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醫院醫療質量考核方案（通用12篇）
為了確保工作或事情有序地進行，通常會被要求事先制定方案，方案一般包括指導思想、主要目標、工作重點、實施步驟、政策措施、具體要求等項目。方案的格式和要求是什么樣的呢？下面是小編精心整理的醫院醫療質量考核方案，希望對大家有所幫助。
醫院醫療質量考核方案 1
為進一步加強對臨床醫技科室醫療服務質量水平的監督考核、動態監管和科學評價，建立健全并深化落實系統、規范的醫療質量指標控制體系和評價辦法，不斷提升醫院規范化和科學化管理水平，在《醫療質量管理規定的基礎上制定本方案。
一、目的
�。ㄒ唬┙①|量與安全管理的長效管理和考核機制，實現醫院質量與安全管理的持續改進，逐步形成醫院質量文化。
（二）根據醫院質量與安全監控指標，加強對重點部門、關鍵環節和薄弱環節的質量與安全監督與評價，不斷提升質量與安全管理水平。
�。ㄈ┙①|量與安全管理的院科兩級管理體系，加強科室間溝通協作，實現質量與安全管理信息的有效傳遞。
�。ㄋ模┒酱俑骺剖裔t療質量與醫療安全管理小組認真履行崗位職責，全面落實醫院質量與安全管理目標。
二、xx縣人民醫院質量與安全管理指標體系
醫院質量與安全管理指標體系，是系統的評價醫院質量與安全管理水平的重要依據。通過對醫院質量與安全相關指標的收集、統計和分析，充分運用統計數據、統計指標等規范的質量管理手段，全面掌控我院各相關臨床醫技科室、護理單元的質量與安全管理和實施情況，實現醫院質量與安全的科學化管理和持續改進。
三、綜合質量目標管理考核體系
實施綜合質量目標管理，是狠抓醫院自身建設，規范醫院管理，實現質量與安全指標體系與科室規范管理有效結合，切實提高醫療服務質量水平的重要手段，是切實落實“三好一滿意”活動的有力舉措。
我院的綜合質量目標管理考核體系本著實事求是、合理規范、操作性強、便于考核評價和橫向比較的原則設計。
（一）臨床醫技科室、護理單元綜合質量考核體系滿分100分，由科室管理與服務質量、質量指標三方面內容組成。
�。ǘ┛己酥笜朔秩龣n賦分，醫院下達的相關質量與安全指標計為二檔，上浮一定比例計為一檔，下降一定比例計為三檔。賦分比例為：一檔100%、二檔80%、三檔60%。必須達到的指標不分檔，按照一檔計分；一票否決指標不賦予分值，其他相關內容另外設立加分指標。
�。ㄈ┲攸c部門、關鍵環節與薄弱環節：作為我院質量與安全管理的重點監控內容，在綜合質量管理考核中執行更加嚴格的考核標準。
1.重點部門：麻醉科、手術室、重癥醫學科、急診科、內鏡室、血液凈化、產房、新生兒監護室、供應室、感染/肝病科。
2.關鍵環節：
2.1急診綠色通道的管理；
2.2急、危重癥及跌倒壓瘡等患者的管理；
2.3毒、麻、精藥品管理；
2.4檢驗標本的采集以及危急值報告登記管理；
2.5影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；
2.6醫療、護理核心制度落實；
2.7患者十大安全目標的管理；
2.8手術前后的護理管理；
2.9入院（轉科）護理；
2.10出院護理；
2.11健康教育；
2.12護理查對落實；
2.13各種管道的管理，如呼吸機、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；
2.14手術切口的管理；
2.15手衛生管理；
2.16抗菌藥物應用管理；
2.17多重耐藥菌管理；
3.薄弱環節
3.1節假日及夜間值班的質量與安全管理；
3.2低年資工作人員的質量與安全管理；
3.3特殊情況下（緊急搶救、突發公共衛生事件等）的質量與安全管理。
四、考核及獎勵辦法
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1.月度考核：各相關職能部門根據職責分工，每月按照《xx縣人民醫院綜合質量管理考核體系》進行檢查考核，考核成績和考核具體情況，于每月10日前將各臨床醫技科室、護理單元的`最終考核成績報財務科，實現考核成績與各科室、護理單元獎金掛鉤。
2.季度考核：各相關職能部門根據《xx縣人民醫院質量與安全指標體系》和《xx縣人民醫院綜合質量管理考核體系》，隨機抽取相應的質量指標，每季度組織一次全院范圍的專項質量考核，考核成績計入當月綜合質量管理考核成績。
3.日常考核：各相關職能部門不定期根據醫院一段時期內的工作重點，隨機開展對臨床醫技科室及護理單元的抽查工作，被查科室成績計入當月本科室綜合質量管理考核成績。
4.滿意度調查：將滿意度調查與綜合質量管理考核工作有機結合，出院患者滿意率是考核科室和護理單元醫療服務質量的一項重要標準，滿分為10分，折算公式為：患者滿意率（%）×10。
（二）反饋
1.每月各相關職能部門組織召開質量管理專題會：分析本月質量指標值，查找問題；并將本月各相關職能部門的檢查考核情況向院領導匯報，對存在的質量與安全問題，由相關職能部門負責整改，并對整改情況進行追蹤；
2.每季度召開醫院質量與安全管理委員會會議，研究分析全院的質量與安全問題，探討解決方案，實現醫院質量與安全持續改進。
3.質量檢查與考核結果在醫院辦公網上公布，對發現的亮點、存在的缺陷、不良事件等在月會通報。
4.每季度由各相關職能部門匯總質量與安全管理情況，出一期簡報。
�。ㄈ┆剳娃k法
1.臨床醫技科室、護理單元綜合質量檢查與考核成績作為科主任、護士長考核的重要依據。
2.臨床醫技科室、護理單元按照月度考核成績計算獎金系數。
�。�1）臨床醫技科室、護理單元考核成績在95分（含95分）以上者，獎金系數為1。
（2）臨床醫技科室、護理單元考核成績低于95分者，獎金系數為考核成績95%。
（3）當該月有質控辦組織的檢查時，臨床醫技科室、護理單元月度考核成績計算公式為：
月度考核成績=質控辦檢查成績×60%＋日常考核成績×40%。
4.一票否決項目僅否決所在欄目的分值。
5.年終設置質量與安全管理獎，對醫院質量目標完成好并且質量與考核成績前三名的科室、護理單元進行獎勵，獎勵辦法視年度質量與安全管理情況另行規定。
6.質量檢查考核結果年度排名后三位的科室、護理單元，取消其先進科室評選資格，同時取消科主任、護士長先進個人評選資格。
醫院醫療質量考核方案 2
為切實加強醫療質量管理，提高醫療技術水平，保證醫療安全，更好地為廣大患者服務，特制定本方案。
一、指導思想
以病人為中心，創一流文明優質服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業、進取精神；以人才培養為根本，努力提高全員素質；以質量治理為核心，不斷提高醫療質量；以安全治理為重點，切實保障醫療安全；以目標治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫療工作和任務。
二、目標與任務
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加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識，成立院感控制機構，完善科室工作措施，認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規程。以“治療室、換藥室、手術室”為突破口，抓好重點部門的管理。規范抗生素的合理使用。
�。ǘ┽t療安全管理
各醫療機構要成立以院長為首的醫療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發揮醫療安全領導小組的職能，認真落實各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規程。認真開展醫療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛生部頒發的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書書寫規范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。及時完善各種醫療文書，履行各項簽字手續，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發揮遠程診療系統作用，積極開展遠程會診。加強醫療行風建設，培養醫務人員愛崗敬業、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態度，加強醫患溝通，避免醫患糾紛。
（三）醫療質量管理
不斷完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質控辦要定期或不定期對各科室進行檢查指導，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。進一步加強醫療文書的規范化書寫，努力提高醫療業務水平。定期組織醫務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫療文書質量。及時督導住院醫師按時完成各種醫療文書的書寫，24小時內完成入院記錄，8小時內完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛v應在一個工作日內完成。切實注重病歷內涵質量的提高，要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實性。抓好住院病歷的環節質量和終末質量控制，成立醫院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優質病歷評選活動。
�。ㄋ模┳o理質量管理
建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長的領導下獨立開展全院的護理工作。制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經驗，對護理工作中出現的問題加以整改。進一步規范各種護理文書，根據具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫院輪訓學習，每月開展業務學習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療糾紛。
�。ㄎ澹┽t技質量管理
加強業務學習，積累經驗，不斷提高診斷水平。利用現有設備，搞好設備維護及保養，充分發揮每臺設備的使用價值。醫技科室要與臨床科室搞好協作關系，為臨床提供可靠的診斷依據�；炇乙e極接受新知識、新技術，各醫療機構要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。
�。┥罨瘶嫿ê椭C醫患關系
持續加強《醫療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫療機構投訴管理，規范投訴處理程序，改善醫療服務，保障醫療安全和醫患雙方合法權益，維護正常醫療秩序，從源頭上強化醫療糾紛預防處置，充分利用醫療糾紛人民調解，完善醫療糾紛多元化解機制。提高醫患的溝通能力。
�。ㄆ撸┮幏斗⻊招袨�，嚴肅查處各種過度醫療
嚴格執行診療規范和標準，嚴格掌握住院指征和手術指征，堅持開展“三合理”督導檢查。尊重患者權利，重視人文關懷。嚴防過度檢查、過度用藥情況發生，持續強化醫務人員的'職業道德教育，嚴格執行《西安市衛生局醫務人員十條禁令》和“醫患雙方拒絕收受回扣紅包協議書”。
三、工作要求
（一）高度重視，明確職責。醫療質量是醫院生存和發展的根本，是醫院管理的核心。狠抓醫療質量安全全面提高醫療質量是醫院的首要任務。各單位要制定醫院質量管理實施方案，成立領導小組，明確責任分工。要有主要領導親自抓分管領導具體抓的工作理念，強化制度管理，規范醫療行為，規范和提高醫療文書的書寫質量。不斷提高診療水平，杜絕醫療差錯事故，防范醫療糾紛的發生。
�。ǘ┘訌姸綄�，嚴格獎懲。各醫療機構要建立健全醫療質量管理制度、量化考核指標，定期對醫療質量管理工作進行督導檢查，將檢查結果與績效分配，與職稱晉升掛鉤，對出現醫療質量不良事件的部門和個人取消評優評先和職稱晉升的資格。局每年組織醫療質量管理領導小組專家對各單位醫療質量管理工作開展情況進行全面評估檢查，對存在問題的單位進行通報批評。
�。ㄈ┛偨Y經驗，鞏固提升。各單位要總結醫療質量管理工作中的亮點和經驗，做好宣傳報道，醫療質量管理領導小組要定期召開全系統醫療質量管理會議，評價質量的管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗。進一步強化醫療質量核心制度，不斷完善醫療質量管理理念，使醫院醫療質量管理各項工作落到實處。
醫院醫療質量考核方案 3
根據《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》（國衛辦醫發23號）《關于加強基層醫療衛生機構績效考核的指導意見（試行）》（國衛辦基層9號）《關于印發廣西推動公立醫院高質量發展實施方案的通知》（桂政辦發102號）《梧州市緊密型醫聯體建設2021年重點任務清單具體工作任務安排表》和《關于加強蒙山縣本級事業單位績效工資總量核定管理工作的通知》（蒙人社字31號）等要求，為進一步落實深化醫藥衛生體制改革重點工作任務，推動公立醫院高質量發展，建立現代醫院管理制度，發揮縣域醫共體中的龍頭作用，提高基層醫療衛生機構服務質量和效率，確�；踞t療衛生服務規范提供，廣大居民獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務，按照縣鄉一體化、鄉村一體化原則，轉變運行機制，提高工作效率，明確功能定位，推進我縣分級診療制度建設�，F制定我縣公立醫療機構績效考核實施方案。
一、目標和原則
（一）工作目標。
建立健全醫療機構績效考核機制，落實二級公立醫院和基層醫療衛生機構功能定位、持續提升醫療服務能力和改進服務質量，建立現代醫院管理制度，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、經濟的醫療衛生服務。同時，進一步發揮績效考核導向作用，以醫共體建設評判為抓手，引導醫療衛生資源下沉基層，推進分級診療制度建設。我縣4家二級公立醫院、9家鄉鎮衛生院和78家行政村衛生室納入績效考核，評估結果與醫改相關資金、醫共體醫保支付、醫院等級評審、評優評先、績效工資總量核定等掛鉤。
�。ǘ┗驹瓌t
1.堅持頂層設計，加強屬地管理。我縣按照屬地化管理原則，堅持中西醫并重，結合經濟社會發展、基層衛生發展現狀等，科學合理設置指標的權重和標準，提升績效考核的精準性。
2.堅持公益性導向，強化激勵約束。堅持公立醫院和基層醫療衛生機構的公益性質，發揮績效考核的'激勵和約束作用，通過建立健全公立醫院、基層醫療衛生機構和醫務人員的考核機制，促進深化醫藥衛生體制改革相關政策落地見效。
3.堅持信息化支撐，確保真實客觀。充分發揮信息化技術在績效考核中的支撐作用，關鍵數據從衛生健康統計、衛生財務統計、中醫醫療管理統計、病案首頁及醫療保障系統等數據庫中提取，保證數據信息自動生成，確保考核結果真實客觀。
二、績效考核主體和對象
（一）考核主體。由縣衛生健康局組織開展我縣的二級公立醫院績效考核，醫共體總院負責鄉鎮衛生院績效考核，鄉鎮衛生院負責村衛生室的考核工作。在績效考核過程中吸納社會公眾、患者代表等參與滿意度調查。
（二）考核對象�？冃Э己藢ο笫俏铱h政府舉辦的4家二級公立醫院、9家鄉鎮衛生院和78家行政村衛生室。
三、績效考核指標體系
�。ㄒ唬┐逍l生室績效考核。指標體系由綜合管理、公共衛生服務、基本醫療服務和滿意度評價等4個方面20項指標構成，其中根據工作實際，可適當增補相關績效考核指標。
1.綜合管理。具體考核機構內部管理、信息管理、財務管理和醫保管理，政策宣傳和信息上報，計生藥具藥品服務。
2.公共衛生服務。具體考核國家基本公共衛生服務項目開展的數量和質量，家庭醫生簽約服務、突發公共衛生事件應急處理等工作。
3.基本醫療服務。具體考核醫療工作服務數量、醫療質量、規范用藥、醫療安全等，提供的康復指導、護理服務，危急重初步現場急救與轉診服務，傳染病或疑似病人的轉診等。
4.滿意度評價。采用日常性督查、上級抽查、群眾參與評價相結合。
（二）鄉鎮衛生院績效考核。指標體系由服務提供、綜合管理、可持續發展和滿意度評價等4個方面30項指標構成，其中部分指標作為國家衛生健康委監測指標，適當增補相關績效考核指標。
1.服務提供。重點評價基層醫療衛生機構功能定位、服務效率、醫療質量與安全。通過基本醫療服務、基本公共衛生服務、家庭醫生簽約服務等指標考核功能定位情況；通過人員負荷指標考核醫療資源利用效率；通過合理用藥、院內感染等指標考核基層醫療質量與安全。
2.綜合管理。重點評價經濟管理、信息管理和協同服務。通過經濟管理指標考核基層醫療衛生機構收支結構的合理性；通過信息管理指標考核基層醫療衛生機構各項服務信息化功能實現情況；通過雙向轉診、一體化管理考核協同服務情況。
3.可持續發展。重點評價人力配置和人員結構情況。通過人力配置指標考核基層醫療衛生機構可持續發展潛力；通過人員結構指標考核基層醫療衛生機構人力資源配置合理性。
4.滿意度評價。重點評價患者滿意度和醫務人員滿意度�；颊邼M意度是基層醫療衛生機構社會效益的重要體現；醫務人員滿意度是基層醫療衛生機構提供高質量基本醫療和基本公共衛生服務的重要保障。
（三）二級公立醫院績效考核。指標體系由醫改綜合工作和醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價等6方面30個指標，其中部分指標作為國家衛生健康委監測指標，適當增補黨的建設相關績效考核指標。
1.醫改綜合工作。通過現代醫院管理和疫情防控等進行日常工作評價、醫聯體和醫共體建設評價分級診療制度建設，參與國家公立醫院績效考核及政府指令性工作評價以獎代補工作。
2.醫療質量。通過出院患者三級手術占比、手術患者并發癥發生率、基本藥物配備使用、平均住院日等指標，考核監測醫院功能定位、質量安全、合理用藥和醫療服務。
3.運營效率。通過考核收支結構指標間接反映政府落實辦醫責任情況和醫院醫療收入結構合理性，推動實現收支平衡、略有結余，有效體現醫務人員技術勞務價值的目標。通過考核門診和住院患者次均費用變化，衡量醫院主動控制費用不合理增長等情況。
4.持續發展。通過人才結構指標考核醫務人員穩定性，通過科研成果臨床轉化指標考核醫院創新支撐能力。通過學科建設指標考核醫院引領發展和�？颇芰Φ惹闆r。
5.滿意度評價。通過考核患者和醫務人員的滿意度，了解患者和醫務人員需求，增強患者就醫體驗及醫務人員獲得感。
6.黨的建設。實行黨委領導下的院長負責制，實施黨支部標準化建設，加強黨風廉政建設。
四、績效考核程序
績效考核工作原則上按年度進行。職工考核由醫療衛生機構按有關規定自行開展。
�。ㄒ唬┛冃Э己藴蕚洹４_定考核實施機構和考核人員，明確考核程序和工作安排。加強對考核人員和考核對象的培訓，掌握績效考核的基本內容和方式方法。
（二）醫療機構自評。醫療機構按照績效考核要求定期開展自查，對發現的問題及時改進，形成自查報告，并提交至考核實施機構。
（三）績效考核實施。主要運用信息技術采集客觀數據，結合現場核查、專題訪談及問卷調查等方式，依據績效考核指標體系和標準進行綜合分析，形成考核結論。
�。ㄋ模┛冃Э己朔答伵c改進�？己私Y果要向醫療機構進行反饋，對存在的問題提出改進意見和建議，并在一定范圍內公開。醫療機構應當根據考核結果進行改進，改進情況作為下一年度績效考核的重要內容。
�。ㄎ澹┛己私Y果等次評定。結果等次按各級醫療機構三個類別分別評定。根據各單位考核得分情況，確定一等、二等、三等等次比例。對因工作成效突出，獲得國家、自治區肯定性批示或創造在全國、全區范圍內影響巨大的先進經驗的單位，經專門程序認定后，考評結果直接確定為一等等次。凡在法人機構管理、政府指令性任務、行業管理、黨的建設等方面出現較大問題，造成不良后果和影響的，考評結果直接評定三等等次。
五、組織實施
（一）加強組織領導�？h衛生健康局會同相關部門統籌推進我縣公立醫療機構績效考核工作。
（二）加強支撐體系建設。加強數據質量控制，做好年度衛生健康統計報表、衛生財務報表、病案首頁、醫保系統等相關系統數據質量管理，確保考核數據客觀真實。
�。ㄈ┳龊每偨Y宣傳工作。開展績效考核相關政策培訓，健全內部績效考核機制，堅持科學考核。做好政策解讀，及時回應社會關切，大力宣傳典型經驗和做法，營造良好輿論環境。
�。ㄋ模⿵娀己私Y果應用。縣衛生健康局要強化對績效考核結果的應用，主動將考核結果通報同級有關部門，供相關部門在制定財政補助、醫�；鹬Ц�、薪酬水平等政策，以及醫療機構負責人聘任的參考。
醫院醫療質量考核方案 4
醫療質量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進的過程。為嚴格執行規章制度、技術操作規范、常規、標準，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價和持續改進機制，提高醫療服務能力，為患者提供優質、安全的醫療服務，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質量管理和持續改進方案。
一、醫療質量管理組織
醫院醫療質量管理委員會負責醫院醫療質量管理，制定醫院質量管理方案，對醫院醫療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫療質量管理的第一責任人。醫教科、護理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫療質量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質量管理委員會提出評價和改進措施。
科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。
醫院實行醫療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫療質量管理的執行者，又是醫療質量管理的監督者。
醫院實行醫療質量管理責任追究制。
二、醫療質量管理的`內容
1.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。
2.加強醫療質量關鍵環節(危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創診療操作等)、重點部門和重要崗位(急診、手術室、內鏡室、ICU、產房、新生兒病房、供應室等)的管理。
3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4.加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫療質量管理的措施和方法
(一)醫療技術的管理
醫院實行新業務、新技術準入制度。開展的醫療技術必須是執業診療科目內的成熟醫療技術，符合國家有關規定，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫教科申報，初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。
(二)基礎醫療質量管理
1.醫教科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫療質量考核。每月一次基礎醫療質量檢查，每季度組織一次由醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫療質量檢查。
2.科室質量管理小組應制定科室醫療質量持續改進方案，定期對科室醫療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。
3.醫院對醫療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫療質量的評價和改進
監測與評價是持續醫療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監測與評價，可以及時發現和解決實施持續醫療質量改進過程中存在的問題，對持續醫療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。相關職能部門應對醫療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫院質量管理委員會每季召開醫療質量管理會議，根據醫療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。
醫院醫療質量考核方案 5
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、目標：
醫療質量管理是醫院管理的重中之重，必須納入常規管理、首要管理。要逐步推行全面質量管理，建立任務明確、職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量盡快達到國家二級甲等醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織：
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。
各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度：
1、強調執行以“十八項醫療核心制度”為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查
�。�1）首診負責制度；⑵病歷書寫制度及規范；⑶危急重癥搶救制度；⑷三級醫師負責制；⑸查房制度；⑹術前討論及手術審批制度；⑺醫囑制度；⑻會診制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑難病例及死亡病例討論制度；⑾醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度；⑿傳染病登記及報告制度；⒀業務學習制度；⒁查對制度等醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
�。�2）、職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜間查房，督促檢查質量管理工作。
�。�4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
�。�5）各科室醫療質控小組應每周對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
�。�1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的.事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
�。�2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
�。�3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢
查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋�？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
（4）、醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
五、建立醫療質量管理獎勵基金。
制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、年度考核、勞動聘用等掛鉤，實行醫療質量單項否決。
醫院醫療質量考核方案 6
為進一步加強醫院管理，提高醫療質量，保障醫療安全，促進我院醫療水平和服務質量不斷提升，根據市衛計委《關于印發全市醫療質量安全專項整頓工作方案的通知》要求，經院長辦公會研究，決定從現在起開展為期三個月的“醫療質量安全月活動”�；顒臃桨溉缦拢�
一、活動目的
以“提高醫療質量和保障醫療安全”為主題，以加強核心制度落實、完善院、科兩級質量管理組織、落實患者安全目標、防范醫療糾紛為著力點，全面查找重點科室、關鍵環節、薄弱環節，制定落實整改措施；全面加強醫療質量管控，促進全院醫療質量及醫療安全水平全面提升。
二、活動內容和安排
本次“醫療質量安全月活動”的時間集中安排在3月-6月上旬。
1.宣傳發動階段：3月1日—3月10日
（1）召開全院臨床、護理、醫技人員大會，宣布《醫院2017年“醫療質量安全百日專項整頓”活動方案》，各臨床、醫技科室高度重視，形成良好氛圍，保障活動有序進行。
�。�2）醫院網站及宣傳欄宣傳《醫院2017年“醫療質量安全月活動”實施方案》。
（3）各科室組織全體工作人員認真學習并領會活動方案。
2.自查、學習培訓階段：3月10日—4月10日
各臨床、醫技科室結合科室工作實際，全面排查醫療、護理、醫技工作方面存在的突出問題、薄弱環節以及安全隱患。重點做好以下幾個方面的自查工作：
（1）完善質控體系，質控工作常態化。完善科室醫療（護理）質量控制小組，每月科室醫療小組必須進行醫療質量控制活動，確定每月2次業務學習和病例討論的時間。
�。�2）落實核心制度，規范診療行為。各科室組織學習18項醫療安全核心制度、2017年患者十大安全目標、本科室常見疾病《診療指南》、《技術操作規范》，并在工作中嚴格遵照執行。科室二線、三線聽班制度的落實、交接班制度和請示匯報制度的落實。危急值報告及處理。
�。�3）強化急危重癥管理，暢通綠色通道。對急危重癥病人管理，必須制定明確的程序和措施，樹立并落實完善檢查、急癥急查、重癥重查、立即檢查的思維意識，定期組織應急預案演練，特別是預防和救治肺栓塞的預案和猝死搶救的演練，醫技科室重點加強心肺復蘇培訓與考核；各部門加強急救綠色通道的協調，保證綠色通道的暢通和救治及時。
�。�4）圍產期安全、圍手術期安全、有創操作等方面管理。尤其是加強手術安全核對制度的執行，提高對術后并發癥防范。
�。�5）加強病情評估與溝通，防范醫療風險。及時全面對急診、住院病人進行評估，掌握病人的生命體征和目前的主要問題，分析存在的風險性和可能出現的危險性。尊重病人及其家屬，及時有效的與患者家屬進行溝通交流，多傾聽患方的意見建議，耐心解答患方的問題。通過良好的溝通，有效提高服務質量，及時化解醫患矛盾和糾紛，增強病人對醫務人員的信任和理解。
�。�6）規范臨床用藥管理，促進合理用藥。規范臨床用藥，嚴把用藥指征�？刂扑幤肥褂茫訌娍咕幬锸褂霉芾恚⒔∪�、麻、精、放等特殊藥品的.安全管理制度。
�。�7）落實醫院感染制度、規范及流程，防止醫院感染事件發生。落實醫院感染制度、規范及流程，尤其是消毒隔離制度；進一步規范各項診療技術操作，遵守無菌操作規程；加強重點科室、重點部門和重點操作的安全風險管理工作；加強醫務人員手衛生的管理；加大一次性醫療用品、復用診療器械、物品的管理。
�。�8）嚴格落實醫療安全（不良）事件的報告制度及處理流程。落實醫療安全（不良）事件報告制度，實行相應的獎懲措施，各科室對發生的醫療安全（不良）事件要認真組織討論，分析發生的原因，從中汲取教訓。各臨床、醫技科室把醫療質量與安全自查發現的問題梳理分類，建立臺賬，并報告相應的職能科室。醫務處、護理部、門診部、院感科結合核心制度、肺栓塞、急危重癥、醫院感染、患者十大安全目標、不良事件、圍手術期管理等方面組織不同形式的培訓、討論、匯報、比賽、演練，促使科室分析問題，提高安全意識。
3.督導檢查、整改提高階段：4月11日—5月11日
�。�1）問題整改：臨床、醫技科室根據醫療質量與安全自查發現的問題臺賬逐項整改。
�。�2）醫務處、護理部、院感科、門診部督導檢查：組織相關人員對全院各臨床、醫技科室進行醫療質量和科室規范化管理進行全面的檢查，把發現的問題與科室自查問題臺賬一并作為整改的內容，督導科室規范整改。醫務處、護理部、院感科、門診部根據問題導向，對重點科室、重點部門、重點環節、重點人員專項檢查、重點督導整改。醫務處、護理部重點對核心制度落實、肺栓塞預防診療流程、急危重癥處理、圍手術期管理、指南共識的學習落實、患者十大安全目標、不良事件、病情評估、醫患溝通、多學科會診、抗菌藥物合理使用等方面督導整改。門診部重點對120、急診急救、急診綠色通道、危急值管理、醫技科室應急預案、心肺復蘇演練、就醫流程優化、門診安全措施等方面督導整改。院感科重點對手術室、產房、重癥監護室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內鏡室等進行重點檢查、督促整改。
4.持續改進、鞏固總結階段：5月12日—6月10日
（1）建章立制，形成長效機制。加強教育培訓，著力增強醫護人員的醫療安全意識和風險防范意識，重點培訓學習核心制度、指南共識，強化“三基”訓練、加強安全教育和風險管理，不斷提高醫務人員臨床服務能力和技術水平，營造人人重視醫療安全、人人落實醫療安全的良好安全文化氛圍�？剖裔t療質量管理小組每月分析討論工作中存在的問題，并及時整改。醫務處、護理部、院感科、門診部等職能科室把醫療質量安全月活動的經驗、成果、存在問題、合理化建議等，梳理成冊，提出改進的制度與規范。堅決糾正有章不循、執章不嚴、各行其事的不良習氣，真正把制度落到實處，通過制度的建立和落實，實現管理制度化，質量標準化，工作程序化、操作規范化、監督經�；纬刹粩嗵岣哚t療質量，保障患者安全的長效機制。
（2）履行監管責任，加大監管力度。職能科室要切實履行監管職責，指導科室做好醫療安全管理和風險防范各項工作。建立醫療安全責任追究機制，加大監管工作力度，對于疏于醫療安全管理、存在重大醫療安全隱患，或者發生重大醫療安全事件的科室和相關人員，要進行嚴肅處理，并從重追究相關失職人員的責任。
（3）對在“醫療質量安全月活動”活動中表現突出的科室及個人進行表彰獎勵；對不積極參與活動，不認真自查、整改的科室和個人按照《醫院獎懲條例》給予處罰。
三、活動要求
目前我院醫療服務總量呈現逐年快速增長的趨勢，醫療服務效率不斷提升。同時，醫療安全風險隱患也隨之增加。要充分認識做好醫療質量與安全管理工作的重要性，切實增強責任感與緊迫感。科主任作為科室醫療安全管理工作的第一責任人，具體負責本科室“醫療質量醫療活動月（安全月）”方案的實施，要理順工作機制，周密安排、精心部署，切實做好此次“醫療質量安全月”活動的開展，認真組織學習相關的活動文件、醫療核心制度、法律法規、本科診療常規和技術常規，要求科室全員參與，不能流于形式。
通過深入開展該活動，做到強化醫療質量與醫療安全意識到位；規章制度落實、規范化操作到位；質量監管部門監督作用到位；獎懲措施落實到位。全面提升我院醫療質量，保證醫療安全。
醫院醫療質量考核方案 7
為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發生，特制定舊店中心衛生院醫療質量管理方案。
一、醫療方面
醫療文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、門診病歷書寫要求：
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發現不符合上述要求的扣5元/份。
2、門診處方書寫要求
(1)字跡清楚
(2)地址詳細到鎮(鄉)、村
(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢
(4)藥名劑量及用法準確無誤
(5)須有sig并清楚無連筆
(6)靜脈滴注縮寫統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院記錄書寫要求
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、�？茩z查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫療文書書寫規范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。
4、病程記錄書寫要求
(1)首次病程記錄應按《醫療文書書寫規范》的要求及格式由住院醫師(實習醫師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時內須由主治醫師查房意見，并標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時的'病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。
5、實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫囑相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、臨床各科室間應建立會診制度，會診醫師應具備主治以上職稱或高年資住院醫師，將會診意見記于病歷。
8、急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發生的意外及并發癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫生應通力協作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫師規范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班醫師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、值班醫師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。
4、值班醫師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、值班醫師對住院病人進行的處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。
6、值班醫師對病人發生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。
8、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
二、藥房、藥庫
1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、配方發藥：藥劑
人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發藥與復核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。
3、毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、藥房劃價力求準確，誤差不大于0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。
5、藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、護理方面
護理文書書寫規范：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書書寫規范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、表格書寫包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。
2、醫德醫風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。
3、病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、查治療室工作：無菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。
以上發現不符合規定者罰款5－10元。
值班護士規范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關規定處理。
四、醫技科室
1、對醫療設備專人負責，定期保養，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。
2、嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發現一次罰款20元。
認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
醫院醫療質量考核方案 8
醫院病案質量管理方案
病案系所有醫療護理文件的總稱，是傷病員病情演變和醫務人員醫療活動的真實記錄，也是醫療、教學與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應，是處理醫療糾紛、醫療鑒定和涉法案件的關鍵證據之一，也是醫保、商業保險、新農合報銷和有關理賠方面的的重要憑據和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據。病案質量反映了醫院管理、醫療規章制度落實、醫療技術和科研水平，體現了醫院的醫療技術水平和醫療質量，是醫院進行醫療質量管理、保障醫療安全的重要手段。認真抓好病案書寫質量，能有力促進醫院醫療服務整體水平的提高，因此，醫院歷來重視病案書寫質量，并制訂如下管理方案。
一、強化病案質量管理委員會職能
負責研究和探索醫院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現狀，及時發現病案質量或管理工作問題，提出改進和處理意見，報院首長批準后組織實施。
二、病案質量實行三級監控制度
1、自查：經治醫師認真書寫每一份病案，做到及時、真實、準確、規范、完整、簡潔地反映診療全過程。病案歸檔前，認真對照規范要求進行自查。
2、科查：上級醫師必須對下級醫師的`病案進行審修、指導，并逐級簽名。主治醫師、（副）主任醫師利用查房、教學及對病案首頁簽名時，應逐級檢查病案書寫質量。各科室應每月召開病案質量分析會，重點對危重癥、疑難病、重大手術、療效差、住院時間長的病例進行分析討論，并及時召開死亡病例討論會。
3、院查：醫務處定期不定期組織對在院病例進行抽機抽查和點評。醫院質控小組定期對歸檔病案進行抽查和評分。病案質量管理委員會負責終末質控。每年醫務處會同質控室、病案質量管理委員會，組織舉辦1-2次病案評展。
三、病案書寫堅持從嚴要求
1、病案書寫參照下發的規范格式執行，各醫技科室報告單按制式報告單格式書寫。
2、各級醫務人員要養成嚴謹的工作作風、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態度，對待每位傷病員，書寫好每份病歷。
四、病案質量評定實行單項否決制
對影響病案質量的重要環節和項目實行單項否決制。
�。ㄒ唬┓泊嬖谝韵轮饕毕葜徽撸v質量直接降為乙級
1、病案首頁醫療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。
2、首次病程記錄無診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。
3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺乏依據。
4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。
5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論（急診手術除外）。
6、無三級檢診或超過規定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48小時內無科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。
7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。
8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。
�。ǘ┓渤霈F以下重大缺陷之一者，病歷質量直接降為丙級病歷
1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。
2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。
3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。
4、重要操作失誤者。
5、按規范要求應有知情同意書而缺如。
6、重要病案內容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現病史、體格檢查、手術記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。
7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。
五、強化病案書寫的培訓與指導
1、凡新來院的住院醫師（含聘用醫師）、進修醫師、實習醫師（含研究生），均須進行病案書寫規范的崗前培訓，經考核合格后才予上崗。
2、住院醫師（1年以下）和進修醫師前半年每月必須書寫大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書寫醫師姓名。
3、實習醫師可在帶教醫師指導下書寫一般病程記錄，不得書寫入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術相關記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內容，不得與患方簽署任何知情同意書。
4、實習醫師在臨床科實習期間，每月至少寫大病歷4份；書寫的大病歷不作為存檔的正式病案資料。
六、嚴格獎懲制度
1、加強醫療質量監控管理
�。�1）加強對住院病人診療全過程的質量監控。凡未按要求監控者，每份病歷扣科室考評分5分。
�。�2）嚴格終末質量管理。所有出院病歷上級醫生必須嚴格把關，未符合要求者，按考評細則進行扣分。
�。�3）嚴格落實各項醫療規章制度和醫療技術操作規范，狠抓醫療缺陷控制。質控室抽查或機關檢查，發現存在醫療缺陷，屬一般醫療缺陷1例扣當事人50元，并扣科室考評分10分；屬嚴重醫療缺陷扣當事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫療糾紛，按糾紛處理細則處理。
�。�4）加強對急重癥患者的質控管理。科室出現危急重癥病人必須上報醫務處，搶救時必須有主治醫生（含）以上人員在場指導同時報醫療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。
�。�5）加強對圍手術期病人的環節質控。重大或新開展的手術必須進行術前討論，報醫務處審批同意后，方可進行；術后24小時內必須有主治醫生（含）以上人員查房并審閱手術記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。
（6）各科室每月組織一次醫療質量分析會，制定質量管理與改進措施，并有專門登記本進行記錄。臨床科室抽查當月8份以上病歷（主要為一級護理、疑難危重癥、大手術、死亡及出現醫療爭議的病歷），重點討論分析病案質量及診療質量。醫技科室應征詢臨床科室意見，并討論分析質控措施、工作質量、服務態度、科間協作等。未落實或分析內涵欠缺，扣科室考評分10分。
2、對輔助檢查診斷較疑難、結果不確定或與病情不符者，醫技科值班人員應及時報告科室領導，必要時組織科內討論，并將分析結果及時反饋臨床科。違者，每例次扣當事人50-100元，并扣考評分5分。
3、確保麻醉質量和安全。麻醉科要嚴格落實術前病情熟悉和術后訪視；重大、疑難危重癥、多學科協作和新開展的手術，麻醉醫護人員應安排業務骨干；更改術前已確定的麻醉方式應征得手術者同意。違者，每例次扣考評分5分。
4、醫療文書管理有關規定
�。�1）體檢作弊或出具假證明者，扣當事人200元，情節嚴重者扣當事人當月獎金。
�。�2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請單、檢查報告單或處方上冒充上級醫生簽名。違者，住院醫生、轉科醫生、聘用制醫生扣50元；實習、進修醫生停止實習或進修。
�。�3）處方、出具給患者的各種醫療文書（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書寫合格率要求達到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規范的每張扣當事人30元，并扣科室考評分5分；上級檢查中，發現一張不合格扣當事人100元，并扣科室考評分各10分。
�。�4）輔助檢查申請單或報告單不規范或過于簡單，有缺漏項者，每份扣當事人30元，并扣科室考評分5分。
�。�5）未按要求及時出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時內上報醫務處的，每例次扣經治醫生50元，扣考評分5分。
�。�6）醫院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質量評分<85分，每份扣200元，并扣科室考評分10分；評分<75分，每份扣400元，并扣科室考評分20分；克隆病歷每份扣考評分5分，并扣經治醫生50元。
�。�7）上級抽查病歷，出現一份乙級病歷，扣科室考評分20分，扣經治醫師400元，上級醫師200元，科主任100元；出現一份丙級病歷，扣科室考評分100分，經治醫生扣除當月獎金，上級醫師、科主任、醫療助理員、醫務處主任、醫療副院長分別扣當月獎金的50%、30%、20%、10%、5%。
�。�8）醫院或上級組織病案質量檢查評比，排名前三名獎勵200元。全年病歷考評獲優秀者，獎勵300元。
本方案自下發之日開始實行，解釋權歸醫院醫務處。原醫院實行的書寫要求如有與本方案矛盾的，按新方案實行。本方案執行過程中如有問題，請各科室及時收集報醫務處。
醫院醫療質量考核方案 9
為守護醫療質量安全底線，進一步規范醫療秩序，打擊和整治醫療詐騙、虛假宣傳、亂收費、騙保等醫療亂象，凈化行業環境，促進醫療行業規范有序發展，切實維護人民群眾健康權益，制定本方案。
一、行動目標
通過開展專項整治行動，嚴厲打擊損害人民群眾切身利益的違法違規行為，整頓和規范醫療秩序，指導醫療機構健康有序發展，營造良好的就醫環境，探索建立健全醫療機構監管長效機制，切實保障人民群眾健康權益。
二、行動范圍
各級各類醫療機構。
三、重點任務
�。ㄒ唬﹪绤柎驌舾黝愡`法違規執業行為。依法嚴厲打擊醫師出租、出借、轉讓《醫師執業證書》。醫療機構買賣、轉讓、租借《醫療機構執業許可證》或《醫師執業證書》，超出登記范圍開展診療活動，使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作、出具虛假證明文件、制售假藥、以醫療名義推廣銷售所謂“保健”相關用品等違法違規行為。全面深入排查線索，重點檢查健康體檢、醫療美容、生殖（不孕不育）、泌尿、皮膚（性傳播疾病）、婦產、腫瘤、眼科等社會辦醫活躍的領域以及違規開展免疫細胞治療、干細胞臨床研究和治療等行為。嚴厲打擊以虛假診斷、夸大病情或療效、利用“醫托”等方式，欺騙、誘使、強迫患者接受診療和消費等違法違規行為。依法依規嚴肅懲治非法獲取和買賣器官、角膜等人體組織器官的行為。
（二）嚴厲打擊醫療騙保行為。開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項治理，查處醫療機構及其醫務人員的騙保行為。重點檢查通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院的行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡的行為；虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據的行為；虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為；串換藥品、器械、診療項目等惡意騙取醫�；鸬男袨�。
�。ㄈ﹪烂C查處發布違法醫療廣告和虛假信息的行為。重點查處未經衛生健康部門審查和違反《醫療廣告審查證明》規定發布醫療廣告的行為。加強互聯網虛假醫療信息監測，對醫院自建網站、公眾號等自媒體上發布的虛假醫療信息進行清理。加強日常監督管理，將醫療機構發布違法醫療廣告和虛假信息情況納入醫療機構校驗管理，加大處罰力度。
�。ㄋ模﹫詻Q查處不規范收費、亂收費、誘導消費和過度診療行為。加強對醫療機構收費行為的`監督檢查，依法查處拆分手術或檢驗檢查項目，未按照要求公示藥品、醫用材料及醫療服務價格，未按照項目和計價依據收費等行為。對違反診療常規，誘導醫療和過度醫療，特別是術中加價等嚴重違規行為，納入醫療機構不良執業行為記分和信用體系管理，并向社會公布。
四、責任分工
專項整治行動由衛生健康部門牽頭，網信、發展改革、公安、市場監管、醫保、中醫藥等部門參加。各部門職責分工如下：
衛生健康部門（含中醫藥部門，下同）：會同各有關部門制訂專項整治行動方案，組織協調各部門開展工作。具體負責檢查醫療機構及其醫務人員的診療行為及內部管理，收集、整理群眾舉報線索并依職責轉交相關部門查辦，對專項行動取得的進展和成果進行宣傳。配合發展改革部門研究建立醫療亂象辦醫主體和相關責任人嚴重失信行為多部門聯合懲戒機制等。
網信部門：對相關主管部門研判定性后轉送的違法違規信息及時進行清理處置，關閉違法違規網站和賬號。
發展改革部門：研究建立醫療亂象辦醫主體和相關責任人嚴重失信行為多部門聯合懲戒機制等。
公安機關：按照行政執法與刑事司法的銜接機制，對衛生健康、網信、市場監管等部門移送的涉嫌犯罪案件，依法立案偵查。
市場監管部門：依法查處虛假宣傳、違法醫療廣告、亂收費和不正當價格行為。
醫保部門：對醫療亂象專項整治行動中發現的欺詐騙取醫保基金行為的定點醫療機構及相關涉事人員依法依規、嚴肅處理。
藥品監管部門：查處醫療機構和相關責任人制售假藥相關行為。
五、實施步驟
專項整治活動時間為20xx年3月—2020年2月，分3個階段實施。
�。ㄒ唬┳圆楹图姓坞A段（20xx年3月—9月）。門診部、診所)覆蓋50%以上。各級各類醫療機構要按照本方案要求開展自查工作。各地結合本地區實際，確定多部門聯合工作機制，制訂并發布本地區實施方案，開展集中整治工作。集中整治范圍要實現轄區內醫院（含中醫院和婦幼保健院）全覆蓋，其他類型醫療機構(社區衛生服務中心(站)。
�。ǘz查評估階段（20xx年10月—2020年1月）。各地對本區域內專項整治工作情況進行總結和評估。國家衛生健康委會同各相關部門組織開展對部分地區和領域進行檢查和評估，對于工作落實不力的及時糾偏，督促整改并嚴肅問責。
（三）總結交流階段（2020年2月）。各省級衛生健康部門將本區域專項整治行動總結報送國家衛生健康委。各省級相關部門將本部門工作總結報國務院主管部門并抄報國家衛生健康委。國家衛生健康委會同相關部門適時組織召開全國會議，對專項整治行動情況進行總結。
六、工作要求
�。ㄒ唬┘訌婎I導，完善工作機制。各地要充分認識整治醫療亂象對于深化醫藥衛生體制改革、保障人民群眾健康權益的重要意義。各有關單位要主動作為，加強領導，建立省級多部門聯合協作機制，細化措施，明確分工，發揮合力，保障行動的順利開展。各地各部門要層層落實責任，建立問責機制，對存在不認真履行職責、失職、瀆職等行為的主管部門和工作人員依法嚴厲問責。
�。ǘ﹪栏駡谭�，保持高壓態勢。各地要充分發揮多部門聯合執法的優勢，組織精干力量，采取有力措施，認真調查核實，對整治過程中發現的違法違規行為要依法依規堅決打擊，建立案件臺賬，做到有案必查、違法必究，曝光一批典型違法違規案件，清理整頓一批管理不規范的醫療機構。各地要充分發揮社會監督的作用，在舉報熱線、網絡平臺、微信公眾號等平臺基礎上設立醫療亂象監督舉報專線和專用通道并向社會公布，廣泛征集線索，保持高壓態勢，發揮震懾作用，確保專項行動取得實效。
（三）廣泛宣傳，加強輿論引導。各省級衛生健康部門要廣泛開展專項行動宣傳，邀請新聞媒體結合典型案例處理等，開展跟蹤式報道，通過新聞媒體、官方網站、新媒體平臺等渠道，對重點案例查處情況進行曝光，對損害人民群眾切身利益的違法違規分子進行輿論震懾。大力宣傳衛生健康部門凈化行業環境，促進行業規范有序發展的有力舉措，為專項行動順利開展營造良好的輿論氛圍。
（四）標本兼治，健全長效機制。各地要針對醫療亂象整治發現的共性問題，進一步完善制度設計，為強化醫療監管提供強有力的法制支撐。創新監管手段，貫徹落實《關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》，推進醫療機構切實落實主體責任。積極推動行業自律，充分發揮行業學（協）會等社會組織的作用。探索建立醫療機構依法執業社會監督制度。強化政府監管責任，建立部門之間溝通協調、聯合抽查執法、信息共享、多部門聯合懲戒等具有長效性、穩定性和約束力的工作機制，推動醫療監管長效機制建設，加強社會辦醫監管，兜住醫療質量安全網底，堅守醫療質量安全底線。
醫院醫療質量考核方案 10
一、督導目的
進一步落實《傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》等法律法規和《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》等文件規定，加強和規范醫院感染管理，查找醫療機構醫院感染管理存在的問題，有針對性的采取措施，標本兼治，持續改進，不斷提高全縣醫療機構醫院感染管理能力和水平。
二、督導范圍
縣直醫療機構和70%以上基層醫療機構（包括各鄉鎮衛生院、村衛生室、個體醫療機構）。
三、督導時間
20xx年3月21日至4月1日，具體督導行程安排由督導組提前與各醫療機構聯系。
四、督導方式
本次督導檢查由縣衛生計生局負責制定實施方案，縣衛生計生綜合監督執法局配合實施。根據工作需要，縣衛生計生局成立本次督導檢查工作專班，負責本次督導工作，組成人員名單如下：
組長：縣衛生計生局副局長
副組長：縣衛生計生綜合監督執法局局長
成員：縣衛生計生局醫政醫管股負責人
縣衛生計生局醫政醫管股工作人員
縣衛生計生綜合監督執法局副局長
縣衛生計生綜合監督執法局醫療衛生監督股股長
縣人民醫院院感辦主任
縣婦幼保健院院感辦主任
五、督導內容
本次督導將嚴格按照《省縣級醫院和基層醫療機構醫院感染管理工作質量評價標準》進行督導檢查，具體督導內容詳見附件。
六、有關要求
�。ㄒ唬┨岣哒J識，強化領導。各醫療機構要進一步提高對此次督導工作重要性的`認識，嚴格對照標準，制定自查自糾方案，并認真組織落實�？h衛生計生局督導結束后，督查情況將在全縣范圍內進行通報。
�。ǘ┩怀鲋攸c，務實實效。各醫療機構要認真剖析存在的突出問題，查找薄弱環節，要認真總結醫院感染管理工作中的經驗和不足，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，切實提升醫院感染管理能力與水平。
醫院醫療質量考核方案 11
為加快發展老年醫療護理服務，探索創新多元化老年醫療護理服務模式，積累老年醫療護理服務的體制等方面的有益經驗，發揮典型示范帶動作用，以點帶面推動老年醫療護理服務快速發展，特制定本方案。
一、目標
經過試點，探索形成可復制可推廣的老年醫療護理服務的地方經驗和典型做法。發展老年醫療護理服務的機制體制不斷完善，多元化者年醫療護理服務模式日益成熟，差異性和多層次的老年醫療護理服務供給顯著增加，有利于發展老年醫療護理服務的政策措施逐步健全。
二、任務
�。ㄒ唬┰黾犹峁├夏赆t療護理服務的醫療機構和床位數量。
根據人口老齡化情況和老年人醫療護理服務實際需求，結合服務體系規劃和設置規劃要求，引導醫院轉型，增加護理院（站）和護理中心的數平。鼓勵基層醫療機構需要設首和增加提供老年醫療護理服務的床位。
（二）加強老年醫療護理從業人員培養培訓。
要按照《老年護理專業培訓大綱》《醫療護理員培訓大綱》要求，因地制宜開展老年醫療護理從業人員培訓工作。增加老年護理專業護士數量，擴大護理員隊伍提高者年醫療護理從業人員專業能力和服務技能。支持具備一定條件的醫療機構、行業學會、職業培訓機構等與基層醫療機構、養者院等進行合作，提供相關培訓。
�。ㄈ┰黾佣鄬哟卫夏赆t療護理服務供給。
要根據老年人疾病特點、自理能力和醫療護理需求，指導醫療機構按照功能定位，按需分類為老年人提供多層次的機構護理、社區和居家醫療護理服務。重點醫院為急難危重的老年患者提供醫療護理服務，基層醫療機構主要為病情穩定或需要長期護理的老年人提供常見病、多發病醫療護理服務。鼓勵有條件的醫療機構積極為老年人提供社區和居家醫療護理服務。
�。ㄋ模﹦撔露嘣夏赆t療護理服務模式。
要積極探索創新多元化老年醫療護理服務模式，支持有條件的醫療機構開展“互聯網+護理服務”和延伸護理服務，將機構內醫療護理服務拓展到社區和居家。鼓勵醫療機構通過簽約方式為就近的老年人提供上門醫療護理服務。有條件的基層醫療機構探索設置日間護理中心、“呼叫中心”或家庭病床，為老年人提供日間護理和上門護理服務。鼓勵發展社區嵌入式老年護理服務機構，為老年人提供專業、便捷的醫療護理服務。
（五）開展老年人居家醫療護理服務試點。
要推動落實《關于加強老年人居家醫療服務工作的通知》要求，積極開展老年人居家醫療護理服務試點工作。結合實際確定符臺條件的.試點機構率先開展居家醫療護理服務，并公布機構名單。試點機構可通過”互聯網+”、家庭病床、上門巡診等方式為行動不便的老年人等提供專業的醫療護理服務。有條件的試點機構要探索在為慢性病老年患者開具出院醫囑和康復指導建議時，明確其出院后常用的居家醫療護理服務項目和頻次等，方便居家老年患者。
（六）探索完善老年醫療護理服務價格和支付機制。要結合實際探索建立老年醫療護理服務發展的價格和支付方式。積極協調，聚焦者年醫療護理服務領域，充分發揮保險、公共衛生、家庭醫生簽約、長期護理保險、商業保險等合力。為開展老年醫療護理服務試點工作提供有力支撐。
三、要求
（一）加強組織領導。結合實際制定方案并認真組織實施。相關部門和醫療機構要高度重視老年醫療護理服務工作，加強組織領導，統籌協調各方力量，確保工作取得實效。
�。ǘ┓e極創新。按照老年醫療護理服務試點方案要求，積極探索創新，積累有益經驗，完善機制政策。重點在完善老年醫療護理服務體系，創新多元化服務模式，提高從業人員服務能力，開展居家醫療護理服務，健全價格支付等方面形成好的做法和典型經驗，發揮示范引領作用。
�。ㄈ┳⒅刭|量安全。加強老年醫療護理服務質量安全監管，將提供老年醫療護理服務的機構納入質量控制監測體系，定期予以指導評估。要建立健全老年醫療護理服務相關體系，完善服務規范。提高服務質早。要積極防控和有效應對風險，切實保障醫患安全。
醫院醫療質量考核方案 12
一、護理服務對象
對符合高齡老人醫療護理計劃試點條件的老人，經老年醫療護理需求評估后，達到輕度（限孤老）、中度、重度的，為老年醫療護理的服務對象（以下簡稱"服務對象"）。
二、護理服務時間和頻次
由醫保基金支付的老年醫療護理服務的時間和頻次按具體文件執行。
三、護理服務流程。
區（縣）醫保中心將服務對象的信息通過信息系統通知相關護理服務機構，護理服務機構應在5個工作日內制定護理計劃，安排護理服務。
（一）制定護理計劃護理服務機構應根據評估報告、評估結果，按照老年醫療護理服務醫保支付的有關規定，由執業護士初步制定老年醫療護理服務計劃，并指定護理服務人員入戶向服務對象或家屬征詢意見，首次上門征詢意見的護理人員必須為執業護士；護理服務機構應建立護理質量控制小組，護理質量控制小組對護理服務計劃進行集體討論，結合入戶征詢意見，修正并確定護理服務計劃。護理服務機構應將護理計劃、上門征詢意見的.護理服務人員代碼等信息錄入信息系統。
�。ǘ┌才抛o理服務護理服務機構在確定護理計劃后，安排護理服務人員按照護理計劃實施護理服務，并由服務對象、家屬或關系人簽字認可。原則上對同一。服務對象，護理服務人員應相對固定。
四、護理訪護和服務確認
服務對象在接受護理服務后，護理服務人員應如實填寫護理記錄。護理服務機構應定期安排工作經驗豐富的護理服務人員上門或電話訪護，詢問服務對象，并由服務對象確認服務時間、服務內容等相關信息。護理服務機構按月（白然月，下同）匯總形成老年醫療護理服務確認報告，并于次月1日至7日期間向所在區（縣）醫保中心提交。訪護人員還應依據護理服務人員服務態度、服務質量等項目客觀記錄訪護評價報告，并錄入信息系統。
五、護理評價結果處理
護理服務機構組織質量控制小組，按照老年醫療護理服務標準等有關要求，對護理計劃的執行情況以及訪護評價結果進行考核。對考核為不合格的，應采取相應的處理措施。
六、護理計劃的變更
經狀態評估，服務對象的護理需求等級有變化的，區（縣）醫保中心應通知相應的護理服務機構，護理服務機構參照相關流程重新制定新的護理計劃，安排護理服務人員提供服務。服務對象因病情或身體機能發生輕微變化、未經狀態評估，或經狀態評估后護理需求等級未發生變化，須調整原護理計劃確定的護理內容，護理服務人員應及時向護理服務機構提出，護理質量控制小組經審核確認后，將護理計劃變更并錄入信息系統，護理服務人員按變更后的護理計劃提供護理服務。
七、護理服務中止
服務對象因患病住院、外出等原因，需中止護理服務的，應及時書面報告護理服務機構；如服務對象末主動說明的，護理服務人員發現后，應及時通知其書面報告服務機構，由服務機構在信息系統錄入停止服務信息，區人力資源社會保障局（區醫保辦）經審核后中止支付相關費用。評估有效期內中止原因消除的，服務對象可向原護理服務機構申請恢復服務，服務機構征得所在區（縣）醫保辦同意后恢復結算。評估有效期屆滿時正因住院中止護理服務的，出院后仍需護理服務，應參照《高齡老人醫療護理需求評估管理規范（試行》中期末評估的有關要求，重新申請評估。中止護理服務不影響評估有效期。
八、護理服務終止
服務對象死亡的，到外省市、國外定居的，主動拒絕提出終止服務的，或其評估有效期屆滿后未按要求提出期末評估的，其高齡老人醫療護理服務醫保支付待遇終止。
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