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光山＂12.19＂模板支架坍塌事故調查報告范文
項目概況：
光山縣幸福花園小區工程位于光山縣司馬光西路南側，項目用地26196.2平方米，總建筑面積117128.57平方米，由6棟住宅樓及兩棟商鋪樓組成。兩棟商鋪樓為框架結構3層，均為2號樓的配樓。發生事故的工程為1號商鋪樓，建筑面積為2397平方米。該項目于2013年辦理了土地、規劃及施工許可等手續。
五方責任主體：
工程建設單位：光山縣城鎮建設開發公司，項目實際控制人為胡云仁，投資人為胡云仁及其合伙人，與該開發公司為掛靠關系。
設計單位：長江大學設計研究院，設計資質等級為甲級。
勘察單位：河南省信陽地質勘察院，勘察資質等級為甲級。
監理單位：光山縣工程建設監理站，資質等級為乙級。
施工單位：光山縣城建建筑安裝工程有限公司，資質等級為二級。2號樓及配樓項目經理為桂建國，2號樓實際承包人為夏宗強，1號商鋪樓實際承包人為朱德炳。
經初步查證，1號商鋪樓工程由項目實際控制人胡云仁發包給自然人朱德炳，并由項目實際控制人的委托代表張光榮、簡仕龍與朱德炳簽訂承包施工合同，之后，朱德炳又將該工程安排給自然人呂自東組織施工。
事故相關情況及成因初探
2014年11月初，幸福家園小區2號樓1號商鋪樓開工，12月8日開始搭設一層梁柱模板支架。12月19日下午，施工人員在一層梁板、柱混凝土澆筑基本完成時，發現模架部分柱子發生傾斜。項目負責人呂自東、木工負責人李勝新立即組織人員對模架加固，增設剪刀撐。16時30分左右，模板支架突然整體坍塌，造成現場正在加固的施工人員被埋。最終確認死亡5人、受傷9人。
住房城鄉建設部督察組專家初步調查分析認為：施工方未編制模板支架專項施工方案、也未按相關安全技術規程進行搭設、混凝土澆筑順序錯誤、隱患出現時補救方法不當、主要材料材質嚴重不合格是事故發生的主要原因。另外，建設單位肢解發包工程、施工現場質量安全管理混亂、監理形同虛設是造成事故發生的重要原因。
市場行為混亂令人觸目驚心
督察組通過調閱材料、現場勘驗、訊問取證等多種手段，發現該項目市場行為十分混亂，令人觸目驚心。
一是建設單位存在違法發包的行為。建設單位雖然按相關規定將工程分為4個標段進行了發包，但是建設單位與施工單位簽訂了“陰陽合同”，將該工程分成7個標段，分別發包給不具有相應資質的自然人，其中發生垮塌事故的2號樓配樓工程由自然人朱德炳承攬。
二是施工單位存在出借、出租資質證書的行為。建設單位與施工單位雙方私下簽訂了“合作管理協議”，明確約定建設單位利用施工單位資質，并向施工單位繳納管理費50萬元，施工單位僅向該工程派駐2名質量安全人員。同時，工程款直接由建設單位支付給實際承包工程的自然人。
三是勞務分包及勞務用工不規范。由于實際施工均為自然人，因此，施工現場的作業人員均是由自然人臨時雇傭的社會零散用工。
四是建設單位涉嫌存在掛靠行為。經查，自然人廖旭東、胡云仁、張光榮、簡仕龍、簡仕富合伙出資，以光山縣城鎮建設開發公司的名義購買土地。同時，廖旭東、胡云仁與城鎮建設開發公司簽訂了工程項目承包協議書，約定廖旭東、胡云仁向城鎮建設開發公司支付管理費，以幸福花園項目部的名義開展有關活動，并承擔建設過程中一切法律責任，由城鎮建設開發公司協助辦理有關手續。
施工單位沒有安全意識
這次發生坍塌事故的1號商鋪樓，一共只有3層，每層建筑面積只有700多平方米。按常理來說，施工工藝要求并不復雜，何以在第一層施工時就發生如此嚴重的垮塌事故，造成如此巨大的人員傷亡?督察組發現，施工單位根本沒有任何安全意識，完全把安全當做了兒戲。
一是未編制專項施工方案。該商鋪樓模板支架系統為危險性較大的分部分項工程，按照規定應編制專項施工方案按照方案施工，但施工方沒有組織相關人員進行編制。
二是違規搭設模板支架。施工人員僅憑經驗隨意搭設模板支架，也未按規定設置剪刀撐。直至澆筑混凝土后發現架體傾斜后才匆忙加設，但為時已晚。
三是混凝土澆筑順序錯誤。施工方澆筑混凝土時，未按照相關標準規范規定的先梁后板及由中央向兩側對稱分步澆筑的原則，而是違規采取由一側向另一側推進的澆筑方法。由于兩側模架承載不平衡，從而導致架體發生傾斜。
四是違規處置重大險情。出該工程當現模板支架明顯傾斜的重大險情時，施工方不是立即疏散人員、報上級處理，而是采取機械推頂、冒險鉆進架體下增設剪刀撐甚至采取拆除柱腳模板的錯誤方法進行補救，導致多名作業人員傷亡。
五是主要材料材質嚴重不合格。鋼管扣件等主要材料材質質量嚴重不合格，鋼管壁厚現場實測多數僅為2.2 2.5毫米,嚴重違反規范要求的最小壁厚不得小于3.24毫米的規定。相當一部分扣件破壞形式不是變形而是直接斷裂，扣件的質量存在隱患。
工程質量存在多處缺陷
千里之堤，毀于蟻穴。督察組發現，幸福花園小區項目存在多處質量缺陷，管理混亂，監理不力，這些因素的疊加，導致了悲劇的必然發生。
發生事故的1號商鋪因架體完全坍塌，已無法進行現場質量檢查。為了解該項目工程質量情況，專家對旁邊的2號樓工程質量進行了檢查，情況如下：
一是工程實體存在嚴重質量缺陷。2號樓工程多處存在嚴重的質量缺陷及違反強制性條文的問題。如部分框架柱頂部漏漿、根部蜂窩孔洞，截面缺損;樓梯板混凝土澆筑振搗不密實，踏步混凝土破損等，不符合《混凝土結構工程施工質量驗收規范(2011年版)》有關強制性條文的規定。2號樓B區15層作業面多處墻體暗柱、框架柱箍筋彎鉤彎折角度只有90度，箍筋彎折后平直部分長度不足10d，其中27軸/C軸框架柱KZ2a箍筋直徑為12毫米，實測彎折角度為90度，實測平直段長度為5.5毫米，不滿足設計圖紙中箍筋彎鉤彎折角度135度，平直部分長度不小于10d的要求。
二是施工現場質量管理混亂。施工單位無質量保證體系;未配備相應的技術負責人、質量管理人員，現場只有一名項目質量檢查員，且無技術職稱;施工前未編制鋼筋混凝土工程、防水工程、填充墻工程施工方案，未進行技術交底。
三是監理單位未履行監理職責。監理單位未依法履行監理職責，對進入現場施工的相關單位的資質未進行核查。對現場存在的違規施工行為未及時予以制止。監理旁站記錄中未對混凝土澆筑時間、試塊制作、留置等予以記載。監理單位無見證取樣計劃，全部材料進場復試和現場試驗均無見證記錄。
“兩年行動”關鍵是落實到最基層
記者了解到，河南省住房城鄉建設廳對“兩年行動”高度重視。9月4日，在全國工程質量治理兩年行動電視電話會議后立即召開全省電視電話會議安排部署。9月29日，下發了河南省“兩年行動”實施方案。
信陽市住房城鄉建設局于11月5日下發信陽市“兩年行動”實施方案，并于11月19日召開宣貫及培訓會，動員部署此項工作。光山縣城鄉建設局于11月25日下發光山縣“兩年行動”實施方案，并于11月28日召開全縣工作會議，但動員部署和監督檢查不到位。
督察組在調查中發現，事故工程的建設、勘察、設計單位項目負責人對“兩年行動”的相關要求不清楚，不了解，未見過“兩年行動”方案及相關配套文件，也未補簽質量終身責任承諾書。督察組負責人強調，如何把“兩年行動”具體內容和要求落實到基層、落實到項目、落實到企業是目前急需解決的重要問題。
城鄉建設部通報批評12.19模板坍塌事故
根據住房城鄉建設部初步調查分析，河南光山“12·19”模板坍塌事故工程存在嚴重的違法違規行為。建設單位違法發包，施工單位出借資質證書，實際施工承包方不具備施工能力、無技術方案、使用不合格鋼管扣件、現場管理混亂，監理單位形同虛設，主管部門履責嚴重不到位。
住房城鄉建設部今年9月啟動了“工程質量治理兩年行動”，這起事故表明河南省信陽市光山縣城鄉建設局對工程質量治理兩年行動的動員部署和監督檢查不到位，事故工程的各方主體未按照要求開展自查自糾，未貫徹落實“工程質量治理兩年行動”相關配套文件。
住房城鄉建設部要求，嚴肅查處責任企業和個人，該吊銷資質的吊銷資質，該吊銷執業資格的吊銷執業資格，對構成犯罪的人員，依法追究刑事責任;責令光山縣住房城鄉建設主管部門深刻反思，檢討工作，對履職不到位的工作人員，依法追究行政責任;光山縣縣城內所有在建房屋建筑工程立即停工檢查，河南省全省所有在建工程進行全面排查，發現隱患立即整改。
住房城鄉建設部表示，歲末年初是工程質量安全事故的易發期和高發期，河南光山“12·19”模板坍塌事故給全國建筑工程質量安全管理工作敲響了警鐘，各地要深刻汲取事故教訓，引以為鑒，切實提高對質量安全工作重要性的認識，全面貫徹落實“工程質量治理兩年行動”各項部署，有效防范工程質量安全事故發生。
2014年12月19日，河南省信陽市光山縣幸福花園小區工程發生一起模板支架坍塌事故，共造成5人死亡、9人受傷。
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