 規定，承擔違約責任。

　　（一）違反本合同第____ 條約定，____方應當承擔違約責任，承擔方式和違約金額如下：

　　（二）違反本合同第____ 條約定，____方應當承擔違約責任，承擔方式違約金額如下：

　　（三）

　　八、爭議的解決辦法：

　　在合同履行過程中發生爭議，雙方應當協商解決，也可以請求________進行調解。

　　雙方不愿協商、調解解決或者協商、調解不成的，雙方商定，采用以下第（）種方式解決。

　　1。由仲裁委員會仲裁；

　　2。向人民法院起訴。

　　九、其他（含中介方權利、義務、服務費及其支付方式等上述條款未盡事宜）：

　　十、本合同有效期限：____年____月____日至____年____月____日

　　甲方：____________________ 乙方：____________________

　　代表人：________________ 代表人：________________

　　____ 年____月____日 ____ 年____月____日

　　建設工程技術咨詢合同范本—合同范本

　　【合同范本】合同編號：_______

　　簽訂合同雙方：

　　建設單位：______________________（以下簡稱甲方）

　　咨詢單位：______________________（以下簡稱乙方）

　　為使____建筑安裝工程的構想科學，設計和施工經濟、合理，建設速度快，誤差小，經甲乙雙方充分協商，特訂立本合同。

　　第一條甲方應于____年____月____日以前將規劃局紅線圖、政府部門批文、委托書以及建筑安裝工程的建筑面積、安裝項目、消防方式、庫房每層凈高等資料提交乙方。

　　第二條乙方根據甲方要求，對____建筑安裝工程的地形、地質條件、建筑安裝構想等進行可行性研究，最后編制出設計任務書及匡算表，于____年____月日以前交付甲方。

　　第三條甲方根據國家計委頒發試行的《工程設計收費標準》，承付乙方咨詢費____元。自本合同簽訂之日起____日內，甲方先付給乙方____元，待乙方將設計任務書及匡算表交付甲方后____日內，再付給乙方____元。

　　第四條為本咨詢工程需要到外地進行調研、收集資料人員的差旅費，由甲方負擔。

　　第五條甲方的違約責任：

　　1。甲方如不按本合同規定的時間向乙方送交有關文件、圖紙和資料，乙方可按耽誤的時間順延交付設計任務書及匡算表的時間。

　　2。甲方如不按本合同規定的時間向乙方交付咨詢費，遲延一天，按遲延交付款額支付違約金＿＿＿‰。

　　3。甲方如果中途中斷咨詢請求，乙方咨詢工作已經過半的，應付給乙方全部咨詢費；咨詢工作尚未過半，按總咨詢費的＿＿＿％收費。

　　第六條乙方的違約責任：

　　1。乙方如不按本合同規定的時間交付設計任務書及匡算表，遲延一天，按總咨詢費金額數罰款____‰。

　　2。乙方如中途中斷咨詢，應按總咨詢費向甲方交付罰款。

　　3。乙方所提供的技術咨詢服務，因質量缺陷或過錯給甲方造成經濟損失的人應負責賠償。

　　第七條其他。

　　本合同一經簽訂后不得隨意更改。如有未盡事宜，雙方另行協商。

　　本合同正本一式兩份，甲乙雙方各執一份。合同副本一式____份，分別交建筑工程主管部門、建委、____等單位各一份。

　　甲方：________________________ 乙方：________________________

　　地址：________________________ 地址：________________________

　　授權代表：____________________ 授權代表：____________________

　　電話：__________ 傳真：_______

　　電話：________ 傳真：___________

　　聯系人：______________________ 聯系人：_______________________

　　____年____月____日簽訂 ____年____月____日簽訂

　　說明：

　　1、本合同示范文本只是提供給當事人在簽訂合同時的一種參考，當事人須根據具體實際情況正確選擇適用的條款并作相應的調整，切勿套用。訂立重大合同或者內容復雜的合同最好咨詢相關的法律專業人士。

　　2、本合同示范文本由中國經濟貿易仲裁委員會深圳分會提供。

　　技術引進合同范本—合同范本

　　甲方：×××（技術出口國的企業、其他組織，寫明名稱、法定代表、注冊國、法定地址等；個人的，寫明姓名、性別、年齡、職業和地址）

　　乙方：×××（技術引進國的企業和其他組織，寫明企業名稱、法定代表人、法定地址等；個人的，寫明姓名、性別、年齡、職業和地址）

　　甲乙雙方就轉讓××××（技術名稱）達成協議如下：

　　第一條甲方為轉讓方（寫明甲方的基本情況）；乙方為受讓方（寫明乙方的基本情況）

　　第二條甲方轉讓技術的內容

　　（寫明轉讓技術的名稱、范圍、技術指標及技術資料等技術條件。合同中應當明確規定技術對象、目標、內容、工藝過程、工藝要求技術參數、技術資料等。）

　　第三條技術轉讓方式（是獨家轉讓還是普通許可，要在合同中訂明）

　　第四條價格及支付條款（要寫明價格條件，用何種貨幣作為支付手段，在什么階段支付等內容）

　　第五條技術驗收條款（要寫明技術驗收包括技術資料的驗收和產品考核驗收。通常要規定驗收的時間、地點、次數、人員標準和費用等方面的內容。）

　　第六條技術及其權利保證條款（寫明該技術的各種指標和先進程度，對涉及到專利權等技術權利要作出相應的承諾，以確保引進的技術不發生權益糾紛。）

　　第七條技術培訓和技術服務條款（寫明技術培訓的內容，通常包括培訓的人數、專業、時間和期限，培訓的內容、方法和要求。技術服務通常包括技術指導、技術服務的專業人員的專業、人數、級別和工作時間等。）

　　第八條技術保密條款（應明確技術保密范圍和期限。保密期一般是不超過合同的有效期限。）

　　第九條受讓方權利條款（寫明受讓方對技術的使用權、制造權、銷售權及出口的規定、權利行使的范圍和條件等內容。）

　　第十條不可抗力事件及免責條件（不可抗力條款主要包括不可抗力的范圍，后果，處理及免責范圍。不可抗力一般應為當事人在訂立合同時不能預見，對其發生的后果不能避免并不能克服的事件。不可抗力事件又可分為兩類，即自然原因引起的不可抗力和社會原因引起的不可抗力。合同中必須對這些問題加以明確規定。）

　　第十一條違約責任條款（包括違約構成、違約補救、索賠方式、爭議解決方式等內容。）

　　第十二條爭議解決及法律適用

　　凡因執行本合同所發生的或與本合同有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決；如果協商不能解決，應提交北京中國國際貿易促進委員會對外經濟貿易仲裁委員會，根據該會的仲裁程序暫行規則進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方都有約束力。

　　（或者規定：凡因執行本合同所發生的或與本合同有關的一切爭議，雙方應通過友好協商解決。協商不成，提交×國××地××仲裁機構根據該仲裁機構的仲裁程序進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方都有約束力。）

　　仲裁依據中國的法律裁決當事人之間的糾紛爭議。

　　第十三條合同的生效期限和終止

　　本合同自×年×月×日起生效。因××××終止（寫明終止的原因）。

　　第十四條合同的變更和解除

　　（寫明合同變更和解除的條件）

　　第十五條合同文本使用中文和英文（其他文字亦可）兩種文本。如有不同，以中文為準。

　　第十六條本合同未盡事宜，雙方協商簽訂補充協議。補充協議與本合同具有同等效力。

　　甲方：（章）乙方：（章）

　　法定代表人：（簽字）法定代表人：（簽字）

　　××××年×月×日

　　2。說明

　　技術引進合同是指在中華人民共和國境內的公司、企業、團體或個人（受方）為引進技術同中華人民共和國境外的公司、企業、團體或個人（供方）訂立的明確相互權利義務關系的協議。根據《技術引進合同管理條例》及其實施細則的規定，簽訂技術引進合同應當注意的問題有：

　　（1）要列明合同的基本情況，包括合同名稱、當事人姓名（或名稱）、住所（或法定地址）、國籍、簽訂時間和地點。合同名稱要能夠確切地反映出該合同的性質、特點和內容，便于人們對整個合同進行了解。當事人名稱（或姓名）要與實際承擔合同權利義務的單位或個人相一致，是我方與外方某一總公司的子公司簽訂時更應注意此問題。當事人法定地址（或住所）、簽約的地點往往成為交付技術資料的地點，還可能成為合同發生爭議進行仲裁或訴訟的仲裁地點或法律訴訟地點，因此應該明確、具體。

　　（2）要界定合同中所使用的關鍵詞語的含義。合同中所使用的關鍵詞語，可用定義條款加以說明。技術引進合同的雙方當事人所屬國家不同、語言不同、法律不同，為防止合同執行過程中可能發生分歧，有必要對那些容易混淆的詞語，如專有技術、技術資料、質量標準、凈銷售額、技術改進等用定義的方式加以明確和具體說明。

　　（3）技術引進合同應貫徹平等互利的原則，未經審批機關特殊批準，合同不得有下列限制性條款：①要求受方接受同技術無關的附帶條件，包括購買不需要的技術、技術服務、原材料、設備或產品；②限制受方自由選擇從不同來源購買原材料、零部件或設備；③限制受方發展和改進所引進的技術；④限制受方從其他來源獲得類似技術或與之競爭的同類技術；⑤雙方交換改進技術的條件不對等；⑥限制受方利用引進的技術生產產品的數量，品種或銷售價格；⑦不合理地限制受方的銷售渠道或出口市場；⑧禁止受方在合同期滿后，繼續使用引進的技術；⑨要求受方為不使用的或失效的專利支付報酬或承擔義務。

　　（4）引進的技術要符合法律規定的條件，否則合同無效。關于引進的技術應當符合的條件，《技術引進合同管理條例》第3條明確規定，必須先進適用，并且應當符合下列一項以上的要求：①能發展和生產新產品；②能提高產品質量和性能，降低生產成本，節約能源或材料；③有利于充分利用本國的資源；④能擴大產品出口，增加外匯收入；⑤有利于環境保護；⑥有利于生產安全；⑦有利于改善經營管理；⑧有助于提高科學技術水平。當事人在簽訂合同時，應當注意是否符合這些要求。

技術咨詢合同3

　　合同編號：_________

　　項目名稱：_________

　　委托方：_________（甲方）

　　顧問方：_________（乙方）

　　簽訂地點：_________

　　簽訂日期：_________年_________月_________日

　　有效期限：_________年_________月_________日至_________年_________月_________日

　　依據《中華人民共和國合同法》的規定，合同雙方就_________項目的技術咨詢（該項目屬_________計劃），經協商一致，簽訂本合同。

　　一、咨詢的內容、形式和要求_________。

　　二、履行期限、地點和方式

　　本合同自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在_________（地點）履行。

　　本合同的履行方式：_________。

　　三、委托方的協作事項

　　在合同生效后_________（時間）內，委托方應向顧問方提供下列資料和工作條件：_________。

　　其它：_________。

　　四、技術情報和資料的保密_________。

　　五、驗收、評價方法

　　咨詢報告達到了本合同第一項所列要求，采用_________方式驗收，由_________方出具技術咨詢驗收證明。

　　評價方法：_________。

　　六、報酬及其支付方式

　　本項目報酬（咨詢經費）：_________元。顧問方進行調查研究、分析論證、試驗測定的經費為_________元，由_________方負擔。（此項經費如包含在咨詢經費中則不再單列。）

　　支付方式（采用以下第_________種方式）：

　　1．一次總付：_________元，時間：_________。

　　2．分期支付：_________元，時間：_________。

　　3．其它方式：_________。

　　七、違約金或者損失賠償額的計算方法

　　違反本合同約定，違約方應當規定，承擔違約責任。

　　1．違反本合同第_________條約定，_________方應當承擔違約責任，承擔方式和違約金額如下：_________。

　　2．違反本合同第_________條約定，_________方應當承擔違約責任，承擔方式和違約金額如下：_________。

　　3．_________。

　　八、爭議的解決辦法

　　在合同履行過程中發生爭議，雙方應當協商解決，也可以請求_________進行調解。雙方不愿協商、調解解決或者協商、調解不成的，雙方商定，采用以下第_________種方式解決。

　　1．因本合同所發生的任何爭議，申請_________仲裁委員會仲裁；

　　2．按司法程序解決。

　　九、其它

　　_________。（含中介方權利、義務、服務費及其支付方式等上述條款未盡事宜。）

　　委托方（公章）：_________ 顧問方（公章）：_________

　　負責人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

　　地址：_________ 地址：_________

　　電話：_________ 電話：_________

　　帳號：_________ 帳號：_________

　　開戶銀行：_________ 開戶銀行：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　中介方（公章）：_________

　　經辦人（簽字）：_________

　　地址：_________

　　電話：_________

　　帳號：_________

　　開戶銀行：_________

　　_________年____月____日

　　附件

　　一、合同登記編號的填寫方法：合同登記編號為十四位，左起第一、二位為公歷年代號，第三、四位為省、自治區、直轄市編碼，第五、六位為地、市編碼，第七、八位為合同登記點編號，第九至十四位為合同登記序號，以上編號不足位的補零，各地區編碼按gb2260－84規定填寫。（合同登記序號由各地區自行決定）

　　二、技術咨詢合同是指當事人一方為另一方就特定技術項目提供可行性論證、技術預測、專題技術調查、分析評價報告所訂立的合同。

　　三、計劃內項目應填寫國務院部委、省、自治區、直轄市、計劃單列市、地、市（縣）級計劃，不屬于上述計劃的項目此欄劃／表示。

　　四、技術情報和資料的保密：包括當事人各方情報和資料保密義務的內容、期限和泄漏技術秘密應承擔的責任。雙方可以約定，本合同變更、解除、終止，本條款均有效。

　　五、合同如果是通過中介機構介紹簽訂的，應將中介合同作為本合同的附件。

　　六、委托代理人在簽訂本合同書時，應出具委托證書。

　　七、本合同書中，凡是當事人約定無需填寫的條款，在該條款填寫的空白處劃／表示。

技術咨詢合同4

　　項目名稱：____________________________

　　委托方(甲方)：______________________

　　顧問方(乙方)：______________________

　　本協議中，凡是當事人約定無需填寫的條款，在該條款填寫的空白處劃(/)表示。

　　依據《中華人民共和國合同法》的規定，協議雙方就________項目的技術咨詢，(該項目屬____計劃)，經協商一致，簽訂本協議。

　　一、咨詢的內容、形式和要求

　　________________________________________________________________________________

　　二、履行期限、地點和方式

　　本協議自____年__月__日至____年__月__日在________(地點)履行。

　　本協議的履行方式：_______________________________________________________________

　　三、委托方的協作事項

　　在協議生效后________(時間)內，委托方應向顧問方提供下列資料和工作條件;

　　其他：_____________________________________________________________________

　　四、技術情報和資料的保密

　　___________________________________________________________________________

　　五、驗收、評價方法

　　咨詢報告達到本協議第一項所列的要求，采用方驗收，由方出具技術咨詢驗收證明。

　　評價方法：_________________________________________________________________

　　六、報酬及其支付方式

　　(一)本項目報酬(咨詢經費)：____________元。

　　顧問方進行調查研究、分析論證、試驗測定的經費為____元，由____方負擔。(此項經費如包含在咨詢經費中則不再單列)

　　(二)支付方式(采用以下第____種方式)：

　　①一次支付：________元，時間：________________

　　②分期支付：________元，時間：________________

　　____________元，時間：________________

　　③其他方式：________________________________________________________________

　　七、違約金或者損失賠償額的計算法

　　違反本協議約定，違約方應當按_________________________________規定，承擔違約責任。

　　(一)違反本協議第____條約定，____方應當承擔違約責任，承擔方式和違約金額如下：

　　(二)違反本協議第____條約定，____方應當承擔違約責任，承擔方式違約金額如下：

　　(三)_______________________________________________________________________

　　八、爭議的解決辦法

　　在協議履行過程中發生爭議，雙方應當協商解決，也可以請求________進行調解。

　　雙方不愿協商、調解解決或者協商、調解不成的，雙方商定，采用以下第()種方式解決。

　　1.由仲裁委員會仲裁;

　　2.向人民法院起訴。

　　九、其他(含中介方權利、義務、服務費及其支付方式等上述條款未盡事宜)：

　　__________________________________________________________________________

　　十、本協議有效期限：____年____月____日至____年____月____日

　　甲方：________________

　　代表人：______________

　　_______年____月____日

　　乙方：________________

　　代表人：______________

　　_______年____月____日

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