高血壓自我管理小組實(shí)施方案

時間：2023-11-24 16:00:28 偲穎方案我要投稿

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高血壓自我管理小組實(shí)施方案（精選11篇）

　　為了確保事情或工作安全順利進(jìn)行，時常需要預(yù)先制定方案，方案具有可操作性和可行性的特點(diǎn)。方案的格式和要求是什么樣的呢？以下是小編整理的高血壓自我管理小組實(shí)施方案，希望對大家有所幫助。

高血壓自我管理小組實(shí)施方案（精選11篇）

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 1

　　一、高血壓患者的自我管理

　　(一)目的

　　1、樹立患者對自己健康負(fù)責(zé)和高血壓可防可控的信念，提高患者隨訪管理的依從性；

　　2、通過培訓(xùn)、咨詢、指導(dǎo)、健康教育等方式，促進(jìn)患者高血壓防治知識和技能的提高，使其具備自我管理的能力；

　　3、為患者提供自我管理技術(shù)支持和基本管理工具。

　　(二)幫助患者制定自我管理計劃

　　1、評估患者自我管理的能力：內(nèi)容包括患者對高血壓防治知識、技能的了解情況，患者的知識文化背景，患者對高血壓治療的態(tài)度和信心等；

　　2、強(qiáng)調(diào)患者自我管理的重要性以及患者在自我管理過程中的中心角色作用；

　　3、針對患者特點(diǎn)，與患者一起設(shè)立自我管理目標(biāo)，制定自我管理計劃，獲得最佳管理效果；

　　4、隨訪患者的自我管理狀況，發(fā)現(xiàn)患者自我管理中存在的問題，提出解決辦法。

　　(三)患者自我管理內(nèi)容及要求

　　1、培養(yǎng)和建立患者對自己健康負(fù)責(zé)和高血壓可防可控的信念；

　　2、提高患者對治療和隨防管理依從性能力；

　　3、掌握高血壓病因、分級標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥和危險因素的知識；

　　4、了解目前的治療方案和隨訪計劃；

　　5、了解遵守治療方案和隨訪管理計劃的重要性；

　　6、了解藥物治療的一般知識，掌握各類降壓藥物的治療要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；

　　7、了解血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等指標(biāo)的重要意義；

　　8、掌握患者自我監(jiān)測血壓的技能和初步自我評估的能力；

　　9、掌握急性并發(fā)癥的征兆，學(xué)會緊急救護(hù)的.求助和基本處理；

　　10、了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道，提高就醫(yī)能力，使患者能夠根據(jù)病情和需求的具體情況，恰當(dāng)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)等；

　　11、了解尋求高血壓防治知識和技能的能力，如：哪些渠道能獲得相關(guān)信息和資源，如何獲得相關(guān)資源；

　　12、高血壓患者外出旅行注意事項(xiàng)。

　　二、高血壓患者自我管理支持

　　(一)患者自我管理支持原則

　　1、自我管理教育材料要有針對性和有效性：患者的病情和危險因素、患者的文化背景、社會經(jīng)濟(jì)狀況、家庭和環(huán)境條件、患者的意愿和期望、存在的障礙等；

　　2、對提供自我管理支持的人員進(jìn)行培訓(xùn)：重點(diǎn)在如何指導(dǎo)患者樹立高血壓可防可治的信念，如何促進(jìn)患者行為的改變，如何進(jìn)行咨詢和人際溝通，如何提高患者對治療和隨訪管理的依從性，特別是如何提高患者自我管理的依從性等方面；

　　3、激發(fā)患者在自我管理過程中的中心角色作用：強(qiáng)調(diào)患者在疾病過程中維護(hù)健康的責(zé)任，激患者促進(jìn)健康的潛能。如提供信息給醫(yī)生以幫助制定治療、隨訪計劃，遵守治療方案、隨訪計劃，主動獲取知識和信息等；

　　4、充分發(fā)揮家庭成員和社區(qū)的支持作用：家庭成員幫助和支持患者進(jìn)行自我管理，如提醒隨訪、飲食治療和運(yùn)動治療的認(rèn)同、情感支持等；

　　5、在患者需要時，及時提供必要的支持：告知患者獲取高血壓防治知識、技能的渠道，就醫(yī)和緊急救護(hù)渠道，為患者提供咨詢和指導(dǎo)等；

　　6、根據(jù)患者的時間、經(jīng)濟(jì)、文化背景、意愿和期望目標(biāo)，提供個體化的、多種形式的支持。

　　(二)建立社區(qū)支持系統(tǒng)

　　1、自我管理支持的有效策略，包括評價、設(shè)立目標(biāo)、制定行動計劃、解決問題和隨訪。尤其是要提供培養(yǎng)和讓患者建立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念支持；

　　2、支持系統(tǒng)的組織機(jī)構(gòu)：包括綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，以及居民委員會、婦聯(lián)、企業(yè)等可以利用的社區(qū)資源要為患者的自我管理提供連續(xù)的支持；

　　3、支持系統(tǒng)組成員包括：醫(yī)生、護(hù)士、有經(jīng)驗(yàn)的患者、家庭成員、志愿者及其他人員；4支持形式：講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂部、大眾媒體、網(wǎng)絡(luò)、家庭病床等。

　　(三)對支持系統(tǒng)人員的培訓(xùn)

　　1、培訓(xùn)要點(diǎn)：見患者自我管理內(nèi)容及要求；

　　2、健康教育技能、溝通技巧；

　　3、根據(jù)患者情況，循序漸進(jìn)地為患者提供自我管理技能的能力。

　　三、活動流程：

　　1、寫計劃。

　　2、成立患者自我管理小組。組織10-15名左右本街道高血壓患者（愿意參加活動的），選取組織能力、表達(dá)能力素質(zhì)較高的2名患者作為小組長。資料要求：填報表見附表3、4、5。

　　3、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)小組長，讓小組長準(zhǔn)備好教案，并練習(xí)好講課。資料要求：小組長有備課記錄。

　　4、每年開展6次活動。社區(qū)服務(wù)中心提供上課場所，分發(fā)教案、筆記本，組長組織患者進(jìn)行活動。活動前后進(jìn)行問卷調(diào)查。

　　5、資料要求：懸掛橫幅（西湖區(qū)高血壓患者自我管理小組活動）；活動前后調(diào)查問卷。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 2

　　一、活動時間

　　xxx

　　二、活動主題

　　xxxx

　　三、宣傳內(nèi)容

　　(一)定期口腔健康檢查的意義；什么是定期口腔健康檢查?定期口腔健康檢查的分類；計劃懷孕時應(yīng)接受口腔健康檢查；從第一次口腔健康檢查開始定期關(guān)注兒童口腔健康；老年人應(yīng)每半年至少進(jìn)行一次口腔健康檢查。

　　(二)高血壓的定義和危害；什么是健康血壓?診室血壓和家庭血壓測量值判斷標(biāo)準(zhǔn)；提倡各類人群定期測量血壓；提倡血壓測量進(jìn)社區(qū)；提倡高血壓患者在家庭自測血壓，倡導(dǎo)高血壓患者自我管理；高血壓的預(yù)防和治療措施。

　　(三)腦卒中的定義和特點(diǎn)；腦卒中的危害；卒中的致病因素；中年人卒中主要的危險因素；卒中的防控要點(diǎn)。

　　(四)糖尿病和糖調(diào)節(jié)受損的定義；哪些人群容易患糖尿病?糖尿病的典型癥狀和常見并發(fā)癥；糖尿病的預(yù)防和治療措施；宣傳健康飲食對糖尿病治療的重要性，倡導(dǎo)健康生活方式。

　　四、活動內(nèi)容

　　(一)組織縣級醫(yī)療單位的口腔衛(wèi)生專家、心腦血管專家、內(nèi)分泌專家深入學(xué)校和社區(qū)開展大型宣傳活動。

　　9月18日，縣疾控中心、縣婦幼保健院和xx江鎮(zhèn)衛(wèi)生院在xx江黃崗學(xué)校聯(lián)合開展愛牙日健康主題宣傳活動。

　　xx月9日，縣疾控中心、縣第一人民醫(yī)院和彭鎮(zhèn)衛(wèi)生院在彭鎮(zhèn)金灣社區(qū)聯(lián)合開展形式多樣的`高血壓日健康主題宣傳活動。

　　xx月29日，縣疾控中心、縣級醫(yī)療單位和永安中心衛(wèi)生院聯(lián)合開展世界卒中日宣傳活動。

　　11月13日，縣疾控中心、縣中醫(yī)醫(yī)院、黃水鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同參與，在黃水鎮(zhèn)楠柳社區(qū)開展糖尿病日大型宣傳活動。

　　(二)宣傳活動期間，各醫(yī)療單位要因地制宜地制訂科學(xué)的宣傳方案，借助全民健康生活方式行動示范社區(qū)、示范單位、健康小屋以及健康步道和健康主題公園等重點(diǎn)健康場所，大力開展義診咨詢、健康講座、知識競賽、健身活動競賽等形式多樣的宣傳活動，提倡健康教育活動進(jìn)社區(qū)、學(xué)校和機(jī)關(guān)企事業(yè)單位，將健康主題宣傳日活動和日常科普宣傳有效結(jié)合，廣泛傳播慢性病防治、營養(yǎng)膳食和中醫(yī)藥養(yǎng)生知識，倡導(dǎo)健康生活方式理念，提高居民慢性病防控意識。

　　(三)有口腔門診的醫(yī)療衛(wèi)生單位，積極與當(dāng)?shù)貙W(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)，入校開展兒童口腔衛(wèi)生宣傳義診活動。

　　(四)各基層醫(yī)療單位結(jié)合高血壓、糖尿病患者自我管理小組的工作，積極組織開展小組活動；針對慢性病患者、高危人群等重點(diǎn)人群開展高血壓、糖尿病、腦卒中相關(guān)健康知識講座，至少2次。

　　(五)積極與新聞媒體合作。及時向報社、電視臺提供宣傳重點(diǎn)，通過雙流電視臺、雙流報、健康雙流微博等平臺廣泛宣傳全國愛牙日、全國高血壓日、世界卒中日、聯(lián)合國糖尿病日的意義和慢性病防治知識，傳播健康理念；同時邀請相關(guān)新聞媒體參與活動并進(jìn)行宣傳報道。

　　五、工作要求

　　(一)按照活動方案要求，各單位切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，積極爭取當(dāng)?shù)卣拖嚓P(guān)部門的支持，結(jié)合轄區(qū)實(shí)際，針對不同人群開展形式多樣、內(nèi)容新穎、互動參與性強(qiáng)的宣傳活動，切實(shí)起到宣傳效果，認(rèn)真完成宣傳工作。

　　(二)各單位要及時上報宣傳活動簡報，照片及宣傳活動統(tǒng)計表�？梢砸噪娮影嫘问缴蠄螅娮影嬲埳蠄笾義xxxx，聯(lián)系電話：xxx。

　　(三)上報時間:

　　9月22日前，上報開展全國愛牙日宣傳活動資料，xx月12日前，上報開展全國高血壓日宣傳活動資料；11月2日前，上報開展世界卒中日宣傳活動資料；11月17日前上報開展聯(lián)合國糖尿病日宣傳活動資料。11月30日前上報20xx年慢病相關(guān)健康主題日宣傳活動總結(jié)。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 3

　　一、目的意義

　　高血壓是一種生活方式病，屬身心疾病之一，是引起冠心病、腦卒中、影響人的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量的主要因素之一。中醫(yī)對高血壓的預(yù)防、治療及康復(fù)各個階段均有其優(yōu)勢點(diǎn)和優(yōu)勢環(huán)節(jié)，特別是將中醫(yī)藥理論、技術(shù)應(yīng)用于社區(qū)高血壓病患者的管理，具有廣闊的前景。中醫(yī)藥參與高血壓病的管理和高危因素干預(yù)，可以達(dá)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥的目的`。

　　對于正常高值血壓，食療、導(dǎo)引、養(yǎng)生功法等可使平均血壓下降。對高血壓病人，食療、導(dǎo)引及養(yǎng)生功法助于血壓的控制，配合中藥內(nèi)服，能使部分患者血壓恢復(fù)正常，對頑固性高血壓及合并有較多癥狀的患者，中醫(yī)藥方法可起到減輕癥狀，協(xié)助降壓，減少減緩靶器官損傷的作用，從而起到未病先防、已病防變的作用。

　　二、高血壓篩查

　　1、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所就診時為其測量血壓。

　　2、對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。

　　3、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式與中醫(yī)藥保健預(yù)防指導(dǎo)。

　　三．隨訪評估

　　對原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪其轉(zhuǎn)診情況。

　　2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次就診到此次就診期間的癥狀。

　　3、測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

　　4、詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。

　　5、了解患者服藥情況。

　　四、分類干預(yù)

　　根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)以及中醫(yī)藥的保健知識講解。

　　1、對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間及日常生活中中醫(yī)藥保健鍛煉。

　　2、對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，如中醫(yī)藥制劑等，2周時隨訪。

　　3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

　　4、對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

　　五、健康體檢

　　高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。

　　六、中醫(yī)、中藥保健指導(dǎo)

　　由于每個人的體質(zhì)、生活、工作環(huán)境、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)的不同，一般中醫(yī)將高血壓病的辨證類型分為肝陽亢盛型、肝腎陰虛型(含陰虛陽亢)、陰陽兩虛型(含氣陰兩虛)、痰瘀互結(jié)型(含痰濕壅阻)等類型。臨床上應(yīng)針對不同類型進(jìn)行中醫(yī)、中藥、藥茶、食療等方法進(jìn)行治療、干預(yù)。

　　（一）肝陽亢盛證

　　【主癥舌脈】頭痛、眩暈、心煩易怒、夜眠不寧、面紅口渴、舌紅苔黃、脈弦。

　　【治法】清瀉肝熱，平肝潛陽

　　【方藥】：天麻鉤藤飲龍膽泄肝湯

　　【中成藥】

　　【茶飲】可用夏枯草、玉米須、羅布麻、桑葉、菊花、石決明、山楂、枸杞子、桑寄生、五味子等1—2種中藥與綠茶一起泡服。

　　【食療方】推薦食物有馬蹄、梨、藕、芹菜、禽蛋、豬肉、魚類（有鱗）、黃豆、豆腐、龜肉、燕窩、鮑魚等。

　　鮮芹菜汁：鮮芹菜250克洗凈，沸水燙2分鐘，取出后切碎加冷開水100毫升絞汁。取汁分二次服用。

　　（二）陰虛陽亢證（含肝腎陰虛證）

　　【主癥舌脈】眩暈，頭痛，頭重腳輕，耳鳴健忘，五心燥熱，心悸失眠，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈象弦細(xì)而數(shù)。

　　【治法】滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽

　　【方藥】杞菊地黃丸知柏地黃湯加減。此型多見于高血壓第二期代償階段。

　　【中成藥】腦立清膠囊，重鎮(zhèn)潛陽，平肝熄風(fēng)。每次3粒，每日2次，療程4周。

　　牛黃降壓丸，平肝潛陽，清熱化痰。每次1-2丸，每日2次，療程4周。

　　杞菊地黃丸，滋補(bǔ)肝腎，每次5粒，每日2次，療程4周。

　　【茶飲】同上

　　【食療方】推薦食物有芹菜、綠豆、綠豆芽、萵苣、西紅柿、菊花、海蟄、山楂、薺菜、西瓜、茭白、茄子、柿子、胡蘿卜、香蕉、黃瓜、苦瓜、紫菜、蘆筍。

　　葛根粥：葛根、粳米、花生米，加適量水，用武火燒沸后，轉(zhuǎn)用文火煮1小時，分次食用。

　　菊花粥：菊花摘去蒂，上籠蒸后，取出曬干或陰干，然后磨成細(xì)末，備用。粳米淘凈放入鍋內(nèi)，加清水適量，用武火燒沸后，轉(zhuǎn)用文火煮至半成熟，再加菊花細(xì)末，繼續(xù)用文火煮至米爛成粥。每日兩次，晚餐食用。

　�。ㄈ┨叼龌ソY(jié)證（含痰濕壅阻證）

　　【主癥舌脈】眩暈，頭重如裹，或伴頭痛，胸悶、惡心，形胖，食少多寐，舌暗，苔膩，脈滑或澀。

　　【治法】健脾化痰，活血化瘀

　　【方藥】滌痰湯與半夏白術(shù)天麻湯加減。此型多見于高血壓病合并腦血栓形成。

　　【中成藥】愈風(fēng)寧心片，活血化瘀，通絡(luò)定眩。每次5片，每日3次，療程4周。

　　【茶飲】降脂益壽茶：荷葉、山楂、丹參、菊花、綠茶各適量，開水沖泡飲服。

　　陳山烏龍茶：陳皮、山楂、烏龍茶各適量，開水沖泡飲服。

　　【食療方】推薦常用食物有白蘿卜、紫菜、白薯、玉米、花生、洋蔥、木耳、山楂、核桃、桃仁、杏仁、海帶、海蟄、大蒜、冬瓜等具有化痰活血之功效的食品。

　　馬蘭頭伴海帶：馬蘭頭洗凈，用沸水燙至色澤泛青，取出后瀝水，切成絲備用。海帶用溫水浸泡12小時洗凈，用沸水燙10分種，取出切成絲，與馬蘭頭同伴，加鹽、味精、糖、麻油拌和均勻，佐餐用。

　　綠豆海帶粥：綠豆、海帶、大米適量。將海帶切碎與其它2味同煮成粥，可當(dāng)晚餐食用。

　　（四）陰陽兩虛證（含氣血兩虛證、氣陰兩虛證）

　　【主癥舌脈】頭昏眼花，耳鳴心悸，腰酸腿軟，步態(tài)不穩(wěn)，口干咽燥，畏寒肢冷，失眠多夢，夜間多尿，陽痿滑精。舌質(zhì)淡或紅苔薄白，脈象弦細(xì)。

　　【治法】補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)和陰陽

　　【方藥】:金貴腎氣丸加減。此型多見于高血壓第二期失代償階段。

　　【中成藥】歸脾丸，益氣養(yǎng)血，安神。每次1丸，每日2次，療程2周。

　　【茶飲】龍眼紅棗茶：龍眼肉，紅棗，白糖適量，開水沖泡飲服。

　　黨參紅棗茶：黨參，紅棗，茶葉各適量。開水沖泡飲服。亦可將黨參、紅棗、茶葉加水煎沸3分鐘后飲用。

　　【食療方】推薦常用食物有銀耳、枸杞子、黑棗、核桃仁、海參、淡菜、芝麻。大棗、銀耳、芝麻、桑椹。

　　當(dāng)歸燉豬蹄：將豬蹄洗凈切成大塊，在開水中煮兩分鐘，去其腥味，撈出。然后再在鍋內(nèi)加水燒開放入豬蹄，加入當(dāng)歸及調(diào)料適量，用旺火燒開，改用文火煮至豬蹄熟爛。

　　歸芪蒸雞：炙黃芪，當(dāng)歸，嫩母雞1只。將黃芪、當(dāng)歸裝入紗布袋，口扎緊。將雞放入沸水鍋內(nèi)氽透、撈出，用涼水沖洗干凈。將藥袋裝入雞腹，置于蒸盆內(nèi)，加入蔥、姜、鹽、黃酒、陳皮、胡椒粉及適量清水，上籠隔水蒸約1小時，食時棄去藥袋，調(diào)味即成，佐餐食用。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 4

　　一、普查的目的意義和指導(dǎo)思想

　　高血壓疾病市一類嚴(yán)重危害群眾身體健康的疾病，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這是防治疾病的根本措施，是減少疾病死亡的重要手段，是防止群眾因病致貧、因病返貧的有效途徑，是政府為群眾辦實(shí)事、辦好事、造福于民的“德政、民心”工程,符合廣大人民群眾的迫切愿望和要求。

　　這次高血壓疾病普查工作通過對45周歲—75周歲的重點(diǎn)人群開展普查，及時發(fā)現(xiàn)高血壓疾病，為早發(fā)現(xiàn)、早治療提供科學(xué)的依據(jù)，進(jìn)一步提高廣大人民群眾的衛(wèi)生知識水平和防病意識，保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會的全面發(fā)展。

　　二、普查對象和方法

　　全鄉(xiāng)45—75周歲人群為普查對象，初篩測查動脈血壓，如測血壓超過正常范圍，次日早晨空腹到鄉(xiāng)衛(wèi)生院免費(fèi)檢測各項(xiàng)生化、心電、頸動脈彩超等項(xiàng)目，根據(jù)個人意愿，免費(fèi)服用四年降壓藥物。

　　三、普查步驟

　�。ㄒ唬┬麄靼l(fā)動階段

　　1、層層發(fā)動。鄉(xiāng)成立普查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，并召開全鄉(xiāng)高血壓病普查工作動員大會，各村也要召開村民動員大會，并明確一名專職干部負(fù)責(zé)普查的宣傳配合工作。

　　2、廣泛宣傳。充分利用廣播、宣傳單、標(biāo)語、橫幅、咨詢臺和科普趕集等形式，在普查1—2天宣傳發(fā)動，同時各村干部和鄉(xiāng)村醫(yī)生要深入農(nóng)戶家庭散發(fā)宣傳單，確保群眾知曉率超過90%，讓廣大群眾知道本村普查的時間、順序、地點(diǎn)及疾病普查的重要意義和注意事項(xiàng)。

　　3、義務(wù)培訓(xùn)。鄉(xiāng)衛(wèi)生院舉辦培訓(xùn)班，對鄉(xiāng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)組成員、各村參與普查的業(yè)務(wù)人員及鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。

　　（二）實(shí)施準(zhǔn)備階段

　　1、表格印制。高血壓測量登記表、體檢預(yù)約通知單、血壓測量登記表、原始病歷等統(tǒng)一印刷。

　　2、普查對象統(tǒng)計。在廣泛宣傳發(fā)動的基礎(chǔ)上，各村要動員組織村干部、村醫(yī)生對本轄區(qū)內(nèi)45—75周歲以上的人群進(jìn)行統(tǒng)計和編號，并告知普查的'時間和地點(diǎn)。

　　3、場地準(zhǔn)備。初篩普查點(diǎn)設(shè)在本村，具體地點(diǎn)各村自定。普查點(diǎn)要做到出入方便、環(huán)境衛(wèi)生良好，并有醒目的標(biāo)志。

　�。ㄈ┚唧w實(shí)施階段

　　1、初篩。各村在篩前兩天要利用入戶、廣播等形式再次反復(fù)向群眾宣傳普查的時間地點(diǎn)和檢查注意事項(xiàng)。以村為單位進(jìn)行普查，由村干部負(fù)責(zé)通知召集受檢對象和現(xiàn)場初篩登記及秩序的維持；由衛(wèi)生技術(shù)人員負(fù)責(zé)血壓的測量。因?yàn)槊總€點(diǎn)當(dāng)天只有一上午的檢查時間，為保證普查質(zhì)量和進(jìn)度，各普查小組每天要在早晨7：30前到達(dá)所普查的村。

　　2、二級普查。初篩陽性患者，憑發(fā)放的《體檢預(yù)約通知單》到鄉(xiāng)衛(wèi)生院接受血生化、心電圖、頸動脈彩超等項(xiàng)目檢查。對于初篩陽性人員，鄉(xiāng)衛(wèi)生院要合理安排好檢查時間，避免產(chǎn)生擁擠脫節(jié)。

　　3、藥物服用。對于符合治療要求的患者，在知情自愿的原則下。由項(xiàng)目組免費(fèi)控測。

　　四、切實(shí)加強(qiáng)對普查工作的領(lǐng)導(dǎo)

　　為加強(qiáng)對高血壓疾病普查工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，鄉(xiāng)成立普查工作領(lǐng)導(dǎo)小組及技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)小組，各村要高度重視，明確責(zé)任，成立相應(yīng)組織，加強(qiáng)對本村普查工作的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)和組織發(fā)動工作，要把這項(xiàng)工作作為近期工作的重點(diǎn)之一，納入重要日程，支部書記（自然村負(fù)責(zé)人）責(zé)任到位，衛(wèi)生院要做好普查準(zhǔn)備實(shí)施工作，為查出的患者提供科學(xué)合理的治療和指導(dǎo)。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 5

　　我鄉(xiāng)總?cè)丝跀?shù)為13250人，35歲及以上人口為7986人，占全鄉(xiāng)總?cè)丝跀?shù)的60.27%，其中高血壓患者應(yīng)有2625例，占全鄉(xiāng)總?cè)丝跀?shù)的萬分之兩千。因此，慢性病的防治尤為重要。因?yàn)槁圆》乐喂ぷ鏖_展的比較晚，各種業(yè)務(wù)資料不夠健全，所以在過去的一年里，我院規(guī)范管理高血壓患者只有266例，較去年相比，今年應(yīng)對去年的患者和新增病例進(jìn)行規(guī)范管理，做到每季度進(jìn)行隨訪，及時了解病人的病情變化、服藥情況及監(jiān)測血壓。結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，以確保人民群眾的健康為目的，現(xiàn)擬定我院20xx年高血壓患者管理工作計劃如下：

　　一、工作目標(biāo)：

　　建立健全符合我鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的全鄉(xiāng)慢性病管理系統(tǒng)，按照實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)，對高血壓病患者的管理項(xiàng)目，建立我鄉(xiāng)居民的`慢性病及相關(guān)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓病等慢性病。

　　二、高血壓患者的管理：

　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)35歲及以上高血壓者進(jìn)行管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對我鄉(xiāng)35歲以上居民首診測血壓；居民診療過程中測血壓，健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)村醫(yī)生或醫(yī)院聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等。按相關(guān)信息與活動記錄在健康檔案中進(jìn)行登記。實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理，加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化。達(dá)到全國高血壓登記規(guī)范要求。在區(qū)疾控中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評估。上報到期疾病預(yù)防控制中心，在對高血壓患者實(shí)施健康管理過程中要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3、高血壓患者的管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪。每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估。開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。

　　4、高血壓患者健康體檢。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康體檢，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括：血壓、體重、隨機(jī)血糖測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。65歲及以上老人建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功、腎功、胸部x片。B超，認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　以上是我院20xx年高血壓管理的工作的初步計劃，根據(jù)工作所需，在以后的工作中不斷完善改進(jìn)。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 6

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率，致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，高血壓的防治顯得尤為重要，我們將對本年的高血壓防治特制定以下計劃：

　　一、主要目標(biāo)

　　1、建立健全符合我區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的.高血壓及相關(guān)危險因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓等疾病。

　　2、對明確診斷的高血壓主要慢性疾病城市建檔率達(dá)100%以上，農(nóng)村達(dá)100%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性疾病健康體檢率達(dá)到100%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性疾病農(nóng)村管理率達(dá)到100%以上，城市管理率達(dá)到100%以上。

　　二、主要任務(wù)

　�。ㄒ唬└哐獕夯颊吖芾�

　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到全國高血壓登記規(guī)范要求。在我縣疾病預(yù)防控制中心的指導(dǎo)下承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目機(jī)構(gòu)對轄區(qū)高血壓登記數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評估，上報到縣疾病預(yù)防控制中心。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，我院每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。

　　4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。還可以增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、Ｂ超、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 7

　　一、工作目標(biāo)

　　1.建立健全符合我鄉(xiāng)發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓患者管理項(xiàng)目，對全鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

　　2.對明確診斷的高血壓病管理率達(dá)90%以上；對明確診斷的高血壓病控制率達(dá)到60%以上。

　　二、主要任務(wù)

　�。ㄒ唬└哐獕夯颊吖芾�

　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到省高血壓登記規(guī)范要求。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3.高血壓患者管理。對確診的.高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。

　　4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 8

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的'防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目服務(wù)的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定今年高血壓慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1.通過實(shí)施浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居

　　民的高血壓等慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預(yù)措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制高血壓。

　　2.對明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達(dá)98%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達(dá)到98%以上；對明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規(guī)范管理率達(dá)100%；以上對明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達(dá)到90%以上。

　　二、主要措施

　　（一）高血壓患者管理

　　根據(jù)《高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范》對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

　　1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上轄區(qū)居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓患者主動與我院聯(lián)系；居民健康檔案建立過程中詢問等。

　　2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢、隨訪與健康干預(yù)等，將相關(guān)信息與活動記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現(xiàn)檔案的規(guī)范化管理。加強(qiáng)我院對高血壓患者登記的規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)工作流程制度化，登記資料規(guī)范化，達(dá)到我市高血壓登記規(guī)范要求。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過程中，要用好健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內(nèi)容。

　　3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，開展血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。

　　4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次免費(fèi)健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查和血常規(guī)。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 9

　　隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性對的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)我區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標(biāo)

　　1、建立慢性病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，積極探索管理、評價、綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

　　5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規(guī)�；母哐獕骸⑻悄虿∮嬎銠C(jī)檔案管理系統(tǒng)。

　　二、建檔工作目標(biāo)

　　1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄和健康教育記錄。

　　三、高血壓管理工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者100名；

　　2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率大于等于6%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名；

　　4、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；

　　5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達(dá)95%；

　　6、35歲以上居民首診必須測血壓；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%；

　　四、糖尿病管理工作目標(biāo)

　　1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者30名；

　　2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)到1%；

　　3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群10名，每年至少免費(fèi)測1次血糖的比例達(dá)60%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；

　　5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評價。

　　五、實(shí)施計劃

　　建立慢性病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度。對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

　�。ㄒ唬�、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。建立慢性病報告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

　　（二）、高血壓、糖尿病的管理。

　　1、高血壓、糖尿病的檢出。

　　社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓。糖尿病患者的登記。

　　高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。

　　3、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

　　對檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要地體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的`要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)我站繼續(xù)治療，隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　　4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。

　　對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物治療和飛藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

　　按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。

　　對并高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方式，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。

　�。ㄋ模�、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn)

　　根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單。通過醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。

　　2、在社區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

　　3、利用社區(qū)居民活動室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在社區(qū)開展測血糖并免費(fèi)測血壓活動。

　　高血壓自我管理小組實(shí)施方案 10

　　2型糖尿病是一種慢性疾病，現(xiàn)已成為發(fā)達(dá)國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對社會和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。在我國現(xiàn)有糖尿病患者超過4千萬，居世界第2。衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，為貫徹落實(shí)，切實(shí)加強(qiáng)分類指導(dǎo)，搞好我院基本公共衛(wèi)生服務(wù)，現(xiàn)提出如下工作計劃。

　　一、總體要求

　　在全院內(nèi)開展學(xué)習(xí)由衛(wèi)生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，并針對本轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者開展學(xué)習(xí)“2型糖尿病注意事項(xiàng)”并登記隨訪服務(wù)登記表。

　　二、措施

　�。ㄒ唬�2型糖尿病篩查。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

　�。ǘ⿲Υ_診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、每年要提供至少4次面對面的隨訪。

　　隨訪內(nèi)容包括：

　　1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危機(jī)癥狀。

　　2、若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

　　3、測量體重。

　　4、詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。

　　5、了解患者服藥情況。

　　三、2型糖尿病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面的`健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

　　內(nèi)容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽力，活動能力，足背動脈搏動檢查。

　　四、服務(wù)要求