家庭醫生簽約服務實施方案（精選15篇）

　　為了確保事情或工作能無誤進行，我們需要事先制定方案，方案是闡明行動的時間，地點，目的，預期效果，預算及方法等的書面計劃。方案應該怎么制定呢？以下是小編收集整理的家庭醫生簽約服務實施方案，歡迎大家分享。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 1

　　一、工作目標

　　（一）簽約覆蓋率：20xx年，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，貧困人口和計劃生育特殊家庭全覆蓋；力爭形成長期穩定的契約服務關系，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。

　　二、基本原則

　　堅持“五個結合”，即自愿簽約與政策引導相結合；門診簽約與上門簽約相結合；基礎服務與個性化服務相結合；村醫服務與團隊服務相結合；區域劃分與有序競爭相結合。

　　三、主要內容

　　(一)簽約對象。簽約服務面向全體居民，重點對象為65歲以上老年人、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、中風等）患者、學齡前兒童、孕產婦、精神病居家治療者、晚期腫瘤維持治療的患者、生活不便的殘疾人以及貧困人口和計劃生育特殊家庭成員。

　　（二）簽約主體。我衛生院成立6個庭醫生服務團對，以家每個團隊由1名鄉鎮衛生院全科醫生或執業醫師、1名護士、1名公共衛生管理人員組成，具備能力的鄉村醫生可吸收進服務團隊，協助家庭醫生團隊開展簽約服務工作。

　　（三）服務內容

　　1、基本醫療服務。家庭醫生為簽約居民提供常見病、多發病的診療服務。家庭醫生團隊要主動完善服務模式，可根據協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、等各種形式的服務。

　　2、提供規范的轉診服務。家庭醫生在提供基本醫療服務過程中如遇有疑難、危急重癥或受基層醫療衛生機構條件限制，需要轉上級醫院診療的病例，要按照分級診療的原則，及時聯系上級醫療機構提供轉診和住院服務，履行轉診手續，規范轉診服務。上級醫療機構應為每個家庭醫生預留部分專家號和床位，并建立綠色轉診通道，方便簽約居民優先就診和住院。

　　3、健康管理服務。針對不同類型的人群及簽約居民的實際需求，開展不同的個性化健康管理服務。

　　健康人群：以普及健康素養促進行動為抓手，以預防疾病為目標，開展健康評價。免費提供健康指導、健康咨詢、定期發放健康教育資料和組織健康教育講座，為簽約居民提供連續性健康管理服務。

　　重點人群：在實行基本公共衛生服務規范化管理的同時，可根據簽約居民的健康需求提供個性化延伸醫療保健服務。

　　特殊人群：對長期臥床病人、殘疾人、惡性腫瘤患者、慢性病患者等特殊人群實行重點管理，根據需求提供上門隨訪、康復指導和及時便捷的醫療保健服務。

　　4、個性化服務

　　根據協議，家庭醫生團隊可為簽約居民提供上門服務。對于簽約的慢性病患者，可酌情延長單次配藥量。

　　（一）簽約方式。家庭醫生應根據轄區居民意向和自身服務能力，在自愿的前提下，合理引導居民進行簽約，采取門診簽約和上門簽約相結合的`方式進行。

　　（二）簽約周期。家庭醫生簽約服務原則上一年一簽，期滿后居民可選擇續約或解約，也可另選其他服務團隊簽約。

　　五、保障措施

　　（一）加強組織領導。我院也成立了相應的領導小組，明確專人負責，成立專門的辦事機構。要設立分級診療辦公室，負責家庭醫生簽約服務轉診病人的對接和分診工作。

　　（二）強化考核評估。衛生院負責建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、簽約居民簽約服務考核評價指標體系，定期組織對家庭醫生團隊開展評價考核，考核結果與家庭醫生簽約服務團隊績效收入分配掛鉤。

　　（三）加強宣傳引導。我院利用宣傳資料、健康信息宣傳欄、微信等宣傳平臺，加大對家庭醫生簽約服務的宣傳力度，重點宣傳簽約服務便民、惠民、利民的特點，提高廣大群眾參與家庭醫生簽約的積極性。為家庭醫生簽約服務工作的順利推進營造良好的輿論氛圍。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 2

　　XX街道辦事處家庭醫生簽約服務實施方案為進一步完善家庭醫生簽約服務體系，提高家庭醫生簽約服務水平，及時吸納和反饋社區居民對家庭醫生簽約服務的需求與建議。特制定XX街道辦事處家庭醫生簽約服務實方案。具體內容如下：

　　一、總體要求

　　在XX街道辦事處的領導下，設立家庭醫生簽約服務領導小組，街道主任XX為組長，XX為副組長，社區書記及服務站長為成員。下設辦公室，辦公室設在XX社區衛生服務中心。領導小組定期不定期召開全體協調會議，通報工作進展情況，解決家庭醫生簽約服務有關問題，落實好會議確定的工作任務和議定事項，提高工作效率。

　　二、工作職責

　　1、XX辦事處職責：領導XX社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務各方面工作，負責協調做好宣傳和輿論引導工作，提供居民相關統計數據，協助社區衛生服務中心開展家庭醫生簽約服務相關活動，加強殘疾人、慢性病人、老年人、重性精神病人的管理，支持提供家庭醫生簽約服務基礎設施，逐漸改善居民的健康生活方式，提高居民健康素養。

　　2、XX社區衛生服務中心職責：在XX辦事處及上級醫療機構的領導下，以醫師為骨干，結合社區實際，合理使用社區資源和適宜技術，以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以65歲以上老年人、高血壓患者、糖尿病患者及其他慢性病患者、計生特扶家庭等為重點，全力以赴做好家庭醫生簽約服務工作，解決社區主要醫療衛生問題、滿足基本衛生服務需求。同時配合街道做好轄區內的社會治安綜合治理、安全生產、醫藥安全監督管理及維護社會穩定等工作。

　　三、工作方式及具體措施

　　1、強化溝通聯系。領導小組定期不定期召開座談會，共同協商，解決現階段家庭醫生簽約服務工作中出現的問題，總結工作，彌補不足。通過座談會，使街道對社區家庭醫生簽約服務現狀有充分了解，進一步增強對社區家庭醫生簽約服務工作的理解和支持，社區服務中心根據要求進一步創新服務方式方法，積極做好下階段家庭醫生簽約服務工作，不斷提高居民對家庭醫生簽約服務的滿意度。

　　2、聯合開展活動。針對家庭醫生簽約比例不高，群眾知曉度較低，公益事業難開展的情況，社區廣泛動員社會各方力量參與，通過多種渠道多種方式擴大影響，充分動員主流媒體加強對家庭醫生簽約服務工作的宣傳，充分利用互聯網、移動客戶端、微信、QQ等新興媒體提高宣傳效率。通過聯辦、幫扶、互助等形式積極開展公益活動，重點幫扶65歲以上老年人、高血壓患者、糖尿病患者及其他慢性病患者、計生特扶家庭，幫助居民解決生活中遇到的問題和困難，提高群眾對家庭醫生簽約的知曉度，好感度。

　　3、共建精神文明。積極引導轄區內各相關機關團體、學校、部隊、企事業單位及個體經營戶，增強共駐共建意識，積極參與群眾性精神文明創建活動，為建設和諧社區做貢獻。積極協調組織各類疾病預防、健康知識宣傳、安全生產知識宣傳、婦女兒童權益保護、老弱殘健康教育活動，不斷豐富社區居民的業余文化生活。

　　4、抓好人才培養。努力培養社區衛生服務中心隊伍人才。開展家庭醫生簽約服務，隊伍建設是關鍵。一是要重點加強培訓工作。科學設計培訓大綱，制定培訓計劃，合理安排培訓時間，積極進行培訓模式探索。部門間加強協調配合，落實相關配套政策，穩妥推進規范化培訓工作的.開展，將理論培訓與操作實踐有機結合，為社區衛生服務中心培養優秀人才。對簽約服務必須掌握的診療技能，定期組織理論培訓和技能訓練。加強家庭醫生團隊對常見病、多發病診療服務能力的技能培訓，提升高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等管理能力和兒科、口腔、康復、中醫藥、心理衛生、避孕節育咨詢指導等服務能力。組織臨床專家進行遠程會診；

　　積極接受區疾控中心等基本公共衛生服務項目的培訓和督導。二是深入開展繼續醫學教育工作。按照我省繼續醫學教育有關規定要求，通過多種形式的繼續醫學教育培訓活動，多渠道、多方式地開展具有全科醫學特點的、針對性和實用性強的繼續醫學教育工作，不斷提高社區衛生服務專業技術人員的職業素養和業務水平。三是不折不扣落實社區衛生服務人才政策。首先，要落實省制定的一系列吸引人才到社區衛生服務機構工作的有關政策。高度重視人才隊伍建設工作，各相關部門密切配合，完善全科醫師、社區護士等衛生專業技術人員的任職資格制度，引導和鼓勵臨床和中醫類別的執業醫師參加國家的全科醫師中級職稱考試。對到社區衛生服務機構工作的衛生技術人員，工資定級和職稱晉升時，要給予適當傾斜。其次，要不斷完善社區衛生服務中心衛生績效考核制度，使績效分配更加合理、公正，社區衛生服務人員不僅基本生活有保障，社會價值感要能得到認可和體現，安心從事社區衛生服務工作。最后，要建立對口支援制度。積極同上級醫療衛生機構開展對口指導、人員進修、技術培訓等活動，幫助社區衛生服務人員提高服務能力和業務水平。

　　5、加強監管管理。一是強化政策落實。加強家庭醫生簽約服務工作的督導檢查，及時協調解決工作中存在的困難和問題。對簽約服務中的形式主義和違規問題，予以嚴肅問責。二是加強經費的管理。各有關部門要按照職責分工，對家庭醫生簽約服務資金的分配、核撥、使用等實施全過程監督管理，做到專人負責、專賬管理、專款專用，提高資金的使用效益。加強對家庭醫生簽約服務藥品、醫療器械和收費價格的監督管理，嚴格財政、審計監督，把好“監督關”。三是完善績效考核。要將家庭醫生簽約服務績效考核與服務效果掛鉤，在嚴格監督和考核評價家庭醫生簽約服務情況的基礎上予以核撥。要定期將家庭醫生簽約服務項目完成情況、社區居民滿意度、社區居民健康指標改進等績效評估情況公開公示。

　　目前，發展社區家庭醫生簽約服務的方向己經確定，目標己經制定，任務己經明確，下一步的關鍵在于落實，在于真抓實干。進一步強化主體責任、落實政策措施，扎實推進社區家庭醫生簽約服務的各項工作，確保社區家庭醫生簽約服務工作健康協調開展，確保如期實現社區家庭醫生簽約服務發展規劃目標。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 3

　　為切實做好我鎮家庭醫生簽約服務工作，按照《金寨縣家庭醫生簽約服務工作實施方案》的要求， 提高我鎮衛生服務能力和水平，促進我鎮衛生服務走進家庭、貼近居民，更好地為轄區居民提供基本醫療衛生服務，經鎮會議研究決定，特制定本實施方案。

　　一、工作目標

　　通過開展家庭醫生簽約服務，進一步轉變衛生服務模式，提升我鎮中心衛生院和村衛生室、站的服務能力，滿足農村居民就近健康服務需求，增強群眾對村醫信任度，推動基本公共衛生服務項目和醫改目標任務落到實處，建立鄉村醫生和居民契約服務關系”的工作目標。到20xx年家庭醫生簽約服務覆蓋率達30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達60%以上。

　　二、基本原則

　　堅持“四個結合”，即自愿簽約與政策引導相結合，基礎服務與個性化服務相結合，村醫服務與鎮中心衛生院團隊服務相結合，區域劃分與有序競爭相結合。

　　（一）堅持以居民健康為中心。要緊緊圍繞轄區居民健康，開展家庭醫生式服務，對轄區居民及其家庭進行健康管理，滿足居民基本醫療衛生服務需求。

　　（二）堅持充分告知、自愿簽約。通過廣泛宣傳，使轄區居民了解農村衛生服務機構地點、服務團隊聯系方式和服務內容、家庭醫生式服務概念。在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂《金寨縣家庭醫生式服務協議書》，開展家庭醫生式服務。

　　（三）簽約服務重點對象。簽約服務對象面向全鎮群眾，20xx年，我鎮簽約服務重點對象為65歲以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血壓、Ⅱ型糖尿病、冠心病、腦中風、支氣管哮喘、慢性支氣管炎等）患者、精神病在家康復者、晚期腫瘤維持治療的患者、生活不便的殘疾人、長期臥床者以及其他有簽約服務需求的農村居民。

　　對建檔立卡貧困戶以戶為單位全部簽約，按《關于印發<金寨縣貧困人口健康管理簽約服務工作實施方案>的通知》（衛疾控秘〔20xx〕20號）文件實施。

　　（四)簽約服務方式。

　　1、在充分了解簽約服務內涵的前提下，由服務對象按照“自愿選擇”的原則，以人為單位，與選定的村衛生室及選定的鄉村醫生簽訂服務協議。

　　2、為確保履約服務質量，鎮中心衛生院的簽約服務團隊簽約服務對象不超過500人，每名村醫簽約服務的對象不超過300人。

　　3、服務對象與村衛生室及鄉村醫生按年度簽約，一年內有效。年中如不滿意，可以在選定的村衛生室范圍內調換其他村醫續約；年終如不滿意，將在下一年度調換村衛生室 簽約，也可以不再簽約。

　　三、簽約服務基本內容

　　（一）基礎性服務

　　主要包括基本公共衛生服務、基本醫療服務、健康綜合服務等三個方面。

　　1、基本公共衛生服務。

　　遵循《國家基本公共衛生服務規范》，結合村衛生室實際，將基本公共衛生服務項目任務分解到村衛生室和鄉鎮衛生院，并免費為農村居民提供。

　　2、基本醫療服務。

　　充分挖掘鄉村醫療機構現有的服務潛力，梳理出一批適合鄉村醫生開展的醫療服務項目。圍繞重點人群的醫療需求、結合農村適宜衛生技術推廣應用，提供菜單式服務，并逐步提高基本醫療技術及勞務性服務項目在菜單式服務中的比重。在村衛生室條件不具備或服務能力不可及的情況下，村衛生室或簽約村醫須為簽約服務對象聯系和預約上級醫院的門診掛號和住院床位。

　　3、健康綜合服務。

　　以居民健康檔案等信息為基礎，在鄉鎮衛生院專業技術人員指導下，鄉村醫生每年對簽約居民進行1次健康狀況評估，及時發現存在的健康危險因素、危害健康行為等問題，使居民既了解自己的健康狀況，也掌握常見的預防保健措施。將基本公共衛生服務、基本醫療服務、健康管理及群眾個性化需求延伸服務等進行組合，設計可供群眾自主選擇的多類型、個性化簽約服務內容。

　　（二）有償服務

　　群眾可選擇兩種類型的有償服務包：

　　1、初級服務包（含基礎性服務內容）。

　　適用于一型即建立健康檔案的居民和二型即專用于65歲以上老年人。服務內容包括每年得到免費發放的健康宣傳禮品一份以上；每年開展一次健康狀況評估，提供健康指導；每2個月上門訪視服務1次，訪視時測血壓、體溫、心肺聽診；每年提供一次尿常規、血糖、心率、血氧飽和度、心電圖、血壓、體溫檢查。二型增加一次胸透（含影像增強）。

　　2、中級服務包（含初級服務包內容）。

　　適用于6種類型居民，有償服務包設置及收費標準由縣衛計委、發改委（物價局）、人社局根據群眾需求和上級規定作動態調整。

　　對于未簽約居民，也應按規范提供基本醫療衛生服務，逐步引導農村居民加入簽約服務。

　　（三）優質化服務

　　1、簽約村醫對簽約初級包的服務對象每年至少巡診1次，對簽約個性包的服務對象定期上門隨訪、健康評估、康復指導；幫助簽約服務對象代購常用藥品；免費為老年人家庭培訓“家庭保健員”；及時將簽約空巢老人的健康監測信息定期告知其子女。簽約醫生根據病情需要幫助聯系鄉鎮衛生院門診、住院或手術醫生，鄉鎮衛生院根據病情需要聯系轉診至縣級醫院。

　　2、按照金寨縣家庭醫生簽約服務工作實施方案的要求，醫保（新農合）政策支持。支持村醫開展簽約服務。將簽約服務村衛生室的適宜診療項目（如：心電圖檢查、尿常規、公共衛生服務基本次數以上的血糖監測等以及村衛生室申請的心電遠程會診費用等）納入簽約服務包，醫保（新農合）基金按適當比例打包支付。對遵守基層首診、逐級轉診的簽約服務對象適當提高醫保（新農合）報銷待遇。對具備轉院指征的簽約患者由鄉鎮衛生院轉診至縣級醫院住院的，免收縣級醫院住院門檻費。將簽約的慢性病患者相對應的慢性病門診報銷比例在原基礎上提高5%。

　　四、管理內容

　　所有團隊、鄉村醫生在鎮政府鎮和衛生院的組織領導下，在村委會的協調參與下，以主動服務、上門服務、預約服務等方式開展服務。

　　（一）開展工作宣傳。

　　在村委會的配合下，積極爭取群眾的大力支持，向居民提供服務的鄉村醫生姓名、服務項目、服務時間、聯系方式和監督電話等內容,讓每個居民知曉自己的家庭醫生。開展健康教育活動、建立居民健康檔案和門急診等工作機會，大力宣傳家庭醫生式服務。

　　（二）建立鄉村醫生分片包戶制。

　　根據鄉村醫生服務能力和服務區域的村莊、家庭和居民數，對服務區域進行合理地分片（分組、分家庭），確定負責的戶數。對戶籍居民實施健康管理包戶制。

　　（三）實施上門服務巡診制。

　　服務團隊要根據自己所服務的家庭數量和健康管理需求，合理安排在農村衛生室的`工作時間和到村莊、到家庭的上門服務巡診時間，及時收集、整理以家庭為中心的居民健康信息，并將信息輸入農村衛生服務信息系統。為居民提供服務后，應及時掌握居民評價，根據居民反映，對服務內容和服務質量進行改進和提高。各農村衛生室應及時總結，并定期收集、上報工作動態。

　　（四）建立信息交流平臺。

　　充分發揮各種現代通訊、電子郵箱、QQ網絡和社區衛生服務信息網作用，構建與居民的信息交流平臺。服務團隊、鄉村醫生要與所服務的居民建立朋友式的關系，為其提供親人般的關懷。

　　（五）開展其它服務工作。

　　鼓勵村衛生室結合實際，開拓創新，拓寬服務渠道，豐富工作內容，更好地為轄區居民提供家庭醫生式服務。

　　五、工作步驟

　　（一）制定方案。

　　20xx年10月20日前制定白塔畈鎮家庭醫生式服務實施方案

　　（二）宣傳發動。

　　20xx年10月24日前各村衛生室、站要結合村委會進行廣泛宣傳家庭醫生式服務對農村居民健康的促進作用，使之深入人心，變被動簽約為主動簽約。

　　（三）具體實施。

　　20xx年10月25日到20xx年11月30日，村衛生室根據實際情況，開始簽約工作，提供各項服務，并及時向居民公示簽約情況。

　　（四）督導考核。

　　20xx年12月底，鄉鎮衛生院對轄區內鄉村衛生室開展家庭醫生式服務工作情況進行考核。并將考核結果納入全年鄉村醫生的績效考核。

　　六、工作要求

　　（一）高度重視，加強領導、強化責任。

　　各村衛生室、站要將推進家庭醫生式服務作為今年一項重要工作來抓。落實責任，統籌安排，分工協作，認真組織實施。鎮衛生院把家庭醫生式服務工作納入對村衛生室的績效考核。各衛生室要把簽約戶數、簽約人數、服務落實情況、服務對象滿意度等納入每個鄉村醫生的績效考核。鎮衛生院定期進行工作督導，督導結果納入全年考評的績效考核。

　　（二）深入發動，廣泛宣傳。

　　每個村要按照服務工作要求，在居民易于看見的位置安裝公示牌或宣傳欄，公示牌要標明團隊人員姓名、聯系電話、投訴電話；家庭醫生式服務宣傳單發放至每一戶家庭，做到社區、深入家庭、家庭醫生式服務深入人心。

　　（三）加大投入，激發活力。

　　各村衛生室、站應優化和完善現有人員服務能力，在條件成熟的村優先開展工作。對團隊人員不足的可靈活處置，逐步落實保障措施。充分考慮醫務人員工作積極性，制定可行的激勵措施，為工作順利實施創造良好條件。

　　（四）強化培訓，提高能力。

　　對鄉村醫生進行多層面、多角度業務技術、服務理念等培訓。著力加強醫患溝通技巧和全科醫學服務理念培訓，改善醫務人員的服務方式，以規范的診療服務和良好的工作態度，提高居民的信任度和滿意度。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 4

　　按照《關于進一步推進社區衛生改革與管理工作的意見》(京衛基層字〔20xx〕25號)文件精神，圍繞“普及健康知識、參與健康行動、提供健康保障、延長健康壽命”的要求，結合我市社區衛生事業發展實際，強化家庭醫生式服務模式，有利推動家庭醫生式服務工作的開展，規范社區衛生服務宣傳工作，切實提高宣傳水平，為家庭醫生式服務開展營造良好環境，特制定本方案。

　　一、目的和意義

　　通過積極開展家庭醫生式服務的宣傳工作，增強家庭醫生式服務在社區居民中的影響力，使社區居民更加充分地了解家庭醫生式服務的內容、內涵、優勢和特點，提高居民參與家庭醫生服務的主動性和積極性。通過工作的持續開展，使社區衛生工作人員與居民建立穩定的.服務關系，進一步提高居民對社區衛生服務的信任程度，引導更多的居民到社區就診，促進分級診療、有序就醫格局的形成。

　　二、宣傳重點和目標

　　通過形象生動、貼近群眾的宣傳方式，闡釋此項工作的思路和政策構想，深入解讀家庭醫生式服務的具體政策、實施、簽約方法，并突出惠民、利民的各個宣傳點。要通過宣傳活動，使家庭醫生式服務真正達到家喻戶曉。

　　三、宣傳方式及手段

　　報刊雜志：選取有代表性、有影響性地的報刊雜志進行全程報道，如健康報、北京青年報和北京晚報等。

　　網絡媒體：邀請著名的新浪、搜狐、雅虎等門戶網站進行相關報道。爭取在北京市衛生局網站建立家庭醫生式服務的專欄進行宣傳并定期維護。

　　電視、廣播：開展一期有質量的電視節目，擴大影響。公益廣告：制作家庭醫生式服務電視公益廣告，進行轉播。

　　宣傳品：制作宣傳海報和折頁，編輯相關政策解讀和相關健康知識的小冊子。

　　健康教育大課堂。結合百千萬工程的要求，各社區衛生服務中心在前場健康教育講座中要涉及到家庭醫生式服務的內容，每場不得少于10分鐘。結合家庭保健員培養和功能社區管理開展相關宣傳。

　　四、職責分工

　　(一)市衛生局

　　1、統籌協調管理全市宣傳工作家庭醫生簽約服務主題。制定市級家庭醫生式服務工作實施方案和宣傳方案。

　　2、 統一印制市級宣傳海報，并在全市范圍內進行發放

　　3、 制作宣傳短片在主流媒體播放。

　　4、 利用《北京社區衛生信息》增加專題和專項，進行報道。

　　5、 利用北京社區衛生服務網進行報道。

　　6、對區縣宣傳效果進行評估并進行通報。

　　(二)區縣衛生局

　　通過廣泛宣傳，使全體轄區居民了解社區衛生服務機構地址、服務團隊的聯系方式和服務內容、家庭醫生式服務的內涵。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 5

　　為繼續做實做細家庭醫生簽約服務工作，轉變醫療衛生服務模式，發揮好基層醫療機構和醫務人員的“健康守門人、醫保基金守門人”作用，深入推進綜合醫改，根據《歙縣人民政府辦公室關于印發20xx年家庭醫生簽約服務工作實施方案的通知》等精神，在總結完善我鄉家庭醫生簽約服務工作經驗基礎上，結合實際，制定本方案。

　　一、目的意義

　　通過開展家庭醫生簽約服務工作，促使鄉、村醫務人員轉變服務模式，強化居民健康管理和慢性病防控措施，使簽約醫生做到“小病能看、大病幫轉、慢病統管、防病會教、分片包干簽約服務努力提高城鄉居民對基層醫療衛生機構和簽約醫生的信任度、依從性，增強自我健康管理意識，養成“有序就醫逐級轉診”習慣。提高醫療衛生資源整體利用效率，促進基層醫療衛生機構由單一的醫療服務向綜合的健康管理轉型，加快建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療體系。

　　二、工作目標

　　繼續在全鄉全面推開家庭醫生簽約服務工作，簽約服務對象為我鄉參加城鎮職工醫保、城鄉居民醫保的居民。20xx年全鄉常住人口有償簽約服務覆蓋率達到11%以上，高血壓患者Ⅱ型糖尿病患者等重點人群簽約服務覆蓋率達到常住人口的6%以上。農村建檔立卡貧困人口、計劃生育特別扶助家庭成員、敬老院老年人簽約率達到100%。

　　三、實施原則

　　一是堅持防治結合、規范服務的原則。圍繞解決城鄉居民實際健康需求和補齊慢性病防控短板，推行個性化簽約，將醫療服務和公共衛生服務有機融合，認真履行協議，突出服務質量，落實家庭醫生簽約服務規范和服務內容，為簽約居民提供基本醫療、基本公共衛生和個性化健康管理等服務，提高簽約服務吸引力，增強簽約居民獲得感。

　　二是堅持政府主導、齊抓共管的原則。各村衛生室負責家庭醫生簽約服務工作的組織領導、宣傳動員、安全保障等工作；村醫和村兩委在當地政府的統一領導下按照分工做好簽約、履約工作。

　　三是堅持上下聯動、團隊協作的'原則。推廣組團式家庭醫生簽約服務模式，即由縣級醫院專科醫生、衛生院醫務人員和村衛生室村醫組成簽約服務團隊，村衛生室提供日常訪視、健康指導、轉診咨詢、常見病初診服務，鄉鎮衛生院提供履約體檢服務、一般診療、上轉病人服務，縣級醫院負責技術培訓遠程會診、上下轉診和大病治療，整合服務體系，完善服務供給推動衛生資源和服務利用雙下沉。

　　四是堅持循序漸進、質量優先的原則。認真總結20xx年家庭醫生簽約服務工作，本著質量第一，服務為本，使家庭醫生真正成為居民健康和醫保費用雙重“守門人”。

　　四、重點工作環節

　　突出簽約服務重點人群。原則上，簽約服務對象面向全體人群。20xx年，我縣簽約服務對象突出四個方面人群：

　　1、農村建檔立卡貧困人口；

　　2、計劃生育特別扶助家庭成員和敬老院老人；

　　3、高血壓糖尿病等慢病患者，嚴精神障礙患者居家康復者，惡性腫瘤患者等；

　　4、65歲以上空巢老人，學齡前兒童、孕產婦，殘疾人。

　　明確簽約服務主體。農村地區，以一體化管理的村衛生室中取得執業醫師或執業助理醫師資格或經考試考核合格的鄉村醫生，以及鄉衛生院簽約服務團隊為簽約服務主體。在村醫缺乏資質和能力、村醫數量少或無村醫執業的行政村，簽約服務由鄉衛生院全科醫生健康管理團隊承擔。

　　建議簽約服務團隊。鄉衛生院簽約團隊和20xx年保持一致，在村衛生室及村辦公場所顯眼處懸掛公示牌。

　　五、強化績效考核

　　要建立以簽約對象數量和內涵、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系，定期對家庭醫生團隊開展評價考核。考核結果及時公開，并與團隊和個人績效分配掛鉤。對考核結果不合格、簽約居民滿意度低的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制，尤其滿意度及簽約服務評價等考核指標，納入家庭醫生簽約服務績效考核內容，逐步加大考核權重。

　　六、強化監督檢查

　　鄉政府組織衛生院每季度督查一次，根據簽約任務進度，完成情況，真實性，知曉率進行考核。對“重簽約、輕履約”、“重形式、輕服務”、“重進度、輕質量”等問題，要及時發現、及時整改。對有逐利行為，或因履約服務不到位、導致群眾提出強烈意見，或流于形式、弄虛作假的簽約服務，將嚴肅處理相關責任單位和責任人。

　　七、實施步驟

　　1、開展動員培訓20xx年11月30日前

　　2、集中簽約階段20xx年11月到20xx年2月底

　　3、履約階段20xx年1月—12月

　　家庭醫生簽約服務實施方案 6

　　為貫徹落實省委、省政府《關于進一步加強和改進衛生與健康工作的意見》、國務院醫改辦等7部委《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》、《安徽省人民政府關于20xx年實施33項民生工程的通知》等文件精神，深入實施民生工程，現就家庭醫生簽約服務民生工程項目制定如下實施辦法：

　　一、指導思想

　　以維護人民群眾健康為中心，轉變基層醫療衛生服務模式，主動為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務和全方位全周期健康管理服務，保障人民群眾“無病早防、有病早治”，提升全民健康水平，增強城鄉居民獲得感；完善家庭醫生簽約服務支持機制建設，調動居民和家庭醫生參與簽約服務的積極性，加快推進家庭醫生簽約服務，促進基層首診、分級診療。

　　二、年度目標任務

　　到20xx年底，完成家庭醫生簽約服務覆蓋率不低于30%，重點人群簽約服務覆蓋率不低于60%，家庭醫生有償簽約服務覆蓋率為10%，家庭醫生有償簽約的高血壓、糖尿病患者人數占常住人口數的比例不低于2%、1%；全面取消紙質健康檔案，不再新建紙質健康檔案，現有紙質健康檔案不再填寫新的內容，現有紙質健康檔案如數封存、不再使用，不再作為工作考核依據。

　　三、項目內容

　　家庭醫生團隊為簽約居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。

　　基本醫療服務應當涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫路徑指導和轉診預約等。

　　公共衛生服務要涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其它公共衛生服務。

　　各縣要根據服務能力和需求，合理設定包含基本醫療和公共衛生服務在內的.基礎服務包，內容應當包括：建立電子健康檔案、優先預約就診、轉診綠色通道、慢性病長處方、健康教育和健康促進、預防接種、重點疾病健康管理以及兒童、孕產婦重點人群健康管理等服務，滿足居民基本健康服務需求。

　　各縣要結合本地實際情況，設計針對不同人群多層次、多類型的有償服務包，包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、遠程健康監測以及特定人群和特殊疾病健康管理服務，滿足居民多樣化的健康服務需求，并與基礎服務包捆綁簽訂。

　　對未簽約居民，繼續按規范提供基本公共衛生服務、基本醫療衛生服務，逐步引導未簽約的城鄉居民加入簽約服務。

　　四、工作要求

　　完善引導居民簽約的優惠措施。各地要統籌各方資源，在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化政策，提高居民參與簽約服務的主動性和自覺性。

　　完善家庭醫生簽約服務收付費機制。合理設定有償服務包、個性化延伸服務項目的價格標準；建立醫保基金、基本公共衛生經費、個人付費相結合的付費機制。

　　完善家庭醫生簽約服務考核分配機制。建立以服務數量及質量、健康管理及分級診療效果和群眾滿意度為核心的考核機制，并與收入分配相掛鉤。建立有償簽約服務收入不納入績效工資總額的收入分配機制。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 7

　　為進一步向居民提供質優、價廉的基本醫療衛生服務，發揮好村衛生室的網底功能和村醫的“健康守門人”作用，充實村醫服務內容，轉變村醫服務模式，促進“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療機制形成，逐步規范診療秩序，推進深化綜合醫改工作，根據《關于印發20xx年家庭醫生簽約服務工作實施方案的通知》文件精神，結合我鄉實際，制定本方案。

　　一、簽約服務工作目標

　　通過開展家庭醫生簽約服務工作，促使基層醫務人員轉變服務模式，充分發揮村醫作為農村居民健康“守門人”的網底作用，加強居民管理和慢性病防控，增強群眾對村醫信任度，使村醫“小病能看、大病幫轉、慢病統管、防病會教、分片包干、簽約服務”，使居民增強自我健康管理意識并養成“有序就醫、逐級轉診”習慣，為構建分級診療打好基礎；全鄉常住人群簽約服務率達到30%以上，重點人群簽約服務率達到60%以上，貧困人口和計生特扶對象簽約率達到100%。

　　二、簽約服務基本原則

　　堅持“四結合”，即自愿簽約與政策引導相結合；門診簽約與上門簽約相結合；基礎服務與有償服務相結合；村醫服務與團隊服務相結合。

　　三、簽約服務工作內容

　　簽約服務重點對象。

　　原則上，簽約服務對象面向全體人群。20xx年簽約服務突出以下四個方面人群：

　　1、農村建檔立卡貧困戶；

　　2、計劃生育特別扶助家庭成員；

　　3、高血壓、糖尿病等慢病患者，嚴重精神障礙患者居家康復者，惡性腫瘤患者等；

　　4、65歲以上空巢老人，學齡前兒童、孕產婦、殘疾人及其他有簽約服務需求的農村居民。

　　簽約服務主體。

　　簽約服務原則上以家庭醫生服務團隊的方式提供，鄉衛生院組建的以縣、鄉、村組合的家庭醫生團隊保持相對穩定，團隊成員中的家庭醫生以村衛生室和社區衛生服務機構中取得執業醫師或經考核合格的鄉村醫生為主。在村醫服務能力不足或無村醫執業的行政村，簽約服務由鄉衛生院全科醫生健康管理團隊承擔。

　　簽約服務方式。

　　1、在充分了解簽約服務內涵的前提下，由服務對象按照“知情同意、自愿選擇”的原則、以個人為單位，與選定的村醫或衛生院服務團隊簽訂服務協議。

　　2、為確保履約服務質量，每名農村家庭醫生簽約服務的對象不超過800人為宜。

　　3、服務對象與簽約服務主體按自然年度簽約，自然年度內有效。年中如不滿意，可以在選定的村衛生室范圍內調換其他家庭醫生履約。

　　簽約服務內容。

　　1、基礎簽約服務

　　主要包括基本公共衛生服務、基本醫療服務等方面。

　　基本公共衛生服務。根據鄉村兩級衛生機構國家基本公共衛生服務項目職責分工，按照國家基本公共衛生服務規范免費為居民提供的基本公共衛生簽約服務。針對不同的重點人群設計了8類基礎服務包。

　　基本醫療服務和預約轉診服務。為簽約居民提供一般常見病、多發病的診療服務；為行動不便的簽約服務對象提供電話咨詢、上門訪視、家庭護理、家庭病床和家庭康復指導服務；如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉上級醫院診療的病例，及時提供轉診服務，并履行轉診手續。

　　2、有償服務

　　根據重點人群需求，結合我縣基層醫療機構服務能力，經過多方走訪調研，設計了16個類型初、中級服務包。

　　健康綜合服務。以居民健康檔案等信息為基礎，在鄉衛生院全科醫生健康管理團隊指導下，家庭醫生每年對簽約居民進行1次健康狀況評估，根據評估結果量體制訂個性化健康方案，讓簽約居民及時了解存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題，知道如何進行預防保健。

　　四、落實權責

　　簽約服務方式和要求

　　在充分了解簽約服務內容的前提下，由服務對象按照自愿原則在《休寧縣家庭醫生家庭簽約服務協議書》中選擇基礎服務包和有償服務包，與家庭醫生簽訂簽約服務協議書，明確雙方的權力與義務。

　　簽約服務責任

　　家庭醫生按照協議書內容提供相應的服務，對未按協議書內容提供服務的，扣發相應補助經費并取消下一年度簽約資格。經整改考核合格后，方可繼續開展簽約服務。

　　簽約居民在縣級醫院醫療服務共同體成員單位住院的，履行逐級轉診手續，享受正常報銷比例。在縣域外醫院住院的，須由所在地鄉衛生院和縣級醫院逐級轉診，并出具轉診轉院手續。規范簽約后，家庭醫生應按照協議完成服務內容項目并及時將完成情況和項目檢查結果錄入家庭簽約服務系統。基礎服務包內容通過基本公共衛生服務管理系統中調取。由家庭醫生通過健康一體機開展的檢查從一體機信息系統獲取后上傳家庭簽約服務系統。

　　五、收費政策

　　1、基本公共衛生服務項目。免費為居民提供基本及重大公共衛生服務項目，不得收取任何費用；其補償通過政府購買服務的方式，根據績效考核結果發放補助經費。

　　2、基本醫療及健康綜合服務項目。縣物價、醫保部門按照省、市現行醫療服務價格項目規范設定。對簽約服務協議中的項目可予以優惠，按照略低于現行醫療服務項目價格，并扣除新農合補償后收費。

　　3、個性化及延伸醫療服務項目。在簽約服務協議中明確“服務包”類別、內含項目名稱、每項的詳細服務內容和收費額度、新農合補償標準和優惠減免額度等。“服務包”實行按年收費，自愿繳納，簽約時一次性預繳。

　　六、保障措施

　　提升基層服務能力。

　　一是強化村醫培訓。鄉衛生院要針對村醫簽約服務中必須掌握的診療技能定期組織理論培訓和技能訓練。縣級醫共體牽頭醫院每年舉辦1一2期村醫培訓班，緊密圍繞村醫的需求開展實用知識和技能培訓。組織村醫脫產到縣級醫院進修急診急救、心血管、內分泌、消化、呼吸、康復、針灸理療、眼底檢查等專科專病診治和專項技術。

　　二是適當擴大配備藥品品種，盡可能滿足群眾常見病診治的需要。

　　三是增配適宜設備。在村衛生室統一配備健康一體機等設備的基礎上，為開展簽約服務的村衛生室適當增配其他常用設備。建立完善新農合、基本公共衛生服務、藥品入出庫管理、在線會診及培訓等信息系統，與縣區域衛生信息平臺實現互聯互通。

　　強化基本醫保政策支持。

　　一是對居民選擇個性化醫療服務項目中的費用，醫保基金對服務包項目按50％比例進行補償；

　　二是對具備轉院指征的'簽約患者由鄉鎮衛生院轉診至縣級醫院住院的，免收年內首次縣級醫院住院門檻費；

　　三是對簽約的慢性病患者門診報銷比例在原有報銷比例上再提高10%。

　　簽約服務技術支持。鄉鎮衛生院簽約服務團隊采取劃片包村等方式，加強對簽約服務的技術指導，為村醫簽約服務提供臨床知識技能培訓和檢驗檢查等技術支持。在村醫缺乏資質和能力、村醫數量少或無村醫執業的行政村，簽約服務由鄉鎮衛生院簽約服務團隊承擔。

　　實行財政補助政策。農村建檔立卡貧困人口、計劃生育特別扶助家庭成員，縣財政代繳其每人每年50元簽約服務費。基本公衛新增部分按上級文件規定補助。

　　七、優化服務

　　家庭醫生對簽約個性包的服務對象定期開展面對面隨訪、健康評估、康復指導等個性化服務。幫助簽約服務對象代購常用藥品。免費為老年人家庭培訓“家庭保健員”。及時將簽約空巢老人的健康監測信息定期告知其子女。家庭醫生應根據病情需要聯系鄉衛生院門診、住院或手術醫生，鄉衛生院根據病情需要聯系轉診至縣級醫院。

　　八、實施步驟

　　簽約階段。鄉政府及時將縣下發的任務數分配到各村，由各村安排人員協助村醫和衛生院人員上門做好簽約工作。

　　履約階段。簽約醫生和簽約服務團隊按照職責分工，對照簽約協議，履約踐約服務，集中開展訪視服務、健康體檢服務、逐級轉診服務等履約服務工作。

　　九、工作要求

　　加強組織領導。開展家庭醫生簽約服務是基層醫療衛生服務模式的重大轉變，是落實分級診療戰略的重要途徑，家庭簽約服務工作已被納入20xx年度衛生計生工作考核內容。我鄉已成立了由王繼周鄉長任組長、分管衛生計生副鄉長徐紹紅為副組長，各聯系村負責人、衛生院院長、衛計辦人員為成員的領導小組。各村也要高度重視家庭醫生簽約服務工作，要安排專人負責對接家庭醫生簽約服務工作，確保按工作時限完成。

　　明確分工，加強協作。各村負責動員重點人群和有簽約需求的農村居民，組織他們積極參加簽約；鄉衛生院是簽約服務履約的具體實施單位，負責將本轄區簽約履約情況及時反饋給鄉政府和村委會；簽約村醫負責體檢數據的系統錄入、服務手冊記錄、后續健康管理、隨訪等工作。

　　加強宣傳發動，形成工作合力。各村、鄉衛生院要通過廣播、網絡、微信、展板等大眾傳媒，重點宣傳簽約服務給當地居民帶來的方便和優惠，深入宣傳“基層首診、分級診療、雙向轉診”的必要性。提高群眾對雙向轉診的認識，引導群眾合理使用醫療衛生資源，節約個人醫療費用。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 8

　　為進一步深化醫改，轉變醫療衛生服務模式和服務理念，構建新型和諧醫患關系，充分發揮社區衛生服務中心及村衛生室“健康守門人”作用，根據上級有關文件精神，結合我中心實際，制定本方案。

　　一、總體目標

　　通過開展家庭醫生簽約服務，推動村級衛生服務向健康管理轉型，逐步在農村地區建立起既能守健康、又能守費用的雙重守門人新制度；引導鄉村醫生提升業務素質，努力建立村級首診、分級診療的服務新模式。

　　二、基本原則

　　(一)堅持公益性質

　　基本醫療和基本公共衛生服務是政府為居民提供公共服務的重要內容，要牢固樹立便民、利民和惠民意識，始終堅持公益性質。

　　(二)堅持防治結合

　　以健康管理、綜合服務為導向，努力提高基層醫療衛生服務能力，促進醫療和預防的有效融合，讓居民享有方便、快捷、有效、安全的基本醫療和公共衛生服務。

　　(三)堅持自愿簽約

　　廣泛宣傳發動，充分告知簽約服務具體內容及惠民政策。在充分了解簽約服務內涵的前提下，居民自主選擇家庭醫生，簽訂服務協議，享受約定服務。

　　(四)堅持循序漸進

　　重點人群優先覆蓋、優先簽約、優先服務。在完成試點的基礎上總結經驗，完善方案，穩步推進，務求實效。

　　三、簽約主體

　　由有資質臨床醫師一名與兩名公衛人員組建家庭醫生團隊，以65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、慢性病人和精神病患者等為重點簽約對象，開展簽約服務。鄉鎮衛生院和健康管理團隊協助并提供技術支撐。

　　四、工作任務

　　（一）明確簽約服務對象

　　家庭醫生簽約服務面向全鄉常住6個月以上戶籍或非戶籍居民，服務人群可分為三類：

　　1、重點人群，主要指65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產婦、高血壓、糖尿病、重性精神病患者等。

　　2、特殊人群，主要指孤寡老人、殘疾人、最低生活保障對象、下崗失業人員、優撫對象等。

　　3、普通人群，除上述人群之外的一般人群。

　　(二)統一簽約服務模式

　　在居民自覺自愿的基礎上，各基層醫療機構可采用充分告知、主動簽約、上門簽約、集中式簽約等方式與居民簽約。

　　1、統一簽約時間。居民簽約以簽訂簽約協議書為標志，應在每年第四季度簽訂次年的家庭醫生簽約服務，辦妥相關手續。

　　2、統一簽約方式。

　　1、服務團隊以簽約醫生為代表，與居民簽訂服務協議。簽約居民以家庭為簽約單位，以戶主或一位可代表戶主的家庭成員的書面簽約為依據，代表全家簽約。

　　2、簽約服務人數與簽約家庭醫生配比原則上不超過1500：

　　1、簽約有效期為1年。

　　2、統一服務約定。簽約有效期內，居民可根據實際情況，向簽約基層醫療機構提出解約或變更簽約家庭醫生或醫療機構申請。簽約有效期滿后，如居民不提出變更或解約要求，視為自動續約。簽約雙方確定應承擔的責任、權利、義務及其他有關事項等。

　　五、服務內容

　　圍繞基本醫療服務、基本公共衛生服務和個性化服務，制定以下服務組合：

　　(一)基本服務(免費)本組合重點：為簽約家庭成員提供國家規定的'基本公共衛生服務，為發生疾病的簽約家庭成員提供分級診療服務，參加城鄉居民基本醫保的家庭享受優惠結報政策，主要內容包括：

　　1、為簽約家庭建立電子家庭健康檔案及家庭成員個人健康檔案。

　　2、為簽約家庭提供免費醫療衛生咨詢，預約檢查，每年發放不少于4期健康教育資料。

　　3、為高血壓、糖尿病、精神病患者、老年人提供規范化的基本公共衛生服務。

　　4、為家庭成員中準備懷孕婦女、孕產婦進行孕前指導、住院分娩指導、產后訪視，指導其到所在地衛生院進行早孕建卡、產前定期檢查及產后42天檢查。

　　5、對新生兒進行訪視，指導0-6歲兒童到所在地衛生院進行預防接種、定期體檢、口腔保健等。

　　6、提供分級診療服務：簽約家庭成員患病后，先由簽約團隊中的鄉村醫生對發生的疾病進行初步診斷及治療，如不能有效處理，鄉村醫生將為患者聯系簽約團隊中的社區衛生服務中心臨床醫生協助將患者轉至社區衛生服務中心進行診治，如病情較為嚴重，簽約團隊臨床醫生將協助患者通過綠色通道(市內二級醫院設立轉診接待處或分級診療辦公室)轉至二級醫院，安排專家進行確診并治療。

　　本組合重點為簽約家庭成員提供全程動態健康管理，主要包括：

　　1、享受基本服務組合所有服務內容。

　　2、每年為簽約家庭成員(限2人)進行1次健康體檢，項目包括：一般體格檢查、血常規、尿常規、血糖、血脂、肝功能、腎功能、心電圖、胸透和腹部B超(肝膽胰脾雙腎)。

　　六、簽約方式

　　(一)簽約對象以戶為單位，家庭成員憑戶口薄或居住證，與自主選擇的家庭醫生團隊簽訂服務協議，原則上每戶家庭只能與一個家庭醫生團隊簽約，每個家庭醫生團隊簽約家庭以不超過1500戶為宜。

　　(二)按照區衛生和計劃生育局統一制定簽約服務協議書簽訂協議，明確具體服務項目、收費標準及補償政策。

　　(三)簽約期限以年為單位，首次簽約自簽約之日起至次年的12月31日為一個服務周期，此后以每年1月1日至12月31日為一個周期。協議到期簽約家庭可以續約、終止或另選簽約醫生。

　　(四)簽約期內，若乙方未履行約定服務承諾，甲方要求退約的，需經雙方簽字確認終止服務協議。

　　(五)協議一式兩份，家庭醫生團隊和簽約家庭各執一份。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 9

　　根據《關于做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛基層函2017xx4號）和《關于開展城鄉居民健康簽約服務試點的指導意見》（豫發改醫改〔20xx〕 2xx3號）要求,結合我縣工作實際，制定本方案。

　　一、目標人群

　　我縣范圍內的建檔立卡貧困人口和重慢病人群（包括高血壓、糖尿病、重性精神病、計劃生育特殊人群）等。

　　二、目標任務

　　20xx年力爭實現重慢病人（在家常住人口為主）家庭醫生簽約服務率達90%,建檔立卡貧困人口在家人員簽約服務達100%。

　　三、服務內容

　　簽約享受國家規定的基本公共衛生和基本醫療服務，至少包括以下內容。

　　（一）基本公共衛生服務按照《國家基本公共衛生服務規范》提供鄉村醫生有能力承擔的基本公共衛生服務，鄉村醫生要以簽約居民需求為導向，以建立與動態管理居民健康檔案為基礎，協助鄉鎮衛生院做好病人的篩查、隨訪、健康生活行為干預指導以及健康教育等工作，對于有需求的重點人群提供上門健康咨詢和指導服務。各項服務記錄作為績效考核依據。

　　（二）基本醫療服務鄉村醫生為簽約居民提供一般診療服務，協助開展院前急救，規范服藥，健康知識宣教，提高病人規范服務的依從性。簽約醫生服務的檔案由村衛生室統一存檔，鄉鎮衛生院每月進行審核，作為對鄉村醫生績效考核和執業考核的依據。

　　（三）健康評估以居民健康簽約信息為基礎，在縣鄉健康服務團隊專業技術人員指導下，每年對簽約居民進行不少于1次健康狀況評估，及時發現存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題，并根據評估結果，量體制訂個性化健康方案，使居民既了解自己的健康狀況，也掌握常見的預防保健措施。

　　（四）轉診服務如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉上級醫院診療的病例，鄉村醫生要為簽約居民及時提供向上級醫院預約診療和雙向轉診服務，并履行轉診手續，引導患者合理有序就醫。

　　鼓勵鄉村醫生開展以健康管理為主要內容、以主動服務為主要形式的.其它個性化服務。

　　四、簽約模式

　　根據我縣衛生服務的特點和國家基本公共衛生服務的要求以及鄉鎮衛生院的職責，簽約服務由縣鄉兩級組建健康服務團隊包鄉，鄉鎮衛生院班子成員包片，專業技術人員包村、村衛生室鄉村醫生包戶、包人的原則，在全縣范圍內將簽約服務形成網格化管理，建立穩定的契約型服務關系。

　　（一）簽約主體鄉村醫生是簽約服務的主體和第一責任人，負責對轄區簽約居民提供服務。所屬鄉鎮衛生院采取技術人員包村的管理方式與村衛生室結成對子，與縣鄉健康管理服務團隊共同負責對簽約鄉村醫生進行業務指導。

　　（二）簽約形式為保證簽約服務得到有效落實，簽約的對象既可是鄉村醫生個人，也可是由鄉村醫生組成的團隊，但應明確負責人與聯系人，便于群眾聯系。簽約醫生免費為居民提供基本衛生服務，對新農合服務項目按照有關規定收取一般診療費，自費部分自交或扣減家庭賬戶。對于簽約服務居民，在服務項目、收費、優先等方面給予一定優惠、便利。

　　在雙方充分了解簽約服務內涵的前提下，由居民自愿選擇醫生，簽訂相關服務協議，享受簽約服務。村衛生室負責人可根據轄區內居民數和鄉村醫生的服務能力，引導居民選擇鄉村醫生簽約。對尚未簽約的居民仍按規定提供基本公共衛生、基本醫療服務。原則上，每位鄉村醫生簽約的人數控制在1000人左右。

　　（三）簽約周期家庭醫生簽約服務協議原則上一年一簽。期滿后居民可選擇自動續（解）約或另選鄉村醫生簽約，如沒有提出解約視為自動續約。鄉村醫生要履行協議規定的服務承諾，并根據農民的意見，及時調整服務方式，提高服務質量和居民滿意度。

　　（四）簽約責任鄉村醫生負責為簽約居民提供基本醫療、基本公共衛生等各項服務，并獨立承擔醫療責任。在為居民提供服務過程中，因居民隱瞞病史信息、不執行鄉村醫生制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量以及因病情超出鄉村醫生診療水平和能力而造成不良后果的，鄉村醫生不承擔責任。

　　五、補償與考核

　　各鄉鎮要進一步完善簽約服務的補償機制，簽約鄉村醫生的補助水平與對應的簽約數量、服務質量和公共衛生服務提供量掛鉤，鼓勵多勞多得、優績優酬，確保鄉村醫生應得報酬及時、足額到位。轄區內簽約服務人口不再重復拉入公共衛生服務考核和經費補償

　　（一）補償方式按照上級簽約服務補償標準執行。

　　（二）績效考核縣衛計委建立簽約鄉村醫生考核制度，由鄉鎮衛生院組織考核，考核結果與鄉村醫生補助掛鉤。要完善鄉村醫生簽約服務激勵機制，鼓勵多勞多得、優績優酬，確保簽約鄉村醫生應獲得的補償及時足額到位，充分調動鄉村醫生為群眾提供基本醫療和基本公共衛生服務的積極性。簽約服務工作考核內容包括鄉村醫療衛生機構日常管理和常規檢查情況、鄉村醫生的簽約服務數量、質量和簽約對象滿意度等，其結果作為補助資金撥付的依據。

　　六、工作要求

　　（一）加強組織領導各醫療機構要高度重視簽約服務工作，要成立“家庭醫生簽約服務工作領導小組”，要把簽約服務與健康扶貧政策、村衛生室標準化建設和示范鄉鎮衛生院創建活動相結合。要層層落實工作責任，組織動員鄉村和社會各方力量積極參與支持這項工作。要組成專門管理組織，明確專人負責，加強組織宣傳，落實工作責任。縣鄉健康管理團隊要對簽約鄉村醫生進行業務指導和考核，建立日常工作制度和獎懲激勵機制，推動簽約服務工作穩步開展。

　　（二）落實經費保障簽約服務的補償經費來源由公共衛生服務補助、個人付費和財政專項補助等組成。補助額度與簽約數量、醫療服務提供量、公共衛生服務提供量、居民滿意度等緊密掛鉤。用于鄉村醫生公共衛生服務補償的基本公共衛生服務經費，根據各村衛生室簽訂的服務數量和質量，通過考核結果，給予補助，鼓勵多勞多得，優勞優酬；用于鄉村醫生的診療服務的新增的新農合補償費用，按照實際簽約服務量進行撥付。補助經費實行預撥制，每年年初由縣衛計委將一定比例的補償經費撥付鄉鎮衛生院，再有衛生院撥到鄉村醫生，余額經績效考核后發放。

　　（三）加強考核激勵要完善簽約服務的補償機制，根據鄉村醫生的服務數量、質量、簽約對象滿意度進行綜合測評，并作為基本補助經費分配、獎勵的依據。鼓勵多勞多得、優績優酬，確保簽約鄉村醫生應獲得的報酬及時足額到位，調動鄉村醫生主動做好簽約服務的積極性。要將簽約服務開展情況作為鄉村醫生聘用的重要條件，對于服務不到位、群眾不認可的鄉村醫生可實行緩聘或解聘。縣衛計委將建立定期報表制度和定期通報制度，及時掌握工作開展情況，對于完成工作任務好的予以通報表揚，對于工作進展較慢、達不到規定要求的，予以通報批評。

　　（四）規范服務模式各鄉鎮衛生院要不斷完善家庭醫生簽約服務工作內涵、規范標準、工作流程、培訓要求和考核指標，形成具體實施細則和工作手冊，指導鄉村醫生工作。要認真開展簽約服務相關內容培訓，使開展簽約服務的鄉村醫生能全面掌握服務標準、服務流程和考核要求，全面勝任健康管理職責。加快簽約服務信息化開發力度，為簽約服務提供技術支撐。

　　（五）廣泛宣傳發動各地要注重宣傳引導，努力為簽約服務營造良好氛圍。要在村委會和村衛生室公示簽約服務鄉村醫生的基本情況和簽約服務的特點、內容，充分告知群眾與鄉村醫生簽訂服務協議的好處，使簽約服務工作家喻戶曉，讓更多的居民自覺接受簽約服務。及時公布工作進展，主動接受農村居民、新聞媒體和社會各界的監督，解答社會各界關心的問題。加強正面引導，堅持典型引路，樹立簽約服務良好形象，積極培育簽約服務活動中涌現出的先進個人，使簽約服務工作真正貼近百姓、深入人心。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 10

　　根據安徽省衛計委、物價局《關于印發安徽省鄉村醫生簽約服務試點工作指導方案的通知》文件精神，按照界首市衛計委《關于在全市鄉村醫療機構開展個性化簽約服務試點工作的通知》衛醫174號文件精神，結合我鎮實際情況，制定本方案。

　　一、工作目標

　　通過簽約服務，促進新農合資金規范管理；提高基本公共衛生服務項目實施質量，重點人群健康指標進一步改善；提升村衛生室服務能力；調動簽約服務對象積極性，提高群眾健康意識；引導簽約對象主動配合服務，引導群眾在基層首診；充分發揮鄉村醫生的優勢和特點，創新農村衛生醫療機構服務模式，強化農村基本公共衛生服務任務的落實，促進分級診療和有序就醫格局的形成，不斷提升農村居民的健康保障水平。

　　二、基本原則

　　1、明確職責，規范服務。各村衛生室是簽約服務的主體，鄉村醫生是簽約服務的第一責任人，負責按照《國家基本公共衛生服務規范》對簽約村民通過服務，原則上鄉村醫生以為注冊執業所在地的村民提供基本公共衛生服務為主，堅持“一村一室”的原則。根據上級文件精神，以持有助理醫師資格的村醫為主承擔簽約家庭醫生服務，無助理醫師以上資格的村室、聘用工作能力強、群眾信任度較高的鄉村醫生承擔簽約家庭醫生服務；潁南社區衛生服務中心負責對轄區內簽約鄉村醫生進行業務指導和工作考核。按照社區衛生服務中心家庭醫生簽約團隊技術人員包片包村指導，村衛生室鄉村醫生包村包戶包人的原則，建立相對穩定的契約型服務關系。

　　2、自愿簽約，一年一簽。在政府各聯村干部、各村主要負責人指導下，各村衛生室鄉村醫生與各村居民簽約家庭醫生基礎服務包達100%簽約服務；個性化簽約服務，每個村衛生室簽約戶數原則上不超過村衛生室服務總戶數或總服務人口的20%。個性化服務包分為初級包、重點人群包、特殊定制包三個類型，具體服務項目和服務包收費價格，詳見《界首市家庭醫生簽約服務記錄手冊》。簽訂簽約服務協議書、與服務居民簽訂雙向承諾書。各村衛生室集中簽約，同時鄉村醫生與服務居民簽訂雙向承諾書，原則上一年一簽，期滿根據村民—意愿，自動續約。

　　三、服務內容

　　簽約村民享受國家規定的基本醫療服務和基本公共衛生服務，主要包括以下幾個方面：

　　1、基本醫療服務。鄉村醫生為簽約村民提供一般常見病、多發病的診療服務，做好門診日志記錄并存檔，社區中心每月進行審核，作為對鄉村醫生考核的依據；

　　2、基本公共衛生服務。鄉村醫生以簽約村民需求為導向，以村民健康檔案為基礎，65歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產婦、高血壓患者、糖尿病患者、重型精神病患者等為重點服務對象，實行包村包戶責任制開展以下工作：

　　一是為村民建立健康檔案并進行動態管理；

　　二是開展農村65歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產婦健康管理服務，高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪工作，為服務對象提供健康生活行為干預指導和診療路徑指導服務；

　　三是為行動不便的簽約對象提供電話咨詢、上門訪視、家庭護理、家庭病床和家庭康復指導服務；

　　四是運用適宜的中西醫技術，對診斷明確、病情穩定的慢性病患者進行規范化治療，為慢性病、重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導服務。

　　3、健康評估與轉診服務。在社區衛生服務中心專業技術人員指導下，每年對簽約村民進行1次健康狀況評估，根據評估結果制定個性化健康方案，使村民了解自己的健康狀況，知道如何進行預防保健。診療服務中如遇有疑難急重癥或者受條件限制需要轉上級醫院治療的病例，要及時提供轉診服務并履行轉診手續。

　　4、個性化家庭醫生簽約服務；鼓勵鄉村醫生根據個人能力和實際需要，適當開展以健康管理為主要內容，以主動服務為主要形式的其他個性化服務，收費根據國家有關收費政策和標準執行。

　　①包括免費基礎服務所有項目、增加家庭巡診，診療費減免、開通上級轉診綠色通道，預約門診服務；重點人群家庭包，提供免費輔助檢查、家庭巡診次數增多；特殊家庭定制包是針對留守老人家庭，我們提供以上服務項目，并增加每月對留守老人進行訪視，定期聯系其子女或監護人將其身體狀況進行告知。

　　②根據需要為簽約服務對象預約上級醫院專家門診，使簽約服務對象方便地獲得專家的`診療服務。可預約的專科與專家名單將定期更新公示。

　　③通過健康管理，簽約服務對象可得到有針對性的健康指導。

　　四、保障機制

　　社區服務中心根據相關政策完善鄉村醫生簽約服務的補償機制，鼓勵多勞多得、優績優酬，確保簽約鄉村醫生報酬及時足額到位，充分調動鄉村醫生的工作積極性。

　　1、補償方式。鄉村醫生服務報酬來源主要由基本公共衛生服務經費、實施國家基本藥物零差率銷售制度財政補貼和一般診療費收入組成，簽約內容以外以及為簽約村民診療費按照國家有關政策執行。

　　2、績效核撥。每季度，中心將鄉村醫生基本公共衛生服務經費發放給簽約鄉村醫生；國家基本藥物零差率銷售財政補貼，在半年考核合格后一并發放；一般治療費由新型農村合作醫療管理辦公室考核發放。鄉村醫生績效考核由中心組織相關人員，按照《界首市鄉村醫生基本公共衛生服務項目績效考核評估標準》執行年度績效考核，考核結果上報界首市衛計委。個性化家庭醫生簽約服務收費，統一上交到社區中心；由中心統一返回個性化家庭醫生簽約服務包收費的50%；以補償村醫的勞務費。

　　五、工作要求

　　1、加強組織領導。

　　①成立界首市潁南社區衛生服務中心家庭醫生簽約服務工作領導小組，xx任組長，xx任副組長，xx為組員。領導小組下設辦公室，xx兼任辦公室主任；

　　②成立三組社區衛生服務中心家庭醫生服務團隊；方片包干。

　　2、廣泛宣傳發動。鄉村醫生簽約服務模式的推行，對于促進鄉村醫生規范服務行為，轉變服務觀念，改善醫患關系以及全面提高農村居民的衛生服務利用率和醫療保障水平，都將發揮重要作用。各村、各鄉村醫生都要充分利用各種渠道，廣泛開展宣傳活動，發放家庭醫生簽約告知書、充分告知群眾與鄉村醫生簽訂服務協議的目的和意義，使簽約服務工作家喻戶曉，讓更多的農村居民自覺接受簽約服務。

　　3、嚴格督導考核。社區衛生服務中心定期進行工作督導，及時協調解決工作中存在的困難和出現的問題，加強對鄉村醫生的業務培訓和指導，為簽約服務提供技術支持和后勤保障。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 11

　　根據上級部門的指導精神，我們社區衛生服務中心，為推進我市家庭醫生簽約服務工作，強化簽約服務內涵，規范簽約服務包收付費政策，結合我社區實際，特制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　通過開展家庭醫生簽約服務，進一步促進基層醫療衛生機構創新服務模式，轉變服務理念，通過建立家庭醫生服務團隊與城鄉居民契約式的服務關系，充分發揮家庭醫生團隊在居民健康管理和醫療保險付費控制中的作用，逐步建立完善我社區分級診療制度，不斷提升我轄區城鄉居民健康水平。

　　二、基本原則

　　明確職責，規范服務。

　　我們社區衛生服務中心及村級衛生室是家庭醫生簽約服務工作的責任主體，各單位根據各自轄區人數組建數個由全科醫師、公衛人員、護士、鄉村醫生組成的家庭醫生簽約服務團隊，社區衛生服務中心對家庭醫生簽約服務團隊工作進行業務指導、規范服務內容、定期督查和考核。家庭醫生簽約服務團隊長是簽約服務的第一責任人，負責按照相應的服務包標準為簽約的城鄉居民提供健康服務。要建立家庭醫生簽約服務資料室，按照市衛計局統一監制的《家庭醫生簽約服務協議書》相關要求進行簽約，并按簽約服務包內容填寫好《家庭醫生簽約服務工作記錄表》，所有資料按服務團隊、村組類別有序存檔，并完善電子臺帳與匯總表，每季度末月的20日將匯總表電子版與紙質版上報市家庭醫生簽約服務工作領導小組辦公室，經考核查實后作為家庭醫生簽約經費的`撥付依據。

　　自愿簽約，逐步覆蓋。

　　村民可自愿選擇家庭醫生團隊，以戶為單位與家庭醫生團隊簽訂服務協議，并享受簽約服務。社區衛生服務中心也可根據轄區內居民數量和家庭醫生團隊服務能力，引導居民就近選擇家庭醫生團隊簽約，原則上簽約有效期為一年，期滿后居民可根據自己的意愿續約或提出解約。通過加強宣傳與提高簽約服務質量來贏得簽約居民的認可，家庭醫生簽約服務以65歲及以上老年人、慢性病患者、孕產婦、0—6歲兒童、嚴重精神障礙患者、肺結核患者、殘疾人、五保戶、低保戶、計劃生育特殊家庭、貧困人口等為重點人群，要邊總結、邊推進，力爭家庭醫生簽約服務率20xx年底常住居民達到30%以上、重點人群達到60%以上，有康復需求的殘疾兒童和持證殘疾人接受基本康復服務的比例達到70%以上，同時各單位要確保本轄區內建檔立卡貧困人口的家庭醫生簽約服務率達到100%。

　　按勞取酬，獎優罰劣。

　　建立健全以改善服務質量和提升服務效率為目標的考核機制，并與家庭醫生實際提供的服務項目、服務數量、服務質量、續約率和群眾滿意度相結合，堅持定期考核與年終考核相結合，在績效工資分配上要向家庭醫生團隊傾斜，要將其作為獎勵性績效工資發放的重要依據，充分體現優績優酬、多勞多得，獎優罰劣的激勵原則。

　　三、收費服務包設置、收費標準與支付政策

　　家庭醫生簽約服務包的設置。

　　根據社區家庭醫生團隊服務能力和居民實際需求，家庭醫生簽約服務包分為基礎服務包和個性化服務包。每個家庭醫生團隊簽約戶數原則上不超過500戶，居民與家庭醫生簽約服務團隊簽訂協議時，其家庭成員均應選擇基礎服務包，再根據其成員的身體情況和健康需要自由選擇個性化服務包。服務包的設置詳見附件2。

　　簽約服務包收費標準及支付政策。

　　家庭醫生簽約服務團隊按年收取服務費，并根據社區經濟發展水平和醫保基金承受能力適時調整。對簽約服務對象除按規定收取年服務包費用外，簽約基層醫療衛生機構和家庭醫生團隊在簽約年度內不得就已簽服務包涵蓋的服務內容另行收取費用，也不得采取捆綁服務或搭車銷售方式另收其它費用。建檔立卡貧困戶和計劃生育特殊家庭簽約費用的自付部分按50%給予優惠。

　　1、基礎服務包：基礎服務包中基本醫療服務按一般診療費項目提供，基本公共衛生服務按國家基本公共衛生服務規范提供，健康管理服務主要提供健康咨詢和醫學指導。基礎服務包服務費由基本公共衛生服務經費、醫保基金、簽約居民共同分擔。其中基本公共衛生支付部分由基本公共衛生補助經費支付，基本醫療支付部分由門診統籌基金按政策規定支付，個人支付部分由簽約居民以家庭為單位現金繳納，開具收據。基礎服務包簽約服務費暫定40元/人/年，其中基本公共衛生補助經費支付20元，基本醫療保險基金支付12元，個人支付8元。

　　2、個性化服務包。個性化服務包按重點人群基本公共衛生服務和健康管理增值服務項目收費，健康管理增值服務項目收費按物價主管部門核定價格的80%收取費用。其中，重點人群基本公共衛生服務按國家相應類別基本公共衛生服務規范提供，由基本公共衛生補助經費全額支付；個性化服務包由服務機構提供，簽約對象自選，費用自付，收取的服務包費用由醫療機構開具門診發票，納入醫療保險按普通門診政策予以報銷。

　　四、簽約服務的頻次及要求

　　家庭醫生團隊至少每季度主動上戶對簽約對象進行巡診一次，并且將巡診及所開展的服務詳細記錄在家庭醫生服務登記表上，同時甲乙雙方簽字確認。

　　家庭醫生團隊在為簽約對象開展服務時，如果開展了輔助檢查，則必須有檢驗結果或者檢驗報告單，所開展的輔助檢查屬于公衛項目的，在其居民相關檔案中留存，不屬于公衛項目的，在甲方簽約協議書檢驗報告單粘貼欄上粘貼保存。

　　五、工作要求

　　加強組織領導。制訂家庭醫生簽約工作方案、績效考核方案、簽約資金分配方案。推動家庭醫生簽約服務工作穩步開展。

　　廣泛宣傳發動。家庭醫生簽約服務是一種新型農村醫療衛生服務模式，鎮、村兩級醫療機構要采取多種形式廣泛宣傳家庭醫生簽約服務的內容和要求，充分告知轄區居民與家庭醫生團隊簽訂服務協議的好處，使家庭醫生簽約服務工作家喻戶曉，讓更多的城鄉居民自覺接受簽約服務。

　　認真開展培訓。高度重視家庭醫生簽約服務的培訓工作，利用鄉村醫生月工作例會、季度培訓以及參加上級組織的業務培訓，進一步提高家庭醫生簽約服務團隊的服務能力和業務水平。通過良好的服務質量與服務態度，提高城鄉居民對簽約服務的滿意度。

　　強化督導考核。定期對各鎮家庭醫生簽約服務工作進行督導，每半年進行一次績效考核，并根據考核結果分兩次向村級衛生室撥付家庭醫生簽約服務經費。定期檢查和績效考核，不斷總結與完善方案，為家庭醫生簽約服務提供技術支撐和后勤保障，促進家庭醫生簽約服務工作持續健康發展。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 12

　　為進一步探索新的基層醫療衛生機構服務模式，充分發揮村衛生室的“網底”作用，建立家庭醫生簽約服務模式，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》、國家衛生計生委2013年印發的《關于開展家庭醫生簽約服務試點的指導意見》、資衛辦發〔xx〕215號市衛生局關于印發《市家庭醫生簽約服務模式試點工作實施方案(試行)》的通知以及縣衛計局相關文件要求，結合我鎮實際，制定本方案。

　　一、指導思想

　　通過開展家庭醫生簽約服務，充分發揮家庭醫生的優勢和特點，明晰家庭醫生的責任和任務，創新家庭醫生服務模式，建立家庭醫生與轄區居民之間相對穩定的衛生服務契約關系，進一步強化基本公共衛生服務任務的落實，促進分級診療和有序就醫格局的形成，不斷提高農村居民的健康水平。

　　二、基本原則

　　(一)明確職責，規范服務

　　各村村家庭醫生是簽約服務第一責任人。村家庭醫生按照明確的服務標準和規范，主要提供基本公共衛生和基本醫療服務，也可根據實際情況和能力開展其它個性化服務。鎮衛生院健康團隊團隊長是社區簽約服務第一責任人，團隊成員要按照明確的服務標準和規范，為社區居民主要提供基本公共衛生和基本醫療服務，也可根據實際情況和能力開展其它個性化服務。鎮衛生院健康團隊負責對轄區內家庭醫生進行業務指導和考核。

　　(二)自愿簽約，滾動簽約

　　各村、鎮衛生院健康團隊要通過多種形式廣泛宣傳家庭醫生簽約服務的意義、目的、內容和要求，引導居民自愿簽訂服務協議。協議原則上一年一簽，期滿后居民可根據自己的意愿，自動續（解）約家庭醫生。

　　(三)積極開展，全面推進

　　自20xx年1月起，全鎮所有村衛生室都要開展家庭醫生簽約服務工作，覆蓋率達100%，以村、社區為單位簽約戶20xx年要達80%以上，以后根據上級要求逐步提高；重點人群簽約覆蓋率達90%以上，貧困人口簽約覆蓋率達100%。

　　三、健康服務團隊服務種類

　　家庭醫生簽約服務健康團隊堅持以人為本，對轄區服務居民及家庭進行健康管理，現階段家庭醫生簽約服務健康團隊服務種類主要有：

　　1.建立居民健康檔案；

　　2.健康教育及健康素養促進；

　　3.預防接種；

　　4.65歲及以上老年人健康管理；

　　5.孕產婦健康管理；

　　6.0-6歲兒童健康管理；

　　7.慢性病管理（高血壓、糖尿病）；

　　8.傳染病及突發公共衛生事件處置；

　　9.衛生計生監督協管；

　　10.嚴重精神障礙管理；

　　11.中醫藥服務健康管理；

　　12.肺結核患者健康管理；

　　13.計生服務和藥具管理；

　　14.其次是建檔立卡貧困戶、計劃生育特殊家庭、特困人員、低保戶殘疾人等。

　　除上述種類外逐步擴展到普通人群，實現每個居民與家庭醫生的責任簽約關系，形成家庭醫生簽約服務團隊的良性互動。

　　四、權力和義務

　　（一）居民的權力和義務

　　主要權力

　　1.自愿簽約并選擇家庭醫生或健康服務團隊。

　　2.享受乙方提供的基本醫療服務、基本公共衛生服務及約定的個性化服務。

　　3.對乙方服務有權提出建議、意見。

　　4.對服務不滿意有權提出投訴或要求終止服務。

　　主要義務

　　5.根據需求與乙方完成簽約并確定服務內容。

　　6.配合乙方完成信息采集工作，如將身體健康狀況、變化情況以及與健康相關的信息、資料等及時、準確告知乙方，并保證相關信息、資料的真實性、合法性。

　　7.配合乙方完成健康管理工作：（1）預約商定上門服務。需乙方上門服務時，甲方應提前與乙方預約、商定。（2）執行疾病防治措施。積極參與、配合乙方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行乙方為其制定的防病治病的相關措施。

　　8.承擔不遵守規定的后果。甲方在接受乙方服務過程中，因甲方對乙方隱瞞病史信息或不執行乙方制定的.防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的不良后果由甲方自負。

　　9.對簽約的家庭醫生服務滿意度進行客觀測評：理解家庭醫生簽約工作的特殊性，配合支持家庭醫生工作。

　　10.擁護農村衛生政策，首診在村衛生室，優先選擇基本藥物，接受家庭醫生的轉診建議。

　　11.約定個性化服務的簽約居民主動繳納相關費用。

　　（二）健康團隊的權力和義務

　　主要權力

　　1.有權得到甲方的尊重和支持。

　　2.有權獲知甲方相關信息，對甲方健康管理提出指導意見和建議。

　　主要義務

　　1.為甲方提供以下免費服務。

　　（1）通知甲方按照工作時間安排，到指定地點接受基本公共衛生服務。

　　（2）提供基本公共衛生服務內容為：給甲方建立居民健康檔案及健康體檢，根據居民健康狀況和需求，實施動態管理。配合衛生院做好65歲以上老年人、0～3歲兒童、孕產婦、高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙、結核病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預指導等工作，并將信息資料錄入省級平臺。

　　（3）健康教育，及時將印發的健康教育資料（重點傳染病、中醫健康指導及各種保健知識宣傳）發放給簽約居民。

　　（4）提供健康咨詢指導。如電話咨詢，給予健康、預防保健等方面指導。

　　（5）定期通過門診、電話、上門等方式對甲方健康狀況進行評估，根據病情進行健康生活指導和制定疾病防治方案。

　　2.為甲方提供雙方商定的服務（不同類型的有償服務包）。對行動不便的甲方，在告知家庭診療有風險的前提下，經甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務，其收費按照國家有關文件標準執行。

　　3.聯系轉診服務。如甲方病情超出乙方診療水平和能力的，乙方不得擅自接診，而應主動積極為甲方聯系上級醫院預約診療服務，履行轉診手續。

　　4.自覺履行約定服務，乙方在接到甲方的求助申請后，應科學安排服務時間，及時、便捷提供服務，乙方有特殊醫療任務或因其他原因不能提供服務時，要做好解釋工作并安排其他醫生為其服務。

　　5.妥善保管甲方信息，保護個人隱私。

　　6.嚴格執行診療規范，提供優質安全的服務。

　　7.除約定的簽約服務費外，不得另行收取費用。

　　五、服務流程

　　1.家庭醫生要通過多種渠道宣傳家庭醫生工作內容和形式，與轄區居民建立聯系，在小區公示家庭醫生信息，向簽約居民發放聯系卡，充分告知引導居民簽訂協議。

　　2.按照自愿原則，家庭醫生采取就診或社區或上門等方式，根據居民健康需要，與居民簽訂家庭醫生服務協議書，并存放于家庭健康檔案中，并按有關規定保護居民隱私，共同履行協議條款。

　　3.按照協議約定，家庭醫生落實各項服務內容，并將服務內容記錄在居民電子健康檔案、工作臺賬，以備考評。

　　4.家庭醫生為居民服務后，應及時掌握居民對服務的評價，按照居民要求，不斷完善服務內容，提高服務質量。

　　5.定期收集、上報工作動態，及時總計并整改，不斷優化工作流程。

　　六、健康團隊具體服務內容

　　簽約農村居民應享受國家規定的基本醫療服務和基本公共衛生服務，主要包括以下方面的內容。

　　(一)基本醫療服務。家庭醫生要為簽約居民提供一般常見病、多發病的診療服務，接受居民監督打分。鄉村家庭醫生的門診日志由村衛生室統一存檔，鎮衛生院健康團隊每月進行審核，作為鄉村家庭醫生考核內容之一。

　　(二)基本公共衛生服務。基本公共衛生服務實行包戶責任制。家庭醫生要以簽約居民需求為導向，以居民健康檔案為基礎，以65歲以上老年人、0～6歲兒童、孕產婦、慢性病人、嚴重精神障礙患者、貧困人口等為重點服務對象，開展以下工作：

　　1.為轄區居民建立健康檔案，并對健康檔案進行動態管理。

　　2.開展轄區65歲及以上老年人、孕產婦、0～6歲兒童健康管理服務和高血壓、糖尿病、貧困人口、嚴重精神障礙患者的篩查、隨訪工作，為服務對象提供健康生活行為干預指導和診療路徑指導服務。

　　3.為行動不便的簽約服務對象提供電話咨詢、上門訪視、家庭護理、家庭病床和家庭康復指導服務。

　　4.運用適宜的中西醫（藥）技術，對診斷明確、病情穩定的慢性病進行規范化治療，為慢性病、嚴重精神障礙患者提供每年不少于4次的面對面隨訪服務。

　　(三)健康評估。在鎮衛生院專業技術人員指導下，鄉村家庭醫生每年對簽約居民進行1次健康狀況評估，并根據評估結果，量體制訂個性化健康方案，使居民在了解自己健康狀況的同時，還知道如何進行預防保健。

　　(四)轉診服務。如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉上級醫院診療的病例，鄉村家庭醫生要及時提供轉診服務，并履行轉診手續。

　　鼓勵鄉村醫生開展以健康管理為主要內容、以主動服務為主要形式的其它個性化服務。各村可因地制宜，提供免費、優惠、特需等類型服務。需要收費的項目應根據國家有關收費政策和標準執行，也可采取協商等形式，確定服務收費。

　　七、簽約模式

　　根據農村衛生服務的特點和國家基本公共衛生服務的要求以及鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的職責，家庭醫生簽約服務按照鎮衛生院技術人員劃片包村指導、村衛生室鄉村醫生包戶包人的原則，建立穩定的契約型服務關系。

　　(一)簽約主體。村衛生室是簽約服務的主體，村家庭醫生是簽約服務的第一責任人，負責對簽約居民提供服務。中心衛生院采取責任醫生劃片包村的管理方式與村衛生室結成對子，負責對簽約鄉村醫生進行業務指導。

　　(二)自愿簽約。在充分了解家庭醫生簽約服務內涵的前提下，由居民自愿選擇鄉村醫生，簽訂相關服務協議，享受簽約服務。村衛生室負責人可根據轄區內居民數和家庭醫生的服務能力，引導居民選擇家庭醫生簽約。居民以戶為單位與鄉村醫生簽約。

　　(三)簽約時限。家庭醫生簽約服務協議原則上一年一簽。期滿后農民可選擇自動續（解）約或另選轄區家庭醫生簽約。家庭醫生要履行協議規定的服務承諾，并根據居民的意見，及時調整服務方式，提高服務質量和居民滿意度。

　　八、保障機制

　　鎮衛生院建立家庭醫生簽約服務的補償機制和激勵機制，鼓勵多勞多得、優績優酬，確保簽約家庭醫生應獲得的報酬及時足額到位，調動家庭醫生主動做好簽約服務的積極性。

　　(一)補償方式。家庭醫生簽約服務報酬的經費來源由村衛生室實施基本藥物制度后的財政補助、基本公共衛生服務補助（即村醫完成40%的任務所得）及一般診療費等渠道補償。鎮衛生院醫生簽約服務報酬納入績效考核內容。簽約內容外以及未簽約居民的診療費按照相關政策執行。

　　(二)績效考核。每年上半年，縣財政、縣衛計局將基本公共衛生服務補助的50%通過鎮衛生院作為基本補助足額放給簽約鄉村醫生，剩余的50%年底績效考核后發放。實施國家基本藥物制度補償按照執行情況進行預撥；一般診療費由縣醫保局經辦機構按月核撥。鄉村醫生績效考核按縣財政局縣衛計局《關于轉發市財政局市衛計委〈關于印發2014年市村衛生室市級績效復核管理辦法的通知〉的通知》、《縣鄉鎮衛生院、村衛生室基本公共衛生服務項目績效考核方案》和村衛生室績效考核評分標準執行。

　　九、工作要求

　　(一)加強領導。為切實加強家庭醫生簽約服務工作的組織領導、工作部署、工作協調、督查考評，保證如期完成工作任務，成立了以院長為組長、分管領導為副組長、相關科室負責人為成員的縣鎮衛生院家庭醫生簽約服務工作領導小組，負責全鎮家庭醫生簽約服務工作的組織領導、工作部署、部門協調、督查考評等工作，領導小組下設四個健康團隊，團隊長具體負責家庭醫生簽約服務工作的日常事務。

　　（二）廣泛宣傳。家庭醫生簽約服務的推行，對于促進鄉村醫生規范服務行為，轉變服務理念，改善醫患關系，以及全面提高居民的衛生服務利用率和醫療保障水平，都將發揮重要作用。各村、健康團隊要廣泛開展宣傳活動，充分告知群眾與家庭醫生簽訂服務協議的好處，使簽約服務工作家喻戶曉，讓更多的轄區居民通過明明白白消費，自覺接受簽約服務。

　　（三）嚴格督導。鎮衛生院健康團隊要加強對轄區家庭醫生簽約服務工作的督導，各團隊要建立督查機制，定期進行工作督導，及時協調解決工作中存在的困難和出現的問題。鎮衛生院將家庭醫生簽約服務督導結果列入對健康團隊的年度績效考核指標。鎮衛生院健康團隊要加強對鄉村醫生的業務培訓和指導，為家庭醫生簽約服務提供技術支撐和后勤保障。

　　為保證家庭醫生簽約服務工作的規范，《家庭醫生簽約服務協議書》由鎮衛生院統一統印制，由鄉村醫生、鎮衛生院健康團隊領取后及時與服務家庭簽約并保存備查。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 13

　　一、積極開展簽約服務示范點創建活動

　　培育了義安區老洲衛生院、銅官區映湖社區衛生服務中心和天橋社區衛生服務站等一批省、市級示范典型，探索出一套適合我市基層實際的簽約服務流程、服務模式和服務規范，并通過現場會的`方式在全市推廣經驗和做法，起到較好的示范引領作用。今年8月，全省家庭醫生簽約服務工作現場會在我市召開，老洲鄉衛生院簽約服務模式作為樣板在全省推廣。

　　二、以緊密型醫聯體為抓手，做實做細簽約服務

　　市立醫院緊密型醫聯體遴選一批技術優良、經驗豐富的醫生和高年資護士下沉家庭醫生團隊參與服務，開發應用醫聯體遠程會診、心電中心、智醫助理等基層衛生信息化應用系統，將家庭病床等一些群眾有需求的個性化服務包納入簽約服務內容。

　　制定完善以簽約數量、健康管理效果、居民滿意度等內容為核心的評價考核指標體系，借助信息化手段，開展簽約服務績效考核，調動家庭醫生積極性，提升了簽約群眾獲得感和滿意度。

　　三、融合推進家庭醫生簽約和基本公共衛生服務工作

　　開展基本公共衛生服務“兩卡制”試點，提升履約質量和效果。作為全省首批10個國家基本公共衛生服務項目“兩卡制”試點市之一，我市“兩卡制”應用試點工作實現率先完成、率先應用、率先突破，實現基本公共衛生服務項目“三個轉變”，即管理模式由“粗放型”向“精細型”轉變、資金分配標準由“按常住人口數量”向“按實際工作量”轉變、考核工作方式由“現場人工檢查為主”向“系統數據分析為主”轉變。

　　今年6月和8月，全省“兩卡制”試點工作觀摩會和全省“兩卡制”試點工作現場會在我市召開，我市“兩卡制”工作經驗在全省推廣。

　　四、與居家和社區養老、健康脫貧相結合

　　衛計、民政、人社、財政、市殘聯等部門協作，出臺專門文件，把建檔立卡貧困人口、殘疾人、70歲以上居家養老的低保、散居五保、計劃生育失獨家庭中的失能、半失能老年人納入重點簽約對象，提供有針對性的服務。民政部門購買養老服務經費的10—20%用于簽約服務。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 14

　　為切實推進家庭醫生簽約服務工作，充分調動家庭醫生團隊工作積極性，加強基層醫療衛生機構開展家庭醫生簽約績效考核工作，根據《溫州市責任醫生簽約服務績效考核辦法（試行）》（溫衛辦〔20xx〕175號）和《泰順縣責任醫生簽約服務績效考核辦法（試行）》（泰衛發〔20xx〕216號）文件精神。經研究，決定于10月9日起，對全縣各醫共體成員單位進行家庭醫生簽約服務績效考核。

　　一、考核目的

　　加強家庭醫生簽約服務績效考核，督促和指導家庭醫生落實簽約服務工作任務，引導家庭醫生為簽約居民提供綜合、連續、協同的醫療衛生與健康管理服務，提升簽約服務質量。建立簽約服務經費與簽約服務質量、數量和簽約對象滿意度相掛鉤的工作機制，做實做細家庭醫生簽約服務。

　　二、考核組人員

　　xx

　　三、考核對象和要求

　　（一）考核對象。承擔家庭醫生簽約服務的.醫共體成員單位。

　　（二）考核要求。秉承公平、公正、公開原則，規范考核程序、內容、標準。對各醫共體成員單位的簽約數據進行抽樣，簽約總人數低于500人的單位隨機抽查5人，簽約總人數在501—1000人之間的單位隨機抽查10人，簽約總人數在1001人以上的單位隨機抽查15人。采取查閱資料、問卷調查、電話訪談等形式，根據《泰順縣家庭醫生簽約服務績效考核細則（試行）》，進行考核工作。

　　對簽約醫生及其團隊上報的簽約人數，針對不同人群按比例抽查簽約服務質量。簽約人數核定=上報簽約人數×簽約服務質量抽查合格率。

　　四、考核時間

　　10月9日—14日。

　　五、結果應用

　　（一）建立考核結果通報制度。實行考核結果通報制度，向縣財政局、縣醫保局報送考核結果和應用情況，以通報形式向承擔簽約服務的醫共體成員單位公布考核結果。

　　（二）考核結果與補助經費掛鉤。簽約績效考核得分85分（含）以上為優秀，考核得分低于85分的，按考核得分率（考核得分/85分×100%）扣減補助經費。

　　（三）考核結果與問題整改結合。各醫共體成員單位要建立問題整改機制，對考核中發現的問題，要深入分析原因，采取有效措施，及時落實整改，并追蹤整改過程和結果，充分發揮績效考核的杠桿作用。

　　家庭醫生簽約服務實施方案 15

　　為深入推進家庭醫生簽約服務工作，進一步完善工作機制，建立科學規范的考核評價體系，做實做細簽約服務，提高簽約服務質量和群眾滿意度，充分調動基層醫務人員工作積極性，推動分級診療制度落實，結合我縣實際，特制定本方案。

　　一、考核目的

　　通過績效考核，發現問題，分析原因，規范家庭醫生簽約服務工作管理，完善政策，改進工作。并將考核結果與家庭醫生簽約服務工作補助資金掛鉤，調動基層醫療衛生機構開展家庭醫生簽約服務工作的積極性，確保補助資金真正用于家庭醫生簽約服務工作項目。

　　二、考核原則

　　（一）公平公正原則。堅持客觀、真實、公平、公正，堅持一個標準、一樣尺度，科學反映家庭醫生簽約服務工作的過程、結果和投入產出情況，準確評價被考核機構落實家庭醫生簽約服務工作的數量、質量和效果。

　　（二）逐級考核原則。機構內部考核，由各基層醫療衛生機構考核領導小組，組織本機構考核專家組對各家庭醫生簽約服務團隊進行全面考核。縣域內考核，由縣家庭醫生簽約服務工作領導小組辦公室，定期組織縣級考核專家組成員對基層醫療衛生機構家庭醫生簽約服務工作開展情況進行全面考核，并對基層醫療衛生機構內部家庭醫生簽約考核結果進行復核和抽查。

　　（三）績效掛鉤原則。績效考核結果要與基層醫療衛生機構家庭醫生簽約團隊補助和醫務人員收入水平掛鉤。并在職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向家庭簽約醫生傾斜。

　　三、考核依據

　　國家、省、州印發的關于做好家庭醫生簽約服務工作的通知、開展績效考核的通知及其他相關文件。

　　四、考核對象和內容

　　（一）考核對象。

　　縣級考核的對象包括轄區各基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、村衛生室）和其他相關服務提供機構。

　　基層醫療衛生機構考核的對象為本機構的家庭醫生簽約服務團隊。

　　（二）考核內容。

　　包括家庭醫生簽約服務的組織管理、服務質量、服務效果和收費管理等。

　　五、考核方法

　　縣級考核每年兩次，機構內部考核每季度一次。以簽約團隊為考核單位，充分利用信息化平臺，采取查閱資料、現場走訪、直接取數、抽查核實、問卷調查等方式進行。

　　承擔家庭醫生簽約服務工作的基層醫療衛生機構要根據衛生健康局下達的工作任務，建立、健全機構內部績效考核制度，進一步明確分工，將相關任務和責任落實到具體崗位和責任人，實施績效工資制度。

　　六、結果應用

　　（一）考核結果作為基層醫療衛生機構核發家庭醫生簽約服務經費、單位主要領導年度考核、人員獎懲及核定績效工資的依據。

　　（二）考核結果采取百分制計分，綜合得分85分以上為優秀，75—84分為良好，60—74分為合格，60分以下為不合格。

　　（三）根據考核、抽查及復核情況確定經費補助支付數額，具體按以下標準執行。

　　1、考核結果85分以上，全額支付；

　　2、75—84分，按90%支付；

　　3、60—74分，按80%支付；

　　4、60分以下，按60%支付。

　　家庭醫生簽約服務績效考核結果與簽約服務費撥付掛鉤。

　　1、綜合得分為優秀的，全額撥付簽約服務費，簽約服務費中基本公共衛生服務補助標準按照10％核定用于家庭醫生簽約服務團隊人員獎勵；

　　2、綜合得分為良好的，簽約服務費中基本公共衛生服務補助標準按照９％核定用于家庭醫生簽約服務團隊人員獎勵；

　　3、綜合得分為合格的，簽約服務費中基本公共衛生服務補助標準按照８％核定用于家庭醫生簽約服務團隊人員獎勵；

　　4、綜合得分為不合格的，簽約服務費中基本公共衛生服務補助標準按照６％核定用于家庭醫生簽約服務團隊人員獎勵。

　　（四）考核結果不合格的，采取約談、通報、限期整改等方式督促改進落實，整改后仍不合格的，取消團隊承擔家庭醫生簽約服務資格。

　　（五）因管理或工作失誤造成嚴重后果或不良社會影響的，追究相關單位和人員行政責任。對于違反法律、法規的`機構和個人，依法追究法律責任。

　　七、保障措施

　　開展家庭醫生簽約服務是建立分級診療制度的基礎，各單位要統一思想，提高對簽約服務的認識，認真研讀考核辦法，領會考核辦法的主要指標、抽樣方法和經費計算，切實以考核辦法指導簽約服務工作，以現有力量實現最佳簽約服務績效。

　　（一）嚴格專項經費使用。簽約服務費主要用于對責任醫生經考核認定提供有效服務的報酬，不納入單位績效工資和其他應得的獎補經費總額。各基層醫療衛生機構要制定具體的分配方案，嚴格按有效簽約服務考核結果進行撥付和分配，確保專項經費專款專用，不得以任何形式截留或挪用，不得違規發放簽約服務經費。考核結果為優秀的鄉鎮和家庭醫生團隊，可適當予以獎勵。

　　（二）規范簽約工作考核。各基層醫療衛生機構要制定具體的考核辦法，考核辦法要體現多勞多得、質優多得的原則，充分調動簽約責任醫生的工作積極性，提升簽約服務質量。要定期開展工作督查，及時發現存在的問題和困難，積極加以研究解決，保障責任醫生簽約服務工作深入推進。對連續兩次考核不合格的責任醫生，取消其連續兩年簽約資格。

　　（三）加強組織管理。各成員單位要各司其職，配合縣家庭醫生簽約服務工作辦公室做好家庭醫生簽約服務績效考核工作，辦公室負責制定下發家庭醫生簽約服務年度績效考核評分標準，并組織專家組成員進行考核。成立家庭醫生簽約服務工作考核專家組。

　　（四）及時做好數據上報。各單位要落實專人負責簽約服務數據上報工作，按要求準確及時上報至縣衛生健康局家庭醫生簽約服務辦公室，辦公室設在基層科。

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