安全事故分析報告

時間：2024-07-09 18:16:25 分析報告我要投稿

安全事故分析報告(集錦9篇)

　　在我們平凡的日常里，報告使用的次數愈發增長，報告中涉及到專業性術語要解釋清楚。那么你真正懂得怎么寫好報告嗎？以下是小編為大家收集的安全事故分析報告，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

安全事故分析報告(集錦9篇)

安全事故分析報告1

　　一、事故經過

　　20xx年6月16日中班10時30分左右，包裝班李明等三人在成品區稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤，然后指揮行車司機劉偉起吊，當起吊高度30-40公分時，行車司機停頓，李明略看一下后認為沒問題指揮行車繼續起吊，當鋼板經過1#打包機上方時鋼板突然滑落，將1#打包機橫梁打掉，并將三根輸出輥道的5個軸承座打壞，機電作業區進行緊急更換處理。

　　二、事故原因分析

　　1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢，起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續起吊，至使鋼板在吊運過程中滑落，是本次事故的主要原因。

　　2、吊具使用不當，在短板起吊時采作了雙鉤起吊方式，也易造成脫鉤。

　　3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證，也未經過起重知識培訓，人員流動較頻繁，業務不熟練也是原因之一。

　　三、吸取教訓及整改措施

　　1、由機電作業區負責將1打包機橫梁拆除，將打包位置前移，今后薄規程的短板都在此位置打包，避免輥道運輸產生的'不齊頭現象，從而避免在現起吊位置上起吊鋼板。

　　2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的短板。

　　3、由成品作業區負責，督促盡快與外協單位金屬制品廠簽訂安全協議，并對外協人員的素質提出具體要求。

　　四、責任分析及考核

　　本次事故更換輸出輥道軸承座5個，1#打包機立柱和橫梁需進一步修復，經濟損失約5000元，為設備小事故。

　　1、金屬制品廠包裝班負主要責任，考核200元;

　　2、成品作業負連帶管理責任考核50元

安全事故分析報告2

　　一、事故經過

　　20xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王xxxx左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。

　　鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王xxxx(現場指揮)、馬xxxx、王xxxx(現場具體操作維修工)，袁xxxx、孟xxxx(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王xxxx、馬振海、王xxxx上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王xxxx拉手拉葫蘆，馬振海、王xxxx穩著物件。

　　隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王xxxx(站在王xxxx的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。

　　王xxxx將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王xxxx左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生后，王xxxx立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王xxxx去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王xxxx趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。

　　二、安全生產事故分析：

　　20xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王xxxx所寫事故經過，事故受傷者王xxxx同馬振海協助王xxxx在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王xxxx四個手指剪斷。事故發生后，王xxxx立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

　　事故發生后趙xxxx、xxxx、于x、郝x坤到現場了解情況。還原現場情況同王xxxx所寫經過一樣，王xxxx站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王xxxx在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬xxxx這端低，王xxxx這端已經超過短頭上沿有150毫米，王xxxx拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王xxxx的.左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

　　2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

　　5、王xxxx為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

　　7、在本次事故中生產副總經理趙xxxx、生產部經理尚xxxx、技術部經理于xxxx、機電維修車間主任王xxxx負有不可推卸的責任。

　　三、教訓

　　本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

　　3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。

　　4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

　　5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

　　6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。

　　四、整改措施

　　1、針對特種作業人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低于8課時。

　　2、每次施工作業之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。

　　3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

　　4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。

　　5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

　　6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

　　7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

　　8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

　　9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

　　xxxx礦業有限公司

　　xxxx年xx月xx日

安全事故分析報告3

　　（一）事故原因調查報告。

　　經調查認定，導致事故發生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2—T1型列控中心設備研發中管理混亂，通號集團作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心采集驅動單元采集電路電源回路中保險管F2遭雷擊熔斷后，采集數據不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及信號顯示，使行車處于不安全狀態。雷擊也造成5829AG軌道電路發送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統自動制動，在5829AG區段內停車。由于軌道電路發碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒后才轉為目視行車模式以低于20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分區。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區段的占用狀態信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區及后續兩個閉塞分區防護信號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車發送無車占用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車并發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。

　　（二）事故性質調查報告。

　　經調查認定，“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障后應急處置不力等因素造成的責任事故。

　　（三）事故暴露出各有關方面的主要問題。

　　1、通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。

　　通號集團所屬通號設計院研發的LKD2—T1型列控中心設備設計存在嚴重缺陷，設備故障后未導向安全。經事故調查組對采集驅動單元測試，以及委托工業和信息化部有關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和采集驅動板（PIO板）軟件進行測試，并經動車組實車模擬試驗驗證和反復分析論證，查明：從軟件及系統設計看，溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險管F2熔斷后，采集驅動單元檢測到采集電路出現故障，向列控中心主機發送故障信息，但未按“故障導向安全”原則處理采集到的信息，導致傳送給主機的狀態信息一直保持為故障前采集到的信息；列控中心主機收到故障信息后，僅把故障信息轉發至監測維護終端，也未采取任何防護措施，繼續接收采集驅動單元送來的故障前軌道占用信息，并依據故障前最后時刻的采集狀態信息控制信號顯示及軌道電路。從硬件設計看，LKD2—T1型列控中心設備主要存在以下問題：PIO采集電源僅有一路獨立電源，未按規定采用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機柜中全部PIO板將失去采集電源，當列控中心保險管F2熔斷后，造成采集驅動單元采集回路失去供電；兩路輸入采集來自一個源點，無法構成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設計缺陷導致設備不符合安全防護要求。具體問題如下：

　　（1）通號集團的問題。

　　通號集團履行合武線、甬溫線通信信號集成總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心設備。未認真貫徹執行國家關于產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準；對通號設計院的科研質量管理工作監管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況進行監督檢查，未能及時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題；將中標的系統集成項目完全交由下屬通號設計院等企業負責，監督管理缺失，對相關重點設備研發情況不跟蹤、不過問，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2—T1型列控中心設備上道使用。

　　（2）通號設計院的問題。

　　一是決定研發LKD1—T型列控中心設備升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面了解LKD1—T型列控中心設備升級平臺研發過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭匯報，即同意啟動升級平臺研發工作。

　　二是對列控中心設備研發設計審查不嚴，未能發現設備存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發現列控中心設備的PIO板未經評審的問題；管理和監督列控所的研發工作不力，對LKD2—T1型列控中心設備研發工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。

　　三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。未認真執行國家有關產品質量檢驗的相關規定，未對產品研發過程和產品質量進行把關、管控，未能保證提供的信號產品達到“故障導向安全”的根本要求。

　　（3）通號設計院列控所的問題。

　　一是草率研發LKD2—T1型列控中心設備。在合武線建設合同約定的列控中心設備難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有LKD1—T型列控中心設備升級平臺采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發LKD1—T型列控中心設備升級平臺（即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設備）。

　　二是列控中心設備研發工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設備研發設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發；對設備研發設計過程管理控制不嚴格，導致設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患；編制、審核研發文檔不規范，且部分文檔缺失。

　　三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設備研發工作。未對列控中心設備特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心設備在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。

　　2、鐵道部及其相關司局（機構）在設備招投標、技術審查、上道使用上存在問題。

　　（1）鐵道部的問題。

　　鐵道部執行基本建設程序不規范、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善；鐵路客運專線系統集成工作管理不力，規章制度和標準不健全；設立的技術系統集成項目組和系統集成辦公室，未建立相應工作制度，造成集成辦公室、項目組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能；相關職能部門未認真履行職責，在設備招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規范的技術預審查，同意沒有經過現場測試的LKD2—T1型列控中心設備上道使用（總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環線的

　　58個車站、18個中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部于8月19日全面整改完畢）；對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。

　　（2）運輸局客運專線技術部（司局級機構）的問題。

　　一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心設備招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS—2級列控系統相關技術標準不系統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控設備定標選型，造成兩線列控設備接口不統一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發了合肥站、合武線列控中心設備型號的變更，導致后續一系列工作操作不規范；指導、協調甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標采購僅經過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備。

　　二是跟蹤督促合肥站列控中心設備設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級列控系統集成方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設備進行設計比選后，跟蹤督促不力，未發現通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心設備換型的違規行為失察。

　　三是推動無依據、不規范的`技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2—T1型列控中心設備進行技術預審查，并會簽同意沒有經過現場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線上道使用。

　　（3）運輸局基礎部（司局級機構）的問題。

　　一是信號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的信號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對信號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。

　　二是作為信號設備的業務主管部門，對LKD2—T1型列控中心設備上道審查把關不嚴。在LKD2—T1型列控中心設備沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會簽同意科學技術司起草的技術預審查意見。

　　三是違規同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設備。組織召開合武鐵路列控中心設備類型專題會議，有關人員在LKD2—T1型列控中心設備經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設備。

　　（4）科學技術司的問題。

　　一是未制定明確規范的技術審查規定。未按照職責要求制定程序明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規范性文件，致使LKD2—T1型列控中心設備技術審查無依據、不規范。

　　二是對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2—T1列控中心設備在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS—2級列控系統技術審查的申請，會同有關部門對LKD2—T1型列控中心設備進行了無依據、不規范的技術預審查。

　　三是違規同意LKD2—T1型列控中心設備在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發文件，同意LKD2—T1型列控中心設備“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統功能”。該文件印發上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的LKD2—T1型列控中心設備在甬溫鐵路上道使用提供了依據。

　　3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。

　　（1）上海鐵路局的問題。

　　上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力；相關單位（部門）安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位；相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生后，沒有及時采取有效措施，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用；上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

　　（2）車務系統的問題。

　　一是調度所行車管理、應急處置不力。調度所列車調度員雖然不知道信號升級的情況，但未進一步了解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時了解前行D3115次列車在下行三接近運行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意運行，違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路調度暫行規則》的有關規定；調度所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力，對列車調度員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監控檢查不力。

　　二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環節。溫州南站值班員在發現D3212發車時上行出站信號機故障關閉、發現CTC終端顯示與現場軌道電路占用狀態不符等設備故障情況后，雖然不知道信號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定，沒有及時與D301次列車執行車機聯控；車站盯崗負責人在車站轉為非常站控后，沒有提醒行車室值班人員及時與區間運行列車有效執行車機聯控。

　　三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位，對溫州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。

　　四是運輸處對調度所執行有關調度和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車務系統專業監督、檢查不到位。

　　（3）電務系統的問題。

　　一是杭州電務段溫州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道信號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準，得知出現軌道電路故障后，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯系就對除5829AG之外的軌道電路設備進行插拔更換，違反了《鐵路信號維護規則》的有關規定；現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時制止。

　　二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，設備故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。

　　三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位，設備故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。

　　（4）工務系統的問題。

　　溫州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法（試行）》（200—250km/h部分）的規定，向列車調度員申請上道檢查的調度命令，擅自打開防護網通道門上道檢查作業，屬于違規作業行為。

安全事故分析報告4

　　一、前言

　　上海靜安火災是20xx年來發生的最為嚴重的火災事故。其人員傷亡，財產損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災已經過去，但是這件事故卻沒有真正完結，緊接著而來的是對死者的悼念，對生者的安慰和對人們和政府的警示，責任重于泰山。

　　調查的目的：將以互聯網為主要資源，完成一輪整體的報告，將整個靜安事故的前后因果展示給大家，并提出我們小組成員對于這次事故的意見。

　　調查的意義：鍛煉我們小組成員搜集資料，整合資料以及分析資料的能力，體驗分工合作帶來的.好處，并且通過互聯網的調查，體會對資料的篩選過程，了解調查的基本事項以及書寫調查報告書的格式。

　　二、火災原因

　　2名電焊工違規實施作業

　　經過初步分析，起火大樓在裝修作業施工中，有2名電焊工違規實施作業，在短時間內形成密集火災。

　　這起事故還暴露出5個方面的問題：電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火后逃離現場；裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延；有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產后復工的項目安全管理不到位。

　　三、營救過程

　　1、政府：

　　①下午2時5分左右樓層發生火災

　　②14時16分，接到火警報警電話

　　③火警之后的第18分鐘，有消防車輛出現在火災現場進行救援。緊接著救護車趕到，消防車利用水槍救火，并沖入大樓救人。

　　④14時40分許，警用直升機也已經趕赴現場

　　⑤15時30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢

　　⑥15時50分三架警用直升機已經飛抵著火大樓的頂部，實施索降救援被困在樓頂的居民。

　　⑦16時，警用直升機飛離頂樓。

　　⑧18時30分，火勢基本撲滅后，消防人員及時進入火災現場，逐層收拾殘火，仔細搜救各樓層的居民，200官兵挨家挨戶搜救；45個消防中隊122輛消防車出動，救出100余人

　　2、居民自救：

　　①理智的受災人果斷關閉電源和煤氣，用濕毛巾掩面

　　②不少人都是發現火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生

　　③有人從樓上跳下去

　　④跑到樓頂呼救

　　⑤在原地等待救援

　　四、災后安置和賠償工作

　　1、傷員救治：

　　上海市衛生系統第一時間全力以赴救治傷員，120市醫療急救中心調集30輛救護車搶救、轉運傷員和投入應急保障工作。九家接治傷員醫院的醫務人員徹夜未眠，全力救治火災受傷者。

　　2、災民安置：

　　緊急安排16家賓館的700余個房間，將發生火災大樓以及同小區另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當晚有30多戶找不到親人的受災戶，靜安區安排專人陪同他們到醫院、接待點和各安置點尋找親人，開展心理疏導等工作。16日上午，靜安區安排尋親者到殯儀館認領遇難者。與此同時，靜安區已經將第一批臨時救助款送到居民手上，并在全區募捐首批240余萬元善款。

　　3、賠償事項：

　　靜安區“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構成。除去政府綜合幫扶和社會愛心捐助資金31萬元以外，事故責任單位將承擔65萬元的一次性死亡賠償金。據介紹，包括火災中遇難死亡的賠償金在內，受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重大應急小組，統計事故傷亡人員名單，并及時提供理賠服務。該公司人員已經前往相關醫院，確認客戶信息，可提供現場理賠。另外，該公司還在3個居民安置點設立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應對小組，由客戶部門核實客戶信息并負責理賠。

　　五、損失和影響

　　1、靜安火災帶給了社會巨大的損失，影響了人民正常的日常生活。

　　人員傷亡：上海”11·15”特別重大火災確認遇難人數為58名。其中男性為22人，女性為36人。

　　經濟損失：根據官方統計數據，火災造成的物質損失同樣非常巨大。記者初步估算，僅房產一項，這場大火造成的損失就將接近5億。

　　交通影響：來自靜安區交警監控中心消息，目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是：從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

　　2、靜安火災的發證證明了某一些部門的監督力度不夠，影響政府在人民群眾的。

　　事故調查證明電焊工無特種作業人員資格證，嚴重違反操作規程，引發大火后逃離現場；裝修工程違法違規，層層多次分包，導致安全責任不落實；施工作業現場管理混亂，安全措施不落實，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現場違規使用大量尼龍網、聚氨酯泡沫等易燃材料，導致大火迅速蔓延是因為有關部門安全監管不力，致使多次分包、多家作業和無證電焊工上崗，對停產后復工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的，致使政府的影響力下降，從而影響到其他法律法規的實施。

　　3、靜安火災還影響了社會的安定。

　　事故調查表明這起事故的責任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機關拘留了。但是就是因為這樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網友的一段話：這就是中國式的資本主義經濟體系，工程層層分包，賺的最多的是大老板，其次是項目經理，再次是包工頭，包工頭也分幾層，工資待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我們的農民工，我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農民工中的一員，他們的生活條件最艱苦，但他們從沒有說過苦，樸素樂觀勤勞的工作態度，從源頭保證了工程的質量，也正是因為他們無數辛勤汗水的付出，才有中國現在城市化的迅速發展，才有中國改革開放的偉大勝利，社會就是這么現實，包工頭項目經理以最貪婪的壓榨方式，剝削農民工的基本權益，出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起大家的共鳴，從而擾亂我們的社會安定，引起民眾對政府機關的普遍不滿。

安全事故分析報告5

　　一、事故概況

　　20xx年xx月xx日，下午13:15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開，龐發榮此時倒在地上已經昏迷，然后工人們立即將龐發榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發榮趕緊送往醫院進行搶救治療，經過兩個小時后清醒，在醫院治療6天后，出院回家休養。

　　二、事故分析

　　1、通過6:11電觸人事故，此次事故的發生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監督和管理。

　　2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、)管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育，對施工現場的管理，跟班作業不到，落實不到，對

　　安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達公司安全生產管理的發展理念，作為質檢部門沒有認真把“安全發展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質檢安全員的工作態度及責任才導致事故的發生。

　　3、項目部：在現場管理技術人員對平時工作細節疏忽大意，對隊組員工安全教育不到位，平時跟蹤落實工作力度不夠，沒有認真把平時預見發生的事情，苗頭處理在萌發狀態，根據施工現場的環境特點，在思想上高度重視施工安全生產管理制度。

　　4、隊組長：作為施工隊組長，缺乏安全生產教育，現場管理不到位，監督隊組施工人員安全生產意識力度不夠，安全意識淡薄，對一線員工安全管理教育落實不到位，聯保互保、三不傷害不到位。

　　三、總結及要求

　　1、通過此次事故的發生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發生。

　　2、加強各職能部門的`安全知識意識，必須加強對施工現場的巡查力度，同時發現安全隱患立即排除。

　　3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習，對施工安全生產操作規程對聯保互保自我防范意識要講深講透，必須跟蹤管理。

　　4、各個項目負責人必須始終在工作現場認真履行監護職責，當工作點分散，監護有困難時，每個工作點要增設專責監護人。

　　5、堅持以人為本，開展安全知識教育，尤其是加強工作負責人的安全職責教育，提高員工的安全意識和自我保護意識。

　　四、事故處理建議：

　　第一責任，安全質檢部門對安全工作監促，落實履行職責不到位，罰楊富600元，劉發揚200元，李興民200元，周興紅200元。

　　第二責任：項目部，對施工現場監管不到位罰300元。

安全事故分析報告6

　　1、目的

　　為做好各類工傷事故報告及調查處理，積極采取各項有效的防護措施，避免或預防類似事故的發生，根據國家的相關法律、文件，特制訂本規定。

　　2、適用范圍

　　本文件適用于上海大眾汽車（含滬外工廠、上海上汽大眾銷售有限公司）工傷事故報告與調查處理管理。

　　3、定義

　　（1）工傷事故：本規定所稱工傷事故是指職工在生產勞動過程中發生的人身傷害和急性中毒事故。

　　①未遂事件：是指發生事故的條件已經具備，或雖然發生了，但未造成人員傷亡的事件。

　　②包扎/急救事故：經過醫藥箱藥物或在醫務室簡單處理，不需要進一步去醫院處理即可繼續工作的傷害事故。

　　③可記錄事故：指所發生的傷害經醫院處理后暫時難以繼續原工作內容，但不損失第二個工作日的傷害事故。

　　④輕傷事故：指根據《事故傷害損失工作日標準（GB/T15499—1995）》計算，損失工作日大于1日，低于105日的失能工傷事故

　　⑤重傷事故：指根據《事故傷害損失工作日標準（GB/T15499—1995）》計算，損失工作日等于和超過105日的失能工傷事故。

　　（2）職業病：指勞動者在職業活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其他有毒、有害物質等因素而引起的，在國家政府主管部門明文規定的法定職業病范疇內，并經所在地衛生行政部門批準的醫療衛生診斷機構診斷為職業病的疾病。

　　（3）事故處理“四不放過”：事故原因分析不清不放過；事故責任者和群眾沒有受到教育不放過；沒有防范措施不放過；有關責任者沒有受到處理不放過。

　　4、責任

　　（1）消防與安全（MSF）是公司內工傷事故調查處理的主管部門，組織或參與公司內工傷事故的調查、處理、整改跟蹤和管理工作。

　　（2）安全保障規劃與控制（MSP）負責工傷的認定申請和工傷假期、工傷檔案的管理工作。

　　（3）職業健康（MSH）是公司內職業病、工傷醫療救助的主管部門，負責公司內職業病、工傷醫療救助、工傷康復情況和勞動能力鑒定的管理工作。

　　（4）人事（MP）是工傷職工工傷待遇的主管部門，負責職工工傷待遇的管理工作。

　　（5）事發各級部門是事故處理的責任部門，負責事故現場的搶救、事故的`上報、組織或參與事故的調查、工傷材料的提交、工傷員工及家屬的安撫、整改措施的實施等工作。

　　（6）工會參與并監督各類職工傷害事故和職業病的調查、處理以及善后工作。

　　（7）滬外工廠行政管理部門負責（或配合）滬外工廠工傷事故的上報、調查、處理、整改落實、醫療救助、工傷認定申請、工傷假期管理、勞動能力鑒定工傷待遇工傷員工及家屬的安撫等工作。

　　5、規定

　　（1）工傷事故報告

　　①發生工傷事故后，事故現場有關人員應當立即報告所屬K2部門，涉及人員傷亡的還應報告MSH/滬外工廠行政管理，并應當及時采取自救、互救措施，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失。

　　②事發K2部門領導接到事故報告后，應立即報告所屬K1/R1部門，所屬部門工會，分工會，MSF，MP或滬外工廠行政管理，并在工傷事故發生的12小時內將工傷快報發送公司MSF。

　　③事發所屬K1/R1部門、MSF、MP、分工會、滬外工廠行政管理部門接到重傷及以上工傷事故后，應分條線直接或逐級電話快報上級部門，直至公司總經理、工會主席。

　　④公司總經理、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應根據事故性質分條線及時報告上汽集團安監中心，區安監、公安、檢察、工會等相關部門，并由上汽集團依法上報市局相關行政部門；滬外工廠負責人、工會主席接到重傷及以上工傷事故報告后，應根據事故性質分條線及時報告上海大眾汽車總部，并依法上報當地安全生產監督管理局，總工會，當地公安部門和人民檢察院。

　　⑤事故報告內容包括：

　　（a）事故發生部門概況；

　　（b）事故發生的時間、地點以及事故現場情況；

　　（c）事故的簡要經過；

　　（d）事故已經造成或者可能造成的傷亡人數（包括下落不明的人數）；

　　（e）初步估計的直接經濟損失；

　　（f）事故控制情況，已經采取的措施；

　　（g）其它應報告的情況。

　　⑥事故出現新的情況，應當及時補報。新的情況主要指：

　　（a）事故發生之日起30日內，傷亡人數發生變化的；

　　（b）道路交通事故、火災事故發生之日起7日內，傷亡人數發生變化的。

　　⑦事故發生后，有關部門和人員應當妥善保護事故現場以及相關證據，任何部門和個人不得破壞事故現場、毀滅相關證據。因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現場物件的，應當做出標志，拍攝或繪制現場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現場重要痕跡、物證。

　　⑧情況緊急的場合，各相關人員均可越級報告。

　　⑨MSF收到事故快報后，應根據公司規定或領導要求快報兩辦，并責成督促工傷事故調查牽頭部門成立事故調查小組，開展事故的調查和處理工作。

　　（2）工傷事故現場處理

　　①工傷事故事發K2部門領導接到事故報告后，應立即啟動相應的安全生產應急救援預案，親自或指定人員趕到現場，保護好事故現場，做好標記，并迅速采取措施，搶救人員和財產，防止事故的進一步擴大。

　　②工傷事故發生后，事發K2部門應立即組織事故現場的作業人員，召開現場會，通報事故情況，做好員工的思想工作，總結事故教訓，并做好繼續生產的準備。

　　（3）工傷事故調查小組組成：

　　①未遂事件、包扎/急救事故、可記錄事故由事發K2部門牽頭，組織K2部門工會、生產、技術、安全的專業人員組成事故調查小組。

　　②輕傷事故由事發K1/R1部門牽頭，組織事發K2部門，事發K1/R1部門工會、分工會等相關的生產、技術、安全的專業人員組成事故調查小組。

　　③重傷、死亡事故由區人民政府牽頭，組織區安監局、區總工會、監察機關、檢察院、公安局等相關人員組成事故調查小組；滬外工廠的由當地人民政府牽頭，組織當地安監局、總工會、監察機關、檢察院、公安局等相關人員組成事故調查小組；公司負責人或其指定部門應牽頭，組織事發K1/R1部門、分工會和公司工會及相關生產、技術、安全的專業人員組成事故調查協助小組。

安全事故分析報告7

　　一、事故基本情況

　　1、企業詳細名稱：xx單位地址：xx市xx區。

　　2、經濟類型：股份有限公司國民經濟行業：機械制造。

　　3、隸屬關系：xx事故發生時間：x年xx月xx日x時x分

　　4、事故地點：xx廠房內

　　5、事故類別：

　　6、事故原因：x年xx月xx日x時x分xx單位維修xxx在廠房內，違章企業，造成xxx墜落地面重傷。

　　7、事故嚴重級別：

　　8、本次事故損失工作日總數：2500。

　　9、本次事故經濟損失：5萬元其中：直接經濟損失：3萬元。

　　二、事故詳細經過

　　x月x日8時30分，xx機械有限公司結構工場維修班維修鉗工崔xx、王xx，按工場下達的工作票要求，來到工場結構廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個長2。8米、寬1。25米、高1。97米的金屬支架，在其上部固定三塊金屬跳板，并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側加上，竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側加固墻上。9時許，王xx未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監護。

　　大約10時30分，王xx從上往下維修到5。5米高度時，下部金屬支架失穩、向南側傾倒，王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫院，于次日凌晨2時死亡；崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因：崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩的金屬支架上，王xx登高作業不系安全帶，冒險作業，在維修滑道時用力較大，導致金屬支加側傾，

　　垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。

　　（二）間接原因：

　　1、xx有限公司結構工場，對這類危險性較大的沒有制定切實可行的，而且在這次維修作業時本應使用高空作業車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業車或搭建腳手支架，作業票也沒有注明安全事項，是發生這起事故的間接原因之一。

　　2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實施，沒有高空作業安全操作規程，是發生這起事故的間接原因之二。

　　3、混亂。該維修班未設班長，沒有明確負責人，職責不清，責任不明，是發生這起事故的間接原因之三。

　　4、對職工的不到位，職工安全意識不強，缺乏安全知，冒險，是發生這起事故的間接原因之四。

　　四、對事故責任者的處理意見

　　1、xxx，xx有限公司、董事長，未切實履行監督，對此起事故的發生負主要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。

　　2、xxx，xx有限公司經理，未切實履行安全生產監督管理職責，對此起事故的.發生負重要領導責任，建議對其給予x萬元罰款。

　　3、xxx，xx有限公司結構工場場長，未切實履行安全生產監督管理職責，建議對其給予x仟元罰款。

　　4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導致此起事故發生，建議對xx有限公司給予x萬元罰款。

　　5、其他有關責任人，由企業按其所應承擔的責任另行處理。五、預防事故重復發生的措施

　　1、xx有限公司，要認真學習安全生產法律、法規，加強本公司工作，建立健全各項安全生產管理制度、安全操作規程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實安全基礎工作，提高安全管理水平。

　　2、xx有限公司，要加強各工場、班組的安全建設和安全管理，明確責任，加強對全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識和安全知識水平。

　　3、xx有限公司，要認真吸取此起事故血的教訓，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動，防止種類事故再次發生。提高各級人員安全生產及安全法規意識，完善各項制度和措施，防止種類事故發生。

　　附件：

　　1、調查人員名單（簽字）

　　2、事故有關材料

　　3、現場照片事故調查組x年xx月xx日

安全事故分析報告8

　　xxxxX：

　　一、事故發生單位概況

　　企業詳細名稱：ABC有限公司

　　地址：xxxx市xxxx區xxxx路X號

　　經濟類型：xxxxxxxx行業分類：參考GB/T4754-20xxxx

　　隸屬關系：直接主管部門：

　　組織機構代碼：xxxxxxxxxxxxxxxx-X法定代表人：xxxxX

　　從業人員總數：xxxxX人企業規模：xxxx

　　聯系人：xxxxX聯系電話：xxxxxxxxxxxxxxxx

　　二、事故概況

　　事故地點：ABC有限公司xxxxX廠房xxxx生產線xxxx機械

　　事故發生時間：20xx年X月xxxx日xxxx時xxxx分

　　事故類別：xxxxxxxx

　　事故嚴重級別：一般事故

　　事故損失工作日總數：xxxxX天

　　事故原因：xxxxxxxxxxxxxxxxX

　　三、人員傷亡情況：死亡人、重傷X人、輕傷人

　　xxxxX男/女xxxx高中合同xxxxxxxxxxxxxxxxX年xxxx

　　傷害部位受傷性質損失工作日傷害程度備注

　　xxxxxxxxxxxx日身體某部分受傷情況籍貫

　　四、本次事故經濟損失(萬元)：xxxx萬元

　　(1)直接經濟損失(萬元)：xxxx萬元

　　①人員傷亡后所支出的費用：包括醫療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費用、歇工工資等;

　　②善后處理費用：包括處理事故的事務性費用、現場搶救性費用、清理現場費用、事故罰款及賠償費用;

　　③財產損失價值：包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

　　(2)間接經濟損失(萬元)：xxxx萬元

　　①停產、減產損失的價值：

　　②工作損失價值：

　　③源損失價值：

　　④治理環境污染的費用：

　　⑤補充新員工的.培訓費用：

　　⑥其他損失費用：

　　五、事故詳細經過

　　事故調查組必須查明事故發生的經過，事故經過應包括以下內容：

　　(1)事故發生前，事故發生單位生產作業狀況;

　　(2)事故發生的具體時間、地點;

　　(3)事故現場狀況及事故現場保護情況;

　　(4)事故發生后采取的應急處置措施情況。

　　xxxxX

　　20xx年X月xxxx日

安全事故分析報告9

　　一、事故概況

　　20xx年xx月xx日，下午13：15分左右，在四方地金水銅冶煉廠風壓機房，新建空壓機座柱子混泥土澆灌施工，振動器聯接電纜線漏電觸人事件，受傷人龐發榮吃過中午飯后，準備施工，當他的手觸到振動器聯接電纜線時，被電當場擊倒，此時工地上的施工人員立即將電源開關斷開，龐發榮此時倒在地上已經昏迷，然后工人們立即將龐發榮抬到室外地上平躺，觀察他的心脈跳動緩慢，立即對他進行人工呼吸，同時又組織車輛將龐發榮趕緊送往醫院進行搶救治療，經過兩個小時后清醒，在醫院治療6天后，出院回家休養。

　　二、事故分析

　　1、通過6：11電觸人事故，此次事故的發生，公司雖對施工隊組員工進行過進場的安全生產教育，但缺乏有效的操作規程和安全檢查加之龐發榮自我保護意識淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司沒有對施工現場配備指定專人和專職電工技術人員加強對施工現場安全生產操作監督和管理。

　　2、質檢安全部沒有派出專職安全員到整個施工現場檢查、管理工作，對施工隊組人員沒有很好的進行安全知識宣傳教育，對施工現場的管理，跟班作業不到，落實不到，對安全生產技術措施以及巡查管理工作不到位；沒有理解和傳達公司安全生產管理的發展理念，作為質檢部門沒有認真把“安全發展，預防第一”當首要任何來抓，沒有履行好作為一個質檢安全員的工作態度及責任才導致事故的發生。

　　三、總結及要求

　　1、通過此次事故的發生，暴露了管理者在工作中存在著安全生產思想麻痹，安全意識差，要求今后工作中，杜絕此類事件發生。

　　2、加強各職能部門的安全知識意識，必須加強對施工現場的巡查力度，同時發現安全隱患立即排除。

　　3、質檢部門必須經常組織員工安全教育學習，對施工安全生產操作規程對聯保互保自我防王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生后，王見立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，并聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經理在積水潭醫院等候，患者到后由于醫院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯系空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8：00手術完成。

　　四、安全生產事故分析：

　　20xx年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王見所寫事故經過，事故受傷者王海林同馬振海協助王見在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個手指剪斷。事故發生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

　　事故發生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現場了解情況。還原現場情況同王見所寫經過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。

　　事故分析如下：

　　1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

　　3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。

　　4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

　　5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

　　6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

　　7、在本次事故中生產副總經理趙錫波、生產部經理尚燁、技術部經理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。

　　五、教訓

　　本次事故的教訓是慘痛的`，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

　　1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

　　2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

　　3、現場指揮和安全監督不能流于形式，要真正起到作用。