醫保檢查整改報告（精選25篇）
在當下這個社會中，報告使用的頻率越來越高，其在寫作上具有一定的竅門。在寫之前，可以先參考范文，下面是小編為大家整理的醫保檢查整改報告（精選25篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫保檢查整改報告 1
20xx年度，我院嚴格執行上級有關城鎮職工醫療保險及城鄉居民醫療保險的政策規定和要求，在各級領導、各有關部門的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫保工作總體運行正常，未出現借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照聞人社字[20xx]276號文件精神，我們組織醫院管理人員對20xx年度醫保工作進行了自查，對照年檢內容認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下:
一、提高對醫療保險工作重要性的認識
首先，我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫保工作領導小組，全面加強對醫療保險工作的領導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。其次，組織全體人員認真學習有關文件。并按照文件的要求，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，把醫療保險當作大事來抓。積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步。堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，樹立醫保定點醫院良好形象。
二、從制度入手加強醫療保險工作管理
為確保各項制度落實到位，我院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，
同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料俱全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、按時書寫病歷、填寫相關資料，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決。
三、從實踐出發做實醫療保險工作管理
結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。抽查門診處方及住院醫囑，發現有不合理用藥情況及時糾正。所有藥品、診療項目和醫療服務收費實行明碼標價，并提供費用明細清單，每日費用清單發給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。并反復向醫務人員強調落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名頂替現象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時，嚴格執行首診負責制，無推諉患者的現象。住院方面無掛床現象，無分解住院治療行為，無過度檢查、重復檢查、過度醫療行為。嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執行臨床用藥常規及聯合用藥原則。財務與結算方面，認真執行嚴格執行盛市物價部門的收費標準，無亂收費行為，沒有將不屬于基本醫療保險賠付責任的醫療費用列入醫療保險支付范圍的現象發生。
四、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。
二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。
三是員工熟記核。
心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。
四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。
五、系統的維護及管理
信息管理系統能滿足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。信息系統醫保數據安全完整，與醫保xx網的服務定時實施查毒殺毒。定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定，并隨時掌握醫務人員對醫保管理各項政策的理解程度。
六、存在的問題與原因分析
通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距上級要求還有一定的差距，如相關基礎工作、思想認識、業務水平還有待進一步加強和夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因:
(一)相關監督部門對醫保工作平時檢查不夠嚴格。
(二)有些工作人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保政策的學習不透徹，未掌握醫保工作的切入點，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。
(三)在病人就診的過程中，有些醫務人員對醫保的流程未完全掌握。
七、下一步的措施
今后我院要更加嚴格執行醫療保險的.各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導。并提出整改措施:
(一)加強醫務人員對醫保政策、文件、知識的規范學習，提高思想認識，杜絕麻痹思想。
(二)落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責。加強對工作人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。
(三)加強醫患溝通，規范經辦流程，不斷提高患者滿意度，使廣大參保群眾的基本醫療需求得到充分保障。
(四)促進和諧醫保關系，教育醫務人員認真執行醫療保險政策規定。促進人們就醫觀念、就醫方式和費用意識的轉變。正確引導參保人員合理就醫、購藥，為參保人員提供良好的醫療服務。
(五)進一步規范醫療行為，以優質一流的服務為患者創建良好的醫療環境。
醫保檢查整改報告 2
按照縣人民政府《關于<關于印發《縣20xx年度扶貧資金和扶貧政策落實情況及東西扶貧協作和對口支援等審計反饋問題整改工作方案》通知要求，高度重視，認真對照反饋存在的問題進行整改，現審計整改情況報告如下：
一、加強組織領導，強化責任落實
（一）強化領導，迅速部署緊盯本次審計反饋問題，牢牢把握精準數據、精準執行兩個關鍵環節，成立了由局黨組書記、局長為組長，分管副局長為副組長，具體經辦人員為成員的扶貧資金審計反饋問題整改工作領導小組，對該項工作加強領導。針對存在問題，領導小組以問題為導向，多次研究部署整改工作。
（二）明確分工，細化責任針對扶貧資金審計反饋的問題，按照“誰分管、誰負責，誰辦理、誰負責”的原則，明確了由分管副局長牽頭，相關經辦人員具體負責整改；進一步細化了工作責任。
（三）建章立制，規范管理根據反饋問題認真分析，找準“癥結”。通過同各單位的銜接，建立了建立相關單位的協調機制，對貧困人口的`信息動態調整的，同步進行動態調整。做到了動態調整、適時更新，確保數據精準。
二、狠抓問題導向，加大自查工作力度，對標整改落實
關于“20xx年，由于縣醫保局及相關鄉鎮審核把關不嚴，導致縣醫保局代繳12名已死亡人員城鄉居民醫療保險5020元”問題。整改措施：一是進行全面清理，收回對已死亡人員代繳的基本醫療保險5,020元。二是加強與各鄉鎮、公安機關的協調溝通聯系，結合當前開展的“戶籍清理”進行全面的排查清理，各鄉（鎮）及時清理上報已死亡人員。三是建立與縣脫貧攻堅辦及相關單位的協調機制，對貧困人口的信息動態調整，同步進行動態調整，加強數據共享。四是嚴格執行落實相關政策，從嚴審核把關，并嚴格按照惠民惠農資金政策補貼標準執行，堅決杜絕以上問題再次發生。整改情況：對20xx年度縣醫保局對12名已死亡人員繳納醫療保險費用5，020元，現已經收回上繳財政。
三、深化整改，不斷抓好整改落實工作
當前，已及時扶貧資金審計報反饋問題，采取有效措施，對一些問題認真處理，實現及時整改，我們將在下一步工作中，緊緊盯住整改重點，繼續抓好整改工作，構建長效機制。一是建章立制，繼續推進整改工作。對整改任務，適時組織“回頭看”，將整改中好的做法、好的經驗，形成制度，鞏固整改成果；對需要長期整改的問題，建立工作臺賬，落實牽頭領導和責任單位，實行問題“銷號制”，確保每個問題整改到位、落到實處，大力營造良好的發展環境。二是注重成效，結合當前各項工作抓好整改。始終堅持以問題導向、目標導向，以問題整改工作為動力，進一步創新工作舉措、建章立制，高效運用排查成果，抓深、抓細、抓實、抓好當前脫貧攻堅各項工作，為下步順利實現高質量脫貧摘帽奠定堅實基礎。
醫保檢查整改報告 3
按照洛陽市醫療保障局《關于對違規使用醫保基金行為專項自查的通知》要求，我院立即組織相關人員嚴格按照醫療保險的政策規定和要求，對醫保基金使用情況工作進行了自查自糾，認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：
一、提高思想認識，嚴肅規范管理
為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了院領導為組長，相關科室負責人為成員的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改，加強自律管理、自我管理。
嚴格按照我院與醫保中心簽定的`《定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫保基金的安全運行。
二、建立長效控費機制，完成各項控費指標
我院醫保辦聯合醫、藥、護一線醫務人員以及相關科室,實行綜合性控制措施進行合理控制醫療費用。嚴格要求醫務人員在診療過程中應嚴格遵守各項診療常規，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度檢查。嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收入住院。
充分利用醫院信息系統，實時監測全院醫保病人費用、自費比例及超定額費用等指標，實時查詢在院醫保病人的醫療費用情況，查閱在院醫保病人的費用明細，發現問題及時與科主任和主管醫生溝通，并給予正確的指導。
醫保檢查整改報告 4
為規范衛生院及轄區內醫保定點一體化社區衛生室服務行為切實維護參保人合法權益，確保醫保基金安全根據陽信縣醫療保障局關于進一步加強醫保定點基層醫療機構協議管理，規范各基層定點醫療機構服務行為，切實維護參保人合法權益，確保醫保基金安全通知要求，對本單位及轄區醫保定點一體化社區衛生室先進行自查，現將自查結果匯報如下。
1、部分衛生室衛生環境比較差，部分補償登記表登記不規范，電話登記率比較低。
2、我轄區社區衛生室均能正常承擔醫保定點職能，按照醫保定點服務協議合理使用醫保基金無欺詐騙保行為發生。
3、對近期社區衛生室就診參保人員進行全面梳理，未發現通過虛假宣傳誘導、騙取參保人員，無借卡看病人證不符等行為、無虛構醫療服務、偽造醫療處方，醫藥換藥，以物帶藥等情況發生，在一定程度上維護了醫保基金的安全運行。
為加強居民醫療保險管理，進一步改進工作作風，增強服務意識，提高工作效能，我院成立由分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理小組，具體負責基本醫療保險日常管理工作。各項基本醫療保險制度健全，制定居民醫療保險門診統籌實施辦法和獎懲措施。醫保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫療費用使用情況進行分析，如發現問題及時給予解決，不定期對醫保管理情況進行抽查，如有違規情況及時改正。
加強醫療保險服務管理，提倡優質服務，方便參保人員就醫.對藥品、診療項目和醫療服務設施收費明碼標價，并提供費用明細清單，堅決杜絕以藥換藥、以物帶藥等違法行為的發生。按協議要求執行藥品銷售量，按用量開處方，做到規范治療，合理用藥，不報銷非病人使用藥品和衛生材料，報銷登記書寫規范，簽字手續完備。
通過此自查醫保運行過程中存在的問題，我院將嚴把政策關，從細節入手，控制醫療費用，提高醫療質量，認真履行醫保服務協議的各項條款，總結經驗，優化業務流程，加強基本醫療保險制度的宣傳，更多更好的為參合患者提供優質服務，筑好醫保基金的.安全網，用好百姓的救命錢。
醫保檢查整改報告 5
在區醫保中心的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區有關城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《xx市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》。經以院長為領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力，xx年的醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對xx年度醫保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：
一、提高對醫療保險工作重要性的認識
為加強對醫療保險工作的'領導，我院成立了有關人員組成的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫保工作大計，開創和諧醫保新局面。我院把醫療保險當作醫院大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。加強自律管理、推動我院加強自我規范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫保定點醫院良好形象。
二、從制度入手加強醫療保險工作管理
為確保各項制度落實到位，醫院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。
三、從實踐出發做實醫療保險工作管理
醫院結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，
四、不足
通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距醫保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：
1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。
2、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。
3、病歷書寫不夠及時全面
4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項目等醫保數據
五、下一步工作要點
今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施：
1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。
2、落實責任制，明確分管領導及醫保管理人員的工作職責，加強對醫務人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。
3、今后要更加加強醫患溝通，努力構建和諧醫患關系，不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫療需求得到充分保障，通過提高我院醫療質量和服務水平，增強參保人員、社會各界對醫保工作的認同度和支持率。
醫保檢查整改報告 6
20xx年xx月xx日，xx市社保局醫保檢查組組織專家對我院xxxx年度醫保工作進行考核，考核中，發現我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫保”標志不齊全等問題。針對存在的問題，我院領導高度重視，立即召集醫務部、護理部、醫保辦、審計科、財務科、信息科等部門召開專題會議，布置整改工作，通過整改，醫院醫保各項工作得到了完善，保障了就診患者的權益，現將有關整改情況匯報如下：
一、存在的問題
(一)參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫保”標志不齊全;
(二)中醫治療項目推拿、針灸、敷藥等均無治療部位和時間;
(三)普通門診、住院出院用藥超量
(四)小切口收大換藥的費用
(五)收費端沒有將輸密碼的小鍵盤放在明顯的位置
二、整改情況
(一)關于“住院病人一覽表”中“醫保”標志不齊全的問題
醫院嚴格要求各臨床科室必須詳細登記參保住院病人，并規定使用全院統一的登記符號，使用規定以外的符號登記者視為無效。
(二)關于中醫治療項目推拿、針灸、敷藥等無治療部位和時間的問題
我院加強了各科病歷和處方書寫規范要求，進行每月病歷處方檢查，尤其針對中醫科，嚴格要求推拿、針灸、敷藥等中醫治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時間，否者視為不規范病歷，進行全院通報，并處罰相應個人。
(三)關于普通門診、住院出院用藥超量的問題
我院實行了“門診處方藥物專項檢查”方案，針對科室制定門診處方的用藥指標，定期進行門診處方檢查，并由質控科、藥劑科、醫務部根據相關標準規范聯合評估處方用藥合格率，對于用藥過量，無指征用藥者進行每月公示，并處于懲罰。
(四)關于小切口收大換藥的費用的問題
小傷口換藥(收費標準為 元)收取大傷口換藥費用(收費標準為 元)。經我院自查，主要為醫生對傷口大小尺度把握不到位，把小傷口誤定為大傷口，造成多收費。今年1-8月，共多收 人次，多收費用 元。針對存在的問題，醫院組織財務科、審計科及臨床科室護士長，再次認真學習醫療服務收費標準，把握好傷口大小尺度，并嚴格按照標準收費。同時對照收費標準自查，發現問題立即糾正，確保不出現不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。
(五)關于收費端沒有將輸密碼的`小鍵盤放在明顯的位置的問題
醫院已門診收費處、出入院辦理處各個收費窗口安裝了小鍵盤，并擺放在明顯位置，方便患者輸入醫保卡密碼。
通過這次整改工作，我院無論在政策把握上還是醫院管理上都有了新的進步和提高。在今后的工作中，我們將進一步嚴格落實醫保的各項政策和要求，強化服務意識，提高服務水平，嚴把政策關，從細節入手，加強管理，處理好內部運行機制與對外窗口服務的關系，把我院的醫保工作做好，為全市醫保工作順利開展作出應有的貢獻!
醫保檢查整改報告 7
根據縣人社局 3 月 18 日的約談精神，我院感觸頗深，醫院董事會組 織全院中層干部人員認真學習了各位領導的發言，并參照社保、醫保定點 醫療機構效勞協議及約談會精神，組織全院醫務人員進行了自查自糾，從 內心深處去整頓并進行了積極整改。
一、加強醫院對社保工作的領導，進一步明確了相關責任
1、院領導班子重新進行了分工，指定一位副院長親自負責社保醫療 工作。
2、完善了醫院醫保辦公室建設，具體負責對醫院醫保工作的管理和 運行，對臨床科室醫保工作的管理設立了兼職醫保聯絡員，制定護士長收 費負責制等一系列規章制度。全院從上到下，從內到外，形成層層落實的 社保醫保組織管理體系。
3、完善了醫保辦公室的制度，明確了責任，認識到了院醫保辦要在 縣人社局、社保局、醫保局的領導和指導下，嚴格遵守國家、省、市的有 關社保醫保法律法規，認真執行社保醫保政策，按照有關要求，把我院醫 療保險效勞工作抓實做好。
二、加強了全院職工的培訓，使每一個醫務人員都切實掌握政策
1、醫院屢次召開領導班子擴大會和職工大會，反復查找醫療保險工 作中存在的問題，對查出的問題進行分類，落實了負責整改的具體人員， 并制定了相應的保證措施。
2、組織全院醫務人員的培訓和學習，重點學習了國家和各級行政部 門關于醫療保險政策和相關的業務標準，強化了醫護人員對社保醫保政策 的理解和實施，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策，認真執行規定。
3、利用晨會時間以科室為單位組織學習醫療保險有關政策及《根本 醫療保險藥品目錄》和醫院十六項核心制度，使每位醫務人員更加熟悉各 項醫療保險政策，自覺成為醫療保險政策的宣傳者、講解者、執行者。
三、確立培訓機制，落實醫療保險政策
將醫療保險有關政策、法規，定點醫療機構效勞協議，醫療保險藥品 適應癥及自費藥品進行全院培訓，強化醫護人員對醫療保險政策的理解與 實施，掌握醫療保險藥品適應癥。通過培訓使全院醫護人員對醫療保險政 策有更多的'理解。通過對護士長、醫療保險辦主任、醫療保險聯絡員的強 化培訓，使其在臨床工作中能嚴格掌握政策、認真執行規定、準確核查費 用，隨時按醫療保險要求提醒、監督、標準醫生的治療、檢查、用藥情況， 從而杜絕或者減少不合理費用的發生。
四、加強醫院全面質量管理，完善各項規章制度建設。
從標準管理入手。明確了醫療保險患者的診治和報銷流程，建立了相 應的管理制度。對全院醫療保險工作提出了明確要求，如要嚴格掌握醫療 保險患者住院標準，嚴防小病大治、無病也治的現象發生。按要求收取住 院押金，對參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，保證卡、證、人一致， 醫護人員不患上以任何理由為患者保存卡。堅決杜絕冒名就診和冒名住院現 象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收 治標準，貫徹因病施治原那末，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。院 長和管理人員還要每周不定期下科室查房，發動臨床治愈可以出院的患者 及時出院，嚴禁以各種理由壓床住院，嚴禁醫務人員搭車開藥等問題。
五、重視各環節的管理
醫院的醫療保險工作與醫政管理關系密切，其環節管理涉及到醫務、 護理、財務、物價、藥劑、信息等眾多管理部門，醫院明確規定全院各相 關部門重視醫療保險工作，醫保辦不僅要接受醫院的領導，還要接受上級 行政部門的指導，認真落實人社局社保局、醫保局的各項規定，醫保辦與 醫務科、護理部通力協作，積極配合上級各行政部門的檢查，防止多收或者 漏收費用，嚴格掌握用藥適應癥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善 病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析，嚴格掌握自費工程的使 用，嚴格掌握病員入院指征，全院標準住院病員住院流程，保障參保人員 入院身份確認、出院結算準確無誤。
通過本次自查自糾，我院提出以下整改內容和保證措施：
1、堅決遵守和落實定點醫療機構醫療效勞協議，接受各行政部門的 監督和檢查。
2、嚴格執行醫療護理操作常規，嚴格執行醫院核心制度，標準自身 醫療行為，嚴格把握入住院指針，取銷不合理競爭行為，加強臨床醫師四 合理的管理。
3、加強自律建設，以公正、公平的形象參預醫院之間的醫療競爭， 加強醫院內部管理，從細節入手，處理好內部運行管理機制與對外窗口效 勞的關系，把我院的醫療保險工作做好，為全縣醫療保險工作樹立良好形 象做出應有的奉獻。
醫保檢查整改報告 8
一年以來，在區委區政府堅強領導下，在市醫保局指導支持下，堅持以人民健康為中心，按照“保基本、可持續、惠民生、推改革”總要求，始終把打擊欺詐騙保行為作為首要任務，扎實推進醫保違法違規行為專項治理，全力維護醫保基金安全，突出一手抓宣傳，一手抓治理，兩手硬、兩促進，積極推進宣傳與打擊并重、相得益彰的工作局面，努力構建一個“不敢騙、不能騙、不想騙”的監管新格局，取得一定成效。
一、強化宣傳，積極營造維護醫保基金安全氛圍
1.精心組織，周密部署。按照市局部署和安排，宜秀區醫保局及時研究制定了《宜秀區學習宣傳貫徹〈醫療保障基金使用監督管理條例〉暨醫保宣傳月活動實施方案》并以文件下發。同時迅速翻印國家頒布的《醫療保障基金使用監督管理條例》(以下簡稱《條例》)和國家醫保局制作的宣傳海報、宣傳折頁并下發各鄉鎮(街道)和轄區定點醫藥機構。為了使醫保系統干部職工和醫療機構負責人深化理解《條例》及相關醫保法規，開展分級培訓。4月21日，局舉辦專題培訓班，組織對鄉鎮(街道)醫保辦全體同志、鄉鎮衛生院主要負責人及負責醫保工作的同志就學習貫徹執行《條例》和醫保業務進行專題培訓。隨后，鄉鎮醫保辦會同屬地鄉鎮衛生院組織對本單位職工和轄區醫保定點村室、社區衛生服務站、診所等負責人進行培訓，醫藥機構組織對單位全體職工進行培訓。與此同時，各鄉鎮(街道)醫保辦和定點醫藥機構結合實際，及時跟進，開展了系列學習宣傳活動，迅速掀起了學習宣傳貫徹《條例》及醫保法規新熱潮。
2.突出重點，現場宣講。一是各鄉鎮醫保辦和轄區定點醫藥機構紛紛設置醫保政策宣傳專欄，滾動播放宣傳標語，發放宣傳折頁、便民手冊等宣傳材料，開展現場宣傳咨詢活動。二是推進《醫療保障基金使用監督管理條例》及醫保政策“進企業、進社區、進學校、進商場、進鄉村、進醫院”活動。4月23日區醫保局聯合市醫保服務中心、區直機關工委、區民生辦、區衛健委赴楊橋鎮鳳水花苑小區開展醫保宣傳月暨“三走進、三服務”活動。各鄉鎮醫保辦跟進采取多種形式開展醫保政策“進村入戶”活動。據統計，4月份以來，全區發放各種宣傳材料近萬份，開展醫保政策宣講活動12場。
3.廣泛宣傳，營造氛圍。一是及時召開宣傳《條例》新聞發布會4月12日區醫保局召開宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》新聞發布會就《條例》出臺背景、適用范圍、基金使用各相關主體的職責、強化監管措施方面的規定以及對騙保等違法行為的懲處等五個方面進行解讀。二是利用宜秀有線電視臺持續一個月滾動播放國家醫保局制作的《條例》宣傳正片和動漫宣傳片。三是利用宜秀新聞網、局微信公眾號等媒介相繼推送報道宣傳貫徹《條例》和打擊欺詐騙保活動情況。四是公布打擊欺詐騙保舉報電話。在全區公布舉報投訴電話：5939448和醫保咨詢熱線：5939445 兩部電話，暢通醫保投訴舉報渠道。
二、注重治理，不斷加大打擊欺詐騙保力度
1.積極謀劃，專題部署。全市醫保工作會議暨定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理會議召開后，局領導班子召開專題會議研究貫徹落實措施，制定出臺了《20xx年全區定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》并以文件下發各鄉鎮(街道)醫保辦和鄉鎮(街道)衛生院(中心)。4月1日召開全區醫保工作會議暨定點醫療機構違法違規行為專項治理工作推進會。集中傳達學習了全市醫保定點醫療機構違法違規行為專項治理工作會議精神和市局《20xx年全市定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》和《關于開展打擊基層醫療機構醫保違法違規行為專項行動的通知》。重點就全區20xx年定點醫藥機構醫保違法違規行為專項治理工作及打擊基層醫療機構醫保違法違規行為專項行動做了全面部署和安排。
2.迅速開展核查，做到全覆蓋。3月初區醫保局、區衛健委聯合下發了《關于印發深挖徹查持續打擊欺詐騙保行為工作包保督導方案的`通知》，并會同區紀委監委、衛健委、宜秀公安分局聯合組織2個檢查組對轄區6個鄉鎮(街道)衛生院(中心)重點就“三假”等違法違規行為和貫徹執行國家醫保局2號令等醫保政策法規情況進行現場檢查，并對檢查中發現的問題進行現場交辦，限期整改完成。同時組織6個鄉鎮(街道)醫保辦會同承擔村室一體化管理的衛生院，按照省局制定《醫療保障定點醫療機構現場檢查清單》《醫療保障定點零售藥店現場檢查清單》項目對轄區65家村室(衛生站)和53家定點藥房(店)進行逐項現場核查，于4月15日全面完成。9月份，按照市局《關于市區醫藥機構實行“網格化“監管的通知》要求，我們聘請第三方國元保險公司專業人員對市局劃入我區網格化管理的經開區菱北辦事處轄區73家定點醫藥機構(村室診所25家、藥房48家)進行現場核查。通過三輪檢查，確保了市局分級網格化劃入我區管理的96家定點醫療機構和101家定點藥房(店)現場核查全覆蓋。檢查表明，由于三年來打擊欺詐騙保專項治理工作的開展，轄區醫療機構醫保法規意識明顯增強，醫療服務行為得有了明顯規范，但是少數村室、社區衛生服務站仍然存在就診記錄不規范和上傳數據不精準等問題。對此，檢查組要求其立即整改。
3.扎實推進欺詐騙取城鄉居民門診統籌基金專項整治暨基層醫療機構專項行動回頭看工作。11月份，區醫保局抽調專業人員組成專項檢查小組，以“四不兩直”方式圍繞市局《關于推進欺詐騙取城鄉居民門診統籌基金專項整治暨基層醫療機構專項行動回頭看工作的通知》要求和市醫保管理中心提供的疑點數據對轄區內重點13家定點醫療機構(6家鄉鎮(街道)衛生院，1家民營醫院，6家村室)進行現場核查。本次檢查雖然未發現醫保重大違法違規行為，但是也發現部分村室門診報銷資料資料不全，少數定點醫療機構醫療服務項目收費行為不規范等問題。對此，核查小組立即約談了定點醫療機構負責人，限期整改。局就此下發《關于進一步規范醫療機構醫療服務項目收費行為的通知》要求轄區定點醫療機構立即開展自查自糾并將自查自糾整改情況上報區醫保局。
4.全面完成區委巡察反饋問題整改。高度重視巡察反饋問題，成立專班組織整改。在市局大力支持下，及時組織協調專業力量對區委巡察反饋的2家(安慶博愛醫院、安慶濟和醫院)存在違規行為的醫療機構進行調查核實，并根據其存在的違規行為，依照醫保法規有關條款分別作出處理。拒付、追繳醫保基金和收取違約金共計43.69萬元。
一年來，宜秀醫保系統雖然持續推進打擊欺詐騙保維護醫保基金安全做了大量的工作，但是與上級組織要求和參保群眾期待相比仍然存在一些問題和不足。一是醫保基金監管力量單薄，監管效果不夠明顯。二是定點醫療機構行業自律發展不夠平衡。通過近年來對定點醫療機構檢查情況反映，轄區定點公立醫療機構法規意識明顯比民營醫療機構強，執行診療規范和用藥指南也比民營醫療機構好等。對此，我們將在今后的工作中著力予以解決。
三、下一步工作安排
下一步我們將突出打擊欺詐騙保、維護醫保基金安全這一主責主業，按照區委區政府和市局部署和要求，持續推進醫藥機構醫保違法違規行為專項治理工作。重點做好如下工作：
一是堅持打宣并舉，持續開展醫保法規宣傳。重點是開展好醫保宣傳月，持續推動醫保政策“六進”;突出重點，適時開展線上宣傳，線下宣講活動。
二是認真落實市局定點醫藥機構分級網格化管理要求，持續做好轄區定點醫藥機構日常監管。重點是全覆蓋現場核查和“雙隨機一公開”工作。
三是積極推進部門聯動，發揮職能優勢，形成打擊合力。重點是發揮各自職能優勢，推進信息互通、資源共享;適時組織開展聯合執法檢查，剛性兌現法規，推動形成強力監管局面。
醫保檢查整改報告 9
根據《杭州市部分縣（市）醫療保險基金市級統籌專項審計調查報告》（杭審社調報〔20xx〕24號）的審計整改意見，我市高度重視，立即召集市財政局、市醫保局進行專題研究，制定整改方案，落實整改責任，現將整改情況報告如下:
一、整改情況
（一）關于“特殊人員醫療保險基金擠占基本醫療保險基金”問題。
整改情況：根據我市財力實際情況，同時保障特殊人員醫療保險基金收支平衡以及相應費用及時支付，經市財政局與市醫保局協商，擬定了五年補足方案，逐年落實整改。
（二）關于“職工醫保個人賬戶基金被職工醫保統籌基金擠占”的問題。
整改情況：我市財政局已安排相應配套補助調劑金，待杭州市調劑金下達，將補入基金以消除職工醫保統籌基金赤字。
（三）關于“醫保基金定期存款轉存配置不合理”的問題。
整改情況：對專戶有長期結存資金的基金，我市將嚴格按照《建德市財政局關于印發建德市財政專戶資金存放管理實施辦法的通知》（建財預執〔20xx〕137號）的相關規定做好基金保值增值謀劃，優化結余資金競爭性存放管理，提高存量基金收益水平，全面增強基金抗風險能力。
（四）關于“部分持證人員應享未享醫保繳費補助2.43萬元”的問題。
整改情況：市醫保局已將48名持證人員已繳的`個人繳費部分退還至本人銀行賬戶。
二、下一步工作
（一）堅持不懈抓好后續整改工作。我市將堅持整改目標不變、整改勁頭不松、整改力度不減，進一步增強政治意識、責任意識和憂患意識，增強整改的責任感和使命感，切實把整改后續工作抓緊抓實抓好。對已完成的整改任務，適時組織“回頭看”，鞏固整改成果，防止問題反彈；對仍在整改的問題，不松勁、不減壓，堅持一抓到底，務求取得實效。
（二）久久為功建立健全長效機制。以問題為導向，舉一反三，圍繞醫保基金預算管理、醫保基金預決算編制工作、規范醫保基金使用，提高醫保基金績效等重點領域、重要環節，加大制度建設力度，形成用制度管人管事管權的長效機制，鞏固問題整改成果。結合數字化改革，繼續完善醫保工作制度的相關細則，密切部門間的聯動配合，用制度促進作風轉變，通過制度提高醫保服務質量和服務水平，保障人民群眾的切身利益，維護醫保基金的安全高效運行。
醫保檢查整改報告 10
為深入貫徹落實自治區醫療保障局的決策部署，堅決打擊欺詐騙保行為，加大醫保基金監管力度，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全，努力構建一個“不敢騙、不能騙、不想騙”的監管新格局，根據《鄂爾多斯市醫療保障局關于印發<20xx年醫療保障基金專項治理工作方案>的通知》（鄂醫保發〔20XX〕30號）文件要求，我局按照文件要求開展了打擊欺詐騙保專項治理行動，現將基金治理工作總結如下：
一、高度重視，精心組織
打擊欺詐騙保是醫療保障部門的一項重要工作，也是安全規范用好醫保基金的重要保障，局領導高度重視此項工作，根據上級部門的文件要求，我局成立了由主要領導任組長的領導小組，及時召開專題部署會，制定下發了《準格爾旗醫療保障局20XX年醫療保障基金治理工作方案》（準醫保發〔20XX〕17號），同時聘請第三方機構，抽調我旗四家大型公立醫院的專業人員參與此次檢查工作，為有效開展此次專項治理工作提供堅強保障。
二、靶向施策，精準發力
我旗共有兩類機構434家，其中醫保經辦機構1家、定點醫療機構225家（三級公立醫院2家，二級公立醫院2家，一級及以下公立醫院136家；一級及以下民營醫院85家），定點藥店208家（單體藥店87家；連鎖藥店121家），截止11月22日，歷時154天，共檢查兩類機構434家，圓滿完成了上級文件要求的檢查全覆蓋，檢查率達100%。
三、全面啟動，分段推進
第一階段自查自糾階段
4月15日我局積極籌備召開動員會，要求轄區內所有兩類機構開展自查自糾工作，并列明自查問題清單，剖析違規原因，明確整改措施、整改時限，認真填寫《經辦機構自查情況統計表》、《醫療機構自查情況統計表》、《定點零售藥店自查情況統計表》（詳見附件1.2.3），并形成書面報告于5月31日前上報準格爾旗醫療保障局，我局根據交回的三種表格對兩類機構自查中存在的問題進行梳理，羅列問題清單，對我旗的醫療機構及定點藥店的家數和情況有了初步的了解，也為下一步開展全面檢查奠定一定的基礎。
第二階段集中檢查階段
為了切實做好本次檢查工作，使本次檢查不走過場，不流于形式，我們做了較為充分的準備，包括檢查人員的抽調、檢查片區的規劃、檢查路線的設定、檢查的切入點、檢查的方式、需要提供的.資料等。
（一）定點醫療機構的檢查
從6月30日開始截止11月30日利用59天的時間，共檢查定點醫療機構225家，檢查面達100%。在檢查定點醫療機構時，針對住院報銷問題我們通過調取查閱住院病歷、核對醫保結算收費明細票據、與院內科室醫護人員交流、走入病房實地了解治療過程等，核查是否規范收費、科學診療，合理使用醫療保障基金的實際運行情況；同時，對涉及醫保基金使用管理宣傳等其他方面也進行了全面檢查。
通過檢查，定點醫療機構能夠很好的履行《鄂爾多斯市基本醫療保險定點醫療機構（診所）醫療服務協議》的約定，建立健全相應的醫療保險管理制度，認真貫徹執行國家、自治區、市、旗有關政策，積極開展醫保政策宣傳、講解，督促參保人員和醫務人員遵守各項醫保規定，保障參保人員享受基本醫療服務。但是也發現存在以下問題：
1.超標準收費方面。超過規定數量標準收費；
2.串換收費方面。未嚴格執行診療項目及服務價格標準，相互之間串換收費；
3.費用清單與醫囑不符。主要是康復治療項目次數與醫囑不一致，收費的準確性很難確認；
4.實際收費與檢驗、檢查項目次數不符。
5.病歷不完整，化驗、病檢報告有缺失；醫囑不規范，項目混淆。
（二）定點藥店的檢查
從6月30日開始截止11月30日利用86天的時間，共檢查定點醫療機構208家，檢查面達100%。對定點藥店的檢查時通過查看內蒙古自治區社會保險管理信息系統、進銷存系統，核對店內藥品數量、查看購藥小票等票據、查對參保人員購藥費用臺賬、與執業注冊藥師交流等手段，實時了解醫保刷卡情況及基金使用情況。
通過檢查，定點藥店能夠履行《鄂爾多斯市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》約定，各定點藥店均在醒目位置張貼打擊欺詐騙保海報及舉報電話，藥店從業人員能遵守醫療保險的各項規定，執業注冊藥師能在營業期間在崗，保障參保人員刷卡購藥、外配處方的購藥服務工作。但是也存在以下問題：
1.未建立單獨參保刷卡臺賬。按照醫保協議要求，參保人員刷卡購藥費用要單獨建賬，分別核實，建立詳細的銷售明細；
2.購藥小票保存不完整方面。對每筆購藥電腦小票、銷售小票外配處方等個人賬戶刷卡資料妥善保存；
3.個別執業注冊藥師營業期間不在崗、無處方銷售處方藥；
4.藥品、保健品進銷存不符、擺放生活用品；
5.串換藥品。
（三）醫保經辦機構的檢查
從11月23日開始截止12月1日歷時9天，對醫保經辦機構進行全面檢查，通過了解醫保經辦機構的基本情況、內控制度、內審監督、風險管理等制度的推進情況，查閱職工醫療保險收入、支出情況；城鄉居民醫療保險收入、支出情況；定點醫療機構、定點零售藥店履約的監督檢查情況；中心待遇支付情況；醫療救助收支情況等相關臺賬，結合醫藥機構的檢查情況對醫保經辦機構進行了認真檢查。通過檢查，我們發現醫保經辦機構存在以下問題：
1.中心待遇支付情況。經抽查大病醫療支付名單，結合中心端數據發現，有兩次住院時間有重疊情況。
2.定點醫療機構、定點零售藥店履約的監督檢查較少情況。截止到20XX年11月23日，XX醫療保險服務中心對XX范圍內208家藥店，225家醫院、診所、衛生院及服務中心實施監管。
（四）對兩類機構的處罰情況
我局對醫藥機構檢查中發現的問題，可以立即整改的，責令各醫藥機構立行立改，對不能立即整改的問題，要求醫藥機構7日內整改完畢，并將整改報告上報醫療保障局；對違反《鄂爾多斯市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》、《鄂爾多斯市基本醫療保險定點醫療機構（診所）醫療服務協議書》的規定18家醫藥機構暫停醫保服務，對32家醫藥機構按照相關規定拒付醫保基金共計52.64萬元，限期整改37家，通報批評1家。
四、下一步工作計劃及工作建議
（一）下一步工作計劃
一是持續加強醫保政策宣傳。在全旗范圍內通過普法教育，充分激發參保群眾和定點醫藥機構參與打擊欺詐騙保的自覺性和主動性，強化輿論引導，在全旗范圍內形成“不敢騙、不能騙、不愿騙”的輿論氛圍。要把專項治理期間形成的有效措施制度化、常態化，建立長效機制，確保醫保基金安全。
二是加大自身學習和基層業務培訓力度。在提高自身業務能力的同時，加強醫保監管人員業務培訓，不斷提高業務能力和素質，打造一支強有力的基層醫保監督檢查隊伍，適應新時期醫保工作需要。
三是對存在問題醫藥機構開展專項治理工作“回頭看”，對問題突出、不重視不整改的醫藥機構繼續抽調專業工作人員查實根源，找準癥結，通過約談、暫停服務協議、扣減違規基金等方式予以嚴厲打擊，做到及時預警、盡早發現、盡早處理，讓違法違規行為扼殺于搖籃中，從而不斷規范醫療、醫藥服務，有效監管騙取、套取醫保基金行為。
（二）工作建議
通過檢查，我們發現定點藥店的內蒙古自治區社會保險管理信息系統和進銷存系統獨立運行，沒有對接，導致在檢查過程中藥品的總數據不準確，不利于快速高效開展工作，建議將兩個系統的總數據有機對接，為下一步工作開展提供有力保障。
定點藥店中存在內蒙古自治區社會保險管理信息系統丟失錄入藥品目錄情況，導致在藥品結算中因為參保人比較著急，系統中錄入目錄丟失，再次錄入比較復雜，個別藥店通過串換藥品結算，建議加大對內蒙古自治區社會保險管理信息系統的維護，減少此類問題的發生。
醫保檢查整改報告 11
按照《遂寧市醫療保障局關于要求對醫保經辦機構綜合檢查發現問題進行限期整改的通知》（遂醫保發〔20xx〕73號）文件要求，縣醫保局高度重視、成立專班，責任到人、逐一整改，現將整改情況報告如下。
一、關于案卷資料不規范的問題
（一）卷宗歸檔不規范整改情況。對前期案件資料進行進一步整理、歸檔；建立案源登記臺賬、案件合議制度，并規范相應登記和記錄；進一步加強人員政策培訓，提高案件稽查、處理能力，規范稽查意見書、決定書等行政文書內容、審批、送達等流程，進一步完善新發案件的登記、告知、意見反饋、處理、辦結等痕跡資料的規范歸檔、妥善保存。
（二）外傷審查資料卷宗不規范整改情況。按照《四川省醫保局關于印發四川省醫療保障經辦政務服務事項清單的通知》（川醫保規〔20xx〕7號）文件中《異地外傷審核表》，結合實際，增加調查意見、分管領導審簽、主要負責人審批等內容，完善外傷審查相關資料。
二、關于稽核處理存在的問題
（一）在市局檢查組中發現的部分金額較小時未進行扣款的現象，現已將大英縣人民醫院違規費用360元以《違規處理決定書》形式發送至醫療機構，在20xx年11月該院的申撥款中予以審扣。
（二）已將飛虎寨村衛生室涉嫌使用過期藥品的情況通報相關部門；金元鄉愛民藥業順順店違反醫保相關規定涉及金額經稽查提出意見、領導審批后直接從該藥店申報款中予以審扣，未在其決定書中體現扣款金額，在以后工作中我局將舉一反三，加強案件告知、處理、審扣相關工作流程的銜接，形成完整受理、告知、處理、審扣工作資料、規范存檔。
（三）對于全省交叉檢查中發現的大英縣人民醫院、大英縣回馬鎮衛生院未進行足額扣款，我局正在進一步處理，目前對大英縣人民醫院、大英縣回馬鎮衛生院已送達《醫療保險違規處理決定書》（20xx）第14號、（20xx）第15號，對未足額扣款金額50522.61元、5060.77元進行追回。大英縣玉峰中心衛生院經復核后發現違規費用已扣款到位。
（四）市局移交隆盛鎮老關灘村衛生室涉嫌線索，我局進一步進行現場核查處理，并責成隆盛中心衛生院嚴格核查該衛生室相關藥品購銷存、一般診療人次、門診日志等醫保醫療服務行為。
三、關于稽核程序不規范問題的整改情況
我局將進一步規范稽核程序，確保《違規處理意見書》及《處理決定書》中接收人簽字及公章雙確認，以及在《處理決定書》中具體體現違規內容以及違規金額等項目。我局將嚴格按照“兩定機構”協議規定，對存在暫停的定點醫藥機構在處理意見中具體體現暫停期限。
四、關于稽核內審工作存在問題的整改情況
加強稽查內審力度，擴大稽查內審范圍及內容，內審范圍監督各業務股室、各定點醫療機構、定點零售藥店，內審覆蓋監督執行相關醫療保險政策情況、業務經辦的效率成果、執行國家會計制度、財務制度以及財經法紀情況、基金財務核算、基金執行情況、執行內部控制制度情況、執行診療和藥品目錄情況、執行診療和藥品價格管理等工作開展情況。按照內審監督制度加強對城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險、生育保險以及各項補充醫療保險監督管理，確保醫療保險各項工作規范運行、健康發展。
五、關于異地手工結算資料審核、管理不規范問題的整改情況
加強工作人員醫療保障政策培訓學習，提高業務能力水平，要求審核工作人員務必以嚴謹、認真、細致工作態度對待每一筆審算，嚴格按照醫保目錄范圍區分甲、乙、丙類費用；關于報銷憑證相關人員的簽字原件留存單位財務室。
六、關于生育保險政策執行不到位問題的整改情況
立即整改，要求參保人員提供產前檢查的依據和結果報告。在今后工作中要求未報銷津貼人員提供生育期間的請假條。
七、關于職工補充醫療保險、大額補充醫療保險存在問題的整改情況
20xx年與保險公司的職工大額補充保險協議已簽訂，20xx年將與承辦保險公司就職工大額補充保險協議條款進行談判，提高職工大額補充保險保障水平。
八、關于部分應參保人員未參保問題的整改情況
（一）劉書銀。該人員于2018年1月去世，其家屬在2018年7月才到大英縣社會保險事業管理局辦理參保終止，我局多劃撥其死亡后2018年2月至6月，這5個月醫保個人賬戶費用551.55元，目前，已追回該筆費用。
（二）檢查中發現大英縣1-6級傷殘軍人21人、四川齊輝機械制造公司14人、遂寧鵬鏵建筑勞務有限公司3人、自主擇業軍轉干6人未參加生育保險。一是因上級財政未劃撥自主擇業軍轉干部、傷殘軍人相關生育保險參保費用，該類人員只參加了職工醫療保險，為保障其個人權益，正積極與退役軍人事務局協調。二是通過全市金保系統實現城鎮職工醫療保險和生育保險合并征收，單位繳納比例分別為職工醫保7%加生育保險0.5%，合并后單位繳納比例統一為7.5%，個人繳納比例2%。
九、關于居民醫保門診統籌業務開展滯后問題的整改情況
20xx年我縣城鄉居民醫保普通門診報銷工作，因疫情期間、參保收尾工作有所滯后的影響，導致4月中旬才開通全縣的'城鄉居民醫保普通門診報銷業務。20xx年將加強與稅務部門的征收工作對接，盡早開通20xx年全縣的城鄉居民醫保普通門診報銷業務，方便參保群眾就醫購藥。
十、關于年度送審金額計算決算錯誤問題的整改情況
（一）關于住院均次費用的問題，對于超均次費用的醫療機構進行通報，并要求醫療機構加強從業人員政策法規培訓，規范醫保醫療服務行為，將住院均次費用控制在合理的范圍內。
（二）針對大英縣君珉醫院的應扣未扣的633元，已經在2019年10月審核金額中予以審扣，并要求相關工作人員加強工作責任心，杜絕類似情形的再次發生。
醫保檢查整改報告 12
根據《貴池區醫療保障局20xx年定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》的通知（貴醫保發﹝20xx﹞14號）要求，20xx年9月13日至18日區醫保局會同區衛健委對全區定點民營醫院醫保服務行為進行了一次專項檢查，現將檢查情況報告如下：
一、檢查對象
11家醫保定點民營醫院。
二、檢查方式
（一）通過醫保結算系統，提取20xx年6月1日至20xx年5月31日醫保住院數據，一是篩查出住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的`疑似違規數據；二是重點篩查脫貧穩定人口、脫貧不穩定人口、特困供養人員、老年病輕癥患者住院結算數據。
（二）采取現場核查醫院內部管理制度、醫保管理制度、財務賬目、醫療機構執業許可證、藥品和醫用耗材進銷存記錄等資料、病歷審查、電話（或走訪）調查等方式。
三、檢查結果
（一）總體情況
被檢查的11家民營醫院，未發現“三假”（假病人、假病情）問題；通過對在院病人現場走訪及出院病人的電話隨訪，未發現“免費篩查、免費接送、免住院費”等涉嫌誘導住院行為；隨機抽取病歷進行評審，未發現降低住院標準收治住院病人等現象。
（二）存在問題
1.違規收費。如：百信醫院、博愛醫院、濟安中醫院、華康醫院、東至至德醫院、愛爾眼科醫院、本草堂中西醫結合醫院、城西中西醫結合醫院、康德精神病醫院、秋浦醫院。
2.超藥品限定條件進行醫保支付。如：百信醫院、博愛醫院、濟安中醫院、華康醫院、杏花護理院、東至至德醫院、愛爾眼科醫院、本草堂中西醫結合醫院、城西中西醫結合醫院、秋浦醫院。
3.不合理中醫診療。如：華康醫院。
4.不合理檢查。如：百信醫院、濟安中醫院、華康醫院、東至至德醫院、城西中西醫結合醫院。
四、處理情況
（一）責令以上存在問題的醫院立即開展整改，并在一個月內向區醫保局提交書面整改落實情況報告，區醫保局將適時組織現場檢查驗收。
（二）追回以上醫院違規使用的醫保基金62260.14元。限醫院在收到本通知后7日內，繳款至貴池區城鄉居民醫保基金支出戶。
（三）針對不合理用藥、不合理檢查問題醫院，按違規使用醫保基金62196.39元的2倍擴大追款，計124392.78元；針對違規收費問題的醫院，按違規使用醫保基金63.75元的5倍擴大追款，計318.75元。兩項共計124711.53元。限醫院在收到本通知后1個月內，繳款至貴池區財政局指定賬戶。
醫保檢查整改報告 13
為了積極配合好我省組織開展的醫保監管“百日攻堅戰”活動，對照活動的相關要求，重點查找突出問題，優先防范履職風險，加快推進精準監管，切實維護基金安全，為本院的醫保工作創造良好環境。我院于20xx年11月x日對本院的醫保工作進行了一次全面的自查,根據存在的問題逐條梳理并進行了整改。現將自查及整改情況匯報如下：
一、存在問題
1、部分人員對醫保政策掌握不夠，對住院患者進行醫保知識宣傳欠到位，對醫保協議的相關條款掌握的不太清楚明了。
2、個別醫務人員未讓患者在需自費的藥品、診療項目、醫用耗材告知書上簽字認可。
3、被抽查的病歷中有過渡檢查及過渡治療的情況。
4、被抽查的病歷中有對抗菌藥物使用不規范的情況
5、被抽查的病歷中有患者的信息錄入不符的情況。
6、被抽查的病歷中有手術時間與醫囑時間不符的情況。
7、被抽查的病歷中存在用藥不規范現象，如憑經驗和習慣用藥的現象。
8、對員工醫保政策的宣傳及醫保知識培訓力度不大,宣傳用語欠規范。
9、被抽查的病歷中有“三不合理”(不合理檢查、不合理治療、不合理用藥)、“七不吻合”，其中住院醫囑、檢查報告單、治療單記錄和病歷記錄有不吻合的情況。
10、門診個別醫生在收住院患者時,對入院指征把握不嚴。
11、存在多計費、少計費、漏計費的'情況。
二、整改措施
1、立即召開全院職工大會，以XX縣紅十字醫院為反面教材，對全院職工進行了一次警示教育，并與全院職工簽定了醫療服務《承諾書》。
2、對全院職工分次分批進行醫保政策及醫保知識培訓。
3、醫院編制了《醫保手冊》，全院醫務人員人手一冊，督促醫務人員學習和掌握醫保知識及政策。
4、組織全院醫務人員認真學習和領會醫保協議條款內容。
5、嚴肅處理醫務人員違規行為，醫保局歷次檢查罰款均由違規人員負責，從本月工資中扣除。
6、對經常發生問題的醫務人員進行誡勉談話，限期改正。
7、加強醫、護病歷書寫規范的培訓，不斷提高書寫質量。
在今后工作中加大處罰力度，發現問題后立即責令改正、通報批評。
8、加大對門診醫生的培訓，嚴格把握住院指證，無住院指證的患者，一律不得收住院治療。
9、對全院醫務人員不定期的進行醫保政策及醫保知識的考試考核，并將成績納入年度績效考核。
10、對本次檢查發現的問題，按三個部門（醫療、護理、醫保）逐一歸類，將問題分解到相關科室，督促科室逐條落實，整改到位。
醫保檢查整改報告 14
一、醫院基本情況
北京市xxx醫院為非盈利性一級中醫綜合醫院，編制床位x張。設有內科、中醫科、皮膚科、醫學檢驗科、醫學影像科、超聲診斷專業、心電診斷專業等科室。以皮膚科、中醫科為重點專業，采取中藥飲片、局部用藥以及免疫抑制劑治療等方法對銀屑病治療取得明顯療效，主要接診來自全國各地的銀屑病患者。
醫院自20xx年xx月xx日納入醫保管理后，嚴格執行實名制就醫，落實協議管理。加強醫保醫師管理，簽署醫保醫師協議，合理檢查，合理用藥。認真執行用藥相關規定，做好代開藥登記。將醫保自查工作納入常態化管理，自進入醫保定點后未出現違規情況。
二、自查內容
為切實加強醫療保障基金監管，規范醫療保障基金使用，根據豐臺區醫療保障局《關于開展20xx年全覆蓋監督檢查和“清零行動”工作方案》的要求，結核醫院具體工作情況，特制訂北京市豐臺區明頤宏醫院醫保自查工作方案。明確工作目標，根據區醫保工作要求，全院各科室全覆蓋自查醫保政策落實情況。
首先做好全覆蓋督導檢查工作的全院培訓，成立自查工作領導小組，院長任組長，醫務科、醫保辦、護理部及臨床各科室主任、護士長任組員。制定工作職責，落實責任分工，召開協調會，將自查工作落到實處。
通過認真的自查，查找不足，主要體現在以下幾點：
1、 掛號后未診療；
2、 治療未在限定時間內完成；
3、 住院病歷超適應癥的檢查、用藥。
三、整改措施
1、嚴格執行各項診療規范，以《醫療保障基金使用監督管理條例》的實施以及改善醫療服務行動為契機，提高醫療質量及服務質量，始終堅持以患者為中心的服務理念，為更多的醫保患者服務；
2、合理診療、合理用藥，嚴格執行各項疾病診療常規及護理常規，按照診療常規提供合理、必要的醫療服務；
3、嚴格醫保適應癥及藥物說明書用藥，并認真做好病程記錄及病情分析；
4、嚴格執行首診負責制，做好與患者的溝通，并做好隨訪工作，保證開具的治療項目能按時完成；
5、嚴格醫保醫師管理，做好醫保醫師培訓，簽署服務協議，并做好監督檢查。如有違反協議規定，視情節嚴重，給與2000-10000元的經濟處罰，嚴重者給與辭退處理。
6、做好日常督導及自查工作。將醫保自查工作納入常態化管理。各科室針對本科涉及到的醫保工作每月進行自查，發現問題即時整改；
在上級領導的`正確指導下，醫院將進一步加強醫保工作管理，在20xx年良好開端的基礎上，不斷提高醫療質量及服務質量，認真落實《醫療保障基金使用監督管理條例》，更好的為患者提供高質量的服務。
醫保檢查整改報告 15
為堅決落實好全市開展“三假”問題和使用醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題整改工作，當好保康醫保基金的“守護者”，保康縣醫療保障局針對全市交叉檢查中發現的突出問題進行梳理分析，精心安排部署，明確整改責任，截止目前，所有反饋問題實現清零，全面整改到位，為交叉檢查反饋問題整改交出了一份亮眼成績單。
一、杠牢“政治責任”，強化“以會促改”
該局把開展“三假”問題和使用醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題整改工作作為首要政治任務，把職責擺進去、把工作擺進去，堅決扛牢問題整改的政治責任，對癥下藥抓好落實。8月30日，該局召開全市開展“三假”問題和使用醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題整改督辦會議，組織全縣19家定點醫療機構主要負責人、醫保辦主任、藥劑科主任參加督辦會。該局主要負責同志結合全市醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題對本次全縣定點醫療機構存在問題整改工作進行了安排部署，通過統一政治站位，達成問題整改共識，強力推進整改工作落實。會議強調各定點醫療機構要強化擔當意識，明確各自整改工作責任，對于檢查發現的問題，要堅決立行立改；同時要以此次交叉檢查反饋問題整改工作為契機，舉一反三，健全自身管理機制，強化關鍵環節和重點崗位的風險監控，不斷規范業務流程制度，推動整改工作取得實效。
二、堅持“問題導向”，深化“以督促改”
該局堅持杠牢問題導向，對醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題進行分析、摸清問題底數，逐項細化研究、制定整改措施，并督導全縣各定點醫療機構逐項落實整改責任、明確整改時限，實事求是對待問題，從嚴從實從細抓整改落實，做到整改不折不扣、一項不漏。針對在全市醫保基金專項整治交叉檢查發現的'全縣定點醫療機構存在的過度及不合理檢查、不合理用藥、治療、收費、超標準收費問題，該局將問題類型進行匯總分析，多次會同各醫療機構醫保辦、物價辦、財務科、醫務科、藥劑科相關負責人開展問題整改分析研討，找準問題癥結，建好問題臺賬，并督導各定點醫療機構對照診療規范、物價收費標準、醫保管理細則逐條進行整改落實。通過督導，各定點醫療機構也針對自身的問題，采取不同的方式開展整改，保康縣中醫醫院針對不合理治療問題，開展了專題業務培訓，指導臨床醫生按要求認真書寫醫療文書，做到治療有醫囑、有依據、有療效分析。保康縣人民醫院針對不合理用藥問題，開展了專項整治工作，制作了專題PPT，通過培訓會形式將存在的問題一一進行剖析，并舉一反三，指出工作中還可能存在的問題盲區和不足，圍繞經辦流程、疑點數據和內控設置，由點到面、縱向深入，查找解決問題的措施，并刀刃向內督促相關科室限期整改，將整改成效納入績效考核，切實封堵基金安全漏洞。目前，該局已督導保康各定點醫療機構已將醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題全部整改到位，已追回全部違規使用醫保基金。
三、構建“長效機制”，細化“以制促改”
該局通過建立醫保基金安全規范運行長效機制，以定期下發整改通報、集體約談、嚴格協議扣款等方式為抓手，倒逼各定點醫療機構單位正視醫保基金專項整治交叉檢查中的反饋問題，限時銷號抓整改，樹立行業自律意識，嚴肅醫保服務行為。該局進一步完善定點醫藥機構協議管理，從規范定點準入管理、強化協議執行、協議執行與基金總額核定掛鉤等方面創新管理方式，強化日常管理，將違法違規行為查處情況、醫保基金使用情況等重要指標納入醫療機構定點協議管理，并建立相應考核指標體系，將協議管理各項要求切實落到實處。同時把抓好問題整改與保康工作實際緊密聯系起來，加強權力制約監督，形成靠制度管定點醫療機構、管醫保基金支出的長效機制。針對交叉檢查反饋問題指出的具有反復性、規律性、普遍性的問題，該局落實好標本兼治，拿出了“當下改”的扎實舉措，形成了“長久立”的長效機制，建立健全了科學有效的制度體系、責任體系，通過一個問題整改、推動一類問題解決，從源頭上預防問題再次發生。通過建立長效機制，該局著力營造了良好的醫保服務秩序，構建了讓全縣人民放心的醫療和就醫環境。
醫保檢查整改報告 16
市醫保局檢查組共抽查了4家協議醫藥機構，其中三級和二級公立醫療機構各一家，分別為阜南縣人民醫院和柴集鎮中心衛生院;非營利性二級民營醫療機構和協議零售藥店各一家分別為阜南仁和醫院和阜南縣人民大藥房。經檢查共反饋有三家協議醫療機構存在違規收費和超醫保支付限定范圍用藥等問題。依據《安徽省定點醫療機構醫療保障服務協議》規定，現給予如下處理:
(一)醫保基金不予支付。
對阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院與阜南仁和醫院分別涉及的違規金額 1220343.48元、35891.1元、50261.37元，醫保基金不予支付，已經支付的.予以追回。阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院、阜南仁和醫院應在規定期限內足額繳存至阜南縣城鄉居民基本醫療保險基金支出戶。
(二)支付違約金。
依據《安徽省定點醫療機構醫療保障服務協議》第六十六條規定，阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院與阜南仁和醫院應支付上述違規金額的 30%，作為違約金分別為 366103.04元、10767.33元、15078.41元，阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院、阜南仁和醫院應在規定期限內足額繳存至阜南縣財政局非稅局。
(三)通報批評，約談負責人。
對阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院、阜南仁和醫院違規行為在全縣醫保系統內通報批評，約談相關負責人，責令立行立改。
醫保檢查整改報告 17
我局自收到審計整改督辦函后，領導高度重視，主要負責人對醫療保險基金審計親自管、親自抓，召開專題會議研究。按照整改任務清單，扎實做好審計整改工作，著力做好舉一反三，并結合自身職責和權限，對整改清單中的問題認真分析原因，研究解決辦法和路徑，切實從體制機制制度層面完善政策措施，提升醫保系統治理能力和問題管控能力。
一、整改情況
（一）246名已死亡人員醫保卡被親屬使用導致5個醫保機構向定點醫藥機構支付7.78萬元。
已整改到位。5個經辦機構已向定點醫藥機構追回7.78萬元，并追回相應違約金。
（二）28家定點醫療機構存在超限制用藥行為，導致醫保經辦機構支付費用0.76萬元。
已整改到位。4個經辦機構通過智能審核系統全額扣回或追回醫保基金共0.76萬元。臺州市醫保局已完善智能審核規則，并督促醫療機構規范診療、合理用藥。
（三）20XX年至20XX年，臺州市30家定點醫療機構以重復收費、超標準收費等方式違規收取診療項目費用141.91萬元。
已整改到位。6個經辦機構向30家定點醫療機構追回重復收費、超標準收費等違規費用共141.91萬元。
二、整改措施
一是強化基金監管。多方式、多渠道宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》，今年4月開展“宣傳貫徹《條例》加強基金監管”為主題的集中宣傳月活動，強化定點醫藥機構、參保人員法治意識，自覺維護醫療保障基金安全。推行“雙隨機、一公開”監管機制，建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度。二是完善醫保經辦機構內部管理制度。圍繞審計整改要求總結完善風險管理機制、完善經辦機構內部管理相關制度。圍繞分段把關、分人負責、相互制衡的'原則，規范完善經辦流程，達到以審促建的目的，推動經辦風險管理工作常態化、機制化。三是進一步規范定點醫療機構和醫務人員診療服務行為。繼續推進支付方式改革，實行總額控制下住院按DRGs、門診按人頭、慢病按床日付費等多元支付方式；加大對醫療機構、醫務人員的指導、監督，編制、發放《醫保基金監管手冊》，促進行業自律，提供合理診療。四是加快醫保數字化改革。融合智能審核、進銷存、人臉識別等平臺功能，建立健全數據篩查、疑點核查、DRGs審核規則，推進醫療保障數字改革工作。積極推進全市信息系統集中。嚴格貫徹執行15項醫療保障信息業務編碼標準，做好本地系統信息編碼映射落地工作，為信息系統集中奠定基礎。
醫保檢查整改報告 18
一、醫療保險基礎管理：
1、我院成立有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理小組，具體負責基本醫療保險日常管理工作。
2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料按規范管理存檔。
3、醫保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫療費用使用情況進行分析，如發現問題及時給予解決，不定期對醫保管理情況進行抽查，如有違規行為及時糾正并立即改正。
4、醫保管理小組人員積極配合縣社保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和相關資料。
二、醫療保險業務管理：
1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
2、達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。
3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規定執行。
4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。
5、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。
三、醫療保險信息管理：
1、我院信息管理系統能滿足醫保工作的日常需要，在日常系統維護方面也較完善，并能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，確保系統的正常運行。
2、對醫保窗口工作人員操作技能熟練，醫保政策學習積極。
3、醫保數據安全完整。
四、醫療保險費用控制：
1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。
2、嚴格掌握入、出院標準，未發現不符合住院條件的參保人員收住院或故意拖延出院、超范圍檢查等情況發生。
3、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。
五、醫療保險政策宣傳：
1、定期積極組織醫務人員學習醫保政策，及時傳達和貫徹有關醫保規定。
2、采取各種形式宣傳教育，如設置宣傳欄，發放宣傳資料等。
經過對我院醫保工作的進一步自查整改，使我院醫保工作更加科學、合理，使我院醫保管理人員和全體醫務人員自身業務素質得到提高，加強了責任心，嚴防了醫保資金不良流失，在社保局的支持和指導下，把我院的醫療工作做得更好。
在上級部門的領導下，我院自醫保工作開展以來，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保的法律、法規，認真執行醫保政策:
1.接到通知后，我院立即成立以醫保科科長為主要領導的`專項檢查組，對照醫保有關規定，查找不足，積極整改，我院歷來高度重視醫療保險工作，有專門的管理小組及較健全的管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓，醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者醫療及費用情況。
2.使醫保消費透明化。
院內設有醫保宣傳欄，藥品診療項目實行明碼標價，為其提供費用明細，堅決杜絕冒名住院、分解住院、掛床等違規現象。
醫生用藥基本按照目錄執行，自費藥物及項目能征求患者同意，嚴格掌握出入院標準，爭取按照醫保限額規定結算，控制自費費用，為患者及時結算費用。
對醫保中心每月的定期抽查病歷及不定期的現場檢查中發現的違規能及時進行糾正并立即改正。
3、規范全院醫務人員的醫療文書書寫。
醫保科不定期組織年輕醫生成立專項檢查小組對全院醫保患者病歷進行檢查學習，對不能及時完善病歷的醫生做出相應的處罰，并在分管領導的監督下進行業務學習，對病歷完善較好的醫生，也給予了相應的肯定與鼓勵。
4、我院長期藥品費用占總費用的比例超標較大，其特殊原因是我院主要以心腦血管病治療為主，心腦血管病患者較多，這些慢性病患者在治療過程中周期長、藥品較貴，所以藥品費用居高不下，但我院醫保領導小組決定嚴格監督，盡力下降其所占比例，搞好各項費用的控制審核工作。
為維護廣大參保職工享受較好的基本醫療服務，我院將進一步做好定點醫療機構的質量管理工作，提高服務意識和服務水平，嚴把政策關，從細節入手，不斷完善各項制度，力爭把我院的醫保工作推向一個新的高度！
醫保檢查整改報告 19
今年4月29日以來，根據省、市醫療保障局統一部署安排，我局在市局相關科室的指導下，認真謀劃，精心部署，積極開展醫保基金專項治理自查自糾工作，取得了一系列成果，現將情況匯報如下：
一、高度重視，精心組織
（一）傳達貫徹省、市文件精神，認真宣傳學習。切實履行基金監管主體責任，多次召開會議研究部署，對專項治理工作提出具體要求。
（二）成立專項治理領導小組，局主要領導負總責，分管負責人牽頭，相關股室具體負責活動的實施與組織協調。
（三）協調配合，形成合力。積極主動，與衛健等部門溝通協調，密切配合，加強聯動，互通信息，并邀請衛健部門主要負責同志參加工作推進會，真正形成基金監管合力，有效推進自查自糾工作開展。
二、工作開展情況
按照專項治理方案要求，我局通過召開警示教育會、工作推進會以及現場檢查的方式，督促“兩機構一賬戶”單位認真開展醫保基金專項治理自查自糾工作，并要求相關責任主體對照市局下發的《宿州市基本醫療保險基金檢查問題指南》，結合自身工作實際，認真查擺問題，形成自查報告和臺賬。
（一）動員部署，充分準備
1、多輪次召開經辦機構、定點醫藥機構以及醫共體牽頭單位工作會議，通報典型案例，開展警示教育，使其受警醒、明底線、知敬畏，形成打擊欺詐騙保行為的高壓態勢。
2、及時準確傳達省、市局文件精神，讓醫療機構認識到，必須要嚴肅對待自查自糾工作；認識到自查自糾是省、市局給予的一次整頓規范的的良機；認識到如果不抓住這個機會，將會面臨更嚴重的處罰。
3、與定點醫藥機構簽訂維護基金安全承諾書，并要求定點醫藥機構和工作人員也簽訂承諾書，進一步提高醫藥機構和人員的醫保基金安全責任意識。
（二）明確要求，壓實“兩機構一賬戶”單位主體責任。
1、要求經辦機構對照市局要求和自身工作規范開展自查自糾，認真查一查：基金審核制度有沒有漏洞；有沒有待遇保障不到位的情況；有沒有“監守自盜”，內外勾結的問題；稽核部門有沒有履職盡責不到位的`情況，稽核案卷有沒有未按照市局的規范要求填寫等。
2、要求定點醫療機構認真對照《宿州市基本醫療保險基金檢查問題指南》，明確自查要求，力爭做到查實、查真、查到位。通過加大宣傳力度，督促引導定點醫療機構把自查自糾作為一次整改、規范醫保結算業務的絕好契機，并且再次向各醫療機構主要負責人強調紀律要求，要求他們提高政治站位，自覺把自查自糾工作與黨風廉政建設、掃黑除惡斗爭的要求結合起來，認真查擺自身問題。
3、要求醫共體牽頭單位按照市局督導要求，進開展以賬戶管理制度是否健全，基金撥付審批制度是否完善，自查審計整改是否到位，是否存在侵占挪用、違規使用醫保基金違法違規行為等為重點內容的自查自糾工作。
（三）強化檢查督導，推進自查自糾工作要求落實落地。
5月份以來，我局持續增加對醫療機構的稽核頻次，形成高壓嚴管態勢，倒逼醫療機構嚴肅對待自查自糾工作。工作開展以來，我局積極動員，組織稽核人員、醫共體骨干人員和第三方專家對定點醫療機構開展大排查，幫助醫療機構更好的開展自查自糾工作。
1、對全縣鄉鎮醫院以上（包含鄉鎮醫院）公立醫院以及全部民營醫院開展拉網式排查，主要檢查各定點醫院HIS系統中的項目對照情況，藥品、診療項目及醫用耗材價格情況，醫院病人病歷情況以及病人在床情況等，并把檢查中發現的問題逐條列出，認真梳理并形成問題清單。
2、和醫院的主要負責人及業務骨干開展座談，將梳理出來的問題反饋給醫療機構，要求醫療機構對照問題清單，舉一反三，查一查自身是否還存在其他問題，并要求醫療機構對發現的問題即知即改，主動配合經辦機構退回違規費用。
三、工作成效
1、定點醫療機構：工作開展至今，我局共收到34家醫療機構上報的自查臺賬130余份，擬追回醫保基金共計2685268.91元。自查出的問題共計5大類，27小類，其中不合理收費問題合計452462.47，串換收費問題合計7300元，不規范診療問題合計1398789.94元，虛構服務問題合計771元，其他問題合計568688.5元,醫用耗材違規問題合計：269859元。
2、醫共體賬戶：Ⅰ、醫共體專用賬戶未建立相關制度，制度未上墻，人員崗位責任不明確，賬戶安全存在隱患；Ⅱ、醫院對自查自糾工作工作不夠重視，未充分開展教育、宣傳、培訓活動，未留存相關圖片和會議資料并及時建立檔案。我局已責令兩家醫共體牽頭醫院認真對照市局督導要求和自查問題清單，開展醫共體醫保基金專用賬戶整改完善工作，并要求及時反饋整改情況，現已整改完畢。
3、經辦機構：經自查，“兩中心”存在稽核力度和稽核頻次不足的情況，我局要求經辦機構切實履行協議管理責任，把好審核關，并進一步健全內控制度；并要求稽核單位按照市局要求規范稽查卷宗。
四、梳理總結，規范歸檔
全面總結專項治理工作，查找醫保基金監管的風險點和薄弱環節，總結好的經驗、好做法，分析制定下一步工作對策，進一步建立健全醫保基金監管機制。明確專人負責專項治理臺賬的收集整理、匯總和歸檔工作，并按照雙周報制度及時向市局報送專項治理行動進展情況報表。
五、下一步工作
我局將按照國家和省、市統一部署，認真研究分析此次醫保基金專項治理自查自糾工作成果，創新監管方式方法，持續嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實維護醫保基金安全。
醫保檢查整改報告 20
為貫徹黨中央、國務院和國家醫療保障局關于加強醫保基金監管的指示批示精神，進一步加強醫療保障基金監管力度，持續保持基金監管高壓態勢，根據《國家醫療保障局關于做好20xx年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保函〔20xx〕1號）要求，我局緊緊圍繞醫療保障基金監管的主要目標和重點任務，于20xx年10月19日至11月3日組織開展了全區范圍內飛行檢查，現將我區飛行檢查工作完成情況報告如下。
一、基本情況
為完成全年醫保基金監管工作任務，我區按照“雙隨機、一公開”原則，采取“規定動作+自選動作”相結合的形式，對20xx年1月1日至20xx年9月30日期間全區醫保定點醫藥機構的醫藥服務行為進行分類檢查。共抽檢定點醫藥機構306家，確認違規定點醫藥機構126家，涉及違規使用醫保基金2757.32萬元，被檢查定點醫藥機構處理率達到了41.18%。
二、查處情況
（一）定點醫療機構查處情況。本次飛行檢查定點醫療機構146家，檢查組移交疑似違規定點醫療機構線索90家，各統籌區最終確認違規醫療機構81家,涉及違規使用醫保基金2756.39萬元。其中，抽查三級醫療機構7家，確認違規7家，涉及違規使用醫保基金836.02萬元，占本次查處違規醫保基金的30.32%；抽查二級醫療機構33家，確認違規33家，涉及違規使用醫保基金1700.56萬元，占本次查處違規醫保基金的61.67%；抽查基層醫療機構（一級及以下）106家，確認違規醫療機構41家，涉及違規醫保基金219.81萬元，占本次查處違規醫保基金的7.97%。從查處的違規金額來看，主要集中在二級以上醫療機構，占本次查處違規醫保基金的91.99%。從定點醫療機構的違規類型來看，主要集中在不規范診療，重復收費，虛計、多計費用，超醫保支付限定，串換項目收費，套餐式檢查，違規收費，進銷存不符等8個方面。其中重復收費、超醫保支付限定、過度檢查和串換費用占違規總金額的50%以上。
（二）定點藥店查處情況。本次飛行檢查定點藥店160家，檢查組移交疑似違規定點藥店69家，各統籌區最終確認違規定點藥店45家,涉及違規使用醫保基金0.93萬元，占本次查處違規醫保基金的0.03%。發現的主要問題集中在串換刷卡銷售藥品、違規擺放物品，執業藥師不在崗、抗生素無處方銷售等四大類問題。其中串換刷卡問題較突出，比如，銀川市興慶區紫竹藥店將銷售的所有藥品串換為消腫止痛貼進行刷卡，銀川市興慶區樂明藥店將銷售的大部分藥品串換為醫保中草藥進行刷卡。考慮到我區定點藥店刷卡僅使用個人賬戶基金，未使用統籌基金的實際，加之定點藥店違規證據難以固定的現狀，各檢查組查處定點藥店的違規問題主要以定性的.形式移交，由各統籌進一步加強監管或延伸檢查。
三、主要做法
（一）高度重視，加強領導。區內飛行檢查是打擊欺詐騙保專項治理的重要組成部分，其進展情況直接影響專項治理成效。我局高度重視，由局長辦公會專題研究飛行檢查工作方案和經費預算安排，由分管副局長牽頭，全面協調調度飛行檢查的人員和物資力量，駐衛健委紀檢監察組對飛行檢查進行全程監督指導，確保飛行檢查工作順利推進。
（二）制定方案，統一部署。為確保飛行檢查工作高效有序,我局按照飛行檢查工作方案的相關要求，成立領導小組，組建專業飛行檢查隊伍（1個巡視組、1個檢查指導組和5個區域檢查組），全區統一部署、統一調度、統一領導，嚴格按照方案規定的工作任務、工作目標、檢查重點和工作步驟開展工作。
（三）屬地處理，督導落實。為進一步壓實市、縣（區）級醫保部門的監管責任，確保飛行檢查發現疑似違規線索處理成效，我局按照屬地化管理原則，于11月6日召開區內飛行檢查工作匯報暨線索移交會，將各檢查組初步確認的疑似違規問題線索全部移交給各市、縣（區）醫療保障部門進行后續處理。同時，為確保公平公正，解決各市、縣（區）爭議多、處理難度大的共性問題，分別于12月7日、12月16日兩次召開后續處理工作推進會，以政策解讀、研究討論等形式為飛行檢查后續處理提出合法合規、切實可行的處理原則和意見，保證了后續工作的及時性和規范性。
四、下一步工作措施
（一）深入推進專項治理。一是不斷拓展打擊深度和廣度。既兼顧參保人、醫藥機構及醫保經辦機構，又重視對大型醫藥機構的監督檢查。既兼顧公立醫療機構的過度診療，又聚焦“假病人”、“假病情”、“假票據”等“三假”欺詐騙保問題。二是全面開展“清零行動”。針對自醫保局組建以來，經飛行檢查、信訪舉報、自查自糾發現但未查處完結的問題，建立臺賬，逐項清查，逐個消號。三是主動督促各市、縣（區）對違規情形嚴重的案件進行從嚴處理并做延伸檢查，必要時由自治區本級直接進行查處，切實解決部分市縣后續處理不主動、不積極及處理成效不明顯的問題。
（二）建立完善體制機制。一是建立違規事項清單，總結專項治理和國家飛行檢查發現的共性問題，形成違規項目清單和違規數據分析策略，提升監管成效、優化政策制度。二是探索建立第三方考核制度，明確第三方的責任義務，并對其服務質量進行量化考評，督促第三方提升服務質量。三是加強部門協同聯動。強化醫保與紀檢監察、衛健、市場監管等部門聯動，建立“一案多查、一案多處”等工作機制。實現基金監管無縫銜接。
（三）建設專業人才隊伍。一是加強醫保監管隊伍培訓，以區外交流輪訓、法律法規宣貫、集中業務培訓、參與區內外飛行檢查等形式，對全區醫保監控人員進行全員培訓，切實提高醫保監控的能力和素養。二是開展法制培訓，提高執法隊伍依法行政意識，確保“三項制度”落到實處。三是積極引入第三方力量。化解醫保監管隊伍人力不足，能力不強的矛盾。
（四）全面抓好落實整改。一是要求被檢查的醫藥機構結合飛行檢查發現的問題對本單位醫藥服務行為進行全面梳理，查找同類違規問題，及時整改，確保醫保基金管理工作更加高效、科學、規范。二是要求各市、縣(區）醫療保障局針對飛行檢查發現的問題，依法依規從嚴從快做好后續處理工作，督促醫藥機構加強整改、強化內控、規范行為。針對不同類型醫療機構的違規情形，分類施策，進一步加強醫療保障基金監管力度，有效遏制違規醫療行為。三是要求各市、縣(區）醫保局將處理處罰結果及扣款憑證及時上報自治區醫療保障局，確保飛行檢查后續處理及后期整改按期完成。同時，自治區醫療保障局將20xx年區內飛檢發現的問題納入2021年全區醫療保障基金監管工作現場檢查清單，在全區范圍內進行清理整改。
醫保檢查整改報告 21
根據《精河縣醫療保障局關于印發20xx年精河縣醫保基金監管專項治理工作方案的`通知》（精醫保發【20xx】9號）文件精神要求，我局醫保基金專項行動領導小組對照工作方案，部署我局醫保基金監管專項治理工作任務，對我局醫保基金使用情況進行了自查自糾，現將自查情況報告如下：
一、無存在偽造醫療文書、處方、票據、病歷、檢查化驗報告單，出具虛假診斷證明、結論等行為。
二、無存在降低收住院標準、虛假住院、誘導住院、空床住院、掛床住院、無指征治療、冒名就診、冒名報銷等行為。
三、無存在超范圍開展診療活動并報銷、虛記醫療費用、醫囑與檢查用藥不相符、串換藥品和診療項目、超量用藥、禁忌癥用藥等行為；
但存在有違反限定適應癥(條件)用藥，不符合自治區醫保局藥品目錄里的限定適應癥(條件)，導致費用被報銷，我局加強用藥方面的管理，要求科室存在問題進行落實整改，盡量減少此類事情發生。
1.無存在未按醫療服務價格亂收費、重復收費等行為。
2.無存在虛開發票、偽造售藥清單、串改參保人員取藥數據信息等行為。
3.有存在多收費行為，我院將加強醫療費用管理，認真核查費用，杜絕多收費，要求科室存在問題進行落實整改，盡量避免此類事情發生。
4.退回違規醫療費用共11.55萬元，關于違規醫療費用在年度醫保費用結算已清算退回。
今后我局將繼續依法依規，廉潔自律，切實加強醫療保障基金使用的管理，進一步規范醫療保障基金運行，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護醫保基金安全。同時要進一步改善醫療服務行動，規范診療服務行為，提高醫療服務質量水平，旨在堅持合理診治、合理用藥、合理收費，保障醫保基金安全，構建和諧醫患關系。
醫保檢查整改報告 22
市醫保局檢查組共抽查了4家協議醫藥機構，其中三級和二級公立醫療機構各一家，分別為阜南縣人民醫院和柴集鎮中心衛生院;非營利性二級民營醫療機構和協議零售藥店各一家分別為阜南仁和醫院和阜南縣人民大藥房。經檢查共反饋有三家協議醫療機構存在違規收費和超醫保支付限定范圍用藥等問題。
依據《安徽省定點醫療機構醫療保障服務協議》規定，現給予如下處理:
(一)醫保基金不予支付。
對阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院與阜南仁和醫院分別涉及的違規金額 1220343.48元、35891.1元、50261.37元，醫保基金不予支付，已經支付的`予以追回。阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院、阜南仁和醫院應在規定期限內足額繳存至阜南縣城鄉居民基本醫療保險基金支出戶。
(二)支付違約金。
依據《安徽省定點醫療機構醫療保障服務協議》第六十六條規定，阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院與阜南仁和醫院應支付上述違規金額的 30%，作為違約金分別為 366103.04元、10767.33元、15078.41元，阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院、阜南仁和醫院應在規定期限內足額繳存至阜南縣財政局非稅局。
(三)通報批評，約談負責人。
對阜南縣人民醫院、柴集鎮中心衛生院、阜南仁和醫院違規行為在全縣醫保系統內通報批評，約談相關負責人，責令立行立改。
醫保檢查整改報告 23
為堅決落實好全市開展“三假”問題和使用醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題整改工作，當好保康醫保基金的“守護者”，保康縣醫療保障局針對全市交叉檢查中發現的突出問題進行梳理分析，精心安排部署，明確整改責任，截止目前，所有反饋問題實現清零，全面整改到位，為交叉檢查反饋問題整改交出了一份亮眼成績單。
一、杠牢“政治責任”，強化“以會促改”
該局把開展“三假”問題和使用醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題整改工作作為首要政治任務，把職責擺進去、把工作擺進去，堅決扛牢問題整改的政治責任，對癥下藥抓好落實。8月30日，該局召開全市開展“三假”問題和使用醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題整改督辦會議，組織全縣19家定點醫療機構主要負責人、醫保辦主任、藥劑科主任參加督辦會。該局主要負責同志結合全市醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題對本次全縣定點醫療機構存在問題整改工作進行了安排部署，通過統一政治站位，達成問題整改共識，強力推進整改工作落實。會議強調各定點醫療機構要強化擔當意識，明確各自整改工作責任，對于檢查發現的問題，要堅決立行立改；同時要以此次交叉檢查反饋問題整改工作為契機，舉一反三，健全自身管理機制，強化關鍵環節和重點崗位的風險監控，不斷規范業務流程制度，推動整改工作取得實效。
二、堅持“問題導向”，深化“以督促改”
該局堅持杠牢問題導向，對醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題進行分析、摸清問題底數，逐項細化研究、制定整改措施，并督導全縣各定點醫療機構逐項落實整改責任、明確整改時限，實事求是對待問題，從嚴從實從細抓整改落實，做到整改不折不扣、一項不漏。針對在全市醫保基金專項整治交叉檢查發現的全縣定點醫療機構存在的過度及不合理檢查、不合理用藥、治療、收費、超標準收費問題，該局將問題類型進行匯總分析，多次會同各醫療機構醫保辦、物價辦、財務科、醫務科、藥劑科相關負責人開展問題整改分析研討，找準問題癥結，建好問題臺賬，并督導各定點醫療機構對照診療規范、物價收費標準、醫保管理細則逐條進行整改落實。通過督導，各定點醫療機構也針對自身的問題，采取不同的方式開展整改，保康縣中醫醫院針對不合理治療問題，開展了專題業務培訓，指導臨床醫生按要求認真書寫醫療文書，做到治療有醫囑、有依據、有療效分析。保康縣人民醫院針對不合理用藥問題，開展了專項整治工作，制作了專題PPT，通過培訓會形式將存在的問題一一進行剖析，并舉一反三，指出工作中還可能存在的問題盲區和不足，圍繞經辦流程、疑點數據和內控設置，由點到面、縱向深入，查找解決問題的措施，并刀刃向內督促相關科室限期整改，將整改成效納入績效考核，切實封堵基金安全漏洞。目前，該局已督導保康各定點醫療機構已將醫保基金專項整治交叉檢查反饋問題全部整改到位，已追回全部違規使用醫保基金。
三、構建“長效機制”，細化“以制促改”
該局通過建立醫保基金安全規范運行長效機制，以定期下發整改通報、集體約談、嚴格協議扣款等方式為抓手，倒逼各定點醫療機構單位正視醫保基金專項整治交叉檢查中的反饋問題，限時銷號抓整改，樹立行業自律意識，嚴肅醫保服務行為。該局進一步完善定點醫藥機構協議管理，從規范定點準入管理、強化協議執行、協議執行與基金總額核定掛鉤等方面創新管理方式，強化日常管理，將違法違規行為查處情況、醫保基金使用情況等重要指標納入醫療機構定點協議管理，并建立相應考核指標體系，將協議管理各項要求切實落到實處。同時把抓好問題整改與保康工作實際緊密聯系起來，加強權力制約監督，形成靠制度管定點醫療機構、管醫保基金支出的長效機制。針對交叉檢查反饋問題指出的具有反復性、規律性、普遍性的問題，該局落實好標本兼治，拿出了“當下改”的'扎實舉措，形成了“長久立”的長效機制，建立健全了科學有效的制度體系、責任體系，通過一個問題整改、推動一類問題解決，從源頭上預防問題再次發生。通過建立長效機制，該局著力營造了良好的醫保服務秩序，構建了讓全縣人民放心的醫療和就醫環境。
醫保檢查整改報告 24
根據《臨沂市居民基本醫療保險辦法》（臨政辦發﹝20xx﹞17號)和《全市醫療保障系統“橫向打擂臺、縱向抓攻堅”活動
實施方案》（臨醫保字﹝20xx﹞13號)等文件精神，為實現我區定點醫療機構檢查全覆蓋，進一步規范醫保服務行為，有效遏制各種違法違規行為的發生，確保醫保基金合理使用。羅莊區醫療保障局分別于20xx年10月下旬組織局基金監管科、第三方機構對全區醫保定點診所（門診部、小區衛生室）進行專項檢查；11月中旬組織各街鎮醫保辦、衛生院對轄區醫保定點村衛生室進行交叉檢查，下旬局相關科室、第三方機構又對交叉檢查情況進行復查。現將專項檢查、復查情況及處理意見通報如下：
一、檢查情況
（一）定點診所（門診部、小區衛生室）專項檢查情況
通過專項檢查發現，大部分定點診所對此次檢查比較重視，能夠對照檢查標準，在短時間內開展自查自糾，不斷規范完善醫保及診療服務行為。但檢查中發現還存在許多問題和不足：一是部分定點診所未按協議管理要求設置“基本醫療保險政策宣傳欄”，未設置醫保意見箱、張貼投訴電話，未配備醫保專（兼）職管理人員，各項管理制度不夠健全。二是大部分定點診所未建立完整的藥品進銷存臺賬，藥品價格未公示，部分藥品加價過高。三是部分定點診所在醫保報銷系統中，長期采用同一種藥品進行刷卡或系統刷卡顯示“未知藥品”，存在串換藥品刷卡現象；大額刷卡未留存患者個人信息，無相應的處方及門診登記。
（二）定點村衛生室交叉檢查及復查情況
通過交叉檢查及復查發現，大部分街鎮醫保辦、衛生院對交叉檢查工作比較重視，能夠密切配合，成立檢查小組，在規定時間內對定點村衛生室進行交叉檢查。但在復查中發現還存在許多問題和不足：一是個別街鎮醫保辦、衛生院對交叉檢查工作重視程度不夠，配合不力，存在消極應付情緒，未按規定時限及時報送檢查報告及檢查資料。二是部分街鎮醫保辦、衛生院對轄區定點村衛生室日常監管不力，對衛生室每月報送的`居民門診報銷資料（處方、發票）審核把關不嚴，本次檢查問題較多的街鎮有沂堂鎮、褚墩鎮、黃山鎮、冊山街道。三是部分定點村衛生室未配備醫保專（兼）職管理人員，未設置醫保宣傳欄、張貼投訴電話。四是部分定點村衛生室門診登記記錄不全、處方書寫不規范，門診登記、處方、發票、居民醫保報銷平臺不一致。五是部分定點村衛生室發票報賬聯無患者本人簽字，或由該衛生室工作人員代簽字（手印）現象。六是部分定點村衛生室未嚴格執行國家基本藥物制度，私自通過其它渠道采購藥品，隨意抬高藥價。
二、處理意見
（一）對定點診所（門診部、小區衛生室）處理意見
依據《臨沂市羅莊區職工醫保定點門診醫療服務協議》第十六條、第十七條相關規定，對在專項檢查中存在未按規定建立健全藥品進銷存臺賬、串換藥品或其它問題較嚴重的定點診所（名單見附件1）作出如下處理：
1、約談該定點診所法人（負責人），限7日內對存在問題整改完畢。
2、從即日起暫停該定點診所職工醫保報銷業務一個月。期滿后向區醫療保障局基金監管科提交開通申請及整改報告，待區醫療保障局組織復查合格后按程序予以開通。
（二）對定點村衛生室處理意見
依據《關于進一步加強定點村衛生室居民醫保工作管理的通知》文件有關規定，對在檢查中存在發票報賬聯無患者本人簽字、代簽字（手印）及其它問題較嚴重的定點村衛生室（名單見附件2）作出如下處理：
1、約談該定點村衛生室法人（負責人），限7日內對存在問題整改完畢。
2、扣除該定點村衛生室10月份報銷墊付居民醫保費用50%。（扣除金額見附件3）
3、從即日起暫停該定點村衛生室居民醫保報銷業務一個月。期滿后向當地街鎮醫保辦提交開通申請及整改報告，由街鎮醫保辦報區醫療保障局基金監管科，待組織復查合格后按程序予以開通。
三、工作要求
（一）各街鎮醫保辦、衛生院要各負其責，加強對定點村衛生室的管理，進一步加強報銷資金審核，規范醫療服務行為，維護參保居民合法權益，保障醫保基金安全運行。
（二）各街鎮醫保辦、定點衛生院要組織轄區定點村衛生室針對檢查中發現的問題和不足，對照檢查標準舉一反三，自查自糾，確保存在問題及時整改到位。
（三）各定點診所（門診部、小區衛生室）、村衛生室要引以為戒，自律自省，避免違法違規行為的發生。區醫療保障局相關科室將加大打擊力度，對違法違規問題嚴重的定點診所、村衛生室，將取消醫保報銷業務，并移交有關部門嚴肅處理。
醫保檢查整改報告 25
臨清市醫保局四季度對我院進行了檢查，指出了我院存在的一些問題，根據檢查發現的有關問題，我院進行了針對性的整改，具體有以下幾點：
一、對于超標準收費的問題，一是靜脈輸液費我們嚴格按物價標準進行了更改，已無超標準現象，二是手術費和麻醉費超標準收費，我們對相關科室進行了通報批評，按物價收費標準進行了系統維護，并定期進行檢查，嚴防此類情況再次發生。
二、病例書寫不規范，我們邀請了市醫院專家進行了培訓和指導，病例書寫水平有了很大提高。
三、一次性耗材加價率高的`情況，檢查發現后我們及時進行了調整，嚴格按要求執行。
四、變通病種的情況發現后，我院立即召開院委會，由院委會成員分別帶領人員，對住院病人每天進行核對，防止此類情況再次發生，并對相關醫師進行處罰，扣發當月績效工資。
下一步我們將嚴格按照檢查要求進行全面排查，對存在的問題舉一反三，確保良好發醫療環境，為群眾提供優質的醫療服務。
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