衛生院自查報告

時間：2024-04-25 14:04:56 煒玲報告我要投稿

衛生院自查報告（精選18篇）

　　在經濟發展迅速的今天，需要使用報告的情況越來越多，我們在寫報告的時候要注意邏輯的合理性。其實寫報告并沒有想象中那么難，下面是小編整理的衛生院自查報告，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

衛生院自查報告（精選18篇）

　　衛生院自查報告 1

　　為全面貫徹落實衛生系統安全生產的重要精神，確保安全生產各項工作任務落實，根據衛生部《醫療衛生機構災害事故防范和應急處置指導意見》和《醫療機構基礎設施安全規范》的要求，我院安全生產委員會認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，現將自查情況匯報如下。

　　一、20xx年我院安全生產委員會組織相關人員對醫院重點安全要求范圍進行自查，先后對：

　　①供電供水設施，高壓消毒鍋等設施設備；

　　②放射科設施設備；檢驗科室；毒麻藥品管理；

　　③內科、外科門診、計劃免疫等人員聚集科室進行檢查，特別是供電系統保養，確保正常運轉。

　　二、醫院安全委員會組織健全，人員和責任明確，門診、急診等人員聚集場所安全，防火設施完好，疏散通道暢通，組織全院職工參加消防知識專題講座，提高職工的消防意識，增強了火災急救處理的能力，為杜絕消防安全隱患起到了積極的作用；向到我院就醫的病人及陪護者發放控煙宣傳材料，門診、病房等病人聚集場所成立禁煙管理小組，科室主任、病房護士長負責組織本科室人員對在有氧氣的病房和走廊內吸煙的病人及陪護者進行監督和勸誡工作。

　　三、加強財務安全，完善財務管理制度，確保醫院帳單及現金安全。

　　四、結合檢查活動，積極開展全院醫療安全教育，提高醫療安全意識，并進行自查，組織召開全院各科室人員和各村衛生所負責人會議，對自查情況進行匯總，對存在的安全隱患進行整改，力爭為人民群眾提供和諧、安全的就醫環境。通過自查，提高了安全生產的意識，明確責任，確保五到位（責任到位、措施到位、醫療救援到位、急救藥品到位、應急物資到位，加強節假日、急診、病房的.值班力量，嚴格執行安全生產值班和領導干部帶班制度。

　　以上是我院在安全生產工作中所取得的一些成績，與年度目標及領導期望相比仍有差距，我們將在今后的工作中，加大安全生產工作力度，杜絕安全隱患，為建設平安和諧寶塔做出新的更大的貢獻。

　　衛生院自查報告 2

　　為認真貫徹落實全縣衛生系效能風暴和行風政風評議工作會議精神，我院積極動員廣大職工，通過開展醫德醫風考核，不良執業積風考評，患者問卷調查，召開民主評議會議，自查自糾等方式，把本次會議的精神實質落到實處，現將前階段所發現的問題進行公開反饋，并提出整改要求。各科室負責人根據自身情況對照檢查，本著“有則改之，無則加勉”的態度積極開展自查自糾，以持續提升我院的行風建設，提高我院的醫療服務質量，使我院的衛生事業健康穩步發展。

　　一、存在問題現場檢查發現的問題

　　1、住院部因為裝修環境不夠整潔。

　　2、個別工作人員沒有佩戴胸卡上崗。

　　3、院內部分自行車、摩托車沒有按規定指定地點存放。

　　4、個別醫生、護士說話聲音太重，對病人態度不好。

　　問卷調查中病人建議：

　　1、醫務人員要為病人提供更加安全、積極主動的服務。

　　2、加強對病人的心理溝通。

　　二、整改要求

　　從這次檢查的情況看，總體良好。但是也確實發現了一些問題，為了進一步推進效能風暴和行風政風評議活動深入開展，加強醫德醫風建設，樹立優質服務理念的目的，特提出相應的整改意見：

　　1、進一步提高思想認識，堅持“以病人為中心”的.思想，樹立優質服務理念，立足實際，加強內部管理，規范診療行為，提高醫療服務質量。

　　2、要多與病人溝通，特別是在對病人的交流、溝通上，要做到態度和藹，耐心解答，主動熱情，著重抓好一些細節問題，改善服務態度，努力營造一種和諧的醫患關系。

　　3、做到合理用藥，合理檢查，合理收費，減輕病人的經濟負擔。

　　4、醫務人員在工作中要加強責任心，做到仔細，耐心，多做解釋工作。科室之間相互配合，想方設法為患者排憂解難，推出一些便民措施。

　　5、各科室定期做好自查，做到物品擺放有序，保持室內、外的環境整潔。

　　衛生院自查報告 3

　　3月26日在衛生局召開了院長會議，會后院領導對我院的財務管理情況非常重視。結合衛生局對鄉鎮衛生院財務專向治理的工作要求，對我院財務狀況進行了自查，現將我院自查情況報告如下：

　　1、財務管理情況執行收支兩條線制度。防保站、一體化收入納入衛生院總賬，不存在賬外賬資金或小金庫。關于坐收、坐支我院存在此現象。

　　2、我院不存在挪用衛生室建設款、農村孕產婦補助款、衛生室農合款及縣外轉診報銷款。公共衛生經費用于對公共衛生服務人員工資及公共衛生設備及辦公用品購置。

　　3、備用金使用：由于我院建設公共衛生用房，建筑用款沒有入賬，故備用金沒有日清月結。

　　4、藥品的購進管理做到往來賬目清楚，定期盤存藥品，藥品賬目相符。

　　5、國定資產賬目相符，購置設備先申請后入賬，再入固定資產賬。

　　6、負責情況：由于拉動內需我院需配套資金，存在自行貸款現象。關于集資和合作經營近兩年內不存在此現象。

　　7、不存在隱形負債情況。

　　8、工資發放：20xx年工資全部兌現。

　　9、支出情況：有的`月份存在超支情況。

　　整改措施：對于以上情況我院要做的

　　1、杜絕坐收、坐支行為，不從收款室支出任何單據，對于支出的單據財務人員拒收。

　　2、及時把建房支出入賬，沖減備用金做到日清月結。

　　3、自行貸款要申報，并說明理由，如局黨組不批，不自行貸款。

　　4、盡一切努力先發放職工工資，不拖欠工資。

　　衛生院自查報告 4

　　我縣自6月1日起在全縣逐步實施了鄉鎮衛生院規范化管理。通過召開動員會、下發實施方案、明確工作目標任務、制定工作措施等工作方式，先以部分鄉鎮衛生院試點為引導，逐步在全縣推開。到目前為止，此項工作已在全縣13個鄉鎮衛生院全面實施。按上級要求，現將我縣鄉鎮衛生院規范化管理試點工作的進展情況自查匯報如下：

　　一、工作成績

　　1、通過對衛生院醫療方面各臨床科室和公共衛生方面的預防接種門診規范化建設以及環境建設，進一步完善了包括科室配置、醫療設備配備及使用、專業技術人員崗位聘任等在內的鄉鎮衛生院基礎設施建設。

　　2、通過對鄉鎮衛生院人、才、物的統一管理，使衛生院對本單位及下屬轄區內村衛生室的技術人才調配、資格準入、經費投放、資產管理以及業務指導和工作統籌、公共衛生、醫療市場監管等，理順了鄉鎮衛生院的管理體制。

　　3、完成了鄉鎮衛生院人事分配制度改革，在實行院長任期目標責任制和健全各項管理制度的基礎上，將鄉鎮衛生院科室設置分成了公共衛生和醫療兩部分，明確了各鄉鎮衛生院以公共衛生服務為主，中心衛生院要在此前提下，進一步提高醫療技術水平，指導周邊一般衛生院的業務工作的職能。建立了嚴格的績效考核制度，人員工資的分配與其所提供的服務和勞動貢獻掛鉤，提高了鄉鎮衛生院的內在活力，激發了廣大干部職工的工作積極性。

　　4、在衛生院行政和業務兩方面均實行了制度化管理。設定了院領導和科室負責人的階級性目標任務。實行責、權、利相結合的崗位責任制度，建立健全了包括各臨床科室交接班、醫療文書規范書寫、差錯事故登記、消毒隔離等各項醫療護理工作制度，防范醫療糾紛、杜絕醫療責任事故的發生。

　　5、積極開展農村衛生機構對口支援工作，安排了5家縣級醫療衛生機構對口支援13所鄉鎮衛生院，安排13所鄉鎮衛生院按其區域劃分，負責全縣248所村衛生室的包片責任制，切實建立健全了農村三級醫療保健網的基礎建設，最大限度地發揮了其應有的作用。通過簽訂對口支援協議書的形式明確了工作目標、工作任務、工作方式、時間及雙方責任和權力，提高了各級基層醫療衛生機構的管理及服務能力，從而使受援的鄉鎮衛生院及村衛生室在環境建設、內涵建設方面有了明顯變化。

　　6、加強了鄉鎮衛生院會計、衛防專干、婦幼專干、合療專干等專職人員管理，制定了各專干的聘用及考核管理辦法，所有專干的.聘用必須由衛生院申報，衛生局審批后錄用，未經上級主管部門許可，衛生院不得隨意更換，確保了衛生院專職人員隊伍的穩定性，有效地促進了財務及公共衛生等各項工作的順利進行。

　　7、制定下發了《華縣鄉鎮衛生院院長規范十條》，加強了衛生院院長的管理工作。明確要求衛生院院長要按照國家的有關法律、法規開展各項工作，服從衛生局管理，確保政令暢通，按照《華縣鄉鎮衛生院院長規范十條》要求嚴以律己，按期完成各項工作任務。

　　二、存在問題

　　1、由于歷史原因，個別鄉鎮衛生院技術人員短缺、規模小，現有醫療設備不能發揮其應有作用。解決辦法：正在通過臨時借調、委托培訓等方式予以解決。

　　2、醫療設備資源分布不平衡。解決辦法：衛生局通過調查摸底統計，將全縣鄉鎮衛生院所有損壞、閑置的醫療設備進行統一登記、維修、保養、調試后，重新調配使用。以提高設備使用率，方便群眾就醫。

　　3、將村衛生室規范化建設、鄉鎮衛生院規范化管理及鄉村衛生服務一體化管理三項工作中的內在共同點有效結合，齊抓共管，科學合理安排部署，大幅度提高了工作效率。

　　衛生院自查報告 5

　　按照衛生局的要求，我院于從20xx年xx月1日起，在衛生院和村衛生室對實施國家基本藥物制度進行了自查。主要情況匯報如下：

　　一、基本藥物配備使用情況

　　截至20xx年xx月31日，列衣鄉衛生院和村衛生室已經全部按規定配備使用基本藥物，配備補充藥品的比例全部符合規定。我院也于20xx年xx月開始，對《基本藥物臨床使用目錄》和《基本藥物中標目錄》進行了學習培訓和宣傳工作，基本能做到安全合理的使用基本藥物。

　　二、基本藥物網上采購情況

　　我院自20xx年xx月1日起，全部按規定執行基本藥物網上采購且零差率銷售，采購流程合理，不存在弄虛作假、擅自采購非中標藥品替代中標藥品的現象。村衛生室按照區鄉一體化管理方式，與區鄉衛生院一起實施，由區衛生院統一結算。

　　三、基本藥物供應配送情況

　　中標藥品供應和配送基本能及時到達。但還存在一些問題：

　　1、供應商網上確認藥品至今未送達

　　2、某些供應商網上已點擊無法配送，或者過期未確認的.藥品，過了幾個月又轉至配送狀態，這樣我院的采購計劃被打亂。

　　3、某些公司確認至配送間隔時間太長

　　網上招標采購至今，某些藥品一直處于缺貨狀態如：甘草片利巴韋林注射液

　　四、基本藥物零差率銷售情況

　　我院已全部實行藥品零差率銷售，絕無加價銷售現象

　　五、基本藥物資金使用及貨款結算情況

　　我院對基本藥物貨款結算和支付規范及時，絕無挪用和違規使用藥款的現象。

　　衛生院自查報告 6

　　為了提高本院醫療服務質量和技術服務水平，根據xx縣人民政府辦公室《關于開展定點醫療機構服務質量專項檢查工作的通知》的文件精神，我院對照《xx市人民政府關于印發xx市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》（梅市府[20xx]69號），進行嚴格的自查自糾工作。現將自查情況匯報如下。

　　自查基本情況

　　（一）組織機構管理情況

　　接到通知要求后，我院立即成立以院長為組長，以副院長為副組長，各科室主任為成員的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況；高度重視上級領導部門組織的各項醫保會議，做到不缺席、不遲到、早退，認真對待醫保局布置的各項任務，并按時報送各項數據、報表，對醫療費用結算保證在每月15號前送審。

　　我院對《醫療機構執業許可證》實行嚴格管理，從未進行涂改、買賣、租借、轉讓。現有床位24張，實際開放床位12張；現有職工34人，主治醫師2人，助理醫師4人，藥士4人，護士2人，會計師1人。我院從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立監督欄對外公開。

　　（二）診療用藥情況

　　我院定期組織醫護人員進行業務和職業道德培訓，做到對病人負責，從病人角度出發，不濫檢查、濫用藥，針對病人病情，進行合理檢查治療、合理用藥；對就診人員進行仔細的身份驗證，杜絕冒名頂替就診現象；對藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并對病人提供費用明細清單。嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。

　　（三）出入院標準

　　一是入院方面，嚴格對入院人員進行仔細的身份驗證，堅決杜絕冒名頂替現象，住院期間主動核實是否存在掛床住院現象，做到發現一起制止一起。二是針對病情，做出合理的診療方案，充分為患者考慮，不延長或縮短患者的住院時間，不分解服務次數，不分解收費，出院帶藥按照規定劑量執行。三是認真執行出入院診斷符合率。

　　（四）醫療保險病歷及處方管理

　　我院自建院以來，一直提倡優質服務、設施完整、方便參保人員就醫；嚴格執行診療護理常規，認真落實首診醫師責任制度及各項責任制度，強調病歷診斷記錄完整，對醫生開出的處方和病歷有專職人員進行整理歸檔；在參保人員住院治療方面，一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程，認真落實首診醫師責任制度、醫師查房制度、交接班制度、疑難危重病歷討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度。完善醫療質量管理控制體系。二是各種單據填寫完整、清楚、真實、準確，醫囑及各項檢查、收費記錄完整、清楚無涂改，并向病人提供住院費用清單，認真執行自愿項目告知制度，做到不強迫。三是嚴格按照醫療保險標準，將個人負擔費用嚴格控制在30%以內，超醫保范圍的費用嚴格控制在15%內。

　　（五）特殊檢查治療

　　在特殊檢查治療方面，我院要求醫生要針對不同病人的不同病情，做出合理的診療方案，如有需要進行特殊檢查治療，需認真、仔細、真實填寫申請單，并嚴格按照程序辦理。不得出現違規和亂收費現象。

　　（六）藥品使用

　　在藥品的管理和使用方面，一是對藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。二是嚴格執行藥品目錄的`規定范圍不擅自擴大或縮小藥品的使用范圍，對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目，事先要征求參保人員同意。三是使用經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。四是嚴格按照醫保藥品費用占醫療總費用的比例，堅決杜絕此類事件發生。

　　通過一系列的用心服務，在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上，度實現參保人零投訴目標。

　　我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人的贊揚，收到了良好的社會效益和經濟效益。

　　存在不足

　　一由于經費不足，有些醫療設備得不到及時更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，持續發展的后勁不足，二是人員緊張，工作量大，到更高層次醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

　　今后努力方向

　　我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，努力貫徹落實十八大會議精神，嚴格遵守《xx市人民政府關于印發xx市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的通知》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷更高醫療服務質量和技術服務水平，實現我院又好又快健康發展。

　　衛生院自查報告 7

　　為提高廣大人群對預防艾滋病，梅毒和乙肝母嬰傳播的認識。為孕產婦提供預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的綜合防治服務，最大程度的減少因艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播造成的兒童感染，改善婦女、兒童的生活質量及健康水平，我院嚴格按照《北京市衛生和計劃生育委員會關于落實全面開展預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作的通知》（京衛老年婦幼﹝20xx﹞27號）目標完成情況，積極開展了一系列自查工作，現匯報如下：

　　一、20xx年艾梅乙感染孕產婦上報情況：

　　經檢查20xx年有5名乙肝感染的孕產婦漏報，現已及時補報。

　　二、培訓情況：

　　我院嚴格按照衛生局對預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作的培訓要求，派出院內相關科室骨干積極參加上級主管部門組織的業務培訓，20xx年共派出2人參加區級培訓，20xx年3月派2人參加市級培訓。并召開全科預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作人員培訓學習。

　　三、項目重點工作落實情況

　　1、為所有孕產婦提供檢測與咨詢服務，并加大宣傳力度

　　采取多種形式來拓寬宣傳渠道，根據不同人群進行有目的有重點的.宣傳。一是發放宣傳資料，二是開展孕婦學校宣傳，三是開展主題宣傳。通過宣傳，孕產婦對艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的認識有了明顯提高，使預防艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播知識的覆蓋率達到90%以上。能夠積極落實門診就診孕產婦“先建冊、后建檔”工作，及急診臨產孕產婦三病快速檢測工作。我院檢驗科已配備三病快速檢測試劑，并且能夠在30分鐘內回報檢驗結果。

　　2、能夠為感染孕產婦及所生兒童提供規范的綜合干預服務檢查

　　20xx年全年乙肝陽性個案15例，梅毒艾滋陽性個案0例。對檢測發現乙肝小三陽的孕產婦實行首診負責，并將感染孕產婦納入高危管理及專人負責，定期產檢，檢測肝功能，胎兒出生后行主被動免疫。對于乙肝大三陽患者或HBV—DNA高患者建議轉右安醫院治療，對于梅毒艾滋感染者直接轉至佑安醫院接受治療。若急診發現梅毒艾滋感染產婦向上級部門匯報，同時給予芐星青霉素治療。

　　3、信息管理

　　每季度向婦幼保健機構上報“預防艾梅乙母嬰傳播工作月報表”，20xx年全年分娩數據核查三病共有5例錯漏報情況，已及時補報，20xx年1月—4月19日乙肝上報2例。

　　四、存在的問題

　　1、預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作在全院還存有認識不足、宣傳不夠、工作不力的情況。

　　2、部分醫務工作者的業務還有待于進一步提高。

　　3、流動人口缺乏防治知識、自我保護能力差，不做任何產前檢查，存在著發生艾滋病母嬰傳播的隱患。

　　五、下一步的工作計劃

　　1、加強宣傳，提高預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作的知曉率，營造全社會共同參與和預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作的良好氛圍。

　　2、要加強職業暴漏防護，做好醫護人員的自我保護，切實加強人員培訓。

　　3、進一步提高預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播的咨詢率和檢測率。

　　4、加強流動人口的管理，每一位都登記在冊，督促孕產婦按時孕檢。

　　衛生院自查報告 8

　　遵照棗陽市衛生局關于醫療質量檢查有關醫院感染管理要求，現將我院醫院管理工作總結匯報如下：

　　一、醫院感染機構

　　1、院領導分工專門有一位副院長負責預防保健工作，領導掛帥，全院也完成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員會，醫院感染管理科，各科室醫院感染管理負責人（醫師）和環境消毒監測護士，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，每周下科室進行檢查督促醫院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

　　2、醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。

　　3、經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。

　　4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

　　5、抓好宣傳教育、培訓工作，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核，成績達優秀以上。

　　6、醫院感染管理能做到標準化、規范化，發放了衛生部新制定編寫的《醫院感染管理匯編》給各科室，以供學習應用。

　　7、醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，上半年醫院感染率為“0”，傳染病漏報率為“O”。

　　二、醫院感染監測得到有效落實：

　　我院有完善的.監測制度

　　1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。

　　2、對使用中的消毒劑（灑精、碘灑等）每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。

　　3、對紫外線燈的強度每月監測一次。

　　4、壓力蒸氣爐（每個滅菌包有化學指示卡）每月有生物指示菌監測。

　　5、一次性物品（注射器、輸液器等）用后即在本科室作初步浸泡處理，然后統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。

　　6、藥劑科對配制的大輸液、消毒液也有嚴格的監測制度。

　　7、醫院感染管理科對重點科室采取定期監測與不定期抽查相結合。

　　8、手術室、產房、供應室能嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。

　　9、全院各重點科室的細菌監測都能按疾病控制中心要求基本達標。

　　三、抗菌素使用情況

　　上半年抗菌素使用率78.5％，各科室基本按照《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

　　四、存在問題：

　　1、消毒、滅菌觀念有待加強。

　　2、有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。

　　3、供應室設備有待完善。

　　衛生院自查報告 9

　　合理合法收費是維護患者權益的具體體現，我院在上級衛生主管部門的正確領導下，嚴格按照xx鄉鎮衛生院收費標準執行，并采取扎實有效的措施，深入開展我院的收費自查工作，取得了一定的.成效，現將有關情況匯報如下：

　　一、嚴格執行有關文件要求，組織臨床、收費、醫技科室醫務人員認真學習《醫療服務價格規范》，所有收費標準一律按照xx鄉鎮衛生院收費標準執行。一切財物收支納入財務部門統一管理，醫療服務價格采用一劃價三核對、不定期檢查、院領導抽查的方式進行監督與管理，杜絕亂劃價、亂收費現象。

　　二、加大對物價工作的監管力度，定期組織藥品及醫療服務收費檢查，制定有力的措施，嚴查嚴管，切實糾正損害群眾利益的行為，保證廣大患者的健康合法權益。20xx年，全年總收入xx元整。

　　三、實行國家基本藥物制度以后，統一藥品網購與實行零差率價格銷售的服務渠道，各項醫療項目實行統一管理，按照鄉鎮級最低標準執行納入合作醫療報銷目錄管理執行。

　　四、我院進一步公開、透明、規范收費措施，讓患者明白消費，不允許含糊、隨意、隱蔽性收費、并在門診實行了公示制度，公開了藥品、檢查、收費項目和收費標準，讓群眾監督，規范了收費標準。

　　通過加強醫院管理，維護患者利益，提升了醫療服務診療技術、改善了服務態度、保證了服務質量、密切醫患關系、減輕社會和患者的醫療費用、提高患者滿意率。

　　衛生院自查報告 10

　　20xx年度，我院嚴格按照上級有關城鄉醫療保險的政策規定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫保工作總體運行正常，為維護基金的安全運行。按照貴州省醫療保障局辦公室情況通報20xx第二期、第三期精神，縣近期工作會議要求，對20xx年度醫保工作進行了自查，對照情況通報認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

　　一、提高對醫療保險工作重要性的認識

　　首先，我院成立了相關人員組成的醫保工作領導小組，全面加強對醫療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關文件，并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。把醫療保險當作大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。從其它定點醫療機構違規案例中吸取教訓，引以為戒，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

　　二、從制度入手加強醫療保險工作管理

　　為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料俱全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決。

　　三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

　　結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。抽查門診處方、檢查配藥情況都按規定執行。所有藥品、診療項目和醫療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意。同時，嚴格執行首診負責制，無推諉患者的現象。住院方面無掛床現象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫療行為，嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執行臨床用藥常規及聯合用藥原則。財務與結算方面，無亂收費行為，認真執行基本醫療保險“三大目錄”規定，沒有將不屬于基本醫療保險賠付責任的醫療費用列入醫療保險支付范圍的現象發生。

　　信息管理系統能滿足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。信息系統醫保數據安全完整，與醫保中心聯網的服務定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時掌握醫務人員對醫保管理各項政策的理解程度。

　　四、存在的問題與原因分析

　　通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

　　1、領導及相關醫務人員對醫保工作平時檢查不夠嚴格；

　　2、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，未掌握醫保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做；

　　3、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。

　　4、違規收費問題8項，但在本院審核過程中已及時發現未例如醫保資金報銷，未給醫保資金造成損失，具體違法違規問題如下：

　　（1）收取“住院診查費”違反限定頻次（總次數超過住院總天數）+1，共計2人次，金額3元。

　　（2）收取“床位費”違反限定頻次普通病房床位費3—4人間（總次數超過住院總天數）+1，共計6人次，金額56.22元。

　　（3）糖化血紅蛋白測定乳膠凝集法、電泳法，違反非常規診療項目（臨床）非臨床指南常規檢查項目2人次，金額128元。

　　（4）B型鈉尿肽（BNP）測定化學發光法，違反非常規診療項目（臨床）非臨床指南常規檢查項目，共計2人次，金額178.2元。

　　（5）“注射用奧美拉唑鈉”，限定適應癥（條件），限有說明書標明的'疾病診斷且有禁食醫囑或吞咽困難的患者。共計5人次，金額28.8元。

　　（6）“穩心顆粒”限定適應癥（條件）用藥，限有室性早搏、房性早搏的診斷證據，共計3人次，金額62.73元。

　　（7）“健胃消食片”限兒童，共計3人次，金額12.96元。

　　（8）“注射用七葉皂苷鈉”限定適應癥（條件）用藥，限腦水腫的二線治療，支付不超過10天，共計2人次，金額21.42元。

　　五、下一步的措施

　　今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，針對以上不足，下一步主要采取措施：

　　1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想；

　　2、落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責，加強對醫務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。

　　3、加強醫患溝通，規范經辦流程，簡化手續，不斷提高患者滿意度，使廣大參保職工的基本醫療需求得到充分保障。

　　4、促進和諧醫保關系，教育醫務人員認真執行醫療保險政策規定，促進人們就醫觀念、就醫方式和費用意識的轉變，正確引導參保人員合理就醫、購藥，為參保人員提供良好的醫療服務。

　　5、加強“三目錄”的系統維護，確保收費項目精準。

　　6、進一步做好醫療保險工作，以優質一流的服務為患者創建良好的醫療環境。

　　衛生院自查報告 11

　　為了提高醫療服務質量和技術服務水平，加強醫療廢物的安全管理，進一步完善我院的醫療廢物的收集、運送、儲藏及處理的管理規范，防治疾病的傳播，保護環境安全，切實維護群眾的健康，我們認真學習了《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構管理條例》以及《醫療廢物分類目錄》并對照有關規定和標準開展了自查自糾活動，現將有關自查情況總結如下：

　　一、領導重視，嚴格組織

　　我院收到縣衛生局關于加強醫療機構醫療廢物監督管理工作通知后，院領導非常重視，立刻召開了會議，對自查工作進行嚴格部署。會上，成立了由孫洪全副院長任組長、張自成任副組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》進行了認真細致的自查自糾工作。

　　二、自查基本情況

　　1、我院制度完善，各科室嚴格按照《醫療廢物管理條例》及《醫療廢物管理辦法》的規定對醫療廢物進行管理。

　　2、我院建立了嚴格的醫療廢物管理制度；制定了醫療廢物流失、泄漏擴散和意外事故的應急預案；成立了醫療廢物流失、泄漏、擴散及意外事故應急搶救指揮小組及搶救、調查小組，制定了詳細的應急處理措施，明確工作職責，嚴格工作要求。

　　3、我院醫療廢物明確專人管理，負責檢查、督促、落實本單位負責人的醫療廢物管理工作。已組織全院職工認真學習《醫療廢物管理條例》及《醫療廢物管理辦法》，提高全體工作人員對醫療廢物管理工作的認識。對從事醫療廢物管理工作的認識。對從事醫療廢物分類收集、運送及處置等工作的人員，進行了相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。使其掌握好相關法律法規規章和有關規范性文件的'規定，熟悉本機構制定的醫療廢物管理的規章制度、工作流程和知項工作要求。掌握分類收集方法和操作程序以及醫療廢物分類中的安全知識、專業技術、職業衛生安全防護的知識。

　　4、我院建有遠離醫療區及生活區的醫療廢物處理池一個。

　　5、我院有負責醫療廢物管理及處置的人員。每日下午5點按時收集本單位各科室的醫療廢物并及時運送處理地焚燒或填埋，同時做好各項登記。

　　6、我院使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物均先做毀形處理、消毒，后送醫療廢物處理池焚燒或填埋。醫療廢水先進行消毒處理后再進行排放。

　　7、我院對傳染病病人及疑似傳染病病人產生的具有傳染性的排泄物及檢驗室的標本、醫療廢水等均嚴格按照國家規定先進行嚴格消毒處理，達到國家規定的排放標準后再行排放。

　　三、存在不足

　　1、由于經費不足，有些醫療廢物的處理還沒有完全達到先進水平；

　　2、是醫療廢物暫存間門口標志脫落。

　　3、部分科室利器封條上未填寫科室、產生日期。

　　4、由于人員緊張，工作量大，一定程度上影響了醫療廢物的管理工作及其提高。

　　針對以上存在問題，我院以嚴格落實到各負責人員，要求其及時的整改落實。

　　四、今后努力方向

　　我院一定以此次檢驗為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，強化管理措施，求真務實，加大投入，開拓創新，確保醫療廢物的安全處置，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。切實保障人民群眾的身體健康和社會安全！

　　衛生院自查報告 12

　　自開展了居民健康檔案建檔工作，通過建立完整而系統的健康檔案，有利于系統了解和掌握患者的健康問題及其患病的相關背景信息，全面評價農村居民的健康水平，為農村居民開展連續、綜合、適宜、經濟、有效的醫療衛生服務提供科學依據。在建檔工作也發現了不足之處，我院認真進行了自查總結，如下：

　　一、基本情況：

　　本鄉前有6個行政村，1500戶，3908個人口。到目前建檔與80%。正在錄機子。從20xx年8月至現在宣傳了15次，健康教育講座做了11次，參加了746人，發放宣傳單6次。

　　二、不足之處

　　1、在下村入戶填寫居民健康檔案過程中，個別工作人員責任心不強，居民健康檔案的`內容有個別遺漏，家族病史邏輯關系處理不正確。

　　2、建立居民健康檔案的意義、作用，宣傳，不夠細致全面，個別村居民建檔覆蓋率底。

　　3、傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病管理，兒童保健，孕產婦保健，老年人保健和重性精神疾病管理9大類項目統計不全面，沒有達到比例要求。

　　4、管理和使用居民健康檔案不及時，在農村居民復診或接受隨訪過程中，不能及時記錄、補充、更新和完善相關居民健康檔案資料，并定期進行整理、核查。

　　三、公共衛生管理工作及建檔不足進一步整改措施：

　　1、加強組織領導。要把建立農村居民健康檔案工作作為黨和政府執政為民，落實科學發展觀，為民辦實事、辦好事，促進城鄉公共衛生服務逐步均等化的一項民心工程來抓，明確責任分工，細化工作措施，確保圓滿完成工作目標。

　　2、建立完善工作制度。制定居民健康檔案建立、使用、管理等工作制度和以實施農村居民健康管理為導向的考核標準，對居民健康檔案建立、使用和管理等情況進行全面考核評價，保證工作質量，提高管理服務水平。

　　3、加強人員培訓。要對相關工作人員進行業務培訓，使其全面掌握健康檔案的建立、管理、使用等基本知識，提高健康檔案的質量。

　　4、嚴格績效考核。按照《新疆維吾爾自治區基本公共衛生服務項目考核辦法（試行）》，對健康檔案的建立、使用和管理等情況進行全面考核。

　　四、資金使用情況

　　自項目開展以來，我院為了提高工作人員建檔的積極性為每建立一人份檔案和沒錄入一人份檔案給予適當的補助，至今我院以分兩次向工作人員發放了7847元的補助，提高了工作人員建檔的積極性。對于后期的隨訪、管理、健康教育、傳染病防治等我院將根據實際情況也給予適當的補助。至今未發一次。

　　衛生院自查報告 13

　　根據縣局《關于縣鄉醫療衛生單位20xx年度財政財務收支情況進行自查的通知》的要求，xxxxx衛生院按照自查的范圍和項目，結合本院20xx年的實際情況，逐條對照，認真核查，現將自查結果作以匯報：

　　一、財務管理內控機制建設及制度執行情況

　　1、本院按照《會計法》及《醫院會計制度》的要求建立健全了財務制度。先后制定了《財務工作制度》、《會計監督制度》、《現金管理制度》、《原始憑證管理制度》、《財務報銷制度》、《會計檔案管理制度》等，做到有章可循。

　　2、財務收支實行一簽三審制度審批制度。醫院設專職會計1人、出納1人，會計、出納嚴格依照錢賬分管的內控原則開展日常工作。

　　二、預算執行和會計核算情況

　　1、本院按照《基層醫療衛生機構會計制度》及權責發生制原則，采用復式記帳法按月具實、合法進行會計帳務外理，未發生滯留、挪用專項資金(包括合療、醫保等專款)現象，日常業務收入無坐支、私設小金庫和虛列支出等行為。

　　2、全年收入情況：20xx年本院總收入為1004萬元。其中：財政補助收入為928萬元；醫療收入為76萬元。財政補助收入中含全縣衛生系統鄉鎮退休人員退休費865萬元；公共衛生服務項目補助資金63萬元。

　　3、全年支出情況：20xx年本院總支出990萬元。其中：公共衛生支出206萬元；醫療支出784萬元。按二級明細劃分總支出情況為：工資及福利支出118萬元；對個人和家庭補助支出734萬元(發放全縣衛生系統鄉鎮退休人員退休費)。藥品支出34萬元；非財政資本支出2萬元；維修費30萬元；其他公用經費72萬元(含發放村級公共衛生項目補助)。

　　4、20xx年收支結余：20xx年末結余14萬元，提取專用基金(職工福利基金)6萬元，轉入事業基金8萬元。

　　三、預算外資金收支管理情況：

　　由于本院業務用房20xx年拆除重建，未開展住院業務，本院對下屬的xxxx門診(1-6月)xxxx門診部(1-9月)給予60%的基本工資和60%的津貼撥款，差額部分及費用由各點獨立核算。從報表反映出來的總體情況是：職工的全額工資和全部津貼全部到位，未增加新的債務，達到收支兩條線的.運行模式，無坐支、隱瞞、亂開支、亂發資金津貼等現象。

　　總院人員工資、津貼按績效考核并堅持按月向縣局送審后發放，差旅費、電話費、招待費等所有費用開支均參照相關部門規定的標準進行列支，并實行經辦人、院長、財務簽審小組三簽字，無揮霍浪費現象。

　　四、銀行帳號開設和管理

　　全院共按照規定的審批程序開立了基本帳戶、專用專戶、國債項目資金專戶、全縣鄉鎮衛生系統退休人員工資專戶四個賬戶。不存在私開賬戶情況。

　　五、預算內外票據管理、使用及物價政策執行情況

　　總院對在財政部門領用的門診、住院發票由專人負責任管理，實行驗舊領新，對各點的票據領用建立了詳細臺帳，保證了票據的安全。醫療收費標準、范圍和藥品加價嚴格按物部門的規定操作，20xx年8月份順利通過了縣物價局的全面檢查。衛生監督檢查工作做到依法辦事，無亂收費、亂罰款行為。

　　六、專項資金的管理使用

　　合療、孕娩補助等專項資金嚴格按照縣局相關文件要求，在收到款項后三天內轉帳支付。上報補助資料真實，既不存在虛報冒領、惡意套取，也不存在滯留、擠占、挪用。

　　七、資產管理情況：

　　因xxx門診于20xx年7月遷至總院，除購置了辦公桌椅、空調、打印機外，未購置大的固定資產。

　　20xx年省配村衛生室資產25套，按衛生廳要求納入醫院財產管理，現已按照縣局的發放名單發到相應的村衛生室，20xx年醫院逐衛生室進行財產清查，并簽定了使用協議，明確了醫院與村衛生室對所配資產的權利和義務。

　　衛生院自查報告 14

　　一、基礎管理

　　自從確定我院為定點醫院后，醫院成立了以朱永院長為組長，張傳盈副院長為副組長，各科室主任為組員的醫療保險管理領導小組。完善了各項管理制度。組織全院醫務人員認真學習醫保政策并且組織了考核工作。將考核成績與個人利益分配掛鉤。

　　二、醫療文書

　　對于醫保病人，我們象對待其他病人一樣，客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書。嚴格按照規定用藥，對于帶藥嚴格限量，杜絕應用醫保處方開自費藥物。嚴格按照規定進行檢查，使得大型醫療設備檢查項目陽性率達到70%以上。堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

　　三、規章制度

　　我院完善一系列規章制度，對于醫保病人要求出示醫保證及身份證，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格按照標準收治住院病人。對于需要轉診的病人，有科室主任出具轉診證明，然后由分管院長簽字后方可轉診。在治療過程中，嚴格執行首診負責制和醫師查房制。手術病人嚴格手術審批制度，充分體現病人/家屬的知情權，最大限度的保證醫療安全。

　　四、基本醫療藥品目錄

　　對于就診或住院病人的檢查、治療，嚴格按照《藥品目錄》規定執行。在診斷明確、治療充分的前提下，盡力應用小型（規定之內）的檢查，盡力應用甲類藥物。藥庫藥品備貨達到目錄規定的'90%以上。

　　五、醫療服務質量

　　我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。各種單病重質量控制達到市、區標準。在剛剛結束的全區醫療質量大檢查中，我院再次取得全區第二的好成績。

　　六、醫療費用控制

　　我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。合理應用抗生素等藥物。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日。醫保病人住院費用平均低于1000元，其中藥品費用低于50%。

　　七、醫保費用結算

　　對于醫保病人出院時全部提供詳細的費用清單。住院期間病人或者家屬按照有關規定，隨時可以查閱治療信息及費用情況。病人出院后，隨時將有關信息傳送至醫保處。

　　衛生院自查報告 15

　　我院根據甘肅省鄉鎮衛生院等級評審標準（試行）》的要求進行自查，認真組織廣大職工學習方案精神，根據要求對醫院各個方面的工作進行了自查和專項整改活動。通過整改活動開展以來，現將我院自查時存在的問題及整改措施匯報如下：

　　一、存在的問題：

　　（一）醫療質量方面存在的問題

　　1、門診科室存在的問題

　　根據門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業務技能強的門、急診工作人員。門急診醫生持證上崗率不高，存在無證行醫、非法行醫情況。

　　部分醫務人員業務技能不高，不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。

　　醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過于簡單，不能夠按照《門診病例衛生評定標準》嚴格規范書寫留觀病例。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。病例書寫不切合病人病情實際，存在醫療安全隱患。各種記錄不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。

　　部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。根據《甘肅省鄉鎮衛生院等級評審標準》要求，建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現階段醫院管理的需要。

　　2、護理部存在的問題

　　各項護理制度建立不全、不完善。原來的制度已經不等夠適應現在管理的要求，現需結合我院管理的實際情況建立相關標準制度。

　　護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。護理管理部門不能夠按照鄉鎮衛生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質、技術能力、技術標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據醫院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。

　　護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規范》書寫護理文書，護理文書書寫不規范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規范標準，部分護理人員技能操作不規范，一次性物品的銷毀不徹底、不規范。門診、住院部等科室衛生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不凈，清潔不及時。

　　3、藥房工作中存在的問題

　　藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。藥品進銷記錄登記不及時，一次性醫療用品購銷記錄登記不規范。

　　醫務人員業務技能素質不能適應醫院的發展的`要求。醫院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業技術人員，由其他專業技術人員經藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調配。對相關藥品調劑藥品知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生。

　　（二）服務態度方面存在的問題

　　1、門診工作人員

　　服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。

　　2、護理工作人員

　　服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

　　3、藥房工作人員

　　服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，患者反應強烈。服務態度方面有待于進一步提高。

　　（三）干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題

　　部分醫務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。

　　部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。

　　（四）環境衛生方面存在的問題

　　長期以來醫療系統存在衛生單位不衛生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放，影響醫療衛生單位形象。

　　二、整改措施及期限：

　　1、為確保衛生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立衛生工作整改領導小組，負責醫院整改工作，以提供堅強的領導保障機制。組長侯紅星，全面負責衛生院及各村衛生所衛生整改。組員馮志遠、陳梅、田良基負責各相關科室衛生工作整改。

　　整改時限：即時（現已整改落實）。

　　2、強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。

　　（1）建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。由醫療衛生整改活動領導小組負責醫療質量和醫療安全管理工作，建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，醫院每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫療衛生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。

　　整改期限：定期組織檢查，即時。針對存在問題根據實際情況，即時或短期（現已整改落實）。

　　（2）建立健全相關醫療工作管理制度。根據《甘肅省鄉鎮衛生院等級評審標準》要求，建立健全各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度，建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，有效防范非醫療因素引起的意外傷害事件。

　　整改期限：定期組織檢查，近期（現已整改落實）。

　　（3）建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫療質量督導考核制度，建立和完善醫療事故、醫療差錯及醫療質量分析評議會議制度，將醫療質量與醫療安全指標，分解到科室和各人，形成醫療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫療衛生和醫療質量會議制度，深入討論、分析醫療衛生醫療衛生工作管理中存在的問題。將醫療工作中存在的問題與個人考核相掛鉤，醫院將職工檔案工資20％納入績效考核，形成績效獎懲促進機制。

　　整改期限：定期組織檢查，近期（現已整改落實）。

　　（4）加強職工業務技能培訓，提高醫療服務質量。

　　醫院醫療工作的提高是與全員醫務工作者的努力實力不開的，所以加強醫務工作者各方面的綜合素質的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業務素質提高為突破口，決定利用每天早晨交班之

　　衛生院自查報告 16

　　根據年衛生行政部門的整體部署，依據華亭縣衛生局黨委32號文件精神，認真貫徹落實，為確保效能建設在神峪中心衛生院取得實效，衛生院嚴格按照效能風暴行動精神，通過認真組織自查，現將自查情況簡要報告如下：

　　一、存在的主要問題

　　1、思想認識存在偏差。經過認真學習“效能風暴行動”省市縣主要領導講話，學習衛生局黨委關于“效能風暴行動實施方案”，同時召開效能風暴行動動員大會，衛生院職工積極響應，飯存在自1認為工作好、表現好，沒有什么問題需要自查自糾。同時覺得自己雖有缺點，但問題不大，都是小毛病，對“效能風暴行動”的責任感、危機感認識片面，反映出對“效能風暴行動”認識存有偏差，態度不夠端正。

　　2、創新精神意識欠缺。再過去的半年中，衛生院工作基本到位，職工對本職工作中做得也不錯，但為大局的工作做得較少，未有很好地為領導出謀劃策，有很多的工作都是想做又不敢做，畏畏縮縮，缺乏果斷和膽量。沒有針對實際情況，主動地去尋出路，想辦法，解難題，因此，工作上還沒有大的起色。

　　3、業務知識鉆研不深。在前半年的工作中，公共衛生服務和醫療工作相對完成較好，但存在對待工作有時不夠主動、積極，只滿足于完成上級機關和領導交給的任務，在工作中遇到難題，常常等待領導的指示，說一步走一步，未把工作做實、做深、做細。不注重業務知識的全面性，等到問題的出現再想辦法解決。在工作中遇到繁瑣、復雜的事情，有時會采取逃避的'方法，認為“船到橋頭自然直”，不是自己力求尋找對策，而是等待辦法自己出現，缺乏一種刻苦鉆研的精神。

　　二、存在問題的主要原因深刻剖析產生這些問題的根源與危害，從主觀上查找原因，概括起來主要有以下幾個方面：

　　1、重事務，輕學習。從客觀上總是強調工作忙、任務重，沒有處理好工作與學習之間的關系，存有“工作第一，學習第二”的錯誤想法，造成自身理論水平跟不上形勢發展，沒能很好地把學習理論與改造自己的主觀世界結合起來。政治學習不夠，理論功底淺薄，平時只滿足于讀書、看報，參加單位集中組織的學習多，自學少，對黨的最新理論缺乏系統的學習，特別是對“效能風暴行動”的重要思想沒有深刻地領會，鉆研不夠，聯系實際不夠，使理論知識的理解與實際脫鉤，沒有發揮理論的指導作用，只是為了學習而學習，使學習變得形式化、教條化，因而不能準確把握形勢。

　　2、業務水平不高，不夠鉆研，沒有深刻意識到業務水平的高低對工作效率和質量起決定性作用，業務水平要有提高，必需要對業務鉆研，而自己在業務方面存有依賴性。而且自己尚未有一整套學習業務知識的計劃，故在開展工作中有時比較盲目，缺乏一定自信，重口頭，輕實踐。存在的作風不夠扎實、工作不夠深入，缺乏深入實踐考察研究。

　　3、工作方法簡單，只安于表面，把自己份內的事做好就可以了，處理事情方法比較簡單，沒有創新精神，工作作風還不夠扎實，對問題不作深層次的分析，思考不深刻，有時把工作作為負擔，未注意到工作方法的完善會給工作帶來動力，滿足現狀，對目標也定的不高。

　　衛生院自查報告 17

　　根據xxx衛生局關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施匯報如下：

　　一、存在問題：

　　（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

　　個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

　　個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

　　1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

　　2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

　　3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

　　二、整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

　　醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的'基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

　　3、加強病案質量的管理。

　　在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　4、進一步加強醫院感染的監控。

　　嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培

　　訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

　　5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

　　根據《轉發關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

　　（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。