醫院質控工作總結（精選11篇）
辛苦的工作已經告一段落了，回顧這段時間以來的工作，收獲頗豐，該好好寫一份工作總結，分析一下過去這段時間的工作了。那么要如何寫呢？下面是小編收集整理的醫院質控工作總結，歡迎大家分享。
醫院質控工作總結 1
質控科在院長、分管院長及醫療質量管理委員會的領導下，積極開展醫療質量控制工作。以醫療工作為核心，制定醫療質量管理辦法，建立醫療質量監控指標體系和評價方法，組織醫療質量檢查、考核，評價醫療指標的完成情況，提出改進措施。具體工作總結如下：
一、制定醫療質量考核辦法
為全面落實醫療核心制度，保障醫療質量，我科制定下發了《醫療質量考核辦法與實施細則（試行）》，各項醫療質量檢查結果與綜合目標考核進行掛鉤。
二、基礎質量的監控
通過院內講座、崗前培訓的形式提高醫護人員的'質量意識，上年度質控科共進行崗前培訓8課時，住持講座3次，帶領醫護人員學習衛生部新頒發的診斷標準，規范病歷的書寫。
三、環節質量的監控
1、定期開展醫療質量檢查工作
每個月定期開展門診處方、運行病歷、申請單及報告單檢查。全年共檢查門診處方6059張，合格率達96%；全年共檢查病歷562份，未發現丙級病歷；檢查缺陷門診病歷155份，合格率97%以上；檢查缺陷申請單689份，合格率達96%。
2、開展臨床路徑管理工作
通過開展單病種臨床路徑，規范診療過程，定期檢查臨床路徑登記情況，并組織人員進行臨床路徑病歷的評審。上年度共開展xx個病種的臨床路徑管理工作，共有病例xx例。全院平均入組率和完成率均符合要求，但部分病種收治病例較少。
3、開展“抗菌藥物整治工作”
與其他職能部門相配合，結合臨床路徑管理，順利推進抗菌藥物專項整治工作，取得較好成效。
4、檢查有關規章制度的落實
不定期檢查各科的軟件登記本，檢查時發現軟件本未按要求或規范登記或書寫者，按規定扣除科室質控分值。
四、終末質量的監控
配合醫務科對全院各項醫療質量指標及歸檔病歷的質量進行監控。
五、定期通報醫療質量檢查情況
通過院周會定期公布各項環節質量檢查情況，對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫療質量的提高。
六、存在的問題
1、臨床工作仍是手工管理，效率低，科室診療計劃常有與表單不符合之處。
2、沒有定期召開質控員會議，及時聽取科室醫療質量控制意見。
3、電子病歷實行時間較短，尚未制定相關檢查辦法。
醫院質控工作總結 2
20xx年，在全院各科室同志的大力配合下，努力學習、積極工作、大膽管理、敢于創新，認真負責，帶領全科同志開拓創新，努力完成醫院交給的各項工作任務。按衛生行政部門和醫院質量管理要求，質控科認真履行崗位職責，嚴格制度，高標準，嚴要求對病歷、處方進行定期和不定期檢查，綜合點評。做到工作認真有記錄，對存在問題有分析，有點評，及時與科主任和責任人溝通反饋情況，加以整改，定期分析評價結果上報主管院長。
一、工作職責
1、質控科在院長、主管院長的領導下，對全院醫療質量進行全程監控；根據醫院的總體發展，我們科對全院的病歷、處方進行嚴格質控，并對處方的點評情況進行總結、評估。并提出季度、季度內階段性質控重點目標，對醫療質量管理工作予以總結、提出整改建議、推動持續改進。
2、制定全院醫療管理的規章制度、規劃、標準和主要措施，負責組織協調醫院質量管理工作的實施、監督、檢查、分析和評價。
3、質控科在主管院長的領導下，具體組織實施全院臨床醫療、護理的質量管理工作。負責擬定全院醫療質量管理實施方案，并經常督促檢查，按時總結匯報。深入各科室了解醫療質量情況，督促各科室對照醫療質量標準自查，制定達標方案。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防用藥、門診、急診質量檢查工作，定期分析總結及時向院長匯報。完成院領導交辦的相關其他工作。本科室的職員認真仔細檢查病歷主頁、抗菌藥物審批單、手術護理記錄、醫囑記錄、手術化驗單等，把好質量關，發現問題及時修正。深入門診、科室，督促各科室的主管醫生認真書寫。為了加強醫療質量控制和醫療質量安全管理。并在以下方面加大了力度：病歷的書寫、三級醫師查房、手術的審批、手術的分級管理、抗菌藥物的審批和分級管理、處方書寫、疑難病例的談論、醫患溝通等。
二、集體努力
1、醫院：為了進一步加強醫院合理用藥的指導，監督和管理規范臨床醫師用藥行為，減少和避免藥物不良反應的發生，減少或緩解細菌耐藥性的產生，保障臨床用藥安全、有效、經濟適當，提高醫療質量最大限度降低藥品費用，制定了以下措施：
（一）嚴格執行抗菌藥物分級使用管理原則，把本院限用品種分為非限制使用，限制使用和特殊使用三類，填寫抗菌藥物申請審批單制定。
（二）建立抗菌藥物專項整治領導小組及成員，對抗菌藥物使用情況進行轉向點評，由質控人員平日點評工作記錄每日對考評情況進行總結，納入醫院績效綜合質量考評，進行獎罰。
（三）每日微機數據庫中統計出醫院抗菌藥物銷售金額前十名藥品一級開具抗菌藥物金額前十的醫生進行排名公示，對抗菌藥物使用進行分析，并上報主管院長及醫務科進行科學處理。
（四）對開具抗菌藥物金額前十名醫師采取科學處理。
（五）加強合理應用抗菌藥物的知識培訓通告藥訊、新藥介紹，崗前培訓，廚房規范書寫培訓及典型病歷下發等形式，有醫務科組織教育培訓，每次內容自定，進行考試考核，指導臨床合理用藥從而提高醫院各類人員合理使用抗菌藥物的.綜合素質。
2、各科室：在醫院的大力控制下，抗菌藥物的使用在各科室也得到了控制，尤其是頭孢甲肟、頭孢西丁鈉的用量得到了控制，現在各科室的醫師基本做到根據指證用藥，如有應用抗菌藥物的必要，也能逐級的使用。但偶爾還有個別的醫師依然使用高檔抗菌素，望醫師從群眾的根本利益出發，從百姓的身體狀況出發。
3、質控科：質控科主要從以下幾方面進行檢查，質控。
（1）有無使用抗菌藥物指證。
（2）預防用藥選擇時間。
（3）抗菌藥物品種選擇。
（4）抗菌藥物使用劑量、周期、途徑、頻次。
（5）抗菌藥物分級管理情況。
（6）更換抗菌藥物有無病程記錄與醫囑是否相符。
（7）聯合用藥合理性同時對典型病歷進行點評。下發反饋通報，采取干預和反饋結合的方法進行檢測，提前。
審核抗菌藥物處方或醫囑，直接干預醫生處方或病歷進行整改本年度全院共檢查各類處方4585張，其中合格處方3986張，不合格處方554張，合理率87%（沒有達到標準95%），抗菌藥物使用強度45（規定范圍不超過40），門診抗菌藥物比例13%達標，住院抗菌藥物使用率54.5%達標，以上數據在整改之前有很多不規范，不達標的，現在已經有了明顯的改善和提高。
在全院醫務人員的共同努力下，我們的醫療質量有很大的提高，我們科室也會繼續努力，為醫院的醫療質量的提高獻出自己的力量。
醫院質控工作總結 3
我院為加強護理質量管理，保障醫療護理安全，提高社會及患者對護理服務的滿意度，于20xx年成立護理質量控制委員會，對全院各科室護理質量進行統一標準、定期或不定期檢查、督導，解決護理管理工作過程中存在的問題。現將20xx年上半年工作總結如下：
1、健全護理質量管理組織，實行院、科二級質控，各質控組織定期活動，每月組織一次質控分析、總結會議，加強護理質量管理，促進護理質量持續改進。
2、制度管理，進一步完善護理工作制度、護理人員職責、護理質量標準等，并組織實施，重點抓好落實工作。
3、護理管理人員及各級質控組織認真履行職責，抓好管轄部門護理質控工作。
4、科二級質控組織定期開展活動，護理部組織院質控小組每月進行全院護理質量檢查一次，并把質控情況進行反饋，針對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果。
5、質控組織每月進行一次自查自評，護士長平時隨機抽查，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，達到質量管理成效。
6、薄弱環節、危重病人管理，堅持護士長夜查房制度，檢查、指導、協助夜班護士工作，檢查督促危重病人護理措施的落實。
7、強化護理人員質量意識，提高護理人員自我質量控制的自覺性，嚴格執行護理工作規章制度及護理技術操作規程，從思想上重視醫療護理安全，嚴格執行查對制度。護理工作中存在的不良事件和安全隱患要求科室積極上報，每月科室組織召開護理不良事件分析會；查找工作中的不安全因素，提出整改措施，消除安全隱患，上半年來無重大護理安全事件發生。
8、規范病區管理，對臨床科室病區隨時進行檢查，發現臟亂差現象立即要求整改，并進一步規范。
9、護理文書書寫，力求做到準確、客觀及連續。護理文書即法律文書，是總協定醫療糾紛的客觀依據，書寫過程中要認真斟酌，能客觀、真實、準確、及時、完整的反映病人病情變化，不斷強化護理文書規范書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態度，同時加強監督檢查力度，要求科內護士長、質控人員定期、不定期進行檢查，護理部每月不定期檢查，發現問題及時糾正，對存在的問題提出整改措施，并繼續監控。
10、院感方面，按醫院感染管理標準，質控人員兼職監控院感，各科室護士基本能認真履行自身職責，雖然其中有一些缺陷，但總體使院感指標達到質量標準。
11、但工作中仍存在一些不足：
①基礎護理不到位，新入院病人入院宣教及處置不及時、到位；
②病房管理有待提高，病人自帶物品過多，物品擺放凌亂；
③為病人主動服務意識不強，解釋欠耐心，滿意度調查時有投訴護士服務態度差；
④學習風氣不夠濃，各科室均不組織科室內業務學習；
⑤護理文書書寫有漏項、漏記，內容缺乏連續性，內涵質量不高等缺陷；
⑥各護理人員“慎獨”精神差，在護士長不在時或值班期間，不嚴格執行各項護理規章制度及操作規程。
我們護理工作是漫長而又艱辛的.，每天將面臨各種不同的挑戰，讓我們攜起手來，為了醫院更好的發展，克服困難揚長避短，再創輝煌。
醫院質控工作總結 4
醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理科室根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。20xx年以來科把減少醫療質量缺陷、及時排查、消除醫療安全隱患及杜絕醫療事故當作重中之重的工作。
20xx年具體質控工作做到了如下幾點：
1、成立科室質量管理組織，設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的`醫療、護理、教學、病案的質量實行全面管理。定期每周逐一檢查登記和考核上報。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。負責制定與修改醫療事故防止與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。
2、科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導和監督檢查。建立健全科室醫療質量控制小組的質量監督、考核體系。負責全科質量管理工作。每周定期逐一檢查登記和考核上報。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”。
3、健全各項規章制度。嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。重點對核心制度的執行進行監督檢查。
4、健全感染管理制度和傳染病管理，，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
5、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、科室醫療質控小組定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立完整的醫療質量管理監測體系，責任落實到個人。各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理分級管理及考核，提出改進意見及措施。對檢查出的問題，及時登記并提出整改意見，真正做到獎罰分明，明確責任，落實到個人。
醫院質控工作總結 5
20xx年即將過去，在分管院長的正確領導和科主任的指導下，在全院各科室的積極協同配合下，醫教科質控干事積極開展了各項工作并取得良好的成績。現將本年度工作總結如下：
一、加強業務培訓學習，提高醫務人員的服務質量和溝通能力。20xx年協助主任開展了醫師扮演醫患角色醫療糾紛辯論大會和醫療糾紛法律知識培訓會。通過這些培訓，提高了醫務人員的醫療法律意識和醫患溝通能力。
二、配合醫療質控專家完成每月的醫療質控工作。包括運行病歷的日常電腦監測情況、在床運行病歷的現場抽查情況、在床運行病歷合理用藥現場抽查情況、歸檔病歷的檢查情況、門（急）診病歷檢查情況、處方質量、各科室臺賬檢查情況等，并將所有結果及時匯總。然后將相關缺陷以全院質控通報的形式反饋給責任科室負責人，令責任人及時整改，并對缺陷嚴重醫師進行處罰、對表現突出醫師進行獎勵。達到時時監控醫療質量，防范醫療差錯的目的。
三、強化I類切口應用抗生素管理。在內網系統住院醫生工作站督查臨床各科室醫師病歷書寫情況、非手術抗菌藥使用是否合理、I類切口手術預防用抗菌藥物是否合理、手術是否預防用抗菌藥、有無院感，并填寫I類切口點評表及抗生素、I類切口使用率統計表。經院領導討論，對I類切口應用抗生素管理得合理及不合理的醫師，進行相應的獎勵與處罰。
四、在分管院長的領導下，積極配合區衛生局應急辦創建國家衛生應急綜合示范區。負責我院的領導組織機構、指揮協調、監測預警、應急處置、應急準備五個版塊的應急資料收集、整理、歸檔、組卷工作；完善我院衛生應急相關工作制度及急診科120相關制度、技術操作規范流程圖等，并且統一規范上墻；按照創建國家衛生應急綜合示范區的標準對相應衛生應急物資進行整理、保管、規范；對衛生應急指揮決策系統進行系統維護，錄入并完善衛生應急機構隊伍、預案法規、物資資源、應急車輛、應急培訓及演練等各個項目。通過全區各醫院的努力，最終創建國家衛生應急綜合示范區成功通過國家專家的驗收。
五、認真對待日常工作，做到謹慎謙虛不急不躁。醫教科日常工作比較繁雜瑣碎，但本著為醫院服務、為臨床科室服務、為患者服務的理念，用平和、不急不燥的心態，認真對待每一件事、每一個人。
（一）特病體檢：每月底特病體檢時，提前通知各診室醫師、配合醫保辦向各診室醫師發放相關資料；提前安排特病診室、準備好常用檢查單，為各診室醫師提供后勤保障服務并負責相關診室的.醫師及患者服務工作，保障醫院的醫療服務質量和患者滿意度。
（二）工傷報賬：每月10—20日，負責建設廠300多職工的工傷報賬工作，并對出現的臨時問題及時解決。
（三）急診二線排班：每月25日左右安排下月急診二線班，下發到相關科室，保證醫療診治工作正常運行與開展。
應該指出，在過去的一年里，雖然投入了大量的工作經歷與時間，同時也取得了一定的成績，但仍然存在一些不足之處，如病歷質量不夠理想、I類切口手術預防用抗菌藥物未達到指標、醫療糾紛過多、全院業務培訓學習氛圍不濃等，這些都是以后該加強的方面。20xx年計劃如下：
一、加強全院醫療質量管理。加強“三基”的培訓與考核，重點是全院的業務學習要有實效。認真貫徹落實“服務好、質量好、醫德好，群眾滿意”，提高醫療質量、服務質量，達到患者滿意。
二、進一步狠抓核心制度如首診負責制的貫徹落實。重點是會診制度（包括院內會診和院外專家會診）、疑難危重病人討論制度和三級醫師查房制度。
三、切實加強I類切口手術預防用抗菌藥物的管理。堅決制止三線抗生素及其他不合理用藥的現象同時強調合理檢查，既不放過一個潛在隱患，也避免加重患者負擔。
四、進一步規范醫療文書的書寫。細化《病歷書寫規范》的標準，從形式到內容采取病歷打分，對乙、丙級病歷及在架運行病歷，將根據制定的《重慶建設醫院病歷質量管理處罰條例》進行處罰。讓醫師理解，醫療文書不僅是國家要求之必須，也是保護自身的重要法律依據，更是體現醫師醫療水平、執業道德的具體體現。
五、加強醫患溝通，提高醫務人員交流水平。防微杜漸，將病情變化情況、診療的思路、病情的預后及風險準確的告知患者或家屬，以保障其知情權，同時維護醫師自身的合法權益不受侵害。
醫院質控工作總結 6
20xx年在院領導的正確領導下，依靠全院工作人員的鼎力支持和醫護人員的無私幫助，在醫療質控工作中積極實踐，努力提高醫療質量。作為質控科主任，我深感責任重大，深知能力有限。今天向領導和同志們述職如下：
為了進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保障患者就醫安全，質控科本年度重點進行了以下工作：
一、以我院新制定的《綜合管理考核辦法》作為質控標準同時按照《內蒙古自治區三級綜合醫院評審標準實施細則》的規定嚴格要求、監控、規范醫院各個工作環節的質量，特別是對醫療質量管理工作的質量控制監控。期間我科根據新的形勢與實際工作需要起草并建議醫院出臺了多項醫療質量管理文件如：《中心醫院質控措施》、
二、編制了《科室質控小組工作活動記錄冊》在全院推廣使用。科室質控小組作為醫院基層醫療質量管理組織是醫院管理中的重要環節，在等級醫院創建中對各科室質控小組有明確嚴格的要求。過去全院大多數科室質控小組自查不到位，工作沒有重點，質控小組人員、職責不明確，活動記錄差，很不規范。有的科室質控記錄內容虛假，不是實際操作以后的記錄，沒有對科室內的醫療質量進行監督、控制，科內質控小組未發揮作用。針對這種狀況我科特地編制了《科室質控小組工作活動記錄冊》明確了各科質控小組成員及職責，要求質控小組組長必須為各科主任擔任是第一責任人。統一印刷下發后要求各科嚴格按《科室質控小組工作活動記錄冊》規定內容重點進行工作，同時對各科質控小組、質控員進行培訓并由主管部門定期檢查指導，使各科質控自查工作有了很大進步。
三、年初制定了本科室工作計劃，定期進行醫療質量分析和反饋，對醫療質量持續改進提供指導意見，幫助各科盡快改正錯誤。
四、參與多層次質控：
第一、院級質控，參與行政查房；第二、履行質控科職能，依據行政查房、各類隨機抽查結果，匯總醫務科、護理部、審價科、宣教科、后勤、辦公室、人力資源部等有關醫療質量管理部門的監控結果，提出原因分析、整改措施并根據具體情況扣發獎金、提出向科室及全院發通告并報分管院長。發現的問題在下次檢查時復查，監督各科進行持續改進。
五、進一步規范和提高醫療文書的書寫質量，認真貫徹落實衛生部的.《病歷書寫基本規范》，在院領導安排下質控科加強了對病歷質量的檢查工作：一是經常不定期抽查運行病歷和門診病歷，多次組織本院檢查組督查病歷質量，對不合格的病歷通報批評，并給予經濟處罰。二是各科主任帶領質控小組對住院病歷進行經常性的檢查，及時糾正病歷質量問題。三是協同醫務科對每份歸檔病歷進行終末質量檢查，發現問題立即退回科內整改。通過以上措施極大地提升了醫院的病歷質量。通過一年來堅持不懈的努力，醫院質控工作的薄弱環節也有明顯改進，具體表現在：
1、全年抽查運行病歷1500份，病歷書寫的及時性和真實性明顯改善，ICD編碼使用明顯改善；
2、抗生素使用強度明顯下降；
3、醫院感染監控明顯好轉。
4、規章制度進一步落實，如：危急值報告制度；
5、全院質控意識加強了。
過去一年來，如果說質控科的工作有一點點小的進步，主要與以下四個方面是分不開的：
1、領導的重視；
2、逐步健全的各項規章制度；
3、相對較完善的醫療質量控制體系；
4、各個職能部門和臨床科室的通力配合。
20xx年，我們應嚴格按PDCA管理原則（計劃、實施、檢查、處理），落實好質控的效果評價，及雙向反饋機制。充分調動各科室負責人的主觀能動性，完善和落實科室醫療質量監控管理制度，把質量建設落實到醫院工作的每一個環節，促進醫院醫療質量的不斷提高。
醫院質控工作總結 7
我于9月份調到質控科工作，在院長及副院長的領導下，在醫務科科長的幫助下，全面負責醫療質量控制和改進管理工作。現將這3個月的工作總結如下：
1、完善質量管理制度加強醫療質量管理、在分管院長的直接指導下，進一步健全和完善首診醫師負責制、病歷書寫、急診搶救、術前討論、危重病人搶救、死亡病人討論等關鍵性的制度。認真落實各級醫務人員的崗位責任制、醫療護理常規和技術操作常規。每月對全院醫師的合理用藥、合理檢查、合理治療執行情況以及病歷完成情況進行檢查，及時杜絕安全隱患。針對手術科室醫療糾紛多發、易發因素，認真落實了手術審批制度、手術同意簽字、術前告之制度。定期到各科室檢查各項規章執行情況、有力地抑制了各種違章違規行為。
2、狠抓醫療文件質量一是規范病歷書寫，按省衛生廳病歷書寫規范，統一格式。二是加強病歷檢查力度，每月抽查各科醫療文件的書寫質量、包括出院病歷、急診病歷、醫囑、處方、檢查申請單等。對運行病歷的環節質量檢查、及時發現存在的安全隱患，督促科室加強整改。對存在問題較為突出的科室，主動參于晨會交班、與該科醫務人員溝通、交流、把安全隱患扼殺在盟芽狀態。
3、抓醫療安全減少醫療糾紛杜絕醫療事故
加強醫療安全教育成立了醫療、護理夜查房制度，檢查值班人員在崗情況，急救藥品應急情況、危重病人處理情況，每次檢查都有記錄。每周一次夜查房總結會議，總結上周存在的問題，強調醫療安全，不斷強化醫療安全意識。嚴格執行醫療安全制度，加強醫療安全報告制度，做到重大醫療事件立即報告、嚴重差錯及時報告、一般差錯如是報告。對存在的醫療差錯、缺陷、糾紛進行分析，對醫療安全隱患提出防范措施。
4、目前存在的問題
1、有的`科室交接班記錄不全，三級醫師查房無法做到，少數病歷不能反映上級醫師查房的意見。
2、有的科室個別醫師不能及時完成病歷，造成病歷歸檔不及時。
3、醫療安全隱患，個別醫師出院記錄馬虎，未記錄向病人或其家屬交待疾病的轉歸及注意事項。
總的來說仍存在這樣那樣的問題，在今后的工作中只有真正牢固樹立以病人為中心，全心全意為病人服務的經營理念，進一步完善激勵機制，使我們醫院在激烈的市場競爭中立于不敗之地，使我們的事業更加興旺發達。
醫院質控工作總結 8
20xx年初，按照院領導職代會精神，醫院開展精細化質控工作，具體工作總結如下：
一、明晰組織架構、管理范圍和職責分工
（一）組織構架：
三級質控組織---醫院質量與安全管理委員會
二級質控組織---醫院各職能部門，具體為醫務處、護理部、院感科、病案室、臨床藥學、門診辦、輸血科。
一級質控組織---門診、急診、臨床科室、醫技等各基層部門
（二）管理范圍和職責分工
三級質控組織，即醫院質量與安全管理委員會，負責領導全院質量與安全工作，把握全院質控方向，布置全院質控任務，指導二級質控組織開展工作，具體工作由醫務處協調完成。
二級質控組織，即醫院各職能部門，具體為醫務處、護理部、院感科、病案室、臨床藥學、門診辦、輸血科，參與醫院整體質量與安全工作，負責組織本部門范疇內的質量與安全工作，指導一級質控組織深入開展質控工作。
一級質控小組，即臨床科室質控小組負責完成，其職責是在“醫院質量與安全委員會”領導下，在二級質控組織指導下，開展科室內部質控工作，不斷推進科室醫療質量與安全工作，持續改進醫療質量，保障患者安全，改善患者就醫體驗，促進醫療工作良好運營。
二、質控類型
（一）按照質控對象：分為系統質控、板塊質控、專項質控，現場質控；
1、系統質控：對系統性特殊問題進行有針對性的質控，如患者住院系統流程情況、手術管理系統情況、一類切口抗菌藥物使用、靜脈營養藥物規范、輸血問題管控等等。
2、板塊質控：醫院某一版塊的全面問題進行質控，如外科、內科、婦產科等等。
3、專項質控：對于某項重點問題進行有針對性的質控工作。如醫療糾紛、特發事件等等。
4.現場質控：
（二）按照質控層級和涉及范圍：分為一級質控、二級質控、三級質控；
（三）按照質控時間：分為臨時質控、階段性質控、長期質控；
1、臨時質控：短時間、臨時性的專項質控，如突發事件的醫療質控調查分析等。
2、階段性質控：某一規定的時間段內，對某一問題進行質控調查，查找問題所在，提出解決方法，指導糾正，督導跟蹤，鞏固成效。
3、長期質控：對某一系統性工作，長期跟蹤質控，如病歷質控、各類用藥管理、感染監控等等。
三、質控方法
分析，調研，總結反饋，不斷調整思路，感動式管理？
四、質控步驟
前期，分析調研，質控時機？問題為導向，抓主要問題和突出問題、有代表性的問題，確立質控目標，設計質控階段性步驟和方法
中期，實施
（1）要由臨床科室和質控組織共同完成，需要互相配合缺一不可;
（2）引導方向，推進過程，總結結果，范文寫作形成制度，固化成績，定期回訪，持續改進
后期，指導開展一級質控組織工作，由被動變主動，由抵觸到配合，由無意識工作，變有意識自主提高醫療質量。
（3）遵循一定的工作程序;
工作步驟
討論，分析，制定策略，逐步改進，PDCA
（4）通過計劃、組織、指揮、協調、控制和評價，以實現質控目標，提升醫療質量;
（5）受限于一定的資源;受限于一定時間；有限的時間空間內，積極有效的開展質控工作，力爭達到最佳效果
（6）以數據說話，評估質控效果，改進質控方法
五、質控指標：
（1）一次性指標
部分指標，通過質控工作一次性達到要求。
（2）獨特性
每個臨床科室都具備自身的獨特性，其自身特性不同，決定了質控目標的獨特性，且時間、地點的不同，內部和外部的環境不同，自然和社會條件不同的時候，還會有所變化。
（3）質控目標的確定性
質控前必需確定的明確目標：
（a）時間性目標，如在20xx年一季度解決某臨床科室聯合用藥的問題等;
(b)成果性目標，如20xx年控制全院藥占比，合理下降3個百分點;
(c)約束性目標，如某臨床科室藥占比控制在60%以下;
(d)確定第一目標，必須滿足目標和盡量滿足的目標。
（4）質控的整體性
臨床的一切活動都是相關聯的，構成一個整體，醫療質控同樣如此，考慮質控工作的整體協調性，重視質控工作的輻射影響力。如骨科五病區質控后，骨科四病區臨床行為自覺進行規范和修正。
（5）質控的臨時性和開放性
質控過程中，其人數，成員，職責是在不斷變化的。具有一定臨時性和開放性。如我們在某臨床科室現場質控過程中，發現該科室糾紛風險意識淡薄，溝通能力、溝通技巧不足，臨時增加“糾紛辦”工作人員進入質控組，對該科室進行四個專題的小培訓，并指令該科室人員對特定專題進行學習。
（6）質控的不可挽回性
質控工作存在一定的不可挽回性，一旦啟動，不能失敗。否則會給全院的質控工作造成無法挽回的損失，因此，必須做到十拿九穩，全部具有國家相關法律、法規、指導意見為依據，盡量避免不確定性和爭執風險，以“依據”、“數據”、“規矩”說話，必須“說的出”、“立的住”、“經的起推敲”。
（7）質控的專業性和權威性
質控工作必須確保其專業性和權威性，經的起挑戰和質疑。
醫院質控委員會由7個專業質控組構成，分別為醫療組、護理組、院感組、病案組、門診組、藥學組、輸血組，組員全部由各職能部門專業人員擔任，其專業能力和技術知識水平均能達到國家相關專業技術要求，能夠滿足指導臨床、服務臨床的目的。
質控的'范圍：
醫療質控的范圍相當廣泛，目前醫院質控工作首先在醫療、護理、院感、病案、門急診、藥學、輸血等方面開展工作，其他方面待質控工作進一步成熟，再行開展。
質控的方法
系統質控
板塊質控
專項質控
現場質控
項目管理的十大原則
先難后易，先易后難
德主刑輔
寬嚴相濟，嚴字當頭
不求多、不冒進原則
質控項目：突出重點，抓住首要問題，做到徹底解決
不孤立原則：重點問題不能孤立處理，對次要問題帶動解決，引導、指導、建議為主，促進改進
1工欲善其事，必先利其器；質控之前的分析討論為首要工作，每個臨床科室、每個質控對象各具特點，存在的問題
2名不正則言不順，言不順則事不成，師出有名，以問題為導向；
3其身正，不令而行；
4凡事預則立，不預則廢；
5磨刀不誤砍柴功；
6統籌兼顧；
7無以規矩不成方圓；
8欲速則不達；
9眾人拾柴火焰高，發動多方面人員共同參與；
10不知言，無以知人也。
真實具體合理
質控項目管理的注意事項
1、質控項目組成立
確立項目背景，目標，指導原則，成員，時間表，具體步驟等，必須能夠充分領會領導意圖，聰明智慧的予以執行。
2、注意及時根據具體情況，調整工作方法和策略
3、競爭、激勵與約束
比學趕幫超，鼓勵激勵（臨床科室主任和成員，質控組成員同樣需要鼓勵激勵），規范約束
以正激勵為主，小項目有小激勵，大項目有大激勵，謹慎使用負激勵。
有時候來看，部分部門負責人參與不多，他只是安排下屬員工參與質控項目組，這個時候就需要激勵，因為他的態度決定了下屬參與的程度，因此，必須進行激勵。
4、嚴格督促
人天生都是有惰性的，能拖的就拖，這個時候，就必須要嚴格督促。沒有督促就沒有成果。督促可以有多種方式。比如：早會指導學習、適時階段性總結，推動質控進度，把握質控方向，最后做好總結反饋。
5、勤于溝通
勤于溝通、敢于溝通，不僅僅是對上，還是對下，都是需要的。
首先是對上，一定要與領導做好溝通，大膽溝通，勤于匯報工作，特別是在項目初期，必須清晰表達質控思路，向高層領導及時匯報質控方向和進展，及時處理質控難題，聽取領導建議和指導。
知道項目進度，做到領導心中有底。
對下溝通，除了督促、要求別人做事情，也要找拉家常，談心，通過多種途徑加強溝通。
6、工作魅力
營造全院質控氣氛
果決的工作作風，身先士卒，專業的工作技能，感染對方，感動對方，感化對方，達成質控目的。
翟院長質控的重要指示：
全年扎實開展工作不斷調整工作方法，完善工作思路，邊開展工作，邊總結提高，通過質控現場管理、質控跟蹤管理、各部門聯動管理、全程跟蹤管理、系統風險管控、個案追蹤管理、環節把控（術前、術中、術后）（事前事中事后）
形成專業團隊力量，感動式管理、真情質控、相交以誠
采取辦法，剛柔相繼
突出問題，突出處理，有代表性的突出問題
藥品比下降明顯，3.77%
（合理管控藥品比是醫院整體管理水平的重要體現）
落實各項制度規章，管理專家，職能部門專業水準必須過關，重在指導，改善效果明顯，重在鼓勵支持
協調引導為主
重視質控與培訓相結合，重視質控與糾紛反饋相結合，現場指導，糾正不規范醫療行為，臨床科室良好運營跟蹤檢查，督導反饋---管理不滑坡，現象不反彈
全程PDCA理念貫徹始終
醫院質控工作總結 9
質控科在院長、分管院長及醫療質量管理委員會的領導下，積極開展醫療質量控制工作。以醫療工作為核心，制定醫療質量管理方法，建立醫療質量監控指標體系和評價方法，組織醫療質量檢查、考核，評價醫療指標的完成情況，提出改良措施。具體工作總結如下：
一、制定醫療質量考核方法
為全面落實醫療核心制度，保障醫療質量，我科制定下發了《醫療質量考核方法與實施細則〔試行〕》，各項醫療質量檢查結果與綜合目標考核進行掛鉤。
二、根底質量的監控
通過院內講座、崗前培訓的形式提高醫護人員的質量意識，上年度質控科共進行崗前培訓8課時，住持講座3次，帶著醫護人員學習衛生部新頒發的診斷標準，標準病歷的書寫。
三、環節質量的監控
1、定期開展醫療質量檢查工作
每個月定期開展門診處方、運行病歷、申請單及報告單檢查。全年共檢查門診處方6059張，合格率達96%；全年共檢查病歷562份，未發現丙級病歷；檢查缺陷門診病歷155份，合格率97%以上；檢查缺陷申請單689份，合格率達96%。
2、開展臨床路徑管理工作
通過開展單病種臨床路徑，標準診療過程，定期檢查臨床路徑登記情況，并組織人員進行臨床路徑病歷的評審。上年度共開展？個病種的臨床路徑管理工作，共有病例xx例。全院平均入組率和完成率均符合要求，但局部病種收治病例較少。
3、開展抗菌藥物整治工作
與其他職能部門相配合，結合臨床路徑管理，順利推進抗菌藥物專項整治工作，取得較好成效。
4、檢查有關規章制度的`落實
不定期檢查各科的軟件登記本，檢查時發現軟件本未按要求或標準登記或書寫者，按規定扣除科室質控分值。
四、終末質量的監控
配合醫務科對全院各項醫療質量指標及歸檔病歷的質量進行監控。
五、存在的問題
1、臨床工作仍是手工管理，效率低，科室診療方案常有與表單不符合之處。
2、沒有定期召開質控員會議，及時聽取科室醫療質量控制意見。
3、電子病歷實行時間較短，尚未制定相關檢查方法。
醫院質控工作總結 10
根據上級衛生主管部門的布置及有關文件精神，結合衛生部今年關于“進一步深入開展醫院管理年活動”及活動方案，我院加強業務建設和質控管理，注重安全醫療，認真貫徹執行相關衛生法律法規，強化醫務人員質量意識，為病人創造了一個安全、有效、合理的診療環境，現將我院質控工作總結匯報如下：
1、加強醫療質量管理監督，注重安全醫療。年初時進一步完善了十大質控標準，繼續與各質控組織簽定目標協議書，責任落實到人，同時認真貫徹落實醫院今年關于“進一步深入開展醫院管理年活動方案”并結合《醫院管理評價指南》明確各大質控組織職能，任務落實、分工明確，并督促各組織定期開展活動，同時對照醫療質量管理工作計劃、實施方案、醫務人員業務素質量化考核管理制度、醫療質量管理目標方案等，加大對醫療質量和優質服務（行風）的檢查力度。
（1）方式調整：采取重點科室重點內容抽查的形式，尤其是醫療文書的規范書寫與院內感染防治方面作為重中之重，并直接與考核掛鉤。在檢查手段上，我們吸取原來反饋滯后的教訓，將不規范的醫療文書通過數碼相機拍攝，及時組織相關人員對照存在問題進行培訓，通過多媒體投影系統進行業務講座，結合相關的法律法規及診療質量、處方規范等對不合格的醫療文書進行剖析，對規范的文書進行現場展示，經過培訓，我院的醫療文書規范書寫有了明顯的提高，醫療質量也得到了相應的提高。
（2）加大考核：每月檢查，發現不規范、不合格的項目則對相應科室個人加重處罰力度，并將檢查內容、處罰在院務公告欄上進行公示，好的則在院內信息刊上刊登示范，吸取了以往力度不夠的教訓，充分達到了教育、整改的目的，應該說成效也是顯著的。加大考核力度，并組織相關人員對照存在的問題進行培訓學習。
2、在安全醫療質控方面：醫療安全是醫院工作的生命線，是保證醫療質量的關鍵，我院注重提高醫務人員安全防范意識，使安全醫療得到更充分保證，要求各科每月組織科內相關進行學習，院部不定期抽查；同時要求各科重視安全醫療監控本的使用，必須客觀、實事求是的記錄反應情況；根據新的醫療形式以及醫院的發展趨勢，平時工作中投訴重點、檢查中發現存在的安全隱患苗頭，醫教科不定期組織醫療有關法律、法規及業務知識的培訓，保障了我院醫療質量的穩步提高，也使每個醫務人員都提高思想意識，認識到安全醫療的重要性。
3、在病歷質控方面：醫院加強對基礎醫療質量的檢查，以各種醫療文書書寫質量為基礎，注重內在質量的考核，開展院科二級病歷質控活動，科室質控員對本科室病歷進行檢查評分，發現問題及時提出和整改；院部質控組織對全院病歷進行抽查，存在的缺陷與績效工資掛鉤。定期組織三級查房演示和考核，不斷提高三級查房質量。每月行政查房和夜查房一次，檢查交接班制度、手術審批制度、會議制度，各項診治制度的落實。嚴格手術審批，把好手術質量關，保證手術安全。及時登記、記錄各項制度的執行情況。充分尊重病人的知情權，落實告知制度，做好入院72小時談話、術前、術中、術后談話、特殊診療活動及麻醉談話、輸血談話等，充分與病人溝通、相互配合，以提高醫療效果，減少醫療糾紛。
4、在護理質控方面：建立健全護理質量管理組織，分管院長、護理部、護士長分工明確，職責落實，分級管理。護理管理制度健全，認真開展護理行政查房、業務查房及夜查房工作。規范病房管理和輸液管理，按持續質量改進方法科學管理，并督察護士按護理程序實施。重視護理教學工作，護理部設專人負責，規定各級護理人員的教學目標。采取各種形式的在職教育和專業培訓，并突出中醫知識培訓，及時更新知識，定期對護理人員進行“三基”考試、技術操作考試和行為考核。
5、在院內感染方面：醫院感染管理是醫療質量管理的重要組成部分。近年來醫院領導加強了醫院感染管理的力量，外送院感科管理人員培訓。多次組織相關人員學習衛生部修訂的《醫院感染管理辦法》及相關知識，全面貫徹和落實上級各有關部門的`醫院感染管理規范和要求。進一步規范和完善了院感檢測項目、范圍及內容。不定期組織檢查醫院重點科室的消毒隔離制度落實情況，加強了重點科室、重點人群的綜合監測。規范一次性使用醫療用品的管理，強化抗生素的合理使用。開展了一些前瞻性的調查及醫院感染耐藥菌、易感人群、高危因素等方面的檢測。每季向臨床科室反饋。對各重點科室每月進行生物采樣監測。開展各種形式不同人員的院感知識培訓（勤工、護理、新上崗人員、臨床醫生等）。進一步提高醫務人員的醫院感染知識及對醫院感染所造成的危害性的知識，并能從行動中去自覺遵循規章制度，提高自我保護意識。
6、在藥事質控方面：醫院嚴格按照《藥品管理法》指導藥事工作，根據《醫療機構藥事暫行規定》要求規定規范管理。開展臨床藥學工作，深入臨床參加醫生查房及病例討論，收集、整理、報告藥物不良反應事件，編印‘藥訊’等藥學信息資料，加強與臨床的溝通。藥品采購嚴格規范執行采購招標各類文件、制度，對聯合集中招標采購后中標藥品的采購認真按合同履行，嚴格執行省、市藥品聯合集中招標采購中標常用藥品的銷售價格。遵守藥品采、供、銷有關規章制度。設置“藥物咨詢”窗口及“藥品知識宣傳窗”，向社會提供24小時藥物咨詢電話，受到患者的好評。
7、在放射質控方面：放射科重視各項制度的建設，建立了完善的管理體系。對普通X線、CT實行了統一管理模式，醫技人員相對固定，目前已有醫技CT上崗證1人，堅持綜合讀片制度，開展技術讀片、安全醫療學習。堅持每月一次科室業務學習，疑難病例討論及分析，做好室內、空間質控工作。
8、在檢驗質控方面：各項管理制度健全且執行良好，工作運轉有序。有完善的檢驗質量保證措施，檢驗操作規范，室內質控有措施，記錄完整。參加省臨床檢驗中心室間質控評分（血液血檢驗、尿液干化學檢驗、生化檢驗、免疫學檢驗、凝血檢驗）均取得優秀成績。
9、在麻醉質控方面：麻醉科注重質量管理和全面開展各項工作。嚴格執行臨床麻醉管理與技術規范，積極參加省、市質控組織的各種學術活動。在歷年的質控中心檢查中獲得優良成績。
10、在門急診質控方面：急診設內、外科，標志醒目，夜間有燈光。設有接診室、搶救室、監護室、觀察室、治療室、清創室、化驗室、藥房。設有觀察床4張，搶救監護床2張。醫療區域獨立，有專用出入門，車道通暢，各項制度齊全，搶救方案齊全，并開設有綠色通道。門診病歷書寫符合規定。采取各種措施美化環境，調整布局，優化流程，方便病人就診。各搶救設備、藥品符合要求，質量完好。
醫院質控工作總結 11
20xx年，我院麻醉科始終堅持"醫療質量為基石，病人至上為中心，人才培養與學科建設為發展力"的工作指導思想，在科室人員的共同努力下順利完成20xx年的臨床工作任務。現將相關工作匯報如下：
一、堅持科室人員思想政治學習，提高職業道德;增強責任感，使命感。
二、堅持院內感染防治，對各種麻醉用具認真清洗，消毒，保存。麻醉呼吸回路、面罩、氣管導管、麻醉穿刺包等一次性耗材，做到一人一用一銷毀。防止院內交叉感染的`發生。
三、堅持科室人員業務學習，定期派出人員到上級醫院學習和交流，不斷提高業務能力，邀請上級醫院到我院指導業務工作，實行不良事件上報制度，并就每一例不良事件病例認真總結、分析、改進，從中吸取經驗教訓。
四、堅持擇期手術病人進行術前訪視，麻醉前評估，術后隨訪制度。對急危重、疑難和高齡病人進行麻醉前討論，充分保證麻醉安全及效果;術后嚴格進行麻醉隨訪及鎮疼效果隨訪，以便及時發現問題及時處理。
六、堅持醫療質量持續改進機制，嚴格執行手術風險評估和手術安全核查制度，杜絕醫療事故發生。
七、加強病歷管理，提高病例書寫質量，規范化各種記錄單的書寫，記錄單每周進行隨訪。
八、成立質控小組，按照醫務科部署專門進行麻醉質量控制，提高醫療質量，降低風險。
新的一年我院會繼續在XX麻醉質控中心的幫助和指導下，不斷提高麻醉質量，提升業務能力，使XX二院麻醉工作再上新臺階!
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