醫(yī)療保險風險分析報告制度

　　在當下社會，我們每個人都可能會接觸到制度，好的制度可使各項工作按計劃按要求達到預(yù)計目標。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編整理的醫(yī)療保險風險分析報告制度，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　為有效掌握、預(yù)防、及時控制和處置醫(yī)療保險風險,確保醫(yī)療保險工作健康有序開展,建立健全醫(yī)療保險風險管理體制，特制定本制度。

　　業(yè)務(wù)部門要及時發(fā)現(xiàn)并準確反映控制環(huán)境、業(yè)務(wù)操作、醫(yī)療保險基金管理、技術(shù)保障和職業(yè)道德等方面風險。經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期或不定期召集會議，對上述風險進行分析與排查，積極探討和研究預(yù)防控制措施，并做出相應(yīng)決策。

　　一、風險報告的原則：

　　全面性原則。完整覆蓋轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及全部科室、人員和業(yè)務(wù)的所有風險。

　　及時性原則。在事前和事中反映風險狀況，在規(guī)定的時限內(nèi)履行報告責任。

　　準確性原則。在分類科學(xué)、標準規(guī)范的前提下客觀、準確反映風險狀況。

　　保密性原則。風險報告是內(nèi)部報告，信息傳遞應(yīng)限定在一定范圍，并遵守有關(guān)保密管理和信息披露的規(guī)定。

　　二、醫(yī)療保險風險報告種類

　　風險報告分為風險分析報告、風險事項報告二類。

　　風險分析報告包括全面風險分析報告（針對各項風險總體狀況）和部門風險風險分析報告（針對某方面或單項業(yè)務(wù)風險狀況）兩大類，分為季度報告、年中報告和年度報告。

　　風險事項報告包括風險監(jiān)測報告、風險事件報告、風險檢查報告。

　　風險監(jiān)測報告。對發(fā)現(xiàn)的內(nèi)外部風險因素及時揭示報告，以防范和化解一定范圍內(nèi)的系統(tǒng)性風險。

　　風險事件報告。對發(fā)現(xiàn)的風險事件經(jīng)過、發(fā)生的原因、損失影響以及采取的措施等進行報告，分為首次報告和后續(xù)報告。

　　風險檢查報告。對檢查發(fā)現(xiàn)的問題或風險隱患進行報告。

　　三、報告的主體和對象

　　全面風險分析報告的主體是各級經(jīng)辦機構(gòu)風險管理部門。報告對象是本級領(lǐng)導(dǎo)和上級經(jīng)辦機構(gòu)（上級風險管理部門）。如有規(guī)定，應(yīng)向?qū)俚赜嘘P(guān)監(jiān)管機構(gòu)報告。

　　部門風險分析報告的報告主體是各級經(jīng)辦機構(gòu)承擔或者管理風險的部門，報告對象是同級風險管理部門、上級對口業(yè)務(wù)部門。

　　風險監(jiān)測報告的報告主體是監(jiān)測部門。若監(jiān)測部門為業(yè)務(wù)部門，報告對象是同級風險管理部門和上級對口業(yè)務(wù)部門；若監(jiān)測部門為風險管理部門，報告對象是本級領(lǐng)導(dǎo)和上級風險管理部門。

　　風險事件報告的報告主體是事件發(fā)生單位的業(yè)務(wù)管理部門。報告對象是本級領(lǐng)導(dǎo)、同級風險管理部門、上級處理該類事件的主管部門、上級對口業(yè)務(wù)部門。

　　風險檢查報告的報告主體是內(nèi)部檢查的組織執(zhí)行部門或配合外部檢查的牽頭協(xié)調(diào)部門。報告對象是本級領(lǐng)導(dǎo)、同級風險管理部門。

　　四、報告路徑和時限

　　全面風險分析報告：各縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)風險管理部門應(yīng)每年7月10日前向州局風險管理部門報送。部門風險分析報告：各級承擔或者管理風險的各部門應(yīng)在每季后10日內(nèi)向風險管理部門報送。

　　風險事件報告：事件發(fā)生（單位）部門在按原有的`相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容和程序向有關(guān)事件管理部門進行報告和處理的同時，應(yīng)立即向同級風險管理部門作首次報告。風險管理部門接到風險事件首次報告后應(yīng)初步核實了解事件情況，符合向上級報告標準的，立即向上級風險管理部門報告。事件發(fā)生單位（部門）在已報告的事項發(fā)生重要變化、事件處理取得重要進展、以及事件處理完畢時，應(yīng)及時主動進行后續(xù)報告。

　　五、組織實施和評價考核

　　健全風險管理組織體系。建立健全風險管理組織體系，完善風險管理領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)置和職能，保持風險管理部門的風險報告獨立性和權(quán)威性。

　　提高風險報告的真實性和全面性。風險管理部門要對風險報告的真實性、全面性進行必要的核查，并定期通報報告情況，評價報告效果，把風險報告的全面性、及時性和準確性納入評價考核指標，不斷探索和完善風險報告評價制度和考核指標體系。

　　實行風險報告獎懲制度。對及時發(fā)現(xiàn)風險、挽回或減少損失有突出貢獻的集體或個人，相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)要給予表彰獎勵。對存在遲報、漏報、瞞報、誤報、謊報、違反保密管理有關(guān)規(guī)定的，要追究責任，予以處罰。

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