家庭貧困申請書14篇
在市場經濟發展迅速的今天，我們每個人都可能要用到申請書，我們在寫申請書的時候需要注意問題。寫申請書時理由總是不夠充分？下面是小編為大家收集的家庭貧困申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
家庭貧困申請書 篇1
尊敬的xx校領導：
我是高一(2)班的xx，因家庭原因，現申請獲得XX年國家貧困生補助金，希望學校能予批準。
我家有6口人，年過60的爺爺奶奶、正在讀高中的我和一個正在讀小學四年級的妹妹。于是擔負起這個家的重任就落在爸爸和媽媽的身上。爸爸是修車工人，收入極不穩定，有時能賺一些錢，有時卻只有空手而歸。爺爺是中共黨員，年輕時是村里的干部，本來有退休金，可近幾年，不知是何原因，退休金越來越少。好在媽媽剛找到一份工作，雖然很辛苦，媽媽還是很高興，因為那是一份穩定的工作，又穩定的`收入。但是媽媽的工作始終還在實習期，工資也不是很多，所以我想為家人分擔這份重任。因此提出申請國家貧困補助。
我平常在生活中，勤儉樸素，廣交好友，并在XX年憑借在老師和同學記憶中的深刻印象。加入了中國共產主義青年團，現希望憑借自己的力量為家庭承擔重任，與家人一起共渡難關。希望領導予以批準。
此致
敬禮
申請人：x
xx年x月x日
家庭貧困申請書 篇2
尊敬的各位領導：
你們好！我叫xxx，是xx中學20xx級應屆畢業生;我今年中考成績502.9分，已達到貴校錄取分數線。我一直仰慕貴校優美的辦學環境，雄厚的師資力量；我希望能進入貴校學習，完成我的高中學業，進而實現自己的人生理想。在此，我懷著十分激動的心情，鄭重地申請在貴校就讀高中。請求鹽津三中各位領導批準。
我的'目標是考上理想的大學；我相信有三中各位老師的辛勤教誨，有三中各位領導的竭誠管理；我有信心實現自己的愿望。
在初中三年的學習生活中，我嚴格遵守校校紀校規，堅持認真完成學習任務，積極和同學老師搞好關系，養成了良好的學習生活習慣。在學習中，我勤學好問；在生活中，我積極向上。在快樂中學習，在學習中找到快樂，是我的學習生活原則。
在將來的鹽津三中學習中我會堅持奮發圖強、多問多思，生活中我會堅持獨立自強、多學多想。在將來的鹽津三中學習生活中，我一定會繼承初中時期養成的良好習慣，改正以往形成的不良習慣；認真努力完成學習任務，堅持養成良好的生活習慣，力爭做一名優秀的三中學生。最后，再次懇請鹽津三中各位領導批準。
此致
敬禮
家庭貧困申請書 篇3
尊敬的院領導：
我是X學院系XX級專業X班的。符合申請今年國家勵志獎學金的條件，因此，我寫了這份申請書，望領導批準。
我家在XX省XX市XX縣XX鄉XX村，出生在農村家庭。那里地理位置偏遠，交通不便，遠離城區，經濟極其不景氣。在我X歲的時候我的母親因故去世，只余下父親一人照顧我跟我妹妹。家里收入甚微，主要以在打零工和種植農作物作為家庭經濟收入的主要來源。
家中還有父親跟妹妹兩個人，自從我母親去世后，我的爺爺奶奶也相繼離世。我現在在讀大三，妹妹今年高考完因為家里沒錢也輟學不念書了，現在在外邊打工。父親由于早年在我母親還沒去世的時候就出過幾次車禍，住院就花了不少錢，而且還烙下了病根，一到下雨天就腰痛。后來剛過一年我母親就因故去世，我父親精神又深受打擊，曾有一段時間自暴自棄過，后來是在我大姑姑的幫助下才振作了起來，從此開始認真供我跟我妹妹上學。我跟我妹妹學習成績一直到很好，所以我們兩個都考上了縣里的重點高中，我父親那是為了給我們籌集學費，就又去制板廠打了一年零工，那一年他很認真的工作，他干的最多，也掙得做多，但是自從那一年以后他的身體就垮了下來，從此以后也就不能在做很重的活計，現在就只能看看有什么輕點的活計才能出去接下，打一打工，掙點錢補貼下家用。
大學兩年以來，我深知著上學的機會來之不易。我省吃簡用，勤工儉學，化壓力為動力，無時無刻不在努力著，各門功課均達到優良水平，并且積極參加學校的各項活動，表現優異。
這兩年多的大學學習生活，是我人生中一個極為重要的階段。在這兩年中，我在各個方面都獲得了巨大的進步，綜合素質得到了很大的`提高。
在學習方面：
在學習上我從未放松過自己，一直勤奮刻苦，虛心向周圍的同學與老師請教。在大學這個學習環境相對寬松，課余生活豐富多彩的環境中，我始終保持積極進取的學習態度，且有計劃的堅持并不懈的學習專業知識和感興趣的其它知識。我在專業課上的學習和實踐毫不放松，認真學習課程知識,合理安排時間,提高學習效率，取得了比較好的成績。連續兩個學期學分績點名列班上前列。并且我有很強的動手能力，這點得到了各專業課老師的肯定，每次做實驗我都能第一個做出來，深得老師喜愛。
思想方面：
我從小就受父母的言傳身教，要想成為一個優秀的人，不僅要擁有豐富的知識，而且要具備良好的社會責任感、使命感和個人道德修養。這種觀念深深扎根
在我心中，我勵志成為一名全面發展的學生。我認為這也是一個合格的大學生所必需持有的觀念。在學校領導老師的教導下，我樹立了良好的人生觀和道德觀;永遠保持與時俱進，正確貫徹黨的方針政策，時刻關注著黨和國家的發展形勢，以及國內外的局勢變化。
在工作方面：
在工作中，我始終以“服務同學”為宗旨，真正做到為同學服務。我現在是班上的文體委員。我相信，我能勝任這份工作。在以后的學習生活中，我將積極組織全班同學參加各種文體活動，提高同學們的生活情趣，豐富課余生活。
在社會實踐方面：
在大一一年期間我利用課余時間做過多份兼職，比如餐廳服務生，小學生輔導老師，街頭發傳單員，專賣店導購等。并且，寒暑假期間我也經常到太原北京的一些公司打工。雖然感覺很辛苦，但也從中學到不少課堂上無法學到的知識。比如社會上的人際交往，求職必要還有吃苦耐勞的中華民族精神。這不僅對我在學習上能夠做到積極進取、迎難而上，而且對我今后面對如何就業問題奠定了基礎。
為了能夠順利地完成今后的學業，也為了將來能夠更好地回報父母，回報社會，我鄭重地向學校遞交國家勵志獎學金的申請，請各位領導予以審核。非常感謝黨，國家，學校對當代大學生的大力支持，今后，我將更將努力地學習，以更加嚴格的標準和要求來激勵自己，鞭策自己，以求有更優異的表現回報父母，回報黨，國家與社會的援助!
此致
敬禮
申請人：
X年 月 日
家庭貧困申請書 篇4
尊敬的學院領導：
您好！
我是xx學院xx屆學生xxx。作為一名貧困生，我一直十分感謝國家和學校給我們帶來的幫助。這些溫暖的幫助，讓我們即使現在還身處貧困中，但卻也能看到未來的希望。對此，我真十分感謝各位對我們的關心和幫助，謝謝你們。
我的家鄉在xx省x市x縣的小村莊——xx村，因為只是一個小村，本身并沒有多少發展的方向。而我們家也是其中較為貧困的一戶人家。
我家祖輩靠務農為生，父母雖然學過一些文化，但卻沒有固定工作，主要還是靠家中的田地生活。但我家中共有五口人，除了父母和我，年邁的爺爺奶奶也和我們一起生活著，為此，家庭的支出也一直都比較拮據。
過去我還小的時候，家庭靠著父親在外做一些散活還算過的去，但漸漸的，等我到了讀書的年級，家里的生活就開始變得緊張起來。父親有一定文化水平，但并不高。可他一直非常希望家我能為他彌補自己的'遺憾。為此，即使家中困難，他也一直想盡方法的供我讀書。
小時候，我不懂事，以為字今后也不過和其他出去打工的人一樣在適合的年級就要去工作了。但漸漸的，我從父親的眼神中，從他被辛苦工作壓彎的脊梁中，我看到了父親對我的期望，感受到了整個家庭對我的期望。從那時開始，我就忘了自己今后去打工的未來，并在學習上拼搏，奮斗！將自己的一切努力，當做是給父親回報！
一直以來，我一直在學習上奮斗努力。但即使是如此，我也無法給家庭的經濟帶來多少的幫助。雖然我一直也利用假期去做暑假工，如今在大學中更是在輔導員的幫助下一直進行著勤工儉學。但是，對于這樣一個家庭來，大學的學費和生活費的壓力，是我所無法想象的，因為它們大部分都壓在父親的肩膀上！
如今，家中的經濟實在困難，爺爺奶奶的身體也每況愈下。看著父親每次回來貼在身上的藥膏，我的內心也無比的慚愧。但父親從未對我的說過辛苦，我也不會去想放棄。如今，看到學校的這份補貼，我如同看到了救命的稻草。我實在希望自己能獲得這份補貼，希望能讓父親的擔子輕一些，讓他能吃好一些。我知道需要幫助的人不止我一個，但還希望領導能給我這次機會。
如能得到這次的補助，我定會發揮更大的熱情在學習上，積極努力的提高自身能力，為班級、為學校貢獻自己的最大力量，并成長為一名對社會，對國家有益的人！在將來回報國家和社會！
此致
敬禮！
XXX
20xx年XX月XX日
家庭貧困申請書 篇5
尊敬的領導：
你好!
我叫，是xx省xx鎮組的農民，家中有四口人，現在居住在惠民路自家的房子里，房屋是多年前自己動手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養兩個小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：
我本人，劉，xx56年生，由于原來家境貧寒，小學只讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。
妻子，周，xx62年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩定的經濟來源。
大女兒，劉，xx91年出生，現就讀于安順學院，依靠助學貸款與學校的支持讀書，她自己也很困難，不能給我們生活費用。
小女兒，劉，xx97年生，就讀于黔西二中，無工作無收入，從小體弱多病。
由于我和我妻子年紀大了，干不動農活，加上積勞成疾，昂貴的'醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經斟酌之后，我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領導們能體察和批準。
我相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 篇6
尊敬的公司領導人：
您們好!
我是xxx，家住xxx，在公司xxx部分擔任xxxx，在公司工作的這段時間里，兢兢業業，絲毫不放松自己，為公司盡自己最大的努力，此刻，我的家庭經濟狀況出現了一些問題，期望公司能給予我幫忙。
我此刻患病在身，不能到公司上班掙錢，但是禍不單行，我的愛人于(這天12月12日)失業在家，家里還有老人和小孩，身為家里的經濟支柱，我倒下來了，我的.愛人也沒有經濟來源，此刻不明白要怎樣辦，期望公司能拉我一把，在我最需要幫忙的時刻，伸出援助之手，讓我熬過這個難關，等我好起來了，必須為公司創造出更多的財富。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
家庭貧困申請書 篇7
尊敬的xx村委會：
我叫xxx，性別：女，xxx年x月xx日出生，民族：漢，現住在xx縣xx鎮xx委會。丈夫xxx于20xx年不幸病故，從此，家庭失去了生活的依靠。
現家中有女兒與我的公公x(已病故丈夫的父親)和我一起生活，女兒xxx今年16歲，剛剛以比較優異的成績考入高中，xxxx在學校就讀，在xx被確診為xx，需要長期用藥控制病情，我的公公現年已75歲，年老多病，也需要長期吃藥、需要贍養。
為了維持這個家庭，維持女兒的學費、醫藥費，維持老人的醫藥費、我一直堅持一邊照顧孩子、老人一邊打點零工，年收入不足20xx元，可僅靠我一個身單力薄的女人這點微薄的收入，沒有固定的生活來源遠遠不能滿足家庭的日常支出，致使家庭異常困難已負債累累，常常是吃了上頓頓沒下頓，生活特別艱苦。我現在擔心女兒因交不起學費、生活費而輟學，買不起藥女兒病情加重，也想讓我的.公公安度晚年，替我的丈夫盡盡孝心，可這些僅靠我的個人意志實難改變，我現在欲哭已無淚，幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心里非常高興高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家于水火之中。于是幾經思考，特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。我相信親民愛民的政府會給我解決實際困難，批準我的低保申請，向我伸出援助之手。
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 篇8
尊敬的學校領導：
我叫XX，是XX系XX專業XX班的學生，出生在一個貧窮而又落后的小山村。家中有四口人，父母文化淺薄，在家務農，由于多年的勞累，父母兩人身體狀況十分差，農業收入低微，所以全年收入十分微薄，還有一個弟弟正在XX中學部讀書，家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我和弟弟讀書。而我從小熱愛美術，高中時在學校選擇了美術專業。今年我圓滿的完成了20xx年的學業，光榮的參加了高考。當我得到了XX大學的錄取通知書的時候，全家人都很高興，但我畢竟是我那個家族里難能可貴的大學生，也是我們村子里多年以后才出的大學生。但是從事美術專業的`院校學費都有那么高，對于農村的家庭來說真是一個天文數字。為此家中面臨著巨大的學費壓力，家中實在是拿不出足夠的錢來送我上大學，可是我又不想因為貧困而喪失上大學的機會，我知道這個社會如果沒有知識沒有文化是無法生存下去的。所以我一定要完成我的學業。故申請有關部門證實學生的家庭情況，定于特困生類型，以便學生能在校獲得各種補助及助學貸款，幫助學生順利完成學業。
此致
敬禮！
申請人：XX
XX年XX月XX日
家庭貧困申請書 篇9
尊敬的領導：
你好！
我是**市**街**社區居民**，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病，加之年歲以高不能夠操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。
現在生活舉步維艱。我本人由于長期失業，沒有固定的經濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能夠在照顧父母的`空余時間打打零工貼補家用。今年春節我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能夠靠昂貴的奶粉供養，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。
我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！我們全家期待著您的佳音。
此致
敬禮
申請人：
申請時間：
家庭貧困申請書 篇10
尊敬的領導：
您好！
我是職教1001班學生xx。時光飛逝，光陰荏苒，不知不覺在天職師大度過了近一年半的時光。在這期間里，我始終保持積極進取的心態，堅持勤奮嚴謹的學習態度，努力學習專業知識，積極參加社會實踐以及學院的各項活動，努力做到在德、智、體、美等方面全面發展。
一思想方面
大學是人生成長的重要階段，因此我特別注重自身思想的發展，培養正確的人生觀、價值觀和世界觀，提高自己的思想政治覺悟。一直以來我都積極向黨組織靠攏，大一時我就遞交了入黨申請書，并努力學習黨的理論知識。雖然現在還不是一名真正的黨員，但我時刻以共產黨員的標準來要求自己，牢固樹立全心全意為人民服務的宗旨，主動幫忙解決同學在學習以及生活上所遇到的難題。在大一期間，加入校青年志愿者協會和職教學院紅十字會，參加敬老院之行、義務家教以及為患有地中海貧血病兒童募捐活動。在20xx—20xx年“愛心接力知識共享”捐書活動中獲得“愛心使者”的稱號。
二學習方面
“珍惜每天的.一分一秒”是我的至理名言。每天我都會堅持晨讀、上晚自習，為了不讓自己開小差，每次我都會坐在第一排，認真聽講，積極參與到課堂當中。一分耕耘一分收獲，在20xx—20xx年我的專業成績與綜合排名成績名列前茅，先后兩次獲得二等獎學金。在注重專業理論學習的同時，我也秉承學校“動手動腦，全面發展”的理念，經常參加各類的講課活動。閑暇之余，我喜歡到圖書館閱覽書籍，開拓自己的眼界。20xx—20xx年下半學期中，曾參加過學院舉辦的天津市第十一屆大學生課外學術挑戰杯競賽，組織團隊，進行調研工作。
三社會實踐方面
我出生在一個貧困的家庭，從小吃苦長大的我，深諳母親的含辛茹苦。在生活上樸素節儉，從不與人攀比，因為我堅信“雖然你改變不了你的出身，但你可以努力改變你的未來”。在20xx—20xx學年當中，我利用休息時間在外兼職，基本上解決了生活費上的問題，并且還有了一定的積蓄，極大的減輕了家里的負擔。貧窮的出身并沒有讓我產生自卑的心理，反而鑄就了我堅忍不拔、頑強不屈的精神，形成了自立自強的性格。在學校里，積極為班級組織的各項活動建言獻策，參加學院的組織各項活動，如紀念“12·9”運動，第二屆校運動會，紅歌會等。
當然，如果沒有學院各位老師、同學的支持和鼓勵，我也不會有今天的成績。在此我要特別表示感謝！我深知成績只代表過去，今后我要更加嚴格要求自己，絕不辜負老師和同學對我的期望！
以上就是我的基本情況，敬請各位領導、老師檢驗與考察。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
家庭貧困申請書 篇11
尊敬各位領導：
我叫xxx，今年28歲，是xxxxxx股份有限公司的一名普通員工，現因自身屬于過敏體質，經過多次治療未果，且家中還有一位出于車禍但還在世的85歲高齡的奶奶和一位正在上學的弟弟，給家庭經濟造成嚴重的困難，得知單位正在給有困難的職工辦理困難補助，結合本人的實際情況，經過再三考慮，
特此申請職工困難補助：
我于20xx年2月進入xxxxxx股份有限公司工作，因為曾對醋酸丁酯的嚴重過敏，多次在xxxx醫院治療后依然未果，久而久之便引發了嚴重的慢性支氣管哮喘和copd(慢性阻塞性肺氣腫)，也因此耽誤了自己的終生大事，試過很多偏方后也收效甚微。后經同事介紹，在xxxxxx有一位老中醫專門治療慢性支氣管哮喘，使用后效果不錯，但還是不能除根，只要稍微有點感冒便又重新復發;不僅如此，即使是看似正常的時候稍微用點力氣便也會復發，基本上不能從事一般人正常的體力活。
中藥也是相當的貴，基本上每月僅醫藥費的開支就接近1500元。但是由此帶來的問題也出現了，出現了嚴重的`副作用，飲食稍不注意就會導致整個身上出現了嚴重疹子，奇癢難忍，不得不接二連三的吃藥才能緩解，這又是一筆不小的負擔，這樣下去后果真的不堪設想。很想一次性治好，哪怕是花再多的錢，但就是找不到能徹底治愈的醫院。附院每次開的藥物只是治標不治本，而且藥費貴的嚇人，根本不是我現在能承受的了得，心理上也擔負了很大的壓力。
家中現在還有一位85歲高齡的奶奶，20xx年4月因一次交通事故傷了腦部神經，肇事人雖然賠付了醫療費用，但出院后因留下后遺癥導致生活不能自理，現在依然在世，不僅生活上需要人照顧，而且也需要藥物來維持，也因此借了不少錢。弟弟現在還在上學，每年的學費也是一筆不小的開支。因父母都是農民，整個家庭的收入就只剩下我的工資和父母不到2畝地的收入。
考慮到家里實在困難，特此向有關部門提出申請困難職工補助，希望予以審核批準!
此致
敬禮!
xxx
20xx年x月x日
家庭貧困申請書 篇12
敬愛的校領導和老師：
我叫xx，是高一二班的一名新生。本人品行優良，學習努力，積極向上，生活儉樸。
因為爸爸下崗多年，四處打工，工資微薄，媽媽是一名普通的職員，收入也不多。我的爺爺、奶奶、外公、外婆沒有收入， 年紀也大了，又有各種疾病纏身。我外公今年暑假又生病住院，花費了8000元醫藥費。我剛剛升入高中，又是擇校生，報名費比以前增加了許多，家庭的經濟負擔又重了。看著爸爸、媽媽漸漸花白的頭發，我的心里酸酸的。
本人希望能拿到助學金，減輕些家里的負擔，長大后能夠回報社會，成為一個有知識、有愛心的人。在這里我衷心感謝校領導和 老師對我的.幫助。
我是第八中學的一名學生 ，我叫。來自。家里有八十多歲的奶奶，父親、母親和我四人。由于奶奶，母親身體長期患病，喪失勞動能力，父親靠在外給人打零工，一年也只能掙到3000~4000元收入，根本無法供我讀書。目前家里為了我繼續讀書，已欠親戚朋友兩萬余元的欠款。到目前為止，我們還住著祖父60年代建造的不足80平方米兩間平房.
鑒于這個家庭狀況，我多次向父母提出輟學回家，為他們分擔一些負擔，可每次都遭到沒讀過書的父母嚴厲指責。
為了繼續在這里讀書，所以，特向尊敬的各位領導申請貧困資助，希望大家能幫幫我，幫幫我的家庭，您的恩情我會永遠記在心里，我一定會努力完成學業，并用我最切實際的行動回報社會。謝謝您!
希望得到你們的幫助為盼!貧困生資助申請書到此結束。
此致
敬禮!
申請人：XXX
20xx年X月X日
家庭貧困申請書 篇13
尊敬的部門領導和教師：
你好！
我叫xxx，是西北農林科技大學人文學院17級社會學專業的學生。他住在嘉明經濟開發區邱廟村，山東省聊天大學生助學金申請城。在這里，他向系指導和教師申請助學金。
也許你會認為，既然你庭住在經濟開發區，那么家庭的`職業水平應該很好，不應該申請助學金。事實上，在我的家鄉，雖然國家反復發布文件制止非法征用農民耕地，但由于基層政府和農民的地位和控制權不同，當地，請保留政府仍在征用農民土地，應用信息不對稱的優勢，成為土地開發的受益者，農民成為土地開發的義務。這樣，由于農民失去土地生存，他們沒有技能，沒有經濟起源，只能依靠薄土地補償，空，逐漸成為城鄉之間的特殊階層，即沒有城市戶口，不能享受城市居民的待遇，不能上升；失去土地，不能成為農民，不能下降，成為城市邊緣的新貧民。不幸的是，我的家人碰巧成為了其中之一。
聽說現在有這樣的機會申請助學金，為了減輕家庭負擔，完成學業，特別指導系，教師申請，請教師進行評估和審查。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
家庭貧困申請書 篇14
茲有我鎮（縣）___________（具體地址）村民（居民）___________、___________之子（女）___________被___________大學錄取。該生家庭___________（家庭成員狀況），主要從事___________（主要收入來源），家中經濟收入___________（家庭收入狀況），經濟狀況___________（是否困難），家庭經濟能力無法負擔該生的學習和生活費用。請有關銀行和學校給予該生助學資助，扶助該生完成學業。
特此證明!
___________鄉（鎮）人民政府（或縣民政局）單位公章：
經辦人：________簽字
____年____月____日
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