醫學個案總結報告

時間：2020-11-28 15:04:10 報告我要投稿

關于醫學個案總結報告

　　篇一：醫學案例分析報告

關于醫學個案總結報告

　　受訓人員：撰寫日期：年月提報單位：案例題目：

　　督導: 護士長:

　　題目

　　一、案例介紹（一）基本數據

　　呂XX，女，65歲，無明顯誘因的反酸、燒心、腹脹、體重下降、上腹部隱痛，于2014年8月14日入院。

　　（二）入院原因及主要治療經過：

　　2014年4月出現無明顯誘因的反酸、燒心，尤其在進食以后更為明顯，并且癥狀呈進行性加重。2個月后開始出現上腹部的隱痛不適，進食后尤其明顯，飽腹感明顯，食欲下降，無明顯惡心、嘔吐或嘔血，在當地醫院按照“胃炎”治療1個月后稍有好轉。2014年7月開始感覺乏力，體重下降較快，較比2個月前下降4公斤，并且大便干燥色黑，遂入院進一步檢查。

　　（三）目前身體狀況主訴患者：

　　上腹部的隱痛不適，進食后尤其明顯，飽腹感明顯，食欲下降，無明顯惡心、嘔吐或嘔血，乏力，體重下降較快，較比2個月前下降4公斤，并且大便干燥色黑。

　　（四）身體評估、心理社會評估

　　老年女性，銷售，淺表淋巴結未及腫大，皮膚無黃染，結膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。

　　（五）家族史：

　　否認胃癌家族史。

　　（六）既往史

　　既往史無特殊。

　　（七）實驗室及其他檢查結果

　　（八）用藥

　　EOX方案進行化療，表柔比星60mg/m2,靜脈滴注第1天；奧沙利鉑80mg/m2，第1天；卡培他濱1000mg/m2分兩次口服，第1~14天；21天為一個周期，共三個周期。化療3個周期結束以后進行CT或者胃鏡檢查，1周后接受胃癌根治術手術治療。該治療方案常見不良反應為惡心嘔吐、白細胞減少、手足綜合征、肝功能異常、腹瀉、胸悶等。

　　二、文獻查證（一）疾病相關

　　陶德友[1]（2013）在對30例胃癌患者進行EOX輔助化療與手術治療后，其3年、5年生存率分別為54%和41%，遠遠高于常規治療的40%和15%，由此可見針對胃癌患者實施EOX新輔助化療是安全的，其毒副反應可控制,可耐受。可以提高手術切除率和根治率,預后好。

　　尚紅娟[2]（2013）在對86例胃癌患者進行研究后發現EOX方案對患有Ⅲ、Ⅳ期胃癌的患者實施新輔助化療的臨床效果非常明顯。

　　陳文軍[3]（2013）在研究新輔助化療對進展期胃癌的首選治療方案的研究中發現EOX方案比FOLFOX方案更為有效，尤其是對年輕患者EOX方案是更為適合的術前化療方案。

　　陳曉宇[4]（2015）就傳統開腹手術、腹腔鏡手術及ESD分別在早期胃癌治療中的應用進行了綜述。微創手術治療早期胃癌將逐漸代替開腹手術,成為早期胃癌治療的主要手段。

　　范東風[5]（2011）指出對早期胃癌的早發現早行手術切除可防止病情進一步發展,終止胃癌的自然進展,切除術后對早期胃癌給予化療可防止惡性腫瘤轉移,降低死亡率,延長生存時間并提高患者生活質量。

　　（二）護理問題及措施

　　倪元紅[6]（2009）指出胃癌患者的護理以術前心理護理和健康教育為主，術后保溫、術后疼痛護理、早期進食和早期活動護理，并發癥觀察是胃癌患者外科治療是否能夠順利進行的護理重點內容。

　　張玲妹[7]等（2011）指出胃癌患者在手術前的焦慮狀態較為常見，對其進行一定的干預，能夠減少焦慮發生程度，有利于外科手術治療的順利完成。

　　潘麗麗[8]（2014）認為胃癌化療患者在化療期間所發生的不良反應，直接影響到其治療依從性。通過適當的護理干預能夠提高胃癌患者的適應能力，減輕消化道反應和神經毒性，提高后續治療的依從性。

　　易昌華[9]（2012）認為針對胃癌患者進行圍手術期的護理干預，能夠提高患者的.滿意度和治療依從性，有利于胃癌患者的術后恢復。

　　陶海娃[10]（2014）認為對胃癌患者進行一定而心理干預，能夠有效的改善胃癌患者術后的生存質量，提高機體細胞免疫功能。

　　焦潔[11]（2014）認為針對胃癌患者進行有效的術前和術后護理工作，能夠有效的預防并發癥的發生，提高患者的臨床療效。

　　郝愛林[12]（2010）認為有針對性地對胃癌圍手術期進行及時有效,多層次的護理干預能提高患者對手術的耐受性,減少術后并發癥發生,縮短住院時間,減輕患者的經濟負擔,且直接影響手術效果和預后康復,提高了胃癌根治術患者圍手術期的護理質量,取得滿意的臨床治療效果。

　　羅凝香[13]（2009）認為有效的心理護理、早期口服腸內營養制劑和飲食指導有助于緩解頑固性嘔吐的癥狀,促進患者康復。

　　三、護理程序四、案例總結

　　篇二：2014年醫療衛生機構死亡個案報告流程圖

　　大同中心衛生院

　　醫療衛生機構死亡個案報告流程圖

　　篇三：臨床醫學病例分析經典案例

　　臨床醫學病例分析經典案例

　　——老年躁狂患者的治療1例

　　性別：男出生年月：1930-09-18 出生地：不詳民族：不詳職業：不詳居住地：不詳就診日期：2010-12-29 主訴：情緒低落、高漲2個月。現病史：患者先出現情緒低落, 不久轉為興奮, 話多且夸大, 自夸有能力, 夜里不休

　　息, 愛發脾氣, 不認為自己有病, 不愿服藥, 但愿意服治療“心臟病” 的藥物。

　　既往史：既往體健，否認傳染病史。手術外傷史：否認手術、外傷史。輸血史：否認輸血史。藥物過敏史：否認藥物過敏史。個人史：否認外地居住及疫區接觸史,否認煙酒不良嗜好。婚育史：不詳。家族史：否認家族遺傳病史。

　　生命體征

　　正常。

　　體格檢查

　　無特殊。

　　初診

　　躁狂癥

　　輔助檢查

　　【實驗室檢查】

　　入院血尿便三大常規、肝、腎功能、血糖、電解質正常

　　【影像學檢查】

　　X線胸片均正常;

　　心電圖提示期前收縮;

　　【專科檢查】

　　治療前躁狂量表(BRMS)評分為28分。

　　評定量表

　　無

　　診斷

　　【診斷】

　　躁狂癥

　　【修正診斷】

　　無

　　【鑒別診斷】

　　雙向情感障礙; 器質性精神障礙

　　治療過程

　　【診療思維】

　　結合病史, 給予“碳酸鋰+奧氮平”作為治療的主要方案。

　　【治療】

　　開始時為小劑量并逐漸加量, 入院當日給予碳酸鋰0.25g, 2次/天，奧氮平5mg, 1次/天。患者入院當日與第2天癥狀如故,調整奧氮平為5mg, 2次/天。第3天患者的病情開始好轉, 興奮程度下降。針對患者的心境障礙, 碳酸鋰加量0.25g, 3次/天,后癥狀逐漸消失, 第7天的方案是碳酸鋰0.50g, 2次/天，奧氮平5mg, 2次/天。此時患者除了早醒外, 其他基本正常。隨著治療的繼續, 患者的癥狀進行性好轉。2周后復查心電圖同前, 肝、腎功能均正常, 三大常規正常,血鋰濃度

　　0.5mmol/L, 早醒現象消失, BRMS評分為5分, 體重無增加。住院1個月臨床痊愈, 無任何副作用。

　　【病情轉歸】

　　回訪觀察, 1次/月, 患者情況基本正常, 可以常規服藥,無其他副作用,隨訪半年無異常。討論與點評

　　通過查找證據, 分析“碳酸鋰+奧氮平” 比較適宜此患者, 特別是腎功能、血糖正常為使用碳酸鋰和奧氮平提供了最基本的條件, 因為碳酸鋰是直接以原型由腎臟排出, 奧氮平可能使血糖升高。

　　循證醫學的一個特點是有很強的實踐性, 能為臨床決策提供參考或指導建議。目前已經有循證會診的概念并應用于臨床。本研究發現碳酸鋰+奧氮平在控制躁狂發作上有特殊的效果, 證據分析發現, 這種聯合治療效果比較理想, 而且副作用相對于單用氯氮平要小得多, 因此, 我們采用了這樣的治療方案。

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