事故調查報告（精選13篇）
在經濟飛速發展的今天，報告的用途越來越大，報告中提到的所有信息應該是準確無誤的。你還在對寫報告感到一籌莫展嗎？以下是小編精心整理的事故調查報告，歡迎閱讀與收藏。
事故調查報告 篇1
X年X月X日X時X分，位于XX市XX路XX號的XX單位發生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經濟損失XX萬元。
事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)相關規定，經XX市政府同意，成立了由XX市安全監管局、監察局、公安局、總工會及XX部門組成的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發生的經過、原因和性質。
一、事故基本情況
此部分內容是事故調查中管理責任認定的事實依據，包括以下幾方面內容：
1.事故發生單位及相關責任單位的基本情況;
2.單位及相關人員資質情況;
3.事故點事發前的不安全狀況;
4.單位安全管理情況;
5.所在地政府及相關負有職責的部門的安全監管情況。
二、事故發生經過及救援情況
1.事故發生經過
客觀地描述事故發生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。
重點描述事故演變過程中事故觸發、發展、擴大的狀態;場所、設施、設備、裝置的變化狀態;人的違章違規行為。
2.應急救援情況
簡單介紹事故應急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
1.傷亡人員情況
2.事故直接經濟損失
四、事故發生原因和事故性質
1.事故發生的原因
(1)直接原因
主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態和人的不安全行為。
(2)間接原因
主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監管方面存在的缺陷。
2.事故性質
主要認定事故是責任事故還是非責任事故。
五、對有關責任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機關處理的責任人員;
2.建議給予黨紀和行政處分的責任人員;
3.建議給予行政處罰的責任單位和責任人員;
4.建議依企業內部規章制度處理的責任人員。
責任人員的責任認定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現任職務、分管業務、任職時間、違法違規事實(多條分號隔開)、負何種責任、根據何規定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責任單位的責任認定按下列模式表述：單位、違法違規事實、違反何規定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對事故發生的原因，提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發生的措施。應從管理、裝備和人員培訓等方面提出防范措施。
七、附件
1.調查組的組建
包括兩項內容：
(1)調查組組建文件;
(2)調查組人員名單(表格)，表格名為“xx事故調查組人員名單”，內容包括人員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。
2.事故現場示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據實際情況掌握。圖中要反映事故現場設備、設施、裝置的布置、事故地點名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關設備、設施事故前后位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經濟損失明細
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“XX事故傷亡人員名單”。內容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。
事故調查報告 篇2
20xx年9月11日18時55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂燃氣泄漏并發生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設施嚴重損毀。
事故發生后，市政府領導高度重視，市政府副秘書長、市安監局黨組書記、局長楊吉奎第一時間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜；二是立即組織成立事故調查組，盡快查明事故原因，依法依規進行事故處理。市安監局黨組副書記、市安監局副局長、危化局局長劉士武指示危化局認真貫徹落實市政府楊吉奎副秘書長批示精神，負責組織開展事故調查處理相關工作，要深刻吸取事故教訓，舉一反三，在全市開展燃氣行業事故隱患大排查行動，確保同類事故不再發生。危化局接到指示后，相關人員第一時間趕赴事故現場開展事故應急處置工作，并依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃氣泄漏爆炸事故調查組（以下簡稱調查組），立即開展了事故調查工作。調查組成員有：市安監局、建委、總工會及甘井子區政府、公安分局相關人員，還邀請市檢察院派員參加。調查組聘請了石油化工、城鎮燃氣、特種設備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和技術論證等，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
（一）事故相關單位情況
1.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
公司成立于20xx年11月，公司類型：有限責任公司（法人獨資），地址：大連市甘井子區紅旗鎮岔鞍村，注冊資本壹仟萬元整，法定代表人蘭克。經營范圍：高爾夫球場管理服務；體育項目開發；文體活動策劃；房地產開發及銷售；物業管理；體育用品、服裝銷售；會議服務；餐飲。該公司現無機構部門及員工，其下設大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司與IMGWORLDWIDE，INC（以下簡稱IMG公司）簽訂全面管理協議，由IMG公司負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司的管理運營工作，IMG公司指派遲守偉全權負責管理，并任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司的總經理。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月，隸屬于大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司，負責人趙文敬，經營范圍：高爾夫球場管理服務；文體活動策劃；體育用品、服裝銷售；會議服務；體育項目開發。該公司共有員工347人，設總經理辦公室、行政人事部、高爾夫運營部、市場部、財務部、會所部、采購部、草坪部、工程部、安保部。
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂（以下簡稱職工食堂）由該公司負責管理。
3.大連東然管道安裝中心
企業成立于1997年9月，經濟性質：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區龍崗園6號，注冊資本叁佰壹拾捌萬元整，法定代表人唐日永，經營范圍：承包液化氣安裝專業的小型工程施工。其下設的大連東然管道安裝中心液化氣供應處為燃氣經營單位，主營液化氣供應。該企業負責大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區職工食堂供應燃氣。
（二）事故涉及的燃氣設施情況
1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡稱氣化站）
該站占地1200m2,站內建有：一座液化氣氣化間（建筑面積81.36m2）、一座配電室（建筑面積30.69m2）、2個液化石油氣地下儲罐（2x10m3）。該站的日常運行維護、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負責。
2.燃氣管道設施情況
氣化站通過地下PE管線（外徑160mm、內徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司建設的別墅區、維護區職工食堂供氣。為維護區職工食堂供氣的地下管線從食堂西側引出地面，在距地面200至300mm高度，管道折彎90°穿墻，穿墻后再折彎90°沿墻向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃氣表，該燃氣表型號為G2.5膜式燃氣表，規格與參數為：最大流量為4m3/h，最小流量為0.025m3/h，最大工作壓力為30kPa，轉速1.2dm3/r，燃氣表上方設閥門。
二、事故發生經過及應急處置情況
（一）事故發生地點、時間
事故發生地點為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護區的職工食堂。
經對該食堂發生燃氣泄漏時的目擊證人詢問調查及調閱食堂內、外部監控錄像，確認20xx年9月11日18時30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時34分23秒，食堂廚房突發燃氣大量泄漏；18時55分29秒，食堂發生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監控系統時間比北京時間快2分鐘，報告中的時間為校正后的時間）。
（二）事故發生經過
20xx年9月11日18時30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問當日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會又聽到“砰”的一聲；監控錄像記錄18時34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進就餐間招呼就餐人員往外跑；18時41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報告食堂煤氣泄漏，根據劉永自述，他詢問相關事宜，得知馬殿軍及食堂內的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關閉氣化站儲罐總閥門；隨后，劉永先后給保安部長李運高、工程部長朱明及主管領導康必奇打電話匯報情況；18時45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進入食堂內停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進入食堂，18時47分撤出，停留在食堂東門口西側；18時52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門口；18時54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進入食堂，李全華在就餐間關閉消毒柜后退出至食堂門口，此時馬殿軍進入后廚間北側，片刻又返回南側，在18時55分29秒關閉冰箱上方照明燈開關瞬間，發生燃氣爆炸。
（三）事故現場情況
1.職工食堂基本情況
該食堂是公司員工就餐場所，長、寬、高分別為12.84m、13m、3.7m，面積共計約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺使用的燃氣為管道液化石油氣，具體布局及爆炸事故發生前兩死者生前站立的位置見技術報告。
2.爆炸事故發生后的食堂建（構）筑物損毀現場情況
根據事故現場勘查發現，職工食堂整個空間內發生可燃氣爆炸，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂內部設施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。
（四）事故應急處置情況
事故發生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報警，甘井子區公安消防大隊出動2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險器材趕赴現場進行應急搶險和人員搜救。
120急救中心出動了一臺急救車、5名醫務人員參加緊急搶救。
公安部門出動11名干警警戒、勘查現場，維持現場秩序。
甘井子區紅旗街道、甘井子區相關部門的領導聞訊迅速趕到現場，參與應急處置。
市安監局領導與相關部門人員接到報告也在第一時間趕到現場，組織協調指揮應急處置工作。至當日21時50分，事故現場應急救援工作結束，事故現場的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當場遇難，無其他受傷人員。
在開展應急救援的同時，市政府事故調查組成立并立即開展工作，為確保現場安全，事故調查組責成市燃氣管理部門指派專業隊伍將氣化站內兩個地下儲罐中的液化石油氣全部導出運離現場并實施了罐內注水安全措施，該站已經停止儲氣、供氣。
本次事故造成了職工食堂的損毀，未發生次生事故。
三、事故類別、人員傷亡、等級、直接經濟損失
事故類別：其它爆炸。
人員傷亡:事故造成2人死亡。
事故等級：一般事故。
直接經濟損失：經現場勘查，事故造成食堂四周約260m2的墻體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2x6000）天，直接經濟財產損失為285萬元。
四、事故原因及性質
經事故調查組認真、細致的調查詢問、檢查相關文件材料，以及技術組全體專家認真、細致的現場勘查、現場檢測、試驗論證、技術分析和所出具的事故技術調查報告，認定事故原因及性質如下：
（一）事故直接原因
1.職工食堂燃氣泄漏原因。氣化站在夏季違規關閉站內電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過氣相管路經氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經大連理工大學燃氣表承壓能力測試實驗、以及對供氣站使用的FISHER99L型減壓閥減壓性能測試實驗表明，低壓輸氣管道產生的壓力超過G2.5膜式燃氣表設計的最大工作壓力30kPa，造成燃氣表爆裂，導致燃氣的泄漏。
2.職工食堂燃氣爆炸原因。職工食堂內泄漏的燃氣濃度達到爆炸極限，職工食堂員工應急處置措施不當，關閉餐廳內照明開關時產生電火花，導致職工食堂燃氣爆炸事故的發生。
（二）事故間接原因
1.大連東然管道安裝中心
（1）企業安全生產主體責任不落實，安全意識淡薄，未建立燃氣安全評估和風險管理體系，在未進行風險辨識、安全評估情況下，擅自盲目改變燃氣供氣工藝流程，造成了燃氣低壓管道超壓，是煤氣表爆裂、燃氣泄漏發生的主要原因。
（2）企業未認真履行指導燃氣用戶（職工食堂）安全使用燃氣,對燃氣設施未履行定期進行安全檢查的責任，未及時發現和消除職工食堂存在的燃氣引入管未設手動快速切斷閥和緊急自動切斷閥、用氣房間未設置燃氣濃度檢測報警器、固定照明設備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃氣泄漏后，不能及時切斷燃氣供氣管路，造成燃氣大量泄漏。
（3）大連東然管道安裝中心的氣化站運行人員未按國家相關規定接受相關部門的培訓、考核合格并持證上崗；其安全意識淡薄，不掌握氣化站泄漏應急處理的安全技能；燃氣泄漏發生后，不能及時采取措施組織搶險、搶修，導致事故影響擴大。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
（1）企業忽視安全生產工作，未建立安全生產組織機構，安全生產管理制度和操作規程不健全，員工無章可循。未組織對員工進行燃氣安全知識和操作技能的培訓，缺乏燃氣泄漏應急處置安全知識，燃氣突發事件的處置演練和培訓工作不到位，對燃氣泄漏事故應急指揮、處置措施不當，對職工食堂燃氣爆炸事故的發生負有管理責任。
（2）職工食堂使用燃氣的安全設施缺失，未安裝燃氣泄漏報警切斷裝置，未及時切斷泄漏的燃氣管路。
（三）事故性質
經調查認定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃氣泄漏爆炸事故是一起生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）免予追究責任人員
1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣泄漏發生后應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免于追究責任;
2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃氣安全知識和操作技能，在燃氣泄漏發生后應急處置不當，對燃氣爆炸事故的發生負有直接責任，因在事故中死亡，建議免于追究責任。
（二）對責任人的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心
（1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業設備設施安全巡檢工作，未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對姜錫斌處人民幣1萬元罰款；
（2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負責企業設備設施安全巡檢工作。未認真履行工作職責，對事故的發生負有責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對付金泉處人民幣1萬元罰款;
（3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經理。負責企業安全生產、設備設施安全巡查工作，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認真履行指導燃氣用戶（職工食堂）安全用氣的法律責任，對燃氣泄漏事故的發生負有直接管理責任。依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對唐日錄處人民幣4萬元罰款;
（4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負責企業全面管理，安全生產第一責任人，對大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產工作監督檢查不力，違章指揮該氣化站改變燃氣供氣工藝流程，對燃氣泄漏事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣5.1萬元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
（1）李國盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工食堂伙食長，負責職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃氣使用安全管理不到位，對事故發生負有責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對李國盛處人民幣2萬元罰款;
（2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司后勤主管，未認真履行對職工食堂、員工安全教育培訓、應急的安全管理職責，對事故的發生負有直接管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對劉永處人民幣4萬元罰款;
（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負責公司人事、行政和后勤。對職工食堂員工安全培訓等工作組織實施不力，對事故發生負有管理責任，依據《遼寧省職工因工傷亡事故處理條例》第二十六規定，建議對康必奇處人民幣3萬元罰款。
3.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
（1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經理，負責大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產工作。對管理分公司安全管理工作重視不夠，對事故的發生應負直接領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬元的年度工資收入證明）。
（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業安全生產第一責任人。安全生產意識淡薄，忽視安全生產工作，未認真履行企業主要負責人的安全生產法律責任，對事故的發生負有領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，建議對蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計人民幣14.4萬元（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬元的年度工資收入證明）。
（三）對事故相關單位的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃氣泄漏爆炸事故的發生負有主要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司對大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃氣泄漏爆炸事故的發生負有次要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安全生產行政處罰自由裁量適用規則(試行)》（國家安監總局第31號令）規定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。
六、事故防范措施建議
本起燃氣泄漏爆炸事故造成2人死亡，教訓深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經營，輕安全，忽視燃氣安全設施投入問題；又反映出燃氣用戶對員工燃氣安全教育培訓的缺失等問題。為認真吸取事故教訓，防止同類事故重復發生，建議采取以下防范措施：
（一）燃氣經營單位和燃氣使用單位要牢固樹立法律意識、紅線意識
我市燃氣經營單位和相關部門要深刻吸取此起事故教訓，切實落實管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔后果和責任。
（二）燃氣經營單位和使用單位要切實落實企業主體責任
燃氣經營單位和使用單位要高度重視安全生產工作，切實落實企業主體責任，建立健全安全生產組織機構和安全生產規章制度。燃氣經營單位一是要針對本次事故暴露出的燃氣系統安全設施嚴重缺失的問題，立即組織進行隱患排查，加大安全投入，在燃氣系統中增加必要的安全設備設施，確保燃氣系統的安全可靠；二是要完善并嚴格執行安全規程和操作規程，保證安全供氣，安全用氣。三是認真做好用戶安全用氣知識的宣傳教育工作，加強對用戶安全用氣的指導，提高用戶安全用氣管理水平及應急處置能力，使用戶增強自我保護能力，并積極配合燃氣供應單位對燃氣設施進行定期的安全檢查。燃氣的使用單位，尤其是用氣量大的商業用戶，要加強對員工燃氣安全知識和操作技能的培訓，使員工熟知和掌握必要的安全知識和技能；建立和完善應急預案，組織員工定期演練，增強應急處置能力。
事故調查報告 篇3
近日，《哈爾濱市食品安全事故應急預案》出臺。根據《預案》要求，哈市將加強食品安全日常監測工作，建立健全重大食品安全信息數據庫，及時分析對公眾健康的危害程度、可能的發展趨勢，及時做出預警，按照事故級別啟動應急預案，發生事故需在1小時內初次報告。
A、按照事故級別啟動應急預案
《預案》按食品安全事故性質、危害程度和涉及范圍，分為特別重大食品安全事故（Ⅰ級）、重大食品安全事故（Ⅱ級）、較大食品安全事故（Ⅲ級）和一般食品安全事故（Ⅳ級）4個級別。
接到食品安全事故報告后，各區、縣（市）食品藥品監管（市場監管）部門應按照事故等級啟動食品安全應急預案。了解情況后，分別向本級政府和上級食品藥品監管局報告。轄區市場監管部門應立即會同同級衛生計生部門，按照《食品安全法》規定和各自職責分工進行調查處理。較大食品安全事故，由食品藥品監管局向市政府提出啟動Ⅲ級響應的建議，經市政府批準后，成立哈爾濱市食品安全事故應急處置指揮部（以下簡稱指揮部），統一領導和指揮事故應急處置工作；一般食品安全事故，由事故所在區、縣（市）政府組織成立相應的應急處置指揮機構，統一組織開展本行政區域事故應急處置工作。
B、加強食品安全日常監測預警
食品安全監管部門應按照各自職責，加強對重點品種、重點環節、重點場所、重大節日、國家重大活動期間的監管工作。尤其是高風險食品種植、養殖、生產、加工、包裝、貯藏、經營、消費等環節的食品安全日常監測，及時分析監測結果。同時，依托國家及省食品安全風險監測網，開展全市食品安全風險監測工作，對食品安全狀況進行全面、系統、科學的監測、分析，及時發現食品安全隱患，為政府決策提供科學依據。
相關部門應按照各自職責，對監測數據、食品安全信息進行匯總、評估，建立健全重大食品安全信息數據庫，及時分析對公眾健康的危害程度、可能的發展趨勢，及時做出預警。
C、處理結束10日內作出總結報告
《預案》要求，事故發生地人民政府或有關部門應在初步核實食品安全事故后1小時內作出初次報告；根據事故處理進程或者上級要求隨時作出階段報告；在事故處理結束后10日內作出總結報告。其中初次報告應盡可能報告事故發生的時間、地點、單位、危害程度、死亡人數、事故報告單位及報告時間、報告單位聯系人員及聯系方式、事故發生原因的初步判斷、事故發生后采取的措施及事故控制情況等，如有可能應報告事故的簡要經過。
在食品安全事故處置過程中，要遵循事故發生發展的客觀規律，結合實際情況和防控工作需要，根據評估結果及時調整應急響應級別，直至響應終止。
事故調查報告 篇4
XX年12月11日1時26分許，深圳市光明新區公明辦事處根竹園社區，深圳市榮健農副產品貿易有限公司(以下簡稱榮健公司)下屬的榮健農副產品批發市場(以下簡稱榮健市場)發生重大火災事故，造成16人死亡、5人受傷，過火面積1290平方米，直接經濟損失1781.2萬元。
事故發生后，省委、省政府高度重視，省政府成立了深圳市“12·11”重大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組)，由省安全監管局牽頭組織事故調查，省安全監管局局長黃晗任事故調查組組長，省監察廳、省公安廳、省安全監管局、省法制辦、省總工會等部門和政府負責同志參加。事故調查組邀請了省人民檢察院派員參加，并聘請專家組協助調查。
事故調查組通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。近日，省政府批復同意了該起事故的調查報告，認定這起事故是一起違法搭建、消防安全責任不落實、管理不到位等原因造成的生產安全責任事故。現將有關事故調查和處理情況公開如下：
一、事故原因
(一)直接原因。
經現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，認定事故直接原因是榮健市場b區a棟a56號商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線路短路引燃商鋪內可燃物蔓延成災。
(二)間接原因。
1.榮健公司安全生產主體責任不落實。
(1)安全意識淡薄。榮健公司作為榮健市場建設、經營和管理單位，嚴重違反安全生產法律法規，為了自身經濟利益而無視消防安全;法定代表人許日送在事故發生后，未能組織員工進行有效疏散和初起火災撲救，反而擅自駕車離開現場逃往外地。
(2)違法建設經營榮健市場。榮健公司在榮健市場建設過程中未辦理國土規劃相關用地審批、報建手續，未經公安消防部門設計審核和消防驗收以及開業前安全檢查;違規搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內部沒有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，導致燃燒時釋放出大量有毒濃煙并迅速擴散，造成重大人員傷亡。
(3)安全生產責任不落實。榮健公司安全管理部門及安全管理人員不明確;日常消防安全檢查不徹底，未能及時消除違規住人、用電隱患及消防設施不完善等事故隱患。
(4)用電安全管理混亂。榮健公司雇請不具備相應資質的人員違規布設電氣線路，導致榮健市場存在室外路邊低壓電纜頭制作不規范、敷設高度嚴重不足，且沒有任何防護措施;整體配電干線、入戶線敷設方式不符合規范要求;通訊電路與強電線路未分開敷設;電纜線任意接駁、浮拉、拖地、多線纏繞;電源線路絕緣破損、老化未及時進行更換;插座回路未獨立安裝剩余電流動作保護裝置;保護接地線采用纏繞及鉤掛方式等大量用電安全隱患。
(5)管理人員安全培訓和應急管理不到位。榮健公司從未組織榮健市場相關人員進行安全用電及消防方面的培訓;未按規范要求建設市場消防設施，未安裝火災緊急報警裝置，商鋪未設置緊急疏散出口，造成人員未能及時逃生。尤其是違規將榮健市場內消防栓鎖閉，消防水管網總閥未調至最大狀態，導致火災發生后無法及時撲救初期火災。
2.a56號秦晉果業商鋪經營戶消防安全責任不落實。
(1)消防安全意識淡薄。a56號商戶未履行租賃合同和防火責任書，擅自改變商鋪結構，大量使用彩鋼板、木材等材料違規搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對存在的消防隱患進行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經常性地存在電線開關“跳閘”的情況下，沒有引起警醒，及時整改存在的消防安全隱患。
深圳市市場監督管理局光明分局對于榮健公司擅自在其登記注冊的住所外違法建設大面積鐵皮棚房用于經營行為監管不力，日常巡查流于形式。
3.根竹園社區落實安全生產責任制不力。
根竹園社區片面強調增加社區收入而忽視安全生產，安全生產責任制落實不到位;未能嚴格督促轄區內市場嚴格落實消防安全和安全生產責任;個別干部涉嫌嚴重違紀違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設等行為提供便利。
4.公明辦事處存在消防安全監管等方面履職不到位問題。
(1)公明辦事處對轄區消防安全工作組織領導不到位，對于轄區消防安全隱患排查整治不徹底，發現榮健市場存在消防安全隱患后沒有跟蹤整改;XX年3月至11月公明辦事處在開展火災隱患重點地區整治和XX年6月至9月在開展安全生產大檢查專項行動中，部署工作針對性不強，監督檢查措施不力，未能及時消除榮健市場存在的重大消防安全隱患問題;違規為榮健市場出具相關用地證明材料，并為榮健市場辦理有關證照和規避違法建設查處，致使該市場存在大量違法建設。
(2)公明辦事處消防安全委員會辦公室未能認真履行工作職責，沒有認真督促成員單位貫徹落實辦事處消安委的工作部署;對榮健市場長期存在嚴重消防安全隱患的問題，沒有組織協調各職能部門對榮健市場徹底整治;協調推進公明辦事處消防安全網格化工作不到位;在XX年6月至9月開展的消防安全隱患排查整治專項行動驗收過程中流于形式、走過場，排查隱患不徹底、整改不全面、監督檢查不力。
(3)公明辦事處安全生產委員會辦公室沒有切實履行安全生產綜合督促協調職責;XX年1月接到光明新區安委辦《關于加強光明新區榮健農副產品批發市場安全生產工作的通知》后，沒有組織采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生產大檢查專項行動以及日常安全生產檢查中，沒有督促有關單位整治榮健市場長期存在的消防安全隱患。
事故調查報告 篇5
一、施工單位：
x
二、時間：
20xx年12月25日13時30分
三、地點：
760中段西Ⅱ叉巷約550m處砼支護工作面
四、設計斷面：
凈斷面4.4x4.5、砼支護（C20墻、帽厚度250cm）
五、作業工序：
拆模施工
六、參加調查人員：
陳琴明、蘇文進、吳擢潭、何澤、陳生先、郭國林、李針玉、李南聲
七、調查結果：
屬爆破振動及養護時間不夠（應12小時以上）造成
八、事發經過：
24日23時該隊隊長李南聲安排：王文教、王文彬、王建安、、王金墩五人去進行砼支護，至凌晨三時半施工結束。25日13時30分安排王建安等四人去拆模（在此段時間中，隔巷有一掘進班組早班五時左右進行爆破一次）在拆模過程中，砼支護拱頂突然坍塌，造成作業人員王建安、王金墩、王文彬、不同程度受傷。
事故發生后，我礦山部及監理單位有關人員在第一時間內趕到現場，組織人員進行搶救，將受傷人員全部送往德化縣醫院進行救治。
九、防范措施：
1、加強施工單位監管力度，督促檢查，嚴格按照各項作業規格認真施工，技術把關、安全把關、確保施工全過程安全和技術；
2、以該事故為典型案例，加大宣傳教育，促進施工單位加強全體員工安全教育“三級教育”，提高員工個人安全意識及自我防范能力，防止人為事故的發生；
3、加強現場日常巡檢工作，發現問題、安全隱患及時排查消除，重視安全生產，糾正麻痹大意的思想，促進安全工作的發展。
事故調查報告 篇6
一、發生事故的單位名稱：
xx
二、發生事故的時間：
20xx年8月18日上午11：30左右
地點：AT33井
事故類別：設備損壞事故
三、事故經過及事故處置情況：
事故經過：
20xx年8月17日10：00當班司機陳寶平接班保養1#、2#、3#柴油機離心濾子，10：20將4#柴油機啟動起來，啟動前油水正常，水溫50℃左右帶負荷，運轉正常，11：30左右去巡檢發電機出來，聽到柴油機異常聲音，跑至機房將四號車停下，報告給司機長李欣華，正盤車至328°有卡滯現象，反盤至卡點位置有輕微阻卡，但能盤動，二次盤車后卡滯現象消失，此時司機長發現油底殼機油油位異常，打開放油閥后有防凍液流出，打開機體側面觀察孔檢查，發現4#缸缸套碎、活塞斷。下午15：00拆下4號缸缸蓋后發現機體在缸套下密封帶處損壞，柴油機已不能使用。匯報給裝備科后，于18日凌晨更換柴油機完畢開始磨合。
4#柴油機基本情況：
型號：G12V190PZL-3/O生產廠家：濟南柴油機股份有限公司機體編號：L04-11-1088生產日期：20xx年12月第一次大修時間：20xx年5月大修編號：20080507大修廠家：庫爾勒中興石油機械有限責任公司。
現場調查情況：
該柴油機于20xx年4月3日由設備庫調撥給70730隊使用，之前在60808隊使用一口井，使用時間1000小時左右（具體時間因資料不全無法準確查證），使用情況正常，后存放設備庫備用。調入70730隊后資料顯示使用時間在1128小時，使用時問題較多，振動大、油水溫度高、儀表易壞，隊上將其當成備用柴油機使用。事故發生時3臺柴油機工作，雙泵鉆進，排量55L、泵壓22MPa，柴油機轉速1000r/min。
現場觀察活塞、缸套殘片發現有明顯拉傷：
機體4號缸缸套下密封帶損壞三分之二：
四、事故傷亡情況和事故直接經濟損失情況：
本次事故沒有造成人員傷亡
事故直接經濟損失情況：
缸套、活塞一副：
20xx型柴油機機體一部：
修理費用：
五、事故原因分析：
1、從缸套、活塞的殘片分析，缸套殘片的表面鍍層磨損嚴重，拉痕多且深度較大，以此判斷此缸之前已有拉缸現象。
2、檢查保養不及時、正確導致該缸活塞、缸套拉傷情況加重，在重負荷時，由于缸內溫度較高，活塞運動速度較快，潤滑油不能在拉痕處形成有效的潤滑膜，致使活塞在上止點處卡死，其它缸的繼續工作將此缸活塞從活塞銷處拉斷，連桿小頭失去活塞在缸套內往復運動的約束，隨著柴油機的旋轉而自由運動，將缸套搗碎。機體密封帶損壞。
3、當班司機處理不及時，使連桿小頭失去約束的時間加長，從而將機體密封帶損壞，造成機體報廢。
六、事故性質：
檢查、保養不及時、正確；處理事故不及時準確，是本次事故發生和損失擴大原因，因此本次事故是責任事故。
七、事故責任劃分：
八、事故處理建議：
九、事故教訓及防范措施：
1、嚴格按設備的保養、操作規程操作和保養。
2、平時的設備巡回檢查制度和巡回檢查項點要認真落實，細致操作，不要走馬觀花流于形式。
3、平時檢查的問題要及時整改銷項，不能讓設備帶病工作。
4、超負荷使用設備，易造成設備的過早老化及磨損。
5、加強業務知識的學習，提高處理問題的能力。
事故調查報告 篇7
一、水上交通事故概況
20xx年，溫州甌江海事處轄區共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經濟損失349.67萬元(估計)。與20xx年相比，事故件數下降了75%，下降100%，沉船艘數下降63%，直接經濟損失上升632%。事故四項指標呈現三降一升的態勢，轄區安全形勢相對穩定。
其中，運輸船舶到達一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經濟損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數下降了60%，下降100%，沉船艘數下降60%，直接經濟損失上升1302%，一般以上等級事故四項指標呈現三降一升的態勢。
二、水上交通事故特點
(一)沿海貨船事故多
轄區今年發生的3起事故中，與沿海貨船相關的事故就有2起，占事故總數的67%。按事故船舶和沉船艘數統計，沿海貨船共發生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進一步加強對沿海貨船的管理。
(二)事故水域分布
今年轄區港區水域、甌江干流、楠溪江水域各發生事故1起，各占事故總件數的33%，水域分布相對均勻。
(三)觸損事故多
全年共發生觸損事故2起，占事故總數的67%;碰撞事故1件，占事故總數的33%。
(四)事故發生時間相對集中
按月份統計，8月份事故件數最多，共2件，占全年事故件數的67%;10月份1件，占全年事故件數的33%;其他月份無事故。
(五)等級以上的事故比率明顯增加
今年轄區發生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數的67%，小事故1起，占事故總件數的33%，等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布狀況(運輸船)
四、事故原因分析
從轄區今年發生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發生與轄區通航環境方面存在著缺陷有必須的關系。如果從“人、船舶、環境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復雜和綜合的。但針對轄區20xx年度所發生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
(一)主觀原因
船員文化素質較低，駕駛技能差，安全意識淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發生的潛在因素。具體表現為：
1、船員值班疏忽，沒有謹慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹慎駕駛，最容易造成事故，主要表現為船舶航行中望疏忽，及發現船舶重要設備存在安全隱患時，沒有引起足夠重視而繼續冒險航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員望疏忽，在碰撞前一向沒有發現對方船所導致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發現舵機存在安全隱患后，沒有及時選取安全水域錨泊檢查，而繼續冒險航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當
船員缺乏基本航海技能，在實際操縱過程中，沒有根據船舶自身操作性能及周圍環境狀況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結合船舶自身性能和當時水域狀況，提早調整船位有直接的關系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經檢查，發現僅首尖艙進水，船長在沒有決定船舶當時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭狀況下，就采取全速沖灘，是導致船舶沉沒，損失擴大的原因。
3、橋梁業主安全意識淡薄
隨著溫州經濟的不斷發展，轄區水域橋梁不當增多，個別橋梁業主存在安全意識淡薄，對橋涵標的維護存在疏忽，沒有保證橋涵標正常發光，給船舶及早辨別通航孔帶來必須的影響，容易發生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標沒有正常發光也有因果關系。
4、船公司沒有正確履行管理職責
船公司在船舶安全生產中負有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內在原因。如個別船公司沒有按照有關規定落實各項安全制度和措施，平時缺乏對船員的安全教育，在管理上存在必須程度的疏忽。轄區今年發生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯。
(二)客觀原因
航行中發生意外機器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發生斷裂，導致舵機失控，存在必須的因果關系。
五、安全管理推薦和對策
針對我處轄區今年發生的事故統計和原因分析，為今后更好地預防事故發生，我們認為，要動員社會各界力量，從建立長效管理機制出發，狠抓源頭管理，透過提高船員綜合素質、加強對船公司的監督和指導、加強執法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區安全形勢穩定，具體推薦如下：
(一)加強船員安全教育和操縱等技能訓練
船員的因素，是安全管理的關鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發生，提高船員的綜合素質是首要任務。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識差，缺乏基本的航海技能等，經常出現值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規現象。因此，加強船員法制安全教育和操縱等技能訓練工作仍是安全工作的重點資料。加強船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運公司要認真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓，以提高船員遵紀守法和安全意識。要認真落實船員后續教育工作，教育活動每年不少于24小時，教育中要注重對船員的基本操作潛力和應急技能的培訓，以全面提高船員綜合素質。
2、在今后的船員培訓工作中，要注重對船員法律、法規和安全意識的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識，同時還要加強對船員應急駕駛技能的培訓。
3、相關部門要加強對船公司開展船員后續教育工作的指導和監督力度，防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴格執法，加大對事故職責船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續加強運砂船管理
今年轄區運砂船事故只占事故船舶總數的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時，往年的死人事故基本有運砂船導致，今年轄區持續零死亡的良好勢態，與加大運砂船管理密切相關，因此，繼續加大運砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結和探索管理新方法，同時，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選取船員時要嚴格把關，在確保船員適任的同時，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產生船員值班疏忽。
2、個性是要嚴格執行溫州海事局《關于要求小型船舶從業人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業時穿著救生衣，以提升船員自我保護潛力。
3、船舶須途經復雜航段時，如施工水域和存在較大風浪水域等，駕駛員不要擅自冒險航行，個性是夜間，駕駛員首先應詳細了解航道狀況，以便提早采取防范措施，同時還要使用安全航速，謹慎駕駛。
4、海事等相關部門要加強巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結合的方式，加大力度打擊運砂船超載等違法行為，對存在違法行為的運砂船，要按照從嚴、從快的原則，依法給予行政處罰。推薦砂石開采公司繼續實行對違法給予運砂船裝載，造成運砂船超載的挖砂船采取相應的措施。
5、要充分利用相關課題研究成果，透過“鏈網工程”，發揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點，同時在運砂船運輸生產的其他各環節上，也予以嚴打和施壓，以全面杜絕運砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環境，帶給優質服務
轄區航道復雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運業發展同步進行，加上個別業主單位對橋涵標維護存在疏忽，因此，轄區通航環境不容樂觀。為此，就如何改善轄區通航環境，推薦如下：
1、港口管理部門應及時進行航道綜合規劃和治理，改善港口通航環境。
2、各業主單位要提高安全意識，嚴格按照“兩防”等要求，切實加強對橋區和施工水域助航標志的設置和維護，確保助航標志處于正常狀態。
3、在目前狀況下，相關部門或船舶代理單位應提高服務質量，應主動向外籍港船舶帶給咨詢服務。
4、各重點工程施工單位要切實加強現場管理，在重要時段要派人實施連續職守，同時，各單位要配置相關的宣傳器材，加強對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進行嚴厲的打擊，進一步維護好轄區的通航環境。
(四)嚴格船舶機械設備的檢查和保養工作
航行中，因船舶機械等設備意外故障而引發的事故也屢見不鮮，嚴格按規定做好船舶機械設備的檢查和保養工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴格按有關規定，認真履行好自己的職責，仔細做好對機械設備的定期檢查和開航前檢查等工作，對發現的缺陷，應及時糾正，不得存在半點僥幸心理，確保船舶航行安全。
(五)加大對船公司行業管理
目前許多船公司以掛靠經營為主，公司對船舶的實際營運狀況和船員配備狀況了解甚少，缺乏一套有針對性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動，帶來諸多不安全因素。推薦交通主管部門加強對船公司的行業管理，同時海事機構也要加強對船公司監督檢查，以幫忙公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實，切實提高其管理水平。
事故調查報告 篇8
一、事故基本情況
事故發生時間：xxx
1、事故地點：xxx
2、事故類別：xxx
3、事故原因：xxx
7、事故嚴重級別：輕傷
二、事故詳細經過
xxx
三、事故原因分析
（一）直接原因：
崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王xx登高作業不系安全帶，冒險作業，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因：
1、xx有限公司結構工場，對這類危險性較大的高空作業沒有制定切實可行的安全技術措施，而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架，作業票也沒有注明安全事項，是發生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實施，沒有高空作業安全操作規程，是發生這起事故的間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發生這起事故的間接原因之三。
4、對職工的安全教育不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險蠻干，是發生這起事故的間接原因之四。
四、對事故責任者的處理意見
1、xxx，xx有限公司法定代表人、董事長，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的發生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。
五、預防事故重復發生的措施
1、xx有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司安全生產管理工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。
3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。
附件：
1、調查人員名單（簽字）
2、事故有關材料
3、現場照片
事故調查報告 篇9
各縣（市、區）安委會，市各有關部門和單位：
20xx年3月10日上午11時10分左右，位于阜寧經濟開發區的江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司3號廠房鋼結構施工工地發生一起自制吊籃鋼平臺高處墜落事故，造成6人死亡，3人受傷，直接經濟損失約400萬元。經市政府“3.10”事故調查組調查認定，這起事故是一起嚴重違反安全生產和建筑施工安全管理法律法規造成的責任事故。近日，經省安委會辦公室審核，市政府批復同意對該起事故的調查處理意見。根據《國務院進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔20xx〕23號）關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下：
一、事故基本情況
江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司成立于20xx年5月24日，地址位于阜寧經濟開發區花園路68號，法定代表人羅虹，注冊資本5000萬元，一般經營項目為風力發電機軸承及其相關配套產品生產、研究、開發和銷售。20xx年1月9日，江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司與阜寧縣人民政府簽訂《投資合作協議》。該公司總投資45694萬元，占地203畝，新增建筑面積94740平方米，建成年產2.5兆瓦以上風電軸承30000噸的生產能力生產項目。
20xx年11月13日，江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司與陽升建設集團有限公司簽訂了《建設工程施工合同》，建設項目為江蘇京冶1號、2號、3號廠房、綜合樓、后勤服務中心、傳達室、道路、給排水等建設工程。在《建設工程施工合同》簽訂之前，陽升建設集團有限公司同意無施工資質個人唐于軍掛靠該公司施工資質承建江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司建設工程，雙方口頭協議收取掛靠管理費20萬元。唐于軍承攬工程后，又將建設項目土建、鋼結構工程非法分包給無資質個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結構工程，又將鋼結構安裝業務非法分包給無資質個人孫文軍。
在江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司3號廠房進行屋面梁鋼檁條下反扣彩鋼板安裝工作時，由于3號廠房高度較高，采用活動腳手架方式施工會投入較大，故施工負責人要求施工人員自制了兩只吊籃鋼平臺，采用吊籃施工。20xx年3月10日11時10分左右，孫文亮等人在安裝結束后，準備將吊籃鋼平臺下降至地面，當鋼平臺從作業面下降約1.5米時，該平臺東北角提升鋼絲繩突然斷裂，造成鋼平臺失穩，隨后西北角提升鋼絲繩斷裂，使吊籃北端墜落，在吊籃鋼平臺一端墜落沖擊荷載的作用下，南側兩根提升鋼絲繩相繼斷裂，致使9名施工人員墜落，吊籃鋼平臺呈180度傾覆于地面，部分人員被壓在鋼平臺下。
二、事故原因
直接原因：一是違規使用明令禁止使用的自制簡易吊籃鋼平臺；二是吊籃鋼平臺提升鋼絲繩選擇不符合標準；三是吊籃鋼平臺制作工藝、結構不合理；四是吊籃鋼平臺傳動裝置安裝、使用不符合規定。
間接原因：一是建筑工程層層轉包非法分包，現場安全管理嚴重缺失。唐于軍非法掛靠陽升建設集團有限公司承攬工程，又將建設項目土建、鋼結構工程非法分包給無資質個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結構工程，又將鋼結構安裝業務非法分包給無資質個人孫文軍，施工現場違章作業，野蠻施工；二是陽升建設集團有限公司非法出借資質。陽升建設集團有限公司董事長兼總經理王禮清同意無資質個人唐于軍非法掛靠本企業資質承攬工程，非法承包須具備鋼結構工程專業承包壹級資質的建設工程項目。公司安全管理混亂，未落實安全生產責任制，未進行安全生產檢查，施工現場無人監管；三是阜寧縣建設工程監理有限公司現場監理工作嚴重不力。對鋼結構專項施工方案未審查，對擅自使用自制吊籃鋼平臺未要求施工單位整改，未要求施工單位暫時停止施工，未及時向有關主管部門報告；四是阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局監管不到位。
三、對相關部門和單位人員責任追究情況
根據市政府批復的意見，依照有關規定，對18名事故責任人員作出嚴肅處理，其中1名責任人在事故中死亡，免予追究責任,3名責任人被移送司法機關進行處理，12名責任人分別受到政紀處分和行政處罰，2名責任人給予誡勉談話（具體處理情況見附件）。市安監局依據有關規定，對陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司分別給予34萬元和30萬元罰款的行政處罰；市城鄉建設局依據有關規定提請省住房和城鄉建設廳對陽升建設集團有限公司暫扣《安全生產許可證》90日，對阜寧縣建設工程監理有限公司暫停招投標60日。同時，責成阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。責成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書面檢查。
四、有關加強建筑施工安全管理的工作要求
（一）全面提高安全生產意識。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司等相關企業要認真吸取這起事故的教訓，堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，牢固樹立安全發展的理念，正確處理好經濟發展與安全生產的關系，切實提高對安全生產工作重要性和必要性的認識。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關部門和單位要層層落實安全生產責任制和安全生產“一崗雙責”工作要求，認真履行安全生產職責，切實將政府部門安全生產監管責任和企業安全生產主體責任落實到位。
（二）切實增強法制觀念。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司等相關企業要嚴格遵守安全生產和建設工程有關法律法規。對新建、改建、擴建工程必須履行法定的行政許可程序，嚴禁工程施工非法轉包、分包。強化職工“三級”安全教育，未經培訓合格不得上崗作業。強化特種作業人員的管理，特種作業人員無證不得上崗作業。
（三）迅速整改事故隱患。陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司、江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司等單位要督促和教育員工嚴格遵守各項安全生產規章制度和操作規程，嚴格施工現場安全管理，杜絕“三違”行為。要緊密結合本企業的特點和實際，認真開展安全生產大檢查，對可能發生事故的各個環節、各個場所、各個崗位進行全面徹底地排查。對排查出的各類事故隱患，必須迅速落實整改人員、資金、措施，在規定的期限內整改到位。施工單位必須嚴格執行安全生產要求，認真落實設計方案中提出的專項質量安全防護措施，對工程的關鍵部位、關鍵環節、關鍵工序和危險性較大的分部、分項工程，必須制定專項施工方案，落實安全防護措施，確保施工安全。建設工程監理公司在抓好工程質量監理的同時更要抓好工程的安全管理，嚴格審查施工單位編制的施工組織設計中的安全技術措施和危險性較大的分部、分項工程安全專項施工方案，定期巡查施工過程中的危險性較大工程作業情況，及時制止違規施工作業。
（四）強化施工項目監管。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位要進一步明確園區、部門的監管職責，加強對建設工程監管力度，對不具備施工安全條件，未履行行政許可程序的項目不得要求開工建設。要組織開展打擊非法掛靠、非法轉包專項治理行動，加大執法力度,嚴厲打擊非法違法行為，不留死角，不漏盲點，對不符合安全生產條件的施工行為要堅決依法查處。
（五）加強建筑行業管理。鹽城市城鄉建設局要進一步加強建筑行業安全監督管理和指導，不斷整頓和規范全市的建筑市場，針對當前工程建設中存在的各類違法違規問題，在全市集中開展建筑市場的專項整治和建設工程安全大檢查，認真排查事故隱患，強化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市場安全管理長效機制，確保全市建筑行業安全生產形勢穩定。
（六）扎實做好安全生產工作。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關部門和單位要認真貫徹落實《國務院關于堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》（國發〔20xx〕40號）、《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔20xx〕23號）、《省政府關于進一步加強企業安全生產工作的意見》（蘇政發〔20xx〕136號）和市政府關于安全生產工作一系列文件精神，認真組織開展“安全生產年”各項活動，認真做好建筑安全生產專項整治工作，集中開展安全生產領域“打非治違”專項行動和“三大排查”工作，采取切實有效的措施，努力壓降各類事故的發生，保持安全生產形勢穩定，為全市經濟又好又快發展提供一個良好的環境。
事故調查報告 篇10
20xx年1月29日，張家港永興熱電有限公司(以下簡稱“永興熱電公司”)發生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監局、監察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調查，現將事故調查情況報告如下：
一、事故相關情況
1.永興熱電公司成立于2004年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮安慶村，注冊資本8000萬元，企業類型為有限責任公司(法人獨資)，經營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產、供應;技術服務。法定代表人屈某某現已離職，公司主要負責人為總經理沈某。
2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮安慶村永興熱電公司，10KV開關室102柜(1#爐送風機高壓開關柜)處。
3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于20xx年5月申領“低壓電工作業”類特種作業操作證書，證書編號xxx，有效期至2022年5月。
4.涉事電氣設備情況：永興熱電公司對該開關柜內部編號“102”，系1#爐送風機電機配套開關，額定電壓12kv。該設備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關設備，型號為KYN28A-12Z，柜體長*寬*高為800*1600*2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當斷路器移出，母線側靜觸頭即被隔板(活門)阻隔，但母線側靜觸頭仍帶電。本次事故發生在該開關柜中部的斷路器手車室內母線側靜觸頭處。
5.部門、屬地履職情況：
(1)作為全市非省調度地方電廠行業主管部門，市發改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產大檢查。20xx年12月6日，對永興熱電公司進行了現場檢查，發現工作票執行不規范、起重機械管理員及叉車管理員等部分特種作業人員未持證、鍋爐外(內)部檢測(驗)超期未檢等問題，都在隨后的檢查通報材料中予以指出，要求企業落實整改;
(2)永興熱電公司廠區所在為張家港市鳳凰鎮魏莊村，而企業注冊地則為張家港市鳳凰鎮安慶村，安慶村于20xx年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業做好年前安全管理工作;2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂20xx度安全生產目標管理責任書及工業企業安全生產、職業衛生工作承諾書，并同步開展年后復查檢查工作。
6.專家意見：
尤某某在不具備高壓作業資格的情況，冒險實施高壓“開關柜”清灰作業;且在開關柜清灰作業過程中，推開母線側隔板、接觸母線側靜觸頭銅排，最終導致觸電事故發生;加之作業時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導致受傷。
二、事故經過及事故救援情況
20xx年1月25日，永興熱電公司停機停爐進入年度設備檢修階段。29日，電氣檢修專業工程師趙某某根據檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風、排風等五臺電機高壓開關柜實施開關清灰作業，并由電氣運行專業工程師季某某簽發“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時25分會同當班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運行電工沈某某、金某某、張某5人進入10KV開關室，準備實施開關清灰作業。
當班電氣運行班長路方進入開關室，實施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜(1#爐送風機開關柜)、161柜(1#爐水泵電機開關柜)斷路器自開關柜中部的斷路器室移出至通道內，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102柜、161柜移出斷路器進行斷路器清灰作業(即為工作票中的“開關清灰”作業)，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內部實施清灰作業。8時32分，正在實施清灰作業的光某某發現有弧光閃現，看到尤某某趴倒在清灰作業所在的102柜斷路器室內，立即將其拉出并進行現場急救，后送至張家港市澳洋醫院搶救。尤永鋒因傷勢過重搶救無效于當日10時許死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經濟損失100萬元。
四、事故原因分析及事故性質
1.事故的直接原因：作業人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業資格、未穿戴合格規范勞動防護用品的情況下違章作業，擅自實施開關柜清灰作業，并打開母線側隔板直接導致觸電事故發生。
2.事故的間接原因：永興熱電公司未認真落實安全生產責任制，安排不具備高壓電工作業資格的'人員參與高壓設備檢修作業，對從業人員安全教育培訓不到位，未能督促從業人員嚴格執行安全操作規程;對現場作業安全監管不到位，隱患排查工作不到位。
3.事故性質：經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。
五、事故責任分析及處理意見
1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業資格、未穿戴合格規范勞動防護用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關柜內部清灰作業，導致觸電事故發生。尤永鋒對該事故的發生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。
2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對作業現場安全監管不到位，未能及時制止尤某某違章、冒險作業行為，對該事故的發生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業相關規定進行處理。
3.永興熱電公司電氣檢修專業工程師趙某某，對開關清灰作業缺乏針對性安全交底，對該事故的發生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業相關規定進行處理。
4.永興熱電公司主要負責人沈某，履行安全生產職責不到位，組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程不力，督促、檢查本單位安全生產工作不力，對該事故的發生負有領導責任，建議安監部門對其依法實施行政處罰。
5.永興熱電公司執行安全生產法律法規不嚴，“工作票”管理不到位，對作業人員安全教育培訓不到位，對作業現場缺少安全監管，未能及時發現和糾正作業人員的違章行為，未建立生產安全事故隱患排查治理制度，未及時消除生產安全隱患。永興熱電公司對事故的發生負有責任，建議安監部門對該單位依法實施行政處罰。
六、事故防范和整改措施
1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓，嚴格執行國家的安全生產法律法規，建立健全本單位安全生產規章制度及安全操作規程，認真開展隱患排查治理，加大對作業現場的監管力度，及時消除各類事故隱患。
2.永興熱電公司應加強從業人員安全教育培訓，確保特種作業人員持證上崗，教育督促從業人員嚴格執行本單位安全規章制度和安全操作規程，不斷提高各類從業人員的安全意識和自我防范意識。
事故調查報告 篇11
一，程序方面：
從立項，規劃，設計，報建，招標，施工圖審查，地質災害評估，環境影響評估，消防安全評估，開工報告，施工組織設計審查，等等，在各道程序關卡上是否辦理了相關手續？手續是否合法齊全？
二，組織方面：
各參建單位是否具有相應的資質資格？相關人員是否有相應的資質證書和上崗證書？證書是否合法有效？現場相關人員是否齊全在崗？是否有相應的管理制度？制度是否得到有效貫徹執行？
三，實體方面：
所采用的是什么設計、施工、監理規范？結構設計，施工組織設計，監理大綱所采用的參數是否齊全適當？是否與實際情況相符？實施過程中是否嚴格按照規范和方案、計劃執行？是否按期進行各項觀測？是否發現異常并發出警報？
四，其他方面：
包括氣象異常和其他外部干擾情況。
在全面了解情況之后，才能發現問題。在這個基礎上才能分析出事故的直接原因，間接原因，主觀原因，客觀原因，以及事故隱患和管理漏洞。對事故性質（責任事故或非責任事故）應做出判定；對事故工程應做出報廢，返工，修理，補強等處理意見，同時分清各單位和相關人員的責任。如果發現有刑事犯罪，應立即移送司法機關。調查報告出臺前還應當由建設單位，勘察單位，施工單位，監理單位討論，如有不同意見，應當加以說明。這樣寫出來的調查報告才能有根有據，有理合法。
事故調查報告的主要內容有：
一、背景信息，包括：事故單位的基本情況、事故發生的時間與地點、涉及到的人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人、事故應急救援情況；
二、事故描述，包括：事故發生的順序，破壞的程度、人員傷亡及經濟損失情況、事故的類型、事故的性質、承載物或能量；三、事故原因，包括直接原因和間接原因；
四、事故教訓和預防同類事故重復發生的建議，包括立即采取的措施以及長期的行動規劃；
五、對事故責任人的處理建議；
六、事故調查組的成員名單；
七、其他需要說明的事項。
（一）工程名稱、建設規模、建設地點、工期，項目法人、主管部門及負責人電話；
（二）事故發生的時間、地點、工程部位以及相應的參建單位名稱；
（三）事故發生的簡要經過、傷亡人數和直接經濟損失的初步估計；
（四）事故發生原因初步分析；
（五）事故發生后采取的措施及事故控制情況；
（六）事故報告單位、負責人及聯系方式，事故調查報告怎么寫。
事故調查報告 篇12
20xx年4月20日6時20分左右，山河建設集團有限公司在天津生態城南部片區新加坡美食城項目工地，發生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失227萬元。事故發生后，該公司隱瞞不報，直至4月26日死者家屬向有關部門舉報，經查實，該事故是一起生產安全責任事故。
依據《中華人民共和國安全生產法》（以下簡稱安全生產法）、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規和天津市安委會下發的《生產安全事故查處掛牌督辦通知書》（津安生督〔20xx〕2號）的要求，經區政府批準，20xx年5月21日成立了由區安全監管局、區監察局、區公安局、區總工會、區建設工程質量安全監管支隊及中新天津生態城管委會等部門組成的山河建設集團有限公司“4·20”一般高處墜落死亡事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請區漢沽人民檢察院反瀆職侵權局派員參加，開展事故調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因和事故瞞報過程，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故單位情況
山河建設集團有限公司（以下簡稱山河公司）。
山河公司成立于1999年5月12日，為有限責任公司（私營）。注冊資本：31560萬元人民幣；法定代表人：程某財；注冊地址：湖北省黃岡市團風縣團方大道；從業人員：3000余人；經營范圍：建筑施工。該公司具有房屋建筑工程施工總承包特級、地基與基礎工程專業承包壹級等資質。山河公司為天津生態城南部片區新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程中標項目總包單位。
（二）相關單位情況
1．建設單位：天津英諾旺地投資有限公司（以下簡稱英諾公司）。
英諾公司成立于20xx年3月15日，為有限責任公司（私營）。注冊資本：3000萬元人民幣；法定代表人：張甲；注冊地址：天津生態城動漫中路126號動漫大廈B1區二層201-99；經營范圍：以自有資金向房地產業進行投資，房地產開發與經營等。
2．監理單位：天津開發區建設工程監理公司（以下簡稱開發區監理公司）。
開發區監理公司成于1992年12月30日，為全民所有制國有企業。注冊資本：600萬元人民幣；法定代表人：夏某陽；注冊地址：天津開發區黃海路3號六層605-609室；從業人員：500余人；經營范圍：工程監理服務、工程咨詢服務、工程造價咨詢服務等。
3.監督單位：中新天津生態城建設管理中心（以下簡稱建管中心）。建管中心受中新天津生態城建設局委托，負責施工現場監督檢查工作。
（三）工程項目基本情況
1.工程項目整體情況。
天津生態城南部片區新加坡美食城項目立項時間為20xx年3月26日，項目代碼為1223535K7210006，總建筑面積23895平方米。其中地上建筑面積為16110平方米，地基為鉆孔灌注樁，地下一層、主體結構為框架結構。
該項目共分“天津生態城南部片區新加坡美食城項目樁基工程”和“天津生態城南部片區新加坡美食城項目的總承包施工及總包管理工程”兩個標段，分兩次招標和施工，中標施工總承包單位均為山河公司。樁基工程已經竣工。發生事故的工程是“天津生態城南部片區新加坡美食城項目總承包施工及總包管理工程”（以下簡稱美食城項目），該工程招標備案時間為20xx年4月24日，中標開工日期為20xx年4月30日，竣工日期為20xx年8月30日。《建筑工程施工許可證》發證時間為20xx年5月31日，證書編號為20xx-生態建施證-0012。
2.工程勞務分包合同簽訂情況。
事故調查過程中，山河公司向事故調查組提交了與天津渤海華鵬建筑工程有限公司簽訂的兩份勞務合同，第一份合同為基礎、主體結構勞務合同（編號為20xx-4-23，開工時間為20xx年4月30，竣工時間為20xx年9月30），該合同已履行完畢；第二份合同為砌筑工程施工勞務分包合同（編號為GF-20xx-00010，開工時間為20xx年10月13日，竣工時間為20xx年10月），在第二份合同中明確華鵬公司授權委托張某謀（男，湖北武漢人）為該項目的代理人。經對華鵬公司法人羅某華及張某謀等人詢問和相關書證的比對，確認第二份合同為山河公司自行編制的假合同。事實上，砌筑工程的二次結構砌筑施工是山河公司直接雇傭自然人張某謀組織勞務人員進行施工的。
3.工程施工情況。
該工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主體封頂，隨后轉入二次結構混凝土、地上砌筑等施工。由于春節原因，20xx年1月4日，美食城項目建設單位英諾公司向建管中心遞交了《工程暫停施工告知書》，建管中心也依規向該工程建設單位下發了《中止施工安全監督告知書》。20xx年3、4月份在沒有履行任何復工手續、也未向建管中心報告的情況下，陸續有工人進入該工程工地進行二次結構砌筑施工。
二、事故發生經過、瞞報核查情況
（一）事故發生經過及善后情況
20xx年4月20日上午6時20分左右，張某謀勞務隊伍的工人張某福在5樓放砌墻墨線作業時，從沒有安全防護的預留洞口墜落至1樓地面（高度約16米，墜落過程中砸穿了2-4樓同位置洞口的防護模板）受重傷，于7時35分經醫院搶救無效死亡。
（二）事故瞞報及核查情況
事故發生后，山河公司未按規定向安全生產監管部門及行業主管部門報告。20xx年4月26日，死者家屬撥打了110報警電話，中新天津生態城和風路派出所接警，經民警向報警人張某娟（死者長女，湖北省武漢人）了解，4月20日7時左右，張某福在天津生態城南部片區新加坡美食城項目工地施工過程中墜樓，經送泰達醫院搶救無效于當日死亡，死者家屬自20日來到天津后與山河公司就賠償問題無法達成協議，張某娟遂向公安機關報警。濱海新區安全監管局接到市安全監管局核查事故的信息后，立即會同中新天津生態城安全監管局等部門進行核查，山河公司、開發區監理公司均否認發生生產安全事故，并出具了書面說明，后經進一步調查確認，4月20日上午6時20分左右，該項目發生一起高處墜落死亡事故，山河公司存在瞞報事故行為。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故傷亡情況
事故造成1人死亡。死者，張某福，男，63歲，外來務工人員，湖北省武漢東西湖人。
（二）直接經濟損失
依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-86），認定該事故造成的直接經濟損失為227萬元。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
張某福在未設防護欄桿、洞口下未張設安全平網的5樓預留洞口（寬約50cm、長約2800cm）旁作業時墜落，并且同位置2-4層洞口設置的防護板不符合安全規定，未起到防護作用，直接墜落至1樓。
（二）間接原因
1.山河公司施工中安全生產主體責任落實不到位。
（1）違規分包。將建設工程分包給不具備砌筑作業分包資質的自然人張某謀。
（2）違規施工。在沒有履行任何復工手續也未向建設監管部門報告的情況下擅自施工，施工期間中標項目經理、安全經理不在現場管理。
（3）安全教育、告知和檢查缺失。未對張某福等作業人員進行安全教育培訓；未向作業人員告知臨邊作業的危險性；違規施工期間現場檢查缺失，現場臨邊防護不到位的事故隱患未能得到及時發現和消除。
2.開發區監理公司
對建設項目施工現場安全生產條件及施工單位履行安全職責情況督促檢查不到位。發現施工現場沒有履行復工手續施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒絕接收監理通知單的情況下，未向建設行政主管部門報告，放任違規施工行為；同時施工現場存在事故隱患，未督促整改，未盡到監管職責。
（三）事故性質
經調查認定，山河公司“4·20”一般高處墜落事故是一起隱瞞不報的生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
（一）事故責任人員的責任認定及處理建議
1.程某財，山河公司法定代表人，負責公司的全面工作。履行安全生產管理職責不到位。未認真督促、檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。其行為違反《安全生產法》第十八條第（五）項之規定，對事故發生負有領導責任。建議中新天津生態城管委會（安全監管部門）依據《安全生產法》第九十二條第（一）項之規定，對其處以20xx年年收入30%的罰款。
2.何某，山河公司天津分公司副總經理，是該項目的主要負責人。未履行安全生產管理職責。事故發生后沒有依法報告事故。其行為違反《安全生產法》第八十條第二款之規定，對瞞報事故負直接責任。建議中新天津生態城管委會（安全監管部門）依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第（一）項之規定，對其處以20xx年年收入60%的罰款。
3.周某旺，開發區監理公司美食城項目總監理工程師代表，是該項目安全監理的直接負責人。發現施工現場沒有履行復工手續施工，向總包方下達監理通知單要求停止施工，但在總包方不接收的情況下，沒有向本單位負責人報告，也未向建設行政主管部門報告，履行安全職責不到位。其行為違反《安全生產法》第二十二條第（五）項和第四十三條第一款之規定，對事故發生負有責任。建議開發區監理公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局第11號令）第十二條第（七）項之規定，給予其行政記過處分。
4.張乙，開發區監理公司美食城項目監理機構負責人及總監理工程師，未根據工程進展檢查監理人員工作情況，致使項目總監理工程師代表履行安全生產監理職責不到位，放任違規施工行為。其行為違反《安全生產法》第二十二條第（五）項和《建設工程監理規范》（GB/T50319-20xx）中3.2.1第3條之規定，對事故發生負有責任。建議開發區監理公司參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》（監察部、安監總局第11號令）第十二條第（七）項之規定，給予其行政警告處分。
（二）事故責任單位的責任認定及處理建議
1.山河公司施工中安全生產主體責任落實不到位。將建設工程分包給不具備砌筑作業分包資質的個人；在沒有履行任何復工手續也未向監管機構報告的情況下帶隱患施工，施工期間中標項目經理、安全經理不在現場管理；安全教育、告知、檢查缺失，現場事故隱患未能得到及時消除；事故發生后，存在瞞報行為。其行為違反《安全生產法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、第四十六條第一款和第八十條第二款之規定，對事故發生負有責任。綜合裁量，建議中新天津生態城管委會（安全監管部門）依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第三十六條第（一）項之規定，對其處以100萬元的罰款，依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項之規定，對其處以20萬元的罰款，共計120萬元。依據《天津市建設工程施工安全管理條例》、《關于加強我市建設工程生產安全事故行政處罰工作的通知》（建筑〔20xx〕16號）規定，建議市建委對其處以停止在天津市參加投標活動3個月的行政處罰。
2.開發區監理公司教育和督促項目監理人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度不夠。監理人員發現施工現場沒有履行復工手續施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒絕接收監理通知單的情況下，未向建設行政主管部門報告，放任違規施工行為；同時施工現場存在事故隱患，未督促整改，未盡到監理職責。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》（國務院令第393號）第十四條第二款之規定，建議中新天津生態城管委會（建設行政主管部門）依據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第（三）項之規定，對其處以10萬元的罰款。
六、事故防范和整改措施
（一）認真落實企業安全生產主體責任
山河公司要深刻吸取事故教訓，嚴格執行建筑施工相關法律法規、規章制度，全面履行安全生產主體責任。一是要建立和完善項目的安全管理體系，使項目施工全過程受控；二是加強外包隊伍的管理，嚴禁將工程發包給不具備相應資質的單位或個人；三是落實安全教育培訓，提高管理人員、作業人員安全責任和技能，未經安全生產教育和培訓合格的人員，不得安排其上崗作業；四是向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素和防范措施；五是開展全面安全隱患排查，落實日常安全巡查，及時消除施工現場物的不安全狀態，糾正現場作業人員的不安全行為；六是依法依規報告生產安全事故，杜絕瞞報、遲報和漏報行為。
開發區監理公司要建立健全隱患排查等規章制度，依法認真履行監理職責。加強對監理人員的管控，確保監理人員認真履職；嚴格審查外包隊伍資質；在實施監理過程中，要加強施工現場安全隱患巡查，發現安全事故隱患，及時要求施工單位整改或暫停施工，并及時報告建設單位；施工單位拒不整改或者不停止施工的，要及時向建設行政主管部門報告。
（二）認真落實行業主管部門安全生產監管責任
中新天津生態城建設管理中心作為行業主管部門，要加強對區域各建設項目的安全監管，認真組織開展專項檢查，做好日常巡查。對項目建設過程中的違法違規行為要及時發現并查處，要督促建設單位落實安全主體責任，確保項目建設的安全。
中新天津生態城管委會要在事故結案3個月后，對事故相關單位的事故防范和整改措施的落實情況進行檢查。
事故調查報告 篇13
3月28日18時08分左右，xx公司耒陽環境分公司在清理#6灰庫時，發生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接經濟損失120萬元。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和耒陽市人民政府辦公室《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》（耒政辦通字[2007]22號）規定，由耒陽市安全生產監督管理局牽頭組建了xx公司耒陽環境分公司“3·28”坍塌事故聯合調查組，調查組由市安全生產監督管理局、監察局、公安局、總工會組成。邀請了市人民檢察院派人參加。
聯合調查組通過調查，查明了事故發生的原因和經過，認定了事故性質和責任，提出了事故防范措施，對事故責任者提出了處理建議。現將有關情況報告如下：
一、事故概述
（一）事故發生時間：20xx年3月28日18時08分。
（二）事故發生單位：耒陽市宏峰土方工程有限公司。
（三）事故發生地點：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號（xx公司耒陽環境分公司#6灰庫）。
（四）事故類別：坍塌事故。
（五）傷亡人數：死亡1人。
（六）直接經濟損失：120萬元。
二、基本情況
（一）事故相關單位基本情況
1、xx公司耒陽環境分公司，為有限責任公司分公司，營業場所：耒陽市水東江街道辦事處電廠居委會振興路185號。負責人：侯昊。公司成立于2008年1月17日，營業期限：長期。企業營業執照注冊號：xx，經營范圍：環保及節能新技術、新產品和新能源的研究、開發及應用推廣服務；粉煤灰產品、脫硫副產品的研究、開發、銷售和相關的技術服務；發電設備的安裝、檢修及技術咨詢和其他勞動服務，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產與銷售。公司組織機構代碼：xx，機構類型：企業非法人，有效期：自2015年4月14日至2019年4月13日，由湖南省耒陽市質量技術監督局頒發。公司共有員工15人，下設辦公室、計劃部、市場部、加砌塊磚廠、粉煤灰生產部，主要業務：固體廢棄物（灰、渣、脫硫石膏）的綜合利用，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產與銷售，2015年公司完成粉煤灰銷量296943.9噸，石膏銷量4.51萬噸，完成爐渣銷售收入xxx萬元，加氣砌塊磚年生產10.3萬立方，銷售10.23萬立方，庫存2000立方，全年實現銷售收入xx萬元。
2、耒陽市宏峰土方工程有限公司，為有限責任公司，注冊號：430481000010750，公司住所：耒陽市水東江街道辦事處橋頭居委會8組。法定代表人：伍永匡，注冊資本：人民幣伍拾萬元整，公司成立于2005年11月29日，營業期限：自2005年11月29日至2025年11月28日，經營范圍：土方工程施工、裝卸搬運、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛生清掃服務，建材銷售。公司組織機構代碼：78285758—5，有效期：自2015年5月15日至2019年5月14日，由湖南省耒陽市質量技術監督局頒發。
（二）事故灰庫情況及工作流程。#6號灰庫為細灰/二級粉煤灰庫，于2008年11月建成投產，鋼筋混凝土結構，總高25米，存灰庫底距一樓地面高10米，直徑12米，壁厚40厘米，灰庫可容灰1469立方米。燃煤發電粉煤灰產生的流程：市場采購的原煤通過皮帶輸送至電廠鍋爐的制粉系統，將原煤制成煤粉，再送電廠鍋爐爐膛內燃燒，煤粉燃燒盡之后，大部分粗渣通過爐膛底部灰渣系統輸送至渣場或綜合利用；另一部分細灰隨煙道排至除塵器進行煙氣分離，分離出的氣體經過脫硫和脫硝后排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經過分選裝置，分選為一級灰和二級灰，一級灰輸送至#5灰庫，二級灰送入#6灰庫，再由灰庫底部輸灰管輸入灰罐車進入市場。
（三）承發包情況。20xx年3月21日，xx公司耒陽環境分公司與耒陽市宏峰土方工程有限公司簽訂#6灰庫清庫工程合同，合同編號：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，采取包工包料、總價包干方式承包#6灰庫清庫工程，簽訂了安全協議，約定工程地點：xx公司生產區域；開工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同價款：肆萬伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內容：人工在灰庫底開放灰孔，庫內灰自然放出用汽車接裝，不能自然放出的灰，人工進入庫內輔助清理，包括用人工撬松結塊灰、鑿除粘結底壁的灰，使灰庫內壁、底面無粘附灰，顯出本面，工程預計清灰600噸，用汽車運到指定地點。
三、事故發生經過
20xx年3月28日14時30分左右，耒陽市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡帶領伍永軍、陸運生、伍建國、梁先慶來到xx公司耒陽環境分公司#6灰庫施工現場，伍永匡先上到#6灰庫庫頂，打開進出人孔和通氣孔，用繩子吊一只公雞放進灰庫，半小時后，把公雞拉上來，發現公雞沒有什么異常反應。伍永匡認為可以開始作業了，就讓人先把清灰工具吊下去，打開風機，然后派伍永軍首先下去清灰。伍永軍頭戴礦燈礦帽，嘴上戴防塵口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全繩沿庫內壁鋼梯爬下去，到#6灰庫里面清灰作業。按照清灰作業時間每次不超過15分鐘的規定，伍永軍、陸運生、伍建國依次輪流進入#6灰庫進行清灰作業。一輪過后，因伍永軍有清灰工作經驗，而陸運生、伍建國兩人對清灰工作不是很熟練，所以，接下來一直是伍永軍一個人下去清灰，只是每次清15分鐘后，上來休息一會再下去。伍永匡和梁先慶在上面進行現場監護并拉好安全繩。17時50分，伍建國提出自己再下去清一次，伍永匡同意讓他下去了，18時05分，伍永匡叫他出來，伍建國應了一聲，2—3分鐘后，伍永匡見人還沒出來，就又在上面喊他出來，這時沒聽到伍建國應答，庫內無燈，拉安全繩又拉不動，伍永匡就派伍永軍下去看一下情況。伍永軍下去后發現安全繩卡鉤已解掉，掛在鋼梯上，沒看見伍建國的人，只看到一截保險繩露在外面，伍永軍趕緊把保險繩和卡鉤套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建國弄出來，扒開灰后，看到伍建國手里拿著扒子，頭朝灰庫壁，腳朝漏斗，俯臥在灰里。但因周邊的灰總在垮，上面拉繩的人也拉不動，所以一直沒能把伍建國弄出來。伍永匡馬上撥打了120急救電話，并電話報告了曹建慧（甲方安全員）。后來，現場救援人員把灰庫底漏斗強行拆掉，18時50分左右，伍建國順著漏孔滑了出來，現場人員立刻把伍建國抬到120急救車上，送往耒陽市人民醫院搶救，20時00分左右，伍建國經耒陽市人民醫院搶救無效死亡。
四、事故原因及性質
（一）事故的直接原因
1、死者伍建國為清灰方便，違反操作規程，擅自解掉身上的安全繩，在灰庫里進行清灰作業，把自己置于無安全防護狀態。
2、作業場所為密閉有限空間，塵霧彌漫，人在里面作業視線受到很大影響，對作業周邊情況看不太清楚。
3、作業場所內地面到處都是粉煤灰，粉煤灰為細小顆粒狀物體，松散分布地面，人在這樣的斜坡地面行走，容易滑倒。
4、作業場所內粉煤灰大量堆積，有的表層還形成了板結層，但很不穩固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。
由于以上原因，伍建國作業15分鐘后返回時，在斜面上突然滑倒，滑進下方松散粉煤灰中，周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌，把伍建國掩埋，導致其窒息身亡。
（二）事故的間接原因
1、安全教育不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡本人文化程度有限（小學文化），沒有組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，對公司員工的安全教育培訓都是以口頭形式進行的，致使員工安全生產意識不強，對違規作業認識不夠，對違規作業可能帶來的嚴重后果預想不足。
2、安全制度不到位。耒陽市宏峰土方工程有限公司負責人伍永匡沒有學習《安全生產法》等法律法規，沒有組織制訂本單位安全生產規章制度和操作規程，公司無安全管理制度，安全管理混亂無序。
3、安全監護不到位。作業場所內沒裝防爆燈，現場監護人員沒帶照明燈具，無法觀察作業人員是否正確系好安全繩，現場監護不力。
4、安全措施不落實。耒陽市宏峰土方工程有限公司制訂了#6灰庫清庫安全措施，其中要求清灰作業人員必須身體健康，無高血壓、心臟病等病癥，年齡不得超過45歲。但實際卻沒有按要求落實，這次事故中死者伍建國已58歲。由于年齡過大，經過15分鐘重體力勞動后全身乏力，滑倒后無力掙扎出粉煤灰堆，導致事故的發生。
（三）事故性質
經調查認定，xx公司耒陽環境分公司“3·28”坍塌事故是一起責任事故。
五、事故責任劃分及處理意見
（一）建議免予追究責任的個人
伍建國，安全意識淡薄，違反操作規程作業，在灰庫清灰作業時擅自違規解掉身上的安全繩，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責任。
（二）建議給予行政處罰的單位
耒陽市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，員工安全生產意識淡薄，對違規作業思想認識上不夠重視；施工現場安全管理不嚴格，未及時發現違規作業行為并予以制止和糾正，對事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由耒陽市安全生產監督管理局依法對其作出行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的人員
伍永匡。男，45歲，耒陽市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產管理職責，公司安全生產責任機制不健全，未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，導致發生“3.28”窒息事故。依據《安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議由耒陽市安全生產監督管理局依法對其作出行政處罰。
六、防范措施和建議
（一）耒陽市宏峰土方工程有限公司要立即開展安全隱患排查整治活動，全面排查安全隱患，堅決做到不留余地、不留后患、不留死角，對發現的事故隱患，要采取堅決有力措施整改到位。建立健全各項安全管理制度和操作規程，并教育和督促員工認真落實，對違規作業行為，一定要嚴格禁止，凡涉及高處作業、特種作業等作業，現場一定要有專人監護，認真履行高危作業管理制度并嚴格執行到位，杜絕一切“三違”行為，防止類似事故的發生。
（二）耒陽市宏峰土方工程有限公司要加強安全生產管理，認真按照相關法律、法規及行業規定要求，落實安全生產制度。公司相關負責人要認真反思這次事故的慘痛教訓，切實轉變工作作風，增強全體員工安全生產意識，增強安全生產責任心，深入作業現場，全面排查事故隱患。增強安全生產事故應急演練，并按照《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》（國家安全生產監督管理總局令第xx號）的要求，建立健全安全生產事故隱患排查治理等各項制度，采取有效措施，狠抓落實。
（三）強化安全教育和培訓，提高員工隊伍整體素質。耒陽市宏峰土方工程有限公司要進一步加強安全培訓教育工作，強化員工的安全教育培訓，開展高危作業人員知識專項培訓教育，加強對違規作業危害的宣傳教育，增強從業人員的自我防護和安全意識，特別要對新上崗的臨時工、合同工等進行強制性安全培訓，做到先培訓、后上崗，保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應急所需的知識和技能后，方能安排上崗作業。
（四）xx公司要加強外包工程監管，指定專人負責，嚴格細致審查承包單位的安全措施，并嚴格督促承包單位認真抓好措施落實；同時，要加強工程現場監督檢查，對所有外包工程的施工現場，做到始終有人在現場監督檢查，及時發現和糾正各種“三違”行為，消除安全隱患，杜絕事故發生。
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