科室質控工作計劃

時間：2024-05-27 08:24:58 金磊工作計劃我要投稿

科室質控工作計劃（精選19篇）

　　時光在流逝，從不停歇，成績已屬于過去，新一輪的工作即將來臨，是時候寫一份詳細的計劃了。那么計劃怎么擬定才能發揮它最大的作用呢？下面是小編為大家收集的科室質控工作計劃，歡迎閱讀與收藏。

科室質控工作計劃（精選19篇）

　　科室質控工作計劃 1

　　為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃：

　　一、強化思想認識，持續發展：

　　科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

　　二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成

　　1、病床使用率≥92%

　　2、平均住院日≤14天

　　3、入院三日確診率≥90%

　　4、術前平均住院日≤3

　　5、入出院診斷符合率≥95%

　　6、住院危重病人搶救成功率≥85%

　　7、手術前后診斷符合率≥90%

　　8、臨床與病理診斷符合率≥90%

　　9、三基考核合格率=100%（80/100分）

　　10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

　　11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

　　12、醫療設備，儀器完好率≥90%

　　13、急救儀器，藥物完好率=100%

　　14、抗菌素使用范圍<60%，DDD<40%，藥敏>80%，抗菌素限制使用率<50%

　　15、手術300臺

　　三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

　　1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

　　2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。

　　加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

　　四、認真做好醫療文書書寫管理工作

　　1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、

　　2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

　　3、落實病歷檢查制度，突出重點

　　每月檢查重點安排如下：

　　1月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。

　　2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

　　4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

　　5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度

　　1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

　　2、患者術前病情的評估的重點范圍

　　3、手術風險評估

　　4、術前準備

　　5、臨床診斷、實施手術方式

　　6、明確是否需要分次完成手術等。

　　7、檢查病歷記錄情況

　　8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

　　7月份：①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的'一致。

　　②第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

　　8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

　　9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

　　10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

　　11月份：手術分級動態管理、考核、授權等

　　12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。

　　五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。

　　每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

　　科室質控工作計劃 2

　　一、需要改進的內容

　　(一)醫療制度、醫療技術

　　1、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　　2、加強醫療質量關鍵環節的管理。

　　3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

　　4、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　(二)病歷書寫

　　1、《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習;

　　2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性;

　　3、體檢的全面性和準確性;

　　4、上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性;

　　5、日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的'討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

　　6、治療知情同意記錄的規范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費藥品和器械知情同意談話記錄等);

　　7、治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等);

　　8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;

　　(三)護理及醫院感染管理

　　1、各班職責落實情況;

　　2、基礎護理符合率及并發癥發生率;

　　3、專科護理到位情況;

　　4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;

　　5、護理文書書寫的規范性;

　　6、急救藥品、器械的管理;

　　7、醫院感染突發事件應急處理能力;

　　8、醫院感染散發病歷報告落實情況;

　　9、清潔、消毒、滅菌執行情況;

　　10、手衛生與自身防護落實;

　　11、抗菌藥物合理使用;

　　12、一次性無菌物品是否按規范使用;

　　13、多重耐藥菌的預防與控制;

　　14、醫療廢物的管理;

　　15、加強醫院感染預防與控制的各項工作。

　　二、改進措施

　　1、嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

　　2、科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督，關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的管理，醫院感染的管理，治療的合理性等

　　3、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

　　4、每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。

　　5、加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

　　6、提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討論兩次。

　　科室質控工作計劃 3

　　醫院醫療質量管理是醫院管理的核心工作。20xx年質控科要在院領導及醫務部主任的領導下，按照二級甲等醫院評審細則要求，結合20xx年質控工作的經驗對醫療質量進行有效管理，現制定20xx年工作計劃如下：

　　一、健全醫療質量控制體系

　　醫院醫療質量控制體系為醫院醫療質量管理委員會、質量管理職能部門、科室質控小組和各級醫務人員自我管理的四級管理體系。

　　(一)醫療質量管理委員會：醫院建立健全醫療質量管理委員會，由院長負責，成員由業務副院長、質量控制科、醫務科、護理部、門診及臨床、醫技、藥劑科等相關科室主任組成。

　　職責：主要是負責制定全院醫療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關于醫療質量控制的規章制度和醫療質量考核標準;組織、實施全院醫療質量檢查工作。

　　(二)質量管理職能部門：質控科牽頭，組織醫務科、護理部、門診、醫院感染科等對各科室質控情況進行及時全面監督管理;定期進行醫療質量的檢查評比并提出獎懲意見;并對醫療質量中存在的'問題，提出改進要求及整改意見。質控科每周二參加科室早交班，每周三組織業務查房，發布質控報告，提出醫療質量改進的建議并追蹤落實;每周一發放學習資料，每月一次“三基”考核。以上結果均與績效工資掛鉤。不定期聘請上級醫院高年資、高級職稱人員來我院講課，對我院新進人員進行培訓，組織我院業務學習，加強業務培訓，提高我院整體業務水平。

　　(三)科室質控小組：各臨床、醫技科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控醫師、護士、藥師等人組成。科主任是科室醫療質量的第一責任人，負責對質控小組的工作進行指導、監督。

　　職責：制定切實可行的科室質量管理目標、任務、措施及評價方法，對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報;督促落實各項醫療法規、規章制度，發現醫療安全隱患及時糾正;完善科室質控工作的記錄及登記，對各種質量指標做好統計、分析、評價;結合本專業特點及技術水平，制定及修訂本科室疾病診療常規、技術操作規范、急救預案。

　　職責：規范執行疾病診療常規和各項技術操作規范，認真規范填寫各種醫療文書，確保基礎質量，環節質量和終末質量，并為此負責。

　　二、明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度

　　讓各類人員了解自己的工作內容、范圍、義務、權利、權限。將工作職責分發給各類工作人員手中，并組織進行學習，使每個醫務人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務，工作權限是什么，什么時候該請示、匯報等，準確定位，將責任明確到人。

　　三、建立、健全并落實各項規章制度

　　建立、健全各項規章制度，特別是以保證醫療質量、醫療安全的“核心制度”落實，并根據質量管理要求完善落實其他相關制度。

　　(一)首診負責制度。

　　(二)三級醫師査房制度。

　　(三)疑難病例討論制度。

　　(四)會診制度。

　　(五)危重患者搶救制度。

　　(六)手術分級管理制度。

　　(七)術前討論制度。

　　(八)死亡病例討論制度。

　　(九)分級護理制度。

　　(十)查對制度。

　　(十一)病歷基本書寫規范與病案管理制度。

　　(十二)交接班制度。

　　(十三)臨床用血審核制度。

　　(十四)新技術準人及醫療事故責任追究制度。

　　四、以病歷質量為抓手，加強環節質量控制

　　各級醫務人員要做好本職工作，科室質控小組成員要履行職責，切實負起責任，保證病歷質量和醫療安全。

　　五、加強我院醫務人員梯隊建設

　　為從根本上提高我院醫療質量，使我院醫療質量得到持續發展，按照我院制訂的相關制度，加強“三基三嚴”培訓，加強臨床導師制度的督察落實，加強我院醫務人員的繼續教育和規范化培訓。

　　六、建立、健全考核體系

　　根據醫院實際，醫院醫療質量管理委員會將對全院醫療質量負責;醫務部對醫療質量進行檢查、考核;質控科對醫療質量的環節質量和終末質量進行檢查、考核;對考核結果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。

　　以上任務艱巨，工作量大，不是通過某個人的努力所能完成，在新的一年里，質控科希望得到院級領導的大力支持，得到臨床各科室主任及全體醫務人員的積極配合，通過醫務科全體同仁的齊心協力，質控科工作更上一個新的臺階。

　　科室質控工作計劃 4

　　一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

　　全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

　　二、強化風險管理，提高風險意識。

　　要逐步強化科室的風險管理，通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，在保障病人安全的同時加強自我保護。

　　三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室質量與安全管理的監督作用。

　　完善科室質量與安全管理小組體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，做到有效持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與科室發展相適應和配套。組織要定期召開科室醫療質量安全管理會議，將質量與安全納入會議主要議程。

　　四、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

　　臨床工作要堅持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在科室管理的核心。

　　五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫護技術質量。

　　加強醫護人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫護技術質量。

　　六、重視醫療文件的內在質量與安全。

　　醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；在醫療糾紛中，是進行技術鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責任的依據。同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

　　七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　　《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫學的風險，另一方面醫生要針對這些風險，做好充分的防范措施和一旦發生意外的應急補救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發生的危險，但決不是容忍醫護人員因失誤所發生的意外，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權，保密患者隱私權。

　　八、嚴格科室技術準入，加強醫療質量考核。

　　科室應加強對開展的新技術、新項目進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。同時，要加強對科室進行每月或季度的.質量考核，發現事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

　　九、進一步加強科室醫療質量控制與管理措施

　　醫療質量管理是科室管理的核心，為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

　　1、加強科室醫療質量管理控制。

　　（1）管理制度：在醫院醫療質量與安全管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每季度至少一次對科室醫療質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

　　（2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進。

　　2、環節質量實時檢查控制管理辦法。環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下；

　　（一）控制方式

　　（1）、現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

　　（2）、前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

　　（3）、反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

　　（二）檢查手段

　　（1）、病歷檢查：每月組織質控小組，對全科運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發現問題及時整改，并上報質管部。

　　（2）、邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

　　3、實施全程醫療質量管理與持續改進

　　（1）、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

　　（2）、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。切實加強醫療技術規范管理。

　　①完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

　　②嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

　　③新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

　　科室質控工作計劃 5

　　一、強化實驗室的建設，完善內部管理

　　1、進行檢驗科的制度建設，建立健全各種規范制度，流程和措施，要進行檢驗【質量手冊】及【操作程序】的學習，對各個崗位上的操作人員明確責任，各就其職，定期進行考核，檢查執行情況。

　　2、通過完善科室內細節管理，增強安全意識，操作流程規范化。使科室的每一項規章制度落實到實處，貫徹到科室的每個環節。

　　二、嚴格質量控制，提高檢驗準確性

　　1、檢驗科科室質量控制目標，繼續做好生化各個檢驗項目的每日質控工作。完善臨檢各常規項目的'質控，做到有記錄、有失控原因分析，有整改措施。

　　2、對檢驗項目的質控結果納入對科室的質量考核指標，提高檢驗的準確性，將科室的化驗出錯率降到最低點。

　　三、強化儀器設備管理，提高工作效率

　　做好現有各實驗儀器的維護和保養工作，要求每一位科室人員認真學習，熟練掌握儀器的操作技能，嚴格按照要求維護和保養儀器，并能對出現的儀器各類故障認真研究，積極應對及時解決，保證本科室各類儀器的正常運行，這樣既節少了維修成本也保證了日常檢驗工作的正常運行，提高工作效率。

　　四、增加工作量提高業務收入；

　　1、標本量，20xx年底計劃完成30萬人次。

　　2、業務收入，20xx年底計劃完經濟收入4000萬。

　　五、積極開展新的項目；

　　20xx年將繼續加強和迪安檢驗的聯合，積極宣傳開展新目，方便患者就醫診斷，為臨床醫生提供可靠的診斷依據。

　　六、人才培養與業務學習；

　　檢驗科業務學習規范化、制度化。全年開展各種形式的業務學習。做到每周一題，學有筆記。

　　檢驗科全體工作人員，愿為沭陽縣人民醫院的發展做出自己的貢獻，使檢驗科工作更上一層樓。為醫院順利晉級做出自己的努力。

　　科室質控工作計劃 6

　　一、醫療管理工作

　　1、把醫療質量放在首位，加強醫療質量的監控和各種醫療制度的落實，實行醫療質量管理責任追究制，實施全程醫療質量管理與持續改進，保障醫療安全。繼續深入開展醫院管理年活動，健全醫療核心制度，建立科學管理長效機制，完善醫院質量管理委員會、科室質量控制小組和各級醫務人員自我控制的三級質量控制體系，致力于醫療質量監控和考評，督促各項醫療制度、診療常規、技術操作規程的落實，進行全程醫療質量監控，進一步完善單病種質量控制，不斷提高醫療質量，為廣大患者提供安全、優質、高效的醫療服務，杜絕醫療事故發生。

　　2、繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法執業，規范行醫，嚴格執行人員準入制度及技術準入制度，確保醫療安全。

　　3、以“病歷書寫規范手冊”為標準，規范病案的書寫，不斷提高病歷的書寫質量，爭取病歷優良率達95%，消滅不合格病歷。督促三級醫師查房制度、會診制度、首診負責制等各項醫療制度的落實，加強醫療環節質量監控，繼續完善各科質量控制量化指標管理，使醫療質量管理規范化、科學化。

　　4、加強急診科能力建設，提高急救應急能力，提高急危重癥患者搶救成功率。

　　5、加強臨床實驗室室內質控和室內質控評價，提高臨檢質量。

　　6、嚴格執行衛生部制定的臨床用血規范，合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

　　7、加強傳染病和農藥中毒報告卡管理，完善各項登記制度和報告制度，杜絕漏報現象。做好突發公共衛生事件的預防處理演練工作，開展急救隊伍的`專業培訓，提高應急救護能力。

　　二、人員培訓及繼續教育

　　1、選送保健科、外科、婦產科、檢驗科、內科及護理等人員到區內、外進修學習，做好中、青年人才梯隊的建設及人才儲備，為婦幼保健發展打好人才基礎

　　2、繼續抓好在職教育工作，鼓勵職工進行繼續教育學習，邀請盛市（甚至全國）各級專家來本院講課、會診、帶教手術以及外出學習人員回院講課、院內業務學習等形式，使全院人人有學習及接受新理論、新技術的機會，全面提高全院醫護人員業務素質。

　　3、繼續強化“三基”培訓，從嚴要求，全年考試考核各兩次，考試考核內容以“三基”為基礎，要求人人達標。

　　4、對外出學習、進修、培訓人員建檔追蹤其業務技術應用推廣情況，做好繼續醫學教育學分登記，作為晉升的業務知識依據。

　　三、科研、教學

　　1、鼓勵各科積極申報科研項目。

　　2、繼續實行對開發推廣新技術和管理做得好的科室獎勵、有論文在公開刊物登載的個人獎勵。

　　3、聯系做好實習生帶教工作，計劃接收實習生和進修生80名左右，抓好帶教管理工作，做好崗前培訓。

　　4、臨床科室、保健科、藥劑科和檢驗科每年要有省級論文一篇、縣級二篇以上。其他科室要有縣級論文一篇以上。

　　醫院質控科工作計劃

　　一、一月份重點檢查醫囑單、體溫單質量，主要存在醫囑時間與執行時間完全一致，醫囑漏簽名及皮試記錄時間不符情況，反饋后各科都能改正。

　　二月份重點檢查手術記錄，在手術記錄方面，存在手術護理記錄與臨床科室護理記錄缺乏連續性，還有術前無健教，記錄缺少術前準備的觀察記錄，還有一些手術有術前醫囑，護理記錄沒有體現，或者術前未按手術患者記錄要求書寫記錄。

　　術后醫囑漏劃紅色封線，術后患者出現臨床癥狀，缺少連續性觀察記錄，禁食水無健教等。

　　三月份重點檢查輸血記錄，對手術記錄存在不足的科室進行追蹤檢查，在輸血記錄方面存在血漿現在要求分型輸血漿而記錄沒有記血型，還有各別漏記輸血后不良反應的觀察記錄。手術記錄存在不足的科室進行了整改。

　　四月份檢查了提示交班本及內科病人的護理記錄，提示交班本有涂抹，漏日期等一些細節，總體情況還很好，內科記錄方面還存在一些問題，例如飲食指導，相關疾病專科指導，陽性癥狀的連續性觀察記錄等方面存在欠缺。

　　五月份重點檢查了危重、一級患者的護理記錄，優點：護理記錄詳細描述患者的病情變化、給與的護理措施、相關的健教指導，記錄及時，體現患者病情變化；能將壓瘡危險因素評估分數記錄于護理記錄中。不足：體溫單有漏記尿量、脈搏等情況，記錄方面檢查前無健教，排尿缺少相關性狀描述，壓瘡評估小于12分，無皮膚的觀察記錄，還有漏簽名、日期，個別主觀評價性語言等情況。

　　六月份重點檢查腫瘤科放化療病人記錄，結果很好，化療能詳細記錄化療過程，包括用藥前健教，化療前靜脈通暢的觀察記錄，輸液結束后的觀察記錄，記錄過程詳細；放療病人有健教及觀察放療術后皮膚情況記錄。

　　二、一月份護理記錄組下發了征求意見表，各科能積極配合，積極將各科室關于記錄中存在疑惑的方面進行上報，共收到61條問題，以電子版的方式反饋給各科室。

　　三、受培訓組的安排，給全院護士講課一次。

　　下半年繼續按照計劃落實，檢查全院護理記錄書寫質量，開展行政查房及護理記錄書寫比賽，爭取圓滿完成全年工作，提高護理記錄書寫質量。

　　科室質控工作計劃 7

　　20xx年，我科將結合二乙達標的檢查工作中存在的問題，認真分析整改，認真做好護理質量管理，做好病人的基本醫療服務，各項基礎護理工作落實到位，各項安全措施落實到位，以保證患者最基本的就醫安全。

　　一、環節質量

　　①、20xx年，我科繼續保持醫療質量管理小組，定期進行醫療質量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規章制度、操作規程及操作常規，保持醫療質量持續改進；

　　②、科室用血。20xx年，我科繼續加強用血管理、嚴格按照用血管理要求進行規范管理，做到合理用血，及時登記，并定期進行統計分析。

　　③、醫院感染。我科繼續保持院感管理小組，認真落實醫院感染管理各項制度，定期對科室人員進行院感知識培訓考核，院感管理小組定期或不定期進行院感質量檢查，進行原因分析，及時饋并進行整改，并認真按照醫院編寫的院感管理手冊落實各項院感規范操作。

　　二、護理質量管理保障措施

　　（1）20xx年，我科繼續保持護理質量管理小組，定期進行護理質量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規章制度、操作規程及操作常規，保持護理質量持續改進；結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

　　（2）護士長、責任護士隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的'方法。

　　（3）每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。

　　（4）建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。

　　（5）實行以護士長護理組長為科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

　　（6）發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合。

　　（7）加落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

　　（8）加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

　　（9）加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

　　（10）每月進行基礎護理操作培訓，加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。

　　（11）各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行查對，以保證正確執行醫囑。

　　（12）辦公護士每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由辦公護士初審，護士長最后復審后交病案室。

　　（13）建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患并進行分析，提出改進措施。

　　三、護理各項指標：

　　（1）基礎護理合格率》90%

　　（2）特、一級護理合格率》90%

　　（3）急救物品完好率達100%

　　（4）護理文件書寫合格率》90%

　　（5）護理人員三基考核合格率達100%

　　（6）常規器械消毒滅菌合格率達100%

　　（7）年褥瘡發生率為0（除難以避免性褥瘡）

　　科室質控工作計劃 8

　　根據20xx年醫院、護理部及科室發展工作、目標，現制定本年度消化內科護理質控計劃。

　　一、科室三級護理質控管理

　　（一）以護士長一護理骨干一質控員組成科室護理質控網絡，落實科室三級質控管理。成立六個護理質控小組，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。各管理小組定期完成工作計劃、檢查記錄、總結分析，以及可行性的改進措施及培訓計劃。

　　（二）各質控小組培訓科室人員檢查標準與評分細則，尤其組長做好傳幫帶作用，協助護士長做好監督和指導工作，各聯絡員發揮上傳下達的作用，共同做好護理質控工作，護士長定期對聯絡員進行標準考核。

　　（三）護士長每月組織召開“護理質量分析會議”，各質控組負責人將對上個月存在問題進行總結提出并集中討論，全科討論提出整改措施，將會議內容記錄到“護理質量分析會議”中，未參加者一周內自行閱讀并簽名，做到全員知曉。

　　二、科室各質控小組具體工作計劃

　　（一）護理安全管理組：

　　1、制度執行：

　　（1）繼續組織學習各項核心制度及應急預案，并將制度及預案放置在方便查閱的地方，便于經常學習和查閱；

　　（2）實行首問負責制，患者有問題及時解決，不可推脫；

　　（3）嚴格三查七對，雙人核對執行醫囑；

　　（4）醫囑班班查對，錯誤醫囑未查對發現，查對人與處理人承擔同樣的責任；

　　（5）及時發揮總查對醫囑的監督作用，每周護長總查對2次，醫囑內容全面查對；

　　（6）嚴格執行醫囑處理流程，非搶救時間不執行口頭醫囑，督查管理到位；

　　2、跌倒、壓瘡：

　　（1）根據跌倒、壓瘡評估制度及時正確的進行評估，要有持續的追蹤；

　　（2）對于科室的高危人群及高危環節進行監測，及時發現，及時處理；

　　（3）組長每日對科室患者的跌倒及壓瘡評分進行質控，對下級護士做好指導；

　　（4）發生跌倒或壓瘡時，有應急預案，知曉如何處理及上報；

　　3、不良事件：

　　（1）培訓不良事件報告處理制度，不良事件類別；

　　（2）掌握不良事件報告及處理流程；

　　（3）護士上報的不良事件，護長要及時進行審核，確定分級及分類，幫助護士分析原因，進行科室內整改；

　　（4）做好科室安全文化建設與宣傳工作，定期進行安全警示案例學習或小講課，培養護士風險意識及防范意識；

　　質控員每周按要求完成質量查檢表內容，每月底做好數據匯總，總結護理安全管理存在的主要問題，并分析原因、提出整改措施，整改措施經護士長同意后通知全員知曉，由質控員追蹤整改措施落實情況。

　　（二）護理文書組：

　　1、組織學習培訓護理文書相關制度，并進行考核；

　　2、體溫單無漏項，心電監護使用及危重癥患者的心率、呼吸、大便次數，須與護理記錄單符合；

　　3、醫囑單要及時執行確認，無漏簽；

　　4、護理記錄要求病情描述簡明通順，運用醫學術語，重點突出，記錄及時，與病情相符，有特殊用藥、治療及病情變化時要及時準確地記錄；

　　5、責任組長每日下班前質控個小責班護理文書，發現問題及時告知并糾正；

　　6、NP班每日質控5份護理文書，并登記，晨會時進行交班，引起護士注意；

　　7、患者出院時責任班對文書進行初步質控，對于明顯的錯誤及時修改，告知責任人；

　　8、每月由質控組人員至少抽查5份病歷，進行整體的督查，如發現有書寫記錄存在問題，及時組織科內人員進行討論、分析原因，提出整改措施，并有記錄。檢查結果與個人行為考核掛鉤，護理書寫各方面較好者由護士長在護士會上給予表揚；

　　要求每日有質控記錄、整改及追蹤，由NP班護士每日至少查閱5份病歷，并進行登記。質控員每周按時完成護理文書查檢內容，每月底做好數據匯總。

　　（三）藥品（含用血）管理組：

　　1、藥品分類放置、專人管理、專冊登記；

　　2、A6班每天進行藥品清點，保證藥品基數及質量；

　　3、藥品管理員每月定期清點藥品種類、數量，如有沉淀、變色、近效期、標簽模糊等情況，及時給予更換；

　　4、藥品根據種類和性質，如內服、外用、針劑分類放置，標志明顯，每日檢查，相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑不得混放，對包裝相似、藥品相似、一品多規或多劑藥品的存放有明顯的警示標志；

　　5、高危藥品按高危藥品管理制度執行，有專門的存放區域、標識、儲存方法正確；

　　6、急救藥品處于備用狀態，定期檢查記錄、交接登記完整；

　　7、培訓安全用血相關制度；

　　8、組織培訓發生輸血反應時應急預案，做到人人知曉；

　　每日A6治療班護士對高危藥品進行查對，在瓶簽、輸液卡上蓋“防外滲”高危章，輸液瓶上貼紅色提示帶、使用“高危藥品巡視卡”夾在紅色輸液牌上，責任護士至少每小時巡視一次，以保證用藥安全。科室患者需要輸血時由A6班護士負責取血、每周對取血箱進行清潔消毒。質控員每周完成藥品、輸血查檢內容，每月底做好數據匯總。

　　（四）急救藥械管理組：

　　1、搶救車標識清楚，五定管理，按要求進行封車，做好登記；

　　2、搶救車內藥品在有效期內，質量合格，各種物品在有效期內；

　　3、各種器械完好，處于應急狀態，氧氣袋氣量充足；

　　4、所有急救藥品、物品用后及時補充；

　　5、搶救車交接登記本交接無漏項，護長每周查檢一次；

　　6、搶救車管理員定期組織培訓搶救車內藥物的使用方法，作用及副作用；

　　7、儀器設備分類放置，清潔整齊，編號管理，各班每日對儀器設備進行清點交接；

　　8、儀器設備管理員定期組織培訓儀器設備使用方法；

　　9、儀器設備故障時有應急預案及措施，做到全員知曉；

　　每日A5主班護士對搶救車、生命支持類儀器進行檢查登記，質控員每月至少一次定期急救藥械進行檢查，避免科室出現過期藥品及損壞急救器械，保證急救器械100%完好，處于備用狀態。

　　（五）優質護理管理組：

　　1、護長排班體現能級對應，實現彈性排班，護士知曉人力資源彈性調配方案；

　　2、落實管床責任制和床邊工作制，各責任班分管一定數量患者，實行整體護理；

　　3、病房環境整潔安靜，如發現問題及時進行整改；

　　4、護理人員著裝規范，文明用語，熱情接待患者；

　　5、護士知曉優質護理的內涵及目標；

　　6、科室提供便民服務措施，如：一次性水杯、紙巾、針線盒、微波爐等；

　　7、基礎護理：

　　（1）晨間護理要求做到床單位整潔、平整，床頭柜物品整潔，凳子定位整齊，由責任護士負責；

　　（2）引流管放置合理，固定正確，各種導管通暢、觀察記錄并符合要求，每周二、六更換，遵守無菌操作原則；

　　（3）口腔護理使病人口腔清潔、濕潤，保持口腔粘膜的`完整性，每日1—2次；

　　（4）責任護士做到患者人人三短（指、指甲、須發短），六潔（頭發、口腔、皮膚、會陰、指趾、床鋪），床頭顯示器分級護理、飲食與醫囑相符，護理人員知曉病人的飲食要求，協助病人進食；

　　（5）護士長不定期檢查生活護理質量；

　　（6）皮膚、口腔黏膜、引流管等認真做好交接班，因交接不清楚發生缺陷，由接班護士承擔責任；

　　8、專科護理：

　　（1）組織培訓科室疾病的護理常規，按常規對患者進行護理；

　　（2）責任護士知曉患者“十知道”；

　　（3）責任護士及時準確對患者進行各種風險評估，并追蹤；

　　（4）根據患者病情不同階段能夠對患者進行健康教育；

　　質控員每月聯合醫生，組織患者開展公休座談會，做好會議記錄。每周完成優質護理查檢內容，每月底做好數據匯總，總結存在問題、分析原因并提出整改措施。

　　（六）護理培訓組：

　　1、護士知曉各自崗位職責；

　　2、按照各層級培訓計劃，組織學習培訓相關內容；

　　3、各層級護士有各自的導師進行指導、學習；

　　4、每月組織2次業務學習，培訓者做好PPT進行講解；

　　5、每月組織1次護理薩基查房或病例討論；

　　6、操作考核：

　　（1）按操作計劃完成操作培訓，每月定時由操作員進行基礎及專科操作示范；

　　（2）操作員示范后，護長與操作員進行抽查考核；

　　（3）根據本科特點進行1—2次的急救技能培訓與考核；

　　（4）充分發揮每位護士的積極性和潛能，提升護理操作能力；

　　根據層級制定個性化的培訓計劃，定期完成各層級護士的培訓；制定年度業務學習計劃，每月2次。每月至少組織一次三級護理查房或病例討論，做好記錄。做好各項護理制度、基礎及專科護理技術操作、各類應急預案培訓與考核。

　　科室質控工作計劃 9

　　為了提高手術室護理質量，保障醫療安全，我科堅持實施手術室護理質量控制制度。解決手術室護理質量控制中出現的問題，探討出現問題的原因，總結持續改進的效果，提出提高護理質量的'方法，保證病人生命安全。

　　一、手術室護理質量控制

　　建立手術室的護理質量考核標準，按本科護理質量考核標準及細則，各級人員按職責上崗，有質量控制流程及質量改進措施。

　　二、對手術室護理質量管理及持續改進，質控小組成員每周對手術室進行質量檢查，發現問題，及時分析，找到原因，解決問題。

　　三、手術室質控組總體檢查情況及效果評價，按照手術室護理質量考核標準進行檢查及效果評價：工作職責及規章制度落實均合格；手術前后病人護理合格率100%；手術間管理合格率100%；無菌物品管理及無菌操作要求合格率100%；巡回、洗手護士工作質量合格率100%；手術器械完好率100%；急救物品藥品合格率100%。

　　1、建立手術室的護理質量考核標準本科護理質量考核標準及細則

　　①管理工作方面：各級人員按職責上崗，嚴格實行護士準入制度及各項規章制度；有質量控制流程及質量改進措施；各區域符合手術部要求；建立與臨床科室的溝通渠道及相關改進措施并有記錄。

　　②手術前后病人護理：與病房護士認真交接查對；注意病人安全；做好術后、Ⅰ類手術切口的隨訪工作并有記錄，無菌切口感染率≤1.5%。

　　③手術間的管理：手術過程在崗在位；各物品按位放置；手術間整潔。

　　④無菌管理及操作要求：無菌物品專柜放置，專人管理，定點定數，無菌物品合格率100%；按要求帶好口罩、帽子、更衣換鞋，按規范進行外科刷手，嚴格限制手術間內參觀人數。

　　⑤巡回護士工作質量：了解病情，用藥無誤；器械用物準備齊全，嚴格實行手術患者確認制度、手術患者身份識別措施、交接流程按程序落實到位；手術體位擺放符合要求；配合協調；工作嚴肅認真；標本妥善保管，督促送檢并做好記錄；術畢協助包扎好傷口，護送病人回病房。⑥洗手護士工作質量：用物準備齊全，性能良好；清點認真，配合熟練，臺面整潔有序；手術病人意外處理程序正確；標本妥善保管；術后器械規范處理。

　　⑦手術器械的保養按規范進行。

　　⑧護理文書書寫真實、完整、規范。

　　⑨手術室急救用品完好率100%，每班有使用交接等記。

　　⑩加強專科技能及三基培訓，提高護士護理技能，臨床帶教、護理人員繼續教育培訓與考核按計劃進行。強調安全生產，注意水電火汽安全管理，各項緊急預案完善可行。

　　四、手術室護理質量持續改進

　　手術室護理質控小組是在手術室護士長的指導下成立，履行職責確保手術室護理質量的持續改進，制定完善的護理工作流程和臨床護理路徑，對科內護理質量進行自查自控，加強環節質量控制，發現問題及時反饋，針對問題進行整改，提高了手術室護理質量，保障醫療安全。

　　科室質控工作計劃 10

　　護理工作的服務最終體現于保障患者的生命安全，根據醫院質量管理“質量、安全、服務、費用”的要求，質量管理必須貫穿于護理工作的始終，因此必須緊緊圍繞質量這條主線，根據醫院及護理工作計劃，制定本計劃：

　　一、護理質量的質控原則

　　實行分管院長領導下的質量管理監控體系，全面組織落實護理質控措施，加強專項檢查、督導、整改，達到護理質量持續改進，確保患者安全。

　　二、護理質量管理實施方案

　　（一）補充完善護理質量、安全管理體系，培養一支素質良好的護理質量管理隊伍。

　　（二）進一步完善護理質量標準與工作流程。

　　1、結合臨床實踐，不斷完善護理規章制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如特、一級護理；基礎護理；消毒隔離；護理文件的書寫；供應室、手術室、患者十大安全目標等質量評價標準；修訂護理技術操作流程。

　　2、組織護士學習規章制度、新標準、加強醫療護理法律法規的`培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力、加強護士安全意識、全員質量管理意識。

　　3、發揮護理部、科室二級質量監控小組及護理骨干的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行科室平時檢查與護理部督導相結合，重點與全面檢查相結合的原則。護理部每月召開護理質量分析會一次，對每月護理質量檢查情況通報，分析發生原因，提出整改辦法。

　　4、把每月質量分析會存在安全隱患問題作為下月質量檢查重點內容，加大檢查、督導力度，注重實際整改效果。并有檢查記錄、分析、評價及改進措施記錄

　　5、加強重點環節，重點時段的管理：如合理排班、交接班、夜班、節假日、新上崗人員的科學管理。

　　6、做好危重病人、大手術后病人的基礎護理與專科護理，加強健康教育，提高病人生活質量。

　　7、組織學習《患者十大安全目標》，制定質量評價標準，每月進行對十大安全目標內容進行檢查、督導；對跌倒、壓瘡等高危因素進行不間斷的評估，及時跟進護理措施。

　　8、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。

　　9、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。

　　（三）加強護士業務技能培訓，確保患者安全

　　1、成立科室護理質控小組，質控人員對基礎護理、專科護理、消毒隔離、急救藥品等定時進行檢查和分析

　　2、護理部派專人負責護理技能培訓工作、擬定年度各層級護理人員培訓工作計劃，采取先示教、后科室護士長組織培訓，護理部抽考和必考相結合的原則。

　　3、護理部按照“三基綜合醫院評審標準實施細則”，每月組織1—2次護理理論學習，并進行考核，注重規章制度在臨床工作中的落實。每月召開科室質控小組會議和護士會議，對科室自查和護理部檢查發現的問題進行分析整改。

　　4、每月進行護理行政查房，尤其對重點病人管理、分級護理、精神病行為的安全管理等進行重點檢查，發現問題及時分析原因、整改后進行評價。責任護士及護士長每周跟科主任或主診醫生至少查房一次，以及時發現護理隱患。

　　5、組織科內護士進行應急模擬演練與考核，使護士提高應急能力，提高搶救質量。

　　6、加強對低年資護士、輪轉護士的帶教與考核，按時完成培訓計劃，以提高護士的專業水平。

　　7、不斷督促保潔工搞好病人衛生，加強對護工、保潔工精神科知識的教育，提供他們對精神科安全管理的認識。

　　8、不斷了解病人及家屬對護理工作的滿意度，出院后進行電話回訪。每月召開工休座談會，收集病人的意見和建議，及時反饋討論整改。

　　9、加強專科護士培訓與護士進修：擬定8名護士參加傷口、康復、重癥、新生兒等專業的專科護士培訓。選3~4名護理骨干到省醫院、華西醫院進修學習3月。

　　科室質控工作計劃 11

　　為認真貫徹落實20xx年醫院工作重點，圍繞“以病人為中心，以質量為核心”，全面實施ISO9001-2000質量管理標準，不斷加強護理工作的科學化、標準化管理，促進護理質量全面提高，實現“為病人提供優質安全的護理、精益求精地護理工作”這一服務目標，根據護理部有關精神，結合我科實際情況，制定護理管理目標及計劃如下：

　　一、更新護理管理和服務理念，提高護理質量。做到以人為本，注重人性化服務，深入開展好“病人滿意在科室”的活動。嚴格執行保護性醫療制度，隨時為病人著想，對病人的病情、手術效果、手術并發癥等不加以隨意評斷，減少病人的心理負擔。切實轉變服務理念和工作模式，保證以護理工作狀態為病人服務，滿足病人一切合理的需求，為病人創造溫馨舒適的住院環境，達到病人對護理工作滿意度≥95%。工作中注重加強與醫生的溝通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不斷提高內部服務質量，以便更好的配合治療，達到臨床醫生對護理工作滿意度≥98%。

　　二、加強護理質量安全管理，保證年事故發生率為零。制定嚴格的'科室規章制度，定期組織差錯事故討論分析，針對復出現的問題提出整改意見，杜絕差錯事故的發生。利用晨會、護理業務學習等多種形式增強護士的服務意識，做到主動服務，熱情接待，細心介紹。各項護理治療操作要與病人打招呼，采用鼓勵性語言，動作輕柔，使患者感覺到親人般的溫暖。

　　三、嚴格遵守《醫院感染管理規范》，認真執行《消毒隔離制度》。進一步完善各班工作制度，嚴格控制人員流動。嚴格執行無菌操作技術，對違無菌原則的人和事給予及時糾正，防止院內感染，做到一人一針一管執行率100%，無菌切口感染率≤0.5%，常規器械消毒滅菌合格率100%。

　　四、做好急救藥械的管理工作，保證急救藥械完好率100%。每班交接時認真核對，做到完好備用，帳物相符。加強護理人員急救知識、搶救工作程序、搶救藥品、搶救儀器的使用等內容的培訓，達到人人熟練掌握和應用。接到急救病人通知，能在最短的時間內迅速開始手術搶救，并且能敏捷、靈活、熟練地配合搶救工作。

　　五、根據《四川省醫療護理文書書寫規范》的要求，加強護理文書的書寫管理，做到書寫認真、及時、規范，與實際護理過程相符，護理文書書寫合格率≥95%。

　　六、加強護理人員的在職培訓力度，不斷提高業務技術水平。護理人員三基水平平均≥85分;護理技術操作合格率≥95%;支持護理人員參加繼續教育學習和培訓，繼續教育學分每人每年≥25分。鼓勵護理人員參加自學、函授及各種學習班、研討會，使護理人員及時掌握護理工作發展的新動態和護理相關的新理論、新技術，不斷提高護理人員的業務水平，更好的配合手術科室開展新業務、新技術。鼓勵廣護理人員積極撰寫論文，爭取全科在市級以上刊物發表或交流論文≥1篇。按照護理培訓計劃安排人員外出進修學習，提高專科護理水平，以此帶動全科人員的技術水平。

　　七、嚴格按照收費標準收費，做到應收則收，應收不漏。遇有疑問及糾紛及時核查處理。定期對科室醫療和辦公用品進行清點領取，減少浪費及損耗。專人負責醫療設備的保養，做到對儀器設備性能及使用狀況心中有數，保證臨床正常運轉。

　　八、建立完善的護理質量監控體系，科室質控小組加自查力度，發現問題及時改進;定期查找護理隱患并進行分析饋，使各項工作程序化、規范化。通過統計住院病人總數、滿意度調查、有無差錯疏忽及投訴、護理部質控，完善和促進護理工作，不斷提高我科護理質量。

　　九、加強臨床教學管理，做好帶教工作。根據實習綱要求制定帶教計劃并安排專人帶教，根據臨床帶教經驗不斷改進帶教方法，加強帶教老師教學能力的培養和提高，認真落實好“360工程”，圓滿完成帶教工作。

　　十、做好病房新樓搬遷的準備工作。認真貫徹實施護理部質量管理標準，加強本科護理質量控制，進一步規范護理工作流程，按時進行量化考核與質量分析，各項質控指標達到護理部質量目標要求。組織學習新開展手術護理的相關知識，為病房樓搬遷做好一切準備工作。

　　十一、我科全體護理人員將在醫院和護理部的領導下，與臨床醫生密切配合，保障醫療安全，改善服務態度，提高護理質量，保障各項質控指標達到護理部質量目標要求，創造良好的社會效益和經濟效益。

　　科室質控工作計劃 12

　　一、目標：

　　基礎護理合格率≧100%，一級護理合格率≧90%，危重病人護理合格率≧90%

　　落實措施：

　　1、護理質量管理委員會每季度對全院病房、icu、ccu等進行全面質量考核檢查，及時在護士長例會上反饋，分析評價與改進。

　　2、護士長每日檢查，發現問題及時解決。

　　二、目標：

　　年護理差錯發生次數≦0.5百床

　　落實措施：

　　1、經常在護士長例會上強調，加強護理安全教育，提高安全意識。

　　2、科室有安全防范教育計劃及措施，護士長負責落實。

　　3、科室發生的'差錯、缺陷要及時匯報、討論、處理，每月按時報表。

　　4、護理差錯事故管理委員會定期對全院的護理缺陷、差錯事故進行分析、鑒定，提出改進措施。

　　三、目標：

　　急救物品完好率100%，急救設施完好率100%

　　落實措施：

　　1、急救藥品、物品各班認真交接，用后及時補充，做到“四固定”。

　　2、科室專人負責，每周檢查兩次，護士長每周檢查、簽字。

　　3、護理部每季度檢查、考核。

　　四、目標：

　　年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

　　落實措施：

　　1、加強重病人護理，臥床病人建立翻身卡，床頭交接有記錄。

　　2、護士長每日督促、檢查。

　　3、護理部抽查。

　　五、目標：

　　護理技術操作合格率100%，消毒隔離合格率100%，一次性醫療物品回收率100%

　　落實措施：

　　1、嚴格執行一人一針一管一帶，一床一巾，一桌一布。

　　2、嚴格區分治療室、換藥室的清潔區、污染區。

　　3、加強三基培訓，護理技術操作規范化。

　　4、護理部定期檢查、考核。

　　5、定期做好各項監測工作，防止院內交叉感染。

　　6、嚴格執行一次性醫用物品分類收集、統一儲存和處理。

　　六、目標：

　　入住院評估與病人狀況符合率≧80%，護理診斷問題符合率≧90%

　　落實措施：

　　1、要求收集資料全面、及時、準確，符合病人狀況。

　　2、各科列出常見疾病的護理診斷供護士學習、掌握及運用。

　　3、護理部、護士長根據病人情況，詢問責任護士，檢查護理病歷、記錄等。

　　4、檢查護理問題，評估準確與病人狀況相符，并及時指導與修正。

　　七、目標：

　　護理計劃實施率100%，有效果評價

　　落實措施：

　　1、制定具體、及時、有效、科學的護理措施，便于護士操作。

　　2、指導護士長掌握護理措施與病人問題相符。

　　3、要求護士及時進行效果評價。

　　4、護理部、護士長督促檢查。

　　科室質控工作計劃 13

　　20xx年是醫院三甲復評的關鍵之年，醫院將面臨一些新的機遇和挑戰。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區業務不斷擴大。為進一步提高我院醫療質量管理和醫療水平，進一步加強和規范醫技人員的醫療行為，確保醫療安全，從而促進醫療質量管理的持續改進和全面提高，現結合我院總體工作思路，制定本計劃。

　　一、發揮醫院醫療質量管理委員會的作用

　　質控科將每月質控管理情況向主管院長和醫院醫療質量管理委員會主任匯報，醫院醫療質量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫療質量管理問題，部署下一步工作，對存在的問題，提出整改和解決的措施，并督促有關科室及責任人進行整改。

　　二、質控管理部門（質控科）重點做好以下工作

　　1、圍繞“以抓好病歷質量為中心”，堅持每月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對歸檔病歷進行抽查，對存在問題及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施。每個月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術期病人、危重病人、新入院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設的科室或病區進行重點指導。

　　2、每月組織對臨床科室醫療質量管理的各種臺帳進行檢查，發現問題及時要求科室整改。

　　3、對急診科和醫技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納入質控管理，并定期檢查。

　　4、繼續對xx分院病歷和臺帳進行檢查，納入質控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在問題及時督促進行整改。

　　5、建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年至少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質控員參加點評會議，促進病歷質量的提高。

　　6、加強門診處方質量的`管理。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務科等部門加強對門診處方的檢查力度，發現問題及時整改。

　　7、加強培訓工作。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫療、醫技人員進行質量控制方面培訓或講課，培訓后進行抽考，保證培訓效果。

　　8、定期或不定期組織科室主任或質控員會議，反饋醫療質量存在的問題，協調各科室在質控過程中遇到的問題和矛盾。

　　9、對檢查過程中存在的醫療質量問題，根據科室質量控制標準和按有關規定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。

　　10、加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫保辦、科教科、審計科、財務科等部門的聯系，將其管理工作納入質控評分內容。

　　三、加強科室質控管理工作

　　1、各科室要制訂年度質控計劃，每半年和年底要做好總結，保證質控工作落到實處。

　　2、各科室每月要按時填寫醫療質量控制記錄本及相關臺賬記錄本，對存在問題要有明確的整改措施。

　　3、科室主任、質控員等質控小組成員要認真履行職責，經常檢查本科室的病歷、醫囑、處方、治療單以及規章制度的落實情況，確保醫療質量和醫療安全。

　　4、醫技科室要建立質控臺賬，除每月要按時上報質控自查評分表外，要對醫務部（質控科）反饋的問題進行整改和記錄。

　　科室質控工作計劃 14

　　以進一步深化“優質護理服務示范工程活動”及“三好一滿意”活動，推進優質護理服務，加強護理隊伍的建設、嚴抓基礎質量、強化制度落實，緊緊圍繞醫院及護理處工作方針和政策，急診科制定20xx年度護理質控目標計劃如下：

　　目標：基礎護理、一級護理護理合格率大于90%，危重病人護理合格率達100%，護理工作及服務滿意率大于95%，健康教育覆蓋率100%，健康教育知曉率大于80%，年壓瘡發生次數為0（不可避免的壓瘡及自帶壓瘡除外）。急救物品完好率100%，護理治療差錯發生率為0，護理文書書寫合格率大于95%，護理缺陷發生率比去年同期下降50%以上。護理三基三嚴考核合格率100%，護理技術操作合格率100%。

　　一、護理質控原則：

　　體現以病人為中心，以質量為核心，基礎質量、環節質量、終末質量三個環節并重，自我控制與全面督導并全。

　　二、護理質控內容：

　　制度與科室管理、護理安全、消毒隔離、基礎護理及危重病人護理、難免壓瘡、護理文書，晚夜班護理查房隨機抽查。

　　三、護理質控體系：

　　科內實行護士長—責任組長—責任護士三級質控，采取定期與不定期的方式相結合，對護理質量進行實時和全過程的監控，對發現的問題及時整改。

　　四、護理質控組織：

　　制度與科室管理、護理安全組：

　　基礎護理、專科護理組：

　　護理文書組：

　　消毒隔離組：

　　輸液室質控組：

　　五、質量管理評價方法：

　　1、護士認真履行各班人員崗位職責和操作流程，進行自我控制。

　　2、嚴格執行交接班制度，下一班對上一班工作進行檢查督促，防止差錯發生。

　　3、實行責任護士—責任組長—護士長三級質控，對質控成員進行護理管理知識培訓，對病房質量進行督查，并對當月出現的問題進行追蹤督查，限期整改。

　　4、護士長每月制定月計劃，每周有周重點，每周一晨會有周工作總結，對上周工作進行整改，護士長每月進行月工作總結，了解工作完成情況，每月末召開科室護理質量分析會，對存在的問題做好原因分析并提出整改措施，持續改進。護士工作質量量化評分，每月進行績效考核，并與獎金掛鉤。

　　5、護士長每天下病房督察，每日五查，每周至少兩次夜查房，并進行節假日查房。

　　6、加強三基三嚴。科室每月進行護理三基理論考試操作考核，并接受護理部抽查。

　　六、質控小組職責

　　1、在科室護士長的領導下及指導下進行工作。

　　2、由組長具體安排組員按照統一標準和要求定期或不定期檢查和評價各小組工作質量，及時發現問題，提出改進措施，督查改進效果。

　　3、每月底各小組將檢查結果結果匯總并報告護士長，參加科室組織的護理質量分析會，護理風險討論會，對各問題進行分析，并提出改進措施，督查改進效果。

　　七、急診科質控小組各組質控內容

　　（一）制度與科室管理組、護理安全組

　　1、檢查護士儀表、在崗情況，護士的醫德醫風，服務意識。

　　2、檢查并督促各項制度的落實，檢查搶救設備，嚴格把好實習同學帶教。

　　3、及時發現病房各種安全隱患，及時檢查維修。

　　4、檢查科室備用物品及一次性用品的有效期，做好防壓瘡，防偷盜等工作，把好安全關。

　　5、檢查發現的`問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。

　　6、參與科室組織的護理質量分析講評會。

　　（二）基礎護理、專科護理

　　1、針對病人危重情況組織不同形式的查房或科內會診，共同商討護理措施。

　　2、對照標準檢查基礎護理、危重病人護理的落實情況，對責任護士提供指導性意見。

　　3、檢查管道護理落實情況。

　　4、檢查發現的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。

　　5、參與科室組織的護理質量分析講評會。

　　（三）護理文書組：

　　1、明確護理文書書寫規范，按照標準不定時檢查病歷，即時反饋。

　　2、評估病人對疾病健康知識的了解程度，檢查責任護士健康教育是否到位并針對病人個體差異，提出有效的宣教方式。

　　3、檢查發現的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。

　　4、參與科室組織的護理質量分析講評會。

　　（四）消毒隔離質控組：

　　1、組織本科室預防，控制醫院感染的知識培訓，督促本科室人員嚴格執行無菌操作和隔離消毒工作，宣教自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

　　2、每月進行物表，空氣培養，紫外線強度檢測。

　　3、督促檢查無菌物品的更換，嚴格區分生活垃圾與醫療。

　　4、督促各項隔離消毒措施、流程的落實。

　　5、督促衛生員的工作，定期檢查，做好指導。

　　6、檢查發現的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。

　　7、參與科室組織的護理質量分析講評會。

　　（五）輸液室質控組

　　1、嚴格按照輸液室質量控制標準對輸液室的工作做好質控。

　　2、對檢查發現的問題，分類整理為共性問題和特殊問題，提出整改措施，并追蹤督查。

　　3、參與科室組織的護理質量分析講評會。

　　4、護士長不在崗時替代護士長工作。

　　科室質控工作計劃 15

　　為繼續貫徹落實以病人為中心，以質量、安全、服務為核心的服務宗旨，結合醫院黨委提出的“高效、安全、優服務”主題思想為指導，圍繞患者安全、優質服務開展護理質量控制工作，保障護理安全。

　　一、工作目標護理工作流程優化，護理操作程序規范，核心制度執行有效，患者安全目標落實到位。

　　二、具體實施方案

　　（一）調整護理質量管理委員會成員并落實相應職責

　　（二）完善護理質量管理與控制指標，把握護理質量的關鍵問題，落實“防范為主”的管理原則，給患者提供安全、高效的專業照護。

　　（三）優化護理質量管控模式，加強督查力度，保證患者安全。

　　1、夯實基礎護理，為患者提供舒適的護理服務。

　　（1）要求臨床科室管床護士每天早晨提前到達病房，與實習護生及護工一起對自己所分管的患者實施晨間護理，以及午間護理、晚間護理等，護士長負責督查。

　　（2）護理部擬定于7月份組織全院護工人員進行相關理論知識與技能培訓，并進行考核。科室護士長對本科室護工每年培訓一次，內容涵蓋患者生活護理項目及患者轉運工具的使用等，進一步規范護工工作，保證患者安全。

　　2、嚴抓環節管理，使護理核心制度落地有聲。

　　（1）根據各專科疾病特點，要求護士長制訂專科晨間護理早交班內容模板和交接流程，包括集中交班和床頭交接班，并對新入科護士進行培訓，形成規范，人人自覺執行。

　　（2）從1月起，護理部主任、質控員及質控秘書每周隨機安排一天到一個臨床科室檢查晨間護理、參與護理大交班及床頭交接班，及時指出不足，指導整改，全面規范。

　　（3）繼續深入開展責任包干制，根據科室護理人力層次結構合理搭配分組分管病人，由年資高護士擔任責任組長，并參與、指導、檢查本組各項工作完成情況，包括晨晚間護理、各種治療護理、查房和交接班以及護理記錄等內容全程包干，使患者得到連續性的、安全的護理服務。

　　（4）本年度重點臨床一線地年資護理人員應急處理能力的培訓，要求護士長不定期組織本科室護理人員開展患者突然發生病情變化緊急搶救情景演練，通過演練發現不足，及時糾正，不斷提高護理人員對突發事件應急處理能力。

　　（5）繼續完善護士長夜查房檢查工作，保證護理夜間護理工作安全。

　　（6）將節假日質量督查作為常規專項檢查，內容包括搶救藥品、器材、設備的備用情況，護理人力資源調配以及排班是否合理、突發事件緊急處理情景演練等，及時發現存在安全隱患并督促整改，護理部對存在問題科室整改情況進行追蹤檢查。

　　（7）進一步加強對高危、特殊藥品的管理，以及藥品效期管理，分管護士按時檢查，護士長隨機抽查，確保藥品安全管理、安全使用。

　　（8）加強重點部門（包括手術室、NICU、PICU、EICU、血透室、急診室、消毒供應室）以及重點環節（危重患者交接）、重點病人（需要隨時搶救病人、大手術病人、疑難雜癥病人、壓瘡高危病人）管理，強化護理人員風險意識，減少或避免護理不良事件發生。

　　（9）將危重患者護理質量作專項檢查項目，護理部質控專職人員每月不定時檢查，并指導正確護理，減少或避免護理并發癥發生。

　　（10）繼續加強對護理不良事件的規范管理，對于頻發的事件、集中發生的事件要求科室組織演練，并進行專案分析、總結，提出改進措施。

　　（11）加強病區規范化管理，嚴格執行探視和陪護制度，為住院患者創造安靜、整潔、安全的`住院環境。

　　3、規范護理行為，保障護理安全。

　　（1）嚴格執行查對制度，提高患者識別準確性，給正確的患者實施正確的操作，保證患者安全。

　　（2）有效改進醫務人員之間溝通。嚴格醫囑執行制度，嚴格執行術前核查程序，確保手術部位正確、患者正確。

　　（3）加強手衛生，減少醫療相關感染風險。對全體新入職人員進行培訓，要求人人掌握，同時要求科室護士長要督促護工、保潔人員嚴格執行手衛生，并不定期抽考其掌握情況。

　　（4）完善各項護理評估制度，責任護士對住院患潛在風險及時、正確進行評估，根據評估結果采取相應的防范措施，如設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險，以及壓瘡風險防范，避免非預期壓瘡發生。

　　4、持續改進護理服務，落實優質護理要求。

　　（1）繼續加強整體護理的深入開展，責任護士全面履行護理職責，根據所負責患者的疾病特點和生理、心理、社會需求，對患者實施身心整體護理。

　　（2）加強責任護士、溝通護士的服務意識，每月組織召開公休會一次，及時聽取患者及家屬的意見及建議，不斷改進服務質量。

　　（3）進一步深入開展微笑服務、主動服務以及首問負責制，為患者提供及時地、溫馨的服務，增進護患關系，提高患者滿意度，住院患者綜合滿意度要求≥90%以上。并通過開展滿意度調查收集患者及家屬對護理工作提出的意見及建議，并加以改進，有效地促進護理工作質量的提高。

　　（4）為患者提供延續性護理服務。利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪加強對出院患者健康教育和重要患者隨訪，根據患者隨訪結果，及時改進住院服務，要求隨訪率≥70%。

　　5、不斷加大對護理工作質量監控力度，防患于未然。

　　（1）將20xx年護理工作質量存在的突出問題作為20xx年護理工作質量改進重點，制訂改進方案并組織落實。

　　（2）計劃組織各科室護理質控人員、護理骨干以及地年資護士長進行護理質量管理相關知識的培訓，包括護理質量考核標準、質量管理方法、質量管理工具的運用等，協助提高其質量管理意識，促進護理工作有效開展。

　　（3）嚴格落實對全院護理工作質量督查，正確指導臨床開展護理工作，不斷持續改進。

　　督查頻次：

　　①三級質控：普通病區每季度檢查一次，特殊區域每月檢查一次；夜班每月檢查一次，節假日前檢查一次，節假日期間隨機督查一次。

　　②二級質控：科護士長組織本系統護士長每月交叉檢查一次；病區護士長組織護理質控員對本病區進行自查每月兩次，重點護理環節、大檢查前隨時督查。對督查的存在問題進行嚴格追蹤，確保科室質控討論分析會議有效性。

　　（4）繼續開展品管圈（QCC）、護理專案活動，指導臨床護士發現問題、解決問題，鼓勵全體護理人員通過團隊的力量，積極主動發掘問題，擬定改善方案，解決存在問題，優化工作流程，達到提升護理質量及提高管理效能的目的，促進護理質量持續改進。

　　（5）每季度召開護理質量與安全管理委員會會議一次，對上一季度護理質量督查結果進行總結反饋，以及護理不良事件進行討論分析，提出防范措施，并落實質量監控。

　　（6）每月召開的護士長例會上，由護理質控專職人員將當月各個護理質量環節存在的問題進行反饋、以及護理安全提醒。

　　（7）每季度出版一期《護理質量信息簡報》，將本季度內醫院護理工作完成情況進行匯總、分析，以及下一階段工作安排及時上傳至OA公共文件柜供各科學習。

　　（8）護理質控實行零缺陷管理：

　　①護理質控結果直接與科室績效獎金掛鉤。

　　②質控結果不達標的科室扣護士長月績效考核分及績效獎金。

　　科室質控工作計劃 16

　　第一，加強職業道德教育，醫德醫風建設。

　　1、樹立良好的護士職業形象，要求護士著裝得體，使用服務條款，熱愛本職工作，并有責任心到位。

　　2、新老護士要團結協作，發揚團隊精神。

　　3、患者反映好的事跡，給予及時表揚。

　　二是加強護理質量管理。

　　1、完善各班護士的崗位職責和工作程序標準，落實上級護士對下級護士工作的指導、監督和檢查。護士長每周組織一次護理查房，針對一般疾病、疑難疾病、危重疾病等不同疾病。

　　2、根據ICU無陪護、就診時間短的特點，特別注意基礎護理，堅持危重病人的床邊護理，防止并發癥的發生。

　　3、加強護理核心體系研究，結合ICU十大安全目標，做好各管道的識別和護理工作。

　　4、定期組織護士的'專業學習，重點是臨床隨機培訓和考核。

　　5、利用晨會在醫院選病及時學習相關理論知識和護理常規，有效提升當日護理內涵質量。

　　6、開展QC活動，解決護理問題。

　　7、持續改進護理質量，定期檢查護理質量，根據醫院三級質控和科室一級質控問題及時反饋跟蹤，提出護理措施，減少不良事件的發生。

　　8、每月召開科室患者安全隱患和不良事件分析會，宣傳不良事件和安全隱患，分析原因，制定防范措施。針對不良事件、風險評估、咨詢、壓瘡等。、及時跟蹤驗證、及時修訂預防措施、持續改進。

　　三、做好人力資源培訓，使護理人員的能力和水平能夠滿足優質護理服務的需要。

　　1、制定本部門的培訓計劃，并按計劃逐月分步實施。

　　2、做好科室護士的能力培訓，做好初級護士的學習和培訓；組織科室護士參加醫院組織的學習。

　　四是強化護理安全意識，加強全體員工的安全教育。

　　1、及時分析和討論全院和科室的安全隱患，提出防范措施。

　　2、強化ICU護士的“慎獨”精神，強調用藥安全。

　　3、加強護理文書書寫的培訓和檢查，進一步完善特殊護理單的內容，確保護士及時、客觀、真實、完整地完成電子護理記錄，確保醫療安全。

　　4、針對科室存在的問題，制定護理質量監控獎懲措施，提高各班護士的責任心。

　　五、加強繼續教育和學習，利用各種機會和途徑不斷提高護理人員的專業技能。

　　1.鼓勵科室護士參與各種教育。

　　2.加強初級護士基本技能操作培訓。

　　3.重視專科護理人員的培訓。

　　4.根據科室工作情況，分批派遣科室護士學習ICU專科護理技術。

　　六、認真貫徹三級綜合醫院的評價標準，學習三級綜合醫院的評價標準，深刻領會每一個字的深刻含義，通過醫院評價工作，使護理工作達到三級綜合醫院的工作標準。

　　七、搞好教學和科研部門

　　1、認真做好新員工、實習生的管理工作，按照培訓進科室、部門間傳授技能、培訓考核的流程，教學與使用相結合，重視實習生的臨床教學工作，做好科室的培訓教學工作，選擇稱職的護士擔任臨床教學工作，受到實習生的好評。

　　2、20xx年做好ICU護理研究新技術、新項目開發工作。

　　八、做好醫院感染科的預防工作。

　　1、根據重癥醫學的專業特點，做好醫院感染的預防和控制工作，成立科室醫院感染控制小組，每月及時分析討論科室存在的問題，制定有效措施，防止感染的發生和爆發。

　　2、做好醫生、護士、護士、清潔工、實習生的培訓工作，落實好衛生措施，防止交叉感染。

　　九、及時完成臨時性和強制性任務在醫院和科室領導的領導下，耳目一新，不斷學習創新，開拓進取，實現科室護理質量的不斷提高，逐步深化科室內涵建設，使ICU護理工作再上新臺階。

　　科室質控工作計劃 17

　　第一，加強護士的在職教育，提高護理人員的專業素質

　　1.加強相關知識的學習和掌握，定期組織護士授課，輪流講課，進行規章制度和專業培訓。遇到特殊困難，可以通過請醫生講課來更新知識和技能。互相學習，做記錄。

　　2.重點加強對護士的考核，強化其學習意識。護理部的工作計劃重點是加強“三基”護理知識和專業技能培訓。高級護士輪流出題，加大考核力度，注重實效，不流于形式，進行排名，并將其分數納入個人檔案作為個人考核的客觀依據，互相競爭，直至達標。

　　3.做好輪崗護士工作，讓年輕護士理論聯系實際，掌握多學科知識和能力。

　　4.隨著護理水平和醫療技術的不平衡發展，一些護士被有計劃地派出去學習，以提高護理人員的素質，優化護理團隊。不斷更新護理知識。

　　第二、護理安全是護理管理的重點，安全工作是長期不懈的

　　1.護理人員的.環節監控:加強對新轉崗護士和有思想、有情緒的護士的管理，做到重點指導、跟班。做好護理安全管理，減少醫療糾紛和醫療事故隱患，保障患者醫療安全。

　　2.患者環節監測:對新入院、新轉院、危重患者、有醫療糾紛潛在危險的患者，重點進行督導、檢查和監測。

　　3.時間環節監控:節假日、周末、工作繁忙、易疲勞時間、交接班期間，應加強監督管理。

　　4.護理操作環節監控:輸液、輸血、注射、各種過敏試驗等。雖然是日常工作，但有問題就是大事，是護理管理中監控的重點。

　　5.護理部會不定期檢查護理安全隱患，發現并解決問題，從自身和部門角度分析原因和教訓，提出預防和改進措施。對重復出現問題的部門和個人，要追究相關責任，防止出現嚴重錯誤和事故。

　　第三，轉變護理觀念，提高服務質量

　　護理部繼續加強醫德醫風建設，增強責任感。培養護士樹立“以病人為中心”的理念，以病人的聲音為第一信號，以病人的需求為第一需要，以病人的利益為第一考慮，以病人的滿意為第一標準。在進一步規范護理操作的基礎上，強化主動服務意識、質量意識和安全意識，提高護患溝通技巧，以促進護理質量的提高，保證護理工作的安全性和有效性。

　　科室質控工作計劃 18

　　20xx年，在醫院各級領導關心支持下，兒科喬遷新址，病房環境設施得到了很大改善，在新的一年里，隨著科室條件的改善，對護理工作也提出了更高的要求，根據護理部下發20xx年護理工作計劃結合本科室實際工作，堅持以“患者為中心”，努力為廣大患兒提供人性化、高質量、高效率的護理服務，特制定如下計劃：

　　一、工作目標

　　1、護理文書書寫質量合格率≥95%。

　　2、基礎護理合格率≥90%。

　　3、危重患者護理合格率≥95%。

　　4、優質護理合格率≥95%措施落實率≥90%；目標、內涵知曉率100%。

　　5、病區管理合格率≥90%。

　　6、輸血質量管理合格率≥95%（核對準確率100%）。

　　7、消毒隔離合格率≥95%，無菌物品合格率100%。

　　8、手衛生依從性、正確率≥95%。

　　9、職業暴露報告率≥95%。

　　10、搶救藥品、物品、儀器、設備完好率100%。

　　11、健康教育覆蓋率100%，患者知曉率≥90%。

　　12、患者對護理工作滿意度≥96%。

　　13、護理人員三基考核合格率100%。

　　14、護理工作制度培訓率≥90%；核心制度執行率100%。

　　15、壓瘡、跌倒、墜床、管道滑脫的風險評估率100%。

　　16、不良事件上報率100%。

　　17、護理嚴重差錯發生率為0。

　　18、年工作計劃完成率≥95%。

　　二、工作措施

　　（一）加強護理安全管理，完善護理風險防范措施，有效的回避護理風險，為患兒提供優質，安全有序的護理服務

　　1、不斷強化安全意識教育，及時發現工作中的不安全因素，發現問題，解決問題，并提出相應的整改措施，使護理人員充分認識護理差錯因素新情況，新特點，從中吸取教訓，使安全警鐘長鳴。

　　2、加強重點時段的.管理，如夜班、中班、節假日等，實行彈性排班制，合理搭配老、中、青值班人員，同時注意培養護理人員獨立值班時的慎獨精神。

　　3、加強重點患兒的管理，把普兒病房的危重患兒作為科室晨會及交接班時的重點，對病人現存的和潛在的風險作出評估，達成共識，引起各班的重視。

　　4、按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件，減少安全隱患，使護理文件書寫規范化，認真執行護理記錄中的“十字原則”即客觀、真實、準確、及時、完整。能反映患者的病情變化，體現專科特點，護士長及時審閱后簽名，對不合格的護理文件不歸檔。

　　5、完善護理應急預案，制定護理應急預案培訓計劃，按照計劃進行培訓，在完成平時工作的同時要注意培養護士的應急能力，對每項應急工作都要提出效果評價及整改措施，從中吸取經驗教訓，提高護士對突發事件的反應能力。

　　6、加強各關鍵點的質量監控即關鍵制度的質量監控、關鍵護理單元的質量監控、關鍵人員的質量監控、關鍵患者的質量監控、關鍵時間的質量監控以及關鍵環節的質量監控。保證各項護理工作措施落實到位，確保護理安全。

　　7、嚴格執行護理不良事件上報制度。發生不良事件后規定時間內逐級上報，并及時組織討論、分析原因、提出并落實整改措施。

　　（二）加強科室護理質量管理。

　　1、科室制定年度護理工作計劃，并落實到位。依據護理部下發《護理質量考核標準》（20xx版）將科室人員分為六個質控小組，即一級質控（科室質控組），每月通過一級質控自查、二級質控普查、三基質控跟蹤檢查、四級質控抽查完成全面質量控制，根據各級質控組反饋進行整改。

　　2、落實護士長每日五次查房制度。即晨交接班時查；集中治療護理高峰時段查；上午下班前查；下午上班后查；下午下班前或交接班時查。

　　（三）配合護理部對護理質量敏感指標數據的分析、進行科學化的質量控制科室指派專人進行護理質量敏感指標的統計與上報，每月5號前將上一月數據統計上交護理部。

　　（四）按照護理部下發文件，年內開展項目管理，引導護士在日常工作中發現問題、分析問題、改進問題。參加護理部舉辦護理質量改善項目講評活動。

　　（五）以病人為中心，提倡人性化服務，將優質護理服務認真貫穿于護理的全過程，加強護患溝通，提高病人滿意度，避免護理糾紛。

　　1、認真接待入院患兒，主動向患兒家屬進行入院宣教及健康教育。

　　2、要求責任護士每日與患兒家屬溝通，包括健康教育、了解患兒病情轉歸。生活需求、用藥后的`反應等，認真執行各項護理操作告知程序，尊重患兒家長的知情權，接觸患兒家長的顧慮。將心比心，“主動”為患者提供服務。強化主動服務意識。讓患者在細微處能感受到護理人員的關懷與照顧。

　　3、組織護理人員對優質護理服務的內涵進行學習，正確并及時對住院患者實施臨床路徑管理，責任護士全面掌握患者病情動態，縮短患兒住院時間，降低成本、提高就醫滿意度。

　　4、每月進行病人滿意度調查，認真聽取患者對優質護理工作的意見和建議，對存在的問題及時反饋，提出整改措施，不斷提高護理質量，提高病人滿意度。

　　5、定期對出院病人電話隨訪，通過電話隨時知道患兒家屬在家庭護理中遇到的問題并幫助其解決問題，告知患兒家長關注科室微信公眾號，定期更新兒科常見疾病的護理要點。

　　（六）加強科室護理人員業務培訓，提高護理人員專業素養

　　1、根據N1~N4不同層級護理人員崗位及培訓需求，制定層級培訓計劃，每月業務講課四次，業務查房一次，每周晨間學習兩次，堅信知識是一切的基礎，提高護理人員整體素質。

　　2、根據入科時間對護理人員進行操作培訓和考核，第一季度培訓人員為20xx年和20xx年入科護士，第二季度培訓人員為20xx和20xx年入科護士，第三季度培訓人員為20xx年以后入科護士，第四季度為20xx年以后入科護士。做到培訓有重點，對低年資護士加強培訓的同時，對高年資護士也要進行鞏固性培訓。

　　3、做好兒科七月份與PICU及新生兒的聯合查房工作。

　　（七）積極參加“5.12”護士節活動。

　　（八）護理教學、科研工作

　　1、嚴格做好實習生管理，指派具有帶教資格的護理人員進行帶教工作，對學生做到放手不放眼，保證護理安全的同時履行帶教老師的職責，并做好對實習生的考核。

　　2、年內發表護理論文2篇。

　　（九）積極配合院里做好等級醫院評審的迎評工作。