醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告

時間：2023-07-26 12:20:33 宗澤報告我要投稿

醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告（通用15篇）

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醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告（通用15篇）

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 1

　　為加強我院醫(yī)療質量管理，保障醫(yī)療安全，結合行業(yè)主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務管理檢查評分標準》，同時以正在開展的“六月安全生產月”活動為契機，于20xx年6月28日對我院醫(yī)療質量管理及醫(yī)療安全管理開展了自查整改工作，現(xiàn)將我院20xx年第二季度醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：

　　一、存在問題

　　（一）環(huán)境衛(wèi)生問題:

　　1、室內衛(wèi)生方面的問題：

　　（1）由于雨季天來臨給日常保潔工作帶來很大困難，不盡人意；

　　（2）留有部分衛(wèi)生死角長時間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點保潔不及時、衛(wèi)生間面盆擦洗不徹底等；

　　（3）住院病房由于部分患者及其家屬對愛護環(huán)境衛(wèi)生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現(xiàn)象突出，給保潔工作帶來極大困難；

　　（4）窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；

　　（5）院內墻體有小孩亂涂、亂畫現(xiàn)象；

　　（6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。

　　2、室外衛(wèi)生

　　（1）一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告；

　　（2）外懸掛空調機外殼上清掃周期過長。

　　（二）消毒方面存在的問題

　　1、每日紫外線消毒記錄登記不及時；

　　2、個別科室消毒液更換周期過長；

　　4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑；

　　5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）制度執(zhí)行不嚴；

　　6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執(zhí)行干燥潔凈保存制度不嚴；

　　7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執(zhí)行不嚴；

　　8、醫(yī)用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監(jiān)測記錄。

　　（三）醫(yī)療文書方面存在的問題

　　1、處方

　　（1）處方的后記內容存在有缺項；

　　（2）個別處方存在書寫不規(guī)范或者字跡潦草難以辨認；

　　（3）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等存在書寫不規(guī)范或不清楚的現(xiàn)象；

　　（4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現(xiàn)象。

　　2、病歷

　　（1）病歷書寫質量存在一定問題，如：書寫不及時、不規(guī)范、簽字不及時，質控評分不認真；門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規(guī)范現(xiàn)象；

　　（2）病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的像記流水帳；

　　（3）個別自費用藥未簽知情同意書；

　　（4）在院病人病歷擺放順序不規(guī)范。

　　3、門診日志

　　（1）填寫項目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現(xiàn)象；

　　（2）有個別醫(yī)生在填寫14周歲以下兒童就診時未在“備注”欄填寫戶主姓名；

　　（3）門診日志上登記的傳染病患者在上報后，個別未在《門診日志》上標注“疫情已報”，同時有些存在缺少聯(lián)系方式（電話號碼）。

　　（四）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：

　　1、個別醫(yī)生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現(xiàn)象。

　　2、急救管理制度執(zhí)行力度不足。

　　二、整改措施：

　　(一)加強學習，進一步提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質認真學習醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、有關條例及管理辦法，學習核心制度等及各級各類人員行為規(guī)范、崗位職責，要求每一個醫(yī)務人員遵守法律法規(guī)、制度、規(guī)范及職業(yè)道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻。為提高醫(yī)務人員的整體水平、業(yè)務素質，應定期組織業(yè)務學習、病例討論，通過學習討論使每一位醫(yī)務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，不斷提高技術水平。同時，要結合開展“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”等活動，提高醫(yī)務人員醫(yī)德水平和人文修養(yǎng)，將醫(yī)療質量安全管理的各項措施轉化為醫(yī)務人員的自覺行動。

　　(二)建立健全規(guī)章制度，加強醫(yī)院管理

　　健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業(yè)務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫(yī)師負責制、住院醫(yī)師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招商引資項目民營醫(yī)院為契機，進一步完善管理制度，加強醫(yī)院規(guī)范化管理。

　　（三）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實

　　1、加強衛(wèi)生監(jiān)督檢查力度，切實提升患者就醫(yī)環(huán)境；

　　2、醫(yī)務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的'問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒；

　　3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫(yī)務人員的技術水平至關重要。8月初，醫(yī)務科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務人員的操作水平；

　　4、加強病案質量的管理

　　要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉；

　　5、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控

　　要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報；

　　6、進一步加強抗菌藥物的使用管理

　　根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對門診醫(yī)生設置處方權限，保證制度的落實。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

　　(四)強化藥事會職責，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要認真履行職責，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監(jiān)督和管理，以保證臨床用藥、醫(yī)用材料及檢驗試劑等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監(jiān)測工作，并按時上報。規(guī)范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。依法加強醫(yī)療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。

　　（五）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

　　患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

　　(六)充分利用現(xiàn)有設備，提高診療水平

　　醫(yī)院目前硬件設施基本配備，要充分利用現(xiàn)有的設備，促進我院醫(yī)療水平的進一步提高，以滿足臨床醫(yī)療需求。醫(yī)技科室對現(xiàn)有各種設備應及時進行保養(yǎng)維修，保證正常運轉；要操作規(guī)范，確保檢查結果準確可靠。對于新購置醫(yī)療設備要加強培訓，督促醫(yī)務人員及時學習和掌握新設備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來在醫(yī)療質量工作中圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”作了一些工作，取得了一定成績，但距離行業(yè)主管部門的要求還有差距，與兄弟醫(yī)院相比還有不足，展望未來，任重而道遠。在今后工作中，我們將嚴格以《鹽津縣衛(wèi)生系統(tǒng)20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫(yī)療業(yè)務管理檢查評分標準》為藍本，認真對照自查自糾，持續(xù)質量改進，與時俱進，開拓創(chuàng)新，加強醫(yī)療質量管理，保證醫(yī)療安全，不斷提升醫(yī)療質量和服務品質，更好地為當?shù)厝嗣袢罕姷慕】捣⻊铡?/p>

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 2

　　按照市食品藥品監(jiān)督管理局的指示和條例規(guī)定，在院領導的組織下重點就全院醫(yī)療器械、設備進行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：

　　一、加強管理、強化責任、增強質量責任意識

　　配備醫(yī)療器械質量管理人員，從事醫(yī)療器械質量管理工作人員具備醫(yī)療器械相關專業(yè)知識，熟悉相關法規(guī)，能夠履行醫(yī)療器械質量管理職責，有效承擔本我院醫(yī)療器械的質量管理責任，指導、監(jiān)督并對質量管理制度的執(zhí)行情況進行檢查、糾正和持續(xù)改進，收集與醫(yī)療器械使用質量相關的法律、法規(guī)以及產品質量信息等，實施動態(tài)管理，并建立檔案，督促相關部門和崗位人員執(zhí)行醫(yī)療器械的法規(guī)、規(guī)章，審核醫(yī)療器械供貨者及醫(yī)療器械產品的合法資質，負責醫(yī)療器械的驗收、采購及維護維修，檢查醫(yī)療器械的質量情況，監(jiān)督處理不合格醫(yī)療器械，組織調查、處理醫(yī)療器械質量投訴和質量事故，組織開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測及報告工作，建立覆蓋質量管理全過程的使用質量管理制度。

　　二、對醫(yī)療器械的采購、驗收、入庫的自查

　　為保證購進醫(yī)療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫(yī)療器械進入，我院建立了《醫(yī)學裝備采購、驗收、入庫管理制度》、《大型設備招標采購制度》以及《醫(yī)學裝備檔案管理制度》，按照《醫(yī)療器械使用質量監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定，重新整理了我院的采購驗收記錄，和醫(yī)療器械相關資質的檔案，并登陸國家食品藥品監(jiān)督管理局網站對醫(yī)療器械的注冊證號進行核實，杜絕無證購入、假證購入、無合格證明購入、進口醫(yī)療器械無中文說明書、中文標示、中文標簽的購入、過期使用，保證醫(yī)療器械安全、合法使用。

　　三、對醫(yī)療器械庫房存儲條件的自查

　　為保證在庫儲存醫(yī)療器械的質量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫房以及各科庫房進行了檢查，包括儲存的溫度、濕度和周圍環(huán)境是否符合在庫醫(yī)療器械的儲存條件。我們還組織專門人員做好醫(yī)療器械日常維護工作。

　　四、對三類醫(yī)療器械的.自查（重點植入性醫(yī)療器械）

　　植入性醫(yī)療器械屬于高風險醫(yī)療器械，為了保證人民群眾使用植入類器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫(yī)療器械購進管理制度》。對購進的醫(yī)療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出嚴格的規(guī)定，對植入性醫(yī)療器械所提交的一系列資質，按照相關法律法規(guī)的規(guī)定進行嚴格的審核審驗。加強植入性醫(yī)療器械的信息管理，建立健全植入性醫(yī)療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度，詳細記錄產品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進行管理。

　　五、對可疑不良反應事件的醫(yī)療器械的檢測管理

　　加強不合格醫(yī)療器械的管理，防止不合格醫(yī)療器械進入臨床，我院特制定了《醫(yī)療器械不良事件報告制度》。如有醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報醫(yī)療器械監(jiān)督管理部門。

　　六、對醫(yī)學裝備的維修、維護與售后服務的自查

　　為了使醫(yī)療設備處于安全使用狀態(tài)，以及符合技術要求標準，我院制定了《醫(yī)療設備保養(yǎng)與維修制度》，按照規(guī)定制作了《醫(yī)療器械維修維護保養(yǎng)記錄》，對設備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態(tài)都有記錄。我院還對急救類醫(yī)療設備做了《急救、生命支持類醫(yī)療設備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類設備的檢查工作，保證設備處于待用狀態(tài)。

　　七、自查中存在的問題和需要改進的地方

　　經過這一段時間的自查自糾，我院的醫(yī)療器械管理變得更加正規(guī)化，但是從中也存有一些問題，例如：庫房過期、不合格的醫(yī)療器械不能及時銷毀，庫房的分類、分區(qū)擺放不合理，還有未對從事醫(yī)療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作。

　　八、我院今后醫(yī)療器械工作重點

　　切實加強醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作，杜絕醫(yī)療器械安全事件的發(fā)生，保證廣大患者的使用醫(yī)療器械安全，今后我們打算：

　　1、進一步加大醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫(yī)院醫(yī)療器械安全責任意識。

　　2、增加醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，定期對從事醫(yī)療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作，提高服務水平。

　　3、繼續(xù)與上級部門積極配合，鞏固醫(yī)院醫(yī)療器械安全工作取得的成果，共同營造醫(yī)療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 3

　　為貫徹落實縣食品藥品監(jiān)督管理局對我院藥品、醫(yī)療器械質量檢查，保障人民群眾使用醫(yī)療器械安全有效，規(guī)范藥品使用和管理。醫(yī)院成立了以分管院長為組長的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質量管理規(guī)范》《規(guī)范藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：

　　一、機構、人員與制度：

　　我院具有《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥事部門負責人、藥房負責人、質量負責人、采購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理制度，建立了繼續(xù)教育培訓計劃，提高人員素質，對從事藥品工作的直接接觸藥品的.人員每年都進行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。

　　二、采購與驗收：

　　嚴格按照衛(wèi)生局制定的藥品集中采購制度進行藥品采購。從具有藥品生產、經營資格的企業(yè)購進藥品;藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規(guī)程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售后退回藥品的質量進行逐批驗收。

　　三、落實規(guī)范藥房管理制度：

　　嚴格按照規(guī)范藥房的標準，對全院的藥房、藥庫及門診部藥房進行管理。

　　四、藥品儲存與養(yǎng)護：

　　倉庫分為藥品庫、醫(yī)療器械庫，各庫均分合格區(qū)、待驗區(qū)、不合格區(qū)、退貨區(qū)，各區(qū)按規(guī)定實行色標管理，即合格區(qū)為綠色，待驗、退貨區(qū)為黃色，不合格區(qū)為紅色。在驗收合格后，嚴格按照藥品儲存、養(yǎng)護制度對藥品專庫、分類存放，根據(jù)藥品儲存條件和要求儲存于相應的庫區(qū)，將藥品與非藥品、內用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開存放，易串味的藥品及危險品與其它藥品分開。藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。

　　五、藥品的調配：

　　藥劑人員調配藥品時，必須憑注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的處方進行，非經醫(yī)師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發(fā)放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發(fā)放的原則。

　　六、不良反應監(jiān)測：

　　建立藥品不良反應監(jiān)測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監(jiān)測工作，建立和保存藥品不良反應監(jiān)測檔案，主動收集藥品不良反應，通過國家藥品不良反應監(jiān)測信息網絡報告，報告內容應當真實、完整、準確。

　　七、特殊藥品：

　　特殊管理藥品具有符合規(guī)定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，并有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規(guī)定收回的廢棄物等應在衛(wèi)生部門監(jiān)督下銷毀，銷毀記錄應符合要。

　　八、檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：

　　通過自查小組對醫(yī)院使用藥品各個環(huán)節(jié)，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規(guī)要求，但也發(fā)現(xiàn)了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛(wèi)生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規(guī)范，分區(qū)不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各站、組、科室人員務必按制度認真整改，并落實到人。

　　在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 4

　　為進一步落實xx區(qū)醫(yī)療質量安全管理和風險防范工作，深入貫徹落實國家《醫(yī)療質量管理辦法》，落實國家衛(wèi)生計生委關于進一步加強醫(yī)療安全管理和風險防范工作視頻會議要求和北京市衛(wèi)生計生委相關文件要求。配合豐臺區(qū)醫(yī)療質量安全專項整頓活動，我院開展了醫(yī)療質量安全專項整頓自查梳理工作，現(xiàn)將檢查情況匯總如下。

　　一、醫(yī)療質量管理

　　（一）加強醫(yī)院三級質量管理體系建設，認真做好醫(yī)療質量和安全防范工作。

　　嚴格落實三級質量管理體系，加強科室級質量管理，注重醫(yī)療質量內涵管理，強化環(huán)節(jié)和流程管理，全面落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度，強化監(jiān)督與檢查，變靜態(tài)管理、事后控制、被動管理為動態(tài)管理、全程控制、主動管理，推動醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進。醫(yī)院各級領導和科室充分認識新形勢下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性，切實增強責任意識、安全意識、風險意識和緊迫感。強化主體責任，建立健全本機構醫(yī)療安全管理相關組織機構，加強組織領導，制訂并嚴格落實各級人員崗位職責，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫(yī)療安全管理各項工作。

　　為充分落實衛(wèi)計委醫(yī)療質量安全專項整頓檢查，我院及時召開醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、臨床用血管理委員會、抗菌藥物管理工作組會等會議。及時傳達衛(wèi)計委醫(yī)療質量和安全專項檢查精神，對醫(yī)院質量管理中存在的問題及時進行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結合日常質量環(huán)節(jié)的監(jiān)管，積極開展醫(yī)療夜查，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，把質量管理的重點從終末質量評價擴展到臨床醫(yī)療全過程的每個環(huán)節(jié)質量的檢查、督導上去，對發(fā)現(xiàn)的問題及時匯總、反饋并限期整改，確保醫(yī)療質量監(jiān)控管理的無縫連接。

　　（二）進一步完善和修訂醫(yī)院規(guī)章制度，加強落實責任追究制。

　　醫(yī)院建立醫(yī)療質量安全與風險管理體系，完善醫(yī)療質量安全管理與風險防范相關工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫(yī)療質量安全核心制度，嚴格督導核心制度的落實。加強醫(yī)患溝通培訓，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、急會診制度等核心制度落實標準達100%，組織科室加強對診療規(guī)范及相關法律法規(guī)的學習和考核，建立醫(yī)療質量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，建立醫(yī)院感染管理相關制度和規(guī)范，建立對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)的安全風險監(jiān)控和管理機制。在活動期間，醫(yī)院認真梳理各項制度的可行性、實時性和合規(guī)性，要突出圍產期安全、圍手術期安全、有創(chuàng)操作、危急值報告、實驗室安全風險管理，針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預措施，及時消除安全隱患。同時要加強對藥品和醫(yī)療器械臨床應用的監(jiān)管，加強對不良事件等安全信息的監(jiān)測，做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告及處置工作。

　　根據(jù)衛(wèi)計委專項檢查要求，醫(yī)院認真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等，規(guī)范臨床服務行為，堅決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。建立了健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位；同時建立了健全的醫(yī)療質量安全責任制和責任追究制，對違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質量安全事件的，堅決追究相關崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。

　　（三）進一步加強教育培訓教育，營造安全文化氛圍。結合衛(wèi)計委專項檢查精神，院領導高度重視，在全院大力宣傳培訓力度，增強所有職工的醫(yī)療安全意識和風險防范意識，對新入職、實習、返聘等人員認真做好崗前培訓、崗間監(jiān)管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實考核機制，不斷提高醫(yī)務人員臨床服務能力和技術水平；形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報機制，開展典型案例分析，營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。

　　（四）開展自查排查和專項督查，查漏補缺，防止質量安全事件發(fā)生。

　　醫(yī)院積極開展醫(yī)療質量和安全自查工作。對醫(yī)療安全風險進行全面梳理排查，尤其是加強對于醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風險管理工作，加大對產房、新生兒室、手術室、門急診、重癥醫(yī)學科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等醫(yī)療風險較高的科室和部門的規(guī)范管理與風險防范專項督查力度。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，切實做好整改落實，建立醫(yī)療安全風險隱患排查治理長效機制，形成醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。

　　1、積極開展醫(yī)療質量基礎管理工作，加強日常質量環(huán)節(jié)的監(jiān)管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質量小組活動。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問題并及時解決，保障了我院全面質量管理體系的有效落實和運行。同時加強病案質量管理，重視病案質量的內涵建設。通過醫(yī)療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質量。

　　2、增強危重癥救治能力。

　　加強院前急救體系建設，建立綠色通道，規(guī)范流程，組織各種突發(fā)事件的應急演練。定期有計劃的開展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫(yī)療技術和我院疑難病例診療水平，醫(yī)院急危重病搶救水平全面提升。

　　3、加強圍手術期病人的管理。

　　加大對手術安全核查制度執(zhí)行情況的督查力度。按照分級手術準入及手術醫(yī)師分級手術資格進行管理，對于高危復雜手術患者，加強多學科之間的`會診及協(xié)作，做好重大手術的風險評估，嚴密跟蹤術后情況，減少非計劃再返手術率，保證手術安全。醫(yī)務處把新手術病人和術后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎疾病患者作為工作重點進行嚴密跟蹤專項檢查，積極做好重大手術的術前風險評估，加強手術安全核查制度的督查，有力地保證手術患者的生命安全。

　　4、積極完成醫(yī)院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關科室進行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫(yī)療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進行抽查，并納入醫(yī)療夜查房內容，保證我院“危急值”報告制度有效落實。

　　5、抗菌藥物使用和處方管理。

　　落實抗菌藥物專項治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標責任書。規(guī)范合理用藥制度，減少藥物不良反應的發(fā)生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實，充分發(fā)揮臨床藥學對臨床醫(yī)療的指導作用，促進我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續(xù)改進。

　　6、召開臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問題進行匯總分析，加強了臨床用血管理。開展圍手術期臨床用血專題培訓，加強對手術、危重病人臨床用血風險評估，鼓勵科室積極開展自體采血和自體血回輸技術，保證臨床用血病人安全。促進醫(yī)院合理用血工作的提升。

　　二、護理質量管理

　　（一）完善制度，規(guī)范管理，提升風險管控能力。依據(jù)《護理分級》（中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標準WS/T431—20xx）、《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《二級綜合醫(yī)院評審標準和實施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。20xx年醫(yī)院對現(xiàn)行的護理規(guī)章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統(tǒng)應急管理預案等內容進行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環(huán)節(jié)質量管理、護理工作質量管理、醫(yī)院重點部門管理以及護理系統(tǒng)應急預案等80余項內容。同時還修訂了《護理技術操作規(guī)程》、《專科疾病護理常規(guī)》等100余項。

　　規(guī)范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質量督導，落實規(guī)范管理。制定下發(fā)護理管理手冊，并制定書寫記錄標準，進行嚴格考核管理。

　　（二）規(guī)范建立護理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質。

　　1、建立了護理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱進行分層培訓，同時根據(jù)人員職稱和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個層級均制定不同的培訓內容和考核重點；培訓時以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點，不斷強化培訓的實用性和實效性。同時還將案例分析、現(xiàn)場演練以及授課講座等內容貫穿于實際考核中，考量的是護理人員的臨床實踐應用能力。

　　2、多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實踐指南》、《靜脈輸液操作技術規(guī)范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術規(guī)范》等相關法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓每年2—3次；組織護理人員進行護理安全管理、護理技術操作流程和護理應急預案等相關內容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹立較強的風險防范意識，熟知風險應對流程。

　　3、建立了院內“護理技能師”規(guī)范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫(yī)學科臨床實踐培訓。通過培訓和臨床實踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術，也為促進院內護理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)專科師資力量奠定了基礎。

　　（三）加強護理不良事件的質量督查、跟蹤、應對及管理。

　　1、嚴格落實護理不良事件上報、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現(xiàn)象發(fā)生。同時按照衛(wèi)計委要求嚴格落實護理不良事件實時上報和網絡直報工作，護理部有專人負責對護理不良事件的統(tǒng)計匯總和網絡直報工作。

　　2、規(guī)范質量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負責的分區(qū)管理責任制，落實對院內護理不良事件的現(xiàn)場跟蹤、監(jiān)督指導工作，同時負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時性等工作；院內定期召開典型案例分析會每季度一次，選擇院內典型案例，進行原因分析、討論整改措施，以實現(xiàn)相互學習、經驗分享、警鐘長鳴的作用。

　　3、加強人員培訓與考核，提高風險防范意識。將護理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內容，對于上報不及時、發(fā)生事件改進不到位、措施落實不到位的科室進行考核；同時組織院級相關培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。

　　（四）加強護理質量動態(tài)管理，全面落實護理質量控制與管理措施。

　　1、加強環(huán)節(jié)質量管理，提高護理人員風險防范意識。加強關鍵制度及流程的落實情況督導。護理關鍵制度包括入院制度、風險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執(zhí)行制度和健康教育制度等，護理部將關鍵制度落實檢查列入月控考核重點，每月進行不定期檢查3—4次，對危重病人、手術病人實現(xiàn)100%復合，一級護理病人每月抽查30—50人次，以保證各項護理工作落實到位。

　　2、在輸血、輸液、標本采集、圍手術期管理等環(huán)節(jié)質量檢查中，加強對醫(yī)囑執(zhí)行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術安全核查制度等環(huán)節(jié)質量的督導，加強護理人員在執(zhí)行護理技術操作中的操作規(guī)程落實情況的監(jiān)管，最大限度的保證制度和流程的執(zhí)行。

　　3、加強重點病歷的終末質量監(jiān)管，實現(xiàn)100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時間≥7天、出院時一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實現(xiàn)100%復核。

　　4、加強護理交接班環(huán)節(jié)質量督導。護理部每周進行不定期的檢查考核3—4科次，每年組織護理交接班觀摩考評3—4次，通過督導交接班全過程，不斷加強護理過程的監(jiān)督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實的同時，提高護理交接班質量降低護理風險。

　　5、規(guī)范院內高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執(zhí)行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點制度，護理部將高危藥品管理納入質量考核紅線項目，每月檢查3—4次，以保證用藥安全。

　　6、努力構建專業(yè)化質量管理隊伍，提升專業(yè)管理能力。加強對輸液環(huán)節(jié)的質量控制，保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動發(fā)揮監(jiān)管作用。結合靜脈輸液實踐指南標準，定期組織小組及院內培訓，培訓重點是靜脈輸液實踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標準等；通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進行搜集、整理和分析，開展靜脈治療問題調查和循證護理學研究，幫助臨床解決實際問題；結合院內用藥動態(tài)，在院內局域網建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進行提示，以保障臨床用藥安全。

　　7、加強對皮膚問題、復雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”，對護理安全風險評估實施統(tǒng)一管理，并在全院實施質量監(jiān)控；定期組織相關院內培訓，每年2—3次，并依據(jù)臨床護理實踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規(guī)范了院內皮膚問題護理管理程序；通過小組成員對院內護理不良事件進行監(jiān)管，對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問題進行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導，有效提升了護理人員應對能力。

　　8、成立院內氣道護理管理小組。為進一步制定規(guī)范化的氣道管理技術、氧療護理技術提供保證。

　　三、醫(yī)院感染管理

　　（一）結合實例重點剖析，提升全員醫(yī)院感染風險防控意識。

　　結合近期浙江醫(yī)科大學醫(yī)院5例艾滋感染和青島城陽醫(yī)院9例乙肝院感暴發(fā)事件，召開醫(yī)院感染質量重點科室會議，要求結合2個案例針對科室存在院感管理情況和風險進行排查。醫(yī)院感染管理辦公室分批次到重點科室如血液透析室、婦產科（含產房）、臨床檢驗科、重癥監(jiān)護室、手術室等科室，對照案例進行剖析，結合自身完善科室感控預防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執(zhí)行力。

　　（二）對標新規(guī)范，完善醫(yī)院院感制度和流程。多年來醫(yī)院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫(yī)院感染監(jiān)測標準作業(yè)流程，醫(yī)院感染辦公室根據(jù)年度醫(yī)院感染風險評估，確立年度醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)管理工作，并不斷依據(jù)出臺的相關法律法規(guī)進行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)規(guī)范12個，重點是對新規(guī)范的學習、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監(jiān)護病房、手術室、臨床檢驗科、行保處保潔等開展針對性學習和督辦，提升相關部門和科室醫(yī)院感染管理防控意識，逐步完善醫(yī)院相關重點科室和環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防控制規(guī)范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓和提升的自覺意識，形成以制度和流程為核心的主動預防和控制感染的行為。

　　根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標準，20xx年院感辦將完善制度有重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染管理與預防制度、消毒供應中心醫(yī)院感染管理與預防制度、口腔科醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理與預防制度、腔鏡中心醫(yī)院感染管理與預防制度、血液透析中心醫(yī)院感染管理與預防制度、介入室醫(yī)院感染管理與預防制度、醫(yī)院感染暴發(fā)與管理報告制度與流程、醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染管理與預防制度等，同時進行科室醫(yī)院感染質量考核細則進行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫(yī)院感染管理的高質量，確保患者安全。

　　（三）全面布控，查找隱患，重點排查，強化醫(yī)療安全。對感染管理自身情況、特點和質量控制中的薄弱環(huán)節(jié)，感控辦多次召開質量督查人員會議，針對質控中存在問題進行重點督辦。對門診系統(tǒng)進行醫(yī)院感染控制措施不到位、執(zhí)行力差的情況進行重點督辦，檢查科室和專科診室，督查內容：醫(yī)務人員的防護、手衛(wèi)生管理和日常落實、環(huán)境清潔和儀器設備清潔消毒、醫(yī)療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實等內容，檢查3000多項次，合格率90%。

　　對醫(yī)院感染疾病在綜合監(jiān)測的基礎上，開展目標監(jiān)測項目包括圍手術期手術切口監(jiān)測、Ⅰ圍手術期手術切口抗菌藥物應用監(jiān)測和北京市院感質控中心4T+X圍手術期手術切口監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、重癥監(jiān)護病房感染監(jiān)測和呼吸機相關性肺炎、導尿管相關性泌尿系感染、血管相關性血流感染發(fā)病率監(jiān)測等監(jiān)測，有定季度質量分析會，做到定時分析，查找問題，不斷促進的醫(yī)院感染質量改進和提升。

　　四、其他部門

　　結合衛(wèi)計委醫(yī)療質量專項檢查內容，我院臨床和醫(yī)技科室也積極開展自查工作，對于工作中存在的問題及時改進，確保全院醫(yī)療質量和安全。

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 5

　　根據(jù)宜衛(wèi)xx號《關于進一步加強醫(yī)療安全管理工作的通知》精神，為了進一步加強醫(yī)療質量安全，切實樹立"以病人為中心"的醫(yī)療服務理念，結合開展新一輪"三好一滿意"，深入開展"醫(yī)療質量萬里行"、"抗菌藥物臨床應用專項整治"等活動，我院開展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動，現(xiàn)將自查情況報告如下：

　　一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全

　　1、嚴格落實了各項醫(yī)療質量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

　　2、嚴格執(zhí)行了三級醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　3、嚴格落實了執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度，無出租、承包科室、超范圍行醫(yī)現(xiàn)象，有效杜絕了非法行醫(yī)現(xiàn)象。

　　4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。

　　5、落實會診制度的執(zhí)行，對疑難或重大疾病及時進行會診，有效保障了醫(yī)療安全。

　　6、各科室質控醫(yī)師加強質控力度，提高病案質量。

　　7、加強醫(yī)師外出會診及外科手術、介入和各類腔鏡等侵入性醫(yī)療的管理。

　　8、落實疑難病例會診討論制度，解決疑難病例診療的同時，提高醫(yī)院整體學術水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務能力和水平。

　　9、每個月由業(yè)務院長帶領醫(yī)務、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫(yī)療文書和各核心制度的落實等情況進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題向全院通報并及時整改，不斷的提高了醫(yī)療安全管理。

　　二、加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患理解

　　1、注重對患者的人文關懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通。

　　2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創(chuàng)檢查和治療，必須由經治醫(yī)與家屬和患者進行當面的`溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

　　3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

　　4、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。

　　5、對醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

　　6、加強醫(yī)院投訴管理工作，實行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。

　　三、完善醫(yī)療安全報告制度，做到積極有效應對

　　1、嚴格按照《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》，及時、完整、準確報告醫(yī)療質量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量安全事件信息或對醫(yī)療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關責任人并予以通報。

　　2、不斷完善醫(yī)療安全事件的應急處理預案，做到積極有效應對，盡可能的消除醫(yī)療安全事件的不良影響。

　　四、存在的不足

　　通過此次自查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足：

　　1、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經進一步加強醫(yī)患溝通知識的培訓，提高醫(yī)務人員的溝通技能。

　　2、在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風險。

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 6

　　為保證“兩會”、“兩節(jié)”期間醫(yī)院醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)計委要求，結合醫(yī)院自身實際，本院在元旦前后，組織醫(yī)療、護理、藥劑、質控等有關職能部門對醫(yī)院各條線工作進行了自查，現(xiàn)將檢查情況報告如下;

　　一、檢查重點：

　　1、急診科。

　　2、手術室。

　　3、特殊病人：新病人、危重病人和手術病人的處理及病程記錄。

　　4、住院病人醫(yī)患溝通記錄情況。

　　5、病理科。

　　6、醫(yī)院感染管理。

　　7、護理管理。

　　8、特殊藥品（毒、麻、精）管理。

　　9、臨床各科交班記錄。

　　10、醫(yī)務人員在崗情況。

　　11、各科搶救器械、設備、藥品功能狀況。

　　二、檢查結果

　　總體情況良好，未發(fā)現(xiàn)重大安全隱患。醫(yī)務人員均在崗在位，掛牌上崗，窗口單位雙掛牌。近幾年，通過醫(yī)院管理年活動的開展和文明單位驗收，職工質量意識增強，醫(yī)院加強了內部質控檢查，對重點科室、重點病人、環(huán)節(jié)質量監(jiān)管更加重視，醫(yī)療質量有所提高。但在檢查中，也發(fā)現(xiàn)了一些問題和不足。

　　（一）急診科。人員固定，設施完備，布局尚合理，基本滿足急診工作需要，重點病種有服務流程，急救設備、急救藥品處于備用狀態(tài)。存在問題：心電圖機、心電監(jiān)護儀有時工作不穩(wěn)；“綠色通道”標志有脫落。

　　（二）手術科室和麻醉科。查閱手術病人住院病歷，對病人有術前討論、術前查對、術前談話、醫(yī)患溝通，各類知情同意書簽署規(guī)范，術后觀察情況及時記錄；麻醉科工作流程規(guī)范，做好術前準備和術后隨訪。存在問題：個別科室請外院專家手術，無會診記錄；個別病人術后麻醉師隨訪漏寫日期。

　　（三）藥品管理。中西藥房工作有序，特殊藥物管理規(guī)范，加強處方審核、評價，對不規(guī)范處方與有關人員溝通后及時糾正。存在問題：個別處方藥物名稱使用商品名，個別醫(yī)生字跡潦草難以辨認，藥物規(guī)格、劑量、用法等漏寫，處方前記缺項，個別處方藥量過大。個別病區(qū)“強痛定”登記不對號；冰箱內備用“去氨加壓素”無基數(shù)登記。

　　（四）護理管理。按照《護士條例》實施護理管理，做好基礎護理、消毒隔離、護理文件書寫及重危病人管理。存在問題：個別科室備用氧氣筒未處于功能狀態(tài)（無濕化瓶）。

　　（五）文件書寫。總體情況尚可，但也發(fā)現(xiàn)不少缺陷。

　　1、住院病歷情況：三級查房不到位，某些住院病歷中上級醫(yī)師查房簽名不及時；病程記錄不規(guī)范，使用藥物或作檢查未在病程錄中記錄依據(jù)；醫(yī)患溝通表記錄不規(guī)范，有些只有入院時一次記錄有些特殊情況未及時溝通；個別重病人病程記錄未及時打印出來。

　　2、門診病歷、急診留觀病歷：中醫(yī)門診病歷無舌苔脈象、病機、方名、證型等；留觀病歷過于簡單。

　　3、科室質控記錄不規(guī)范，科內業(yè)務學習有個別科室流于形式，學習人員無簽名，有應付檢查嫌疑。

　　4、交班本：二班醫(yī)生漏簽名情況較多，個別科室日班交班空白，個別科室交班記錄病人只有床號沒有姓名。

　　三、自查后整改辦法

　　1、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，當場指出，要求立即改正，對較大問題，由質控辦下法“醫(yī)院質量檢查反饋表”，要求相關科室在一定時限內進行原因分析，制定整改措施，檢查人員于2周內對整改措施落實情況進行驗證。

　　2、通過科主任、護士長例會予以反饋，并在每月一期的.《質控簡報》上點名通報。

　　3、對查出的問題落實責任追究制，具體責任到科、到人，予以適當經濟處罰。通過檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，有利于醫(yī)療質量的持續(xù)改進，今后工作中，我們將一如既往，狠抓制度落實，強化內部管理，采取有效措施，確保醫(yī)療安全。

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 7

　　根據(jù)醫(yī)療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質量進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結果及下一步整改措施匯報如下：

　　一、存在問題：

　　（一）某些醫(yī)療核心管理制度還有落實不夠的地方。個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

　　（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

　　（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

　　2、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

　　3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現(xiàn)象。

　　（四）個別醫(yī)務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”現(xiàn)象，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，對醫(yī)療風險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。

　　（五）專業(yè)技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

　　（六）科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

　　二、下一步整改措施：

　　（一）進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。

　　醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質量目標的實現(xiàn)。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、醫(yī)療質量核心制度，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　（二）進一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強醫(yī)療質量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、要加強三基訓練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初學習計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。

　　3、加強病案質量的管理。

　　開展病歷書寫規(guī)范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。

　　4、根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的`管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。

　　（三）進一步加強科內職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。

　　根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　（四）繼續(xù)加強醫(yī)患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫(yī)學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫(yī)患溝通技巧的訓練，以增進醫(yī)患理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 8

　　在20xx年醫(yī)院將不斷加強醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進措施，落實并發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的措施；建立中醫(yī)院行為規(guī)范體系，形成含有中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化；積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定相應鼓勵措施，對宜城市基層醫(yī)療機構開展多種形式指導，提升被指導單位的門診、住院部中醫(yī)康復業(yè)務工作量；不斷改進病歷書寫持續(xù)改進整改措施；醫(yī)療技術管理持續(xù)改進整改措施；加強醫(yī)療質量持續(xù)改進考核與獎懲，整改具體措施如下：

　　一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

　　1、針對病歷中醫(yī)特色不明顯（住院證缺少中醫(yī)診斷、首程中醫(yī)診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫(yī)內容）。醫(yī)務科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實完善病歷中醫(yī)書寫內容。目前所有歸檔病歷中醫(yī)內容能達到無缺項。

　　2、針對中醫(yī)特色不明顯，中醫(yī)護理常規(guī)落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫(yī)護理常規(guī)，并切實落實護理常規(guī)和分級護理，加強了醫(yī)護配合，能根據(jù)病情給每位患者進行辯證施護和中醫(yī)護理項目，體現(xiàn)中醫(yī)護理特色。

　　二、隊伍建設

　　人才是醫(yī)院發(fā)展的根本，只有不斷的引進人才，醫(yī)院的服務質量才能得到提高，醫(yī)院的業(yè)務也相應得到提升，同時更進一步提高我院的社會知名度。20xx年度我院將繼續(xù)實行“請進來”（請專家講學、手術、會診），“送出去”（外出進修學習、參加院內、外各類學術活動及培訓班）的形式，邀請上級指導協(xié)作醫(yī)院襄陽市中醫(yī)醫(yī)院專家對我院進行專業(yè)技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業(yè)務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業(yè)務及中醫(yī)重點專科建設工作。選派醫(yī)務人員到上級醫(yī)院學習，20xx年內計劃選派6-12人次到三級醫(yī)院或重點專科醫(yī)院進行進修學習，吸收先進經驗，提高技術水平，外出進修學習，將采取短、中、長期相結合的方式，對年青醫(yī)護人員及業(yè)務骨干進行相專業(yè)進修學習，以增強我院專科隊伍建設及整體技術實力。通過有計劃的選送中醫(yī)藥人才到三級中醫(yī)醫(yī)療機構開展較系統(tǒng)中醫(yī)藥知識培訓，提升中醫(yī)藥從業(yè)人員素質，提高中醫(yī)藥臨床應用率，擴大中醫(yī)藥醫(yī)療市場占有率。積極引進和開展新技術、新項目我院對于業(yè)務進修、學術交流、短期培訓等，凡屬引進新技術、新項目的，給予優(yōu)先安排。凡進修學習都要帶回一個新項目，每年評比新技術成果，并列入崗級考核中。鼓勵業(yè)務人員技術創(chuàng)新我院出臺獎勵措施，鼓勵新藥、新技術的研發(fā)開發(fā)和有效利用。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施。中級職稱專業(yè)技術人員要緊密結合自己專業(yè)，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業(yè)技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。以成立的宜城市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療集團的優(yōu)勢，在集團內及全市開展中醫(yī)適宜技術推廣活動，并積極開展院內專題學術講座，組織科主任（護士長）查房、科室定期業(yè)務學習，鼓勵個人自考、自學或參加函授教育。通過名老中醫(yī)師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動，提高授課教師、臨床帶教教師的教學水平，規(guī)范臨床教學，培養(yǎng)合格醫(yī)學人才。每年組織“三基三嚴”理論考核，對“三基三嚴”的培訓工作進行每季度一次，每年進行一次理論考核和實踐技能的考核。考核結果列入績效考核。

　　三、科室建設及管理

　　遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規(guī)范設置，對門診部各內科診斷室的`二級分科命名進行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點專科建設項目及襄陽市重點專科建設項目評審。20xx年將繼續(xù)申報中醫(yī)特色的重點專科。

　　四、中醫(yī)臨床路徑及診療方案的推廣實施

　　遵照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規(guī)范設置，對門診部各內科診斷室的二級分科命名進行了整理、規(guī)范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點專科建設項目及襄陽市重點專科建設項目評審。

　　五、藥事管理

　　1、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科院定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。

　　2、針對在庫藥品定期養(yǎng)護工作不到位。藥庫人員每月養(yǎng)護在庫藥品并做好記錄。

　　3、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。

　　4、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。

　　5、針對病區(qū)、門診退藥記錄不完整，未專區(qū)放置。藥房加強了病區(qū)、門診退藥登記，并專區(qū)放置。

　　6、針對處方每日未分類裝訂，相關數(shù)據(jù)上報不及時。要求藥房處方每日分類裝訂，相關數(shù)據(jù)及時上報。

　　7、針對藥房各項登記不全。安排專人負責藥房各項記錄，醫(yī)院定期抽查，納入了績效考核。保證了藥房各項記錄完整性、連續(xù)性。

　　六、其他院感組：

　　1、針對消毒隔離制度未落實到位，特別是重點部門（手術室、口腔科、檢驗科、住院部）手衛(wèi)生觀念淡薄，手衛(wèi)生工作欠缺。加強培訓學習，提高醫(yī)護人員院感防控意識，促進手衛(wèi)生制度的實施，同時加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生的督導，養(yǎng)成良好的工作習慣。

　　2、針對醫(yī)療廢物暫存點缺少警示標記。公衛(wèi)科重新選擇遠離生活、醫(yī)療區(qū)域設置醫(yī)療廢物暫存點，同時粘貼警示標記，并規(guī)范醫(yī)療廢物的存放、轉運流程。

　　3、針對污水處理設備未正確運轉。醫(yī)院已維修完畢，現(xiàn)正常投入使用。

　　醫(yī)技組：

　　1、針對人員配備不合理。引進醫(yī)技人員，由高年資醫(yī)技人員帶教，強化醫(yī)技隊伍。

　　2、針對質控項目部分參加室間質評。現(xiàn)全部質控項目已100%參加省內室間質評。

　　20xx年以來，通過等級醫(yī)院創(chuàng)建工作，強化和規(guī)范了醫(yī)院管理，持續(xù)改進和提高了醫(yī)療質量，中醫(yī)特色優(yōu)勢更加明顯，服務能力、服務水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，20xx年力爭盡早建成綜合服務能力強，中醫(yī)特色明顯的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 9

　　為了進一步加強醫(yī)療質量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“醫(yī)療質量萬里行”，我院開展了醫(yī)療質量安全自查自糾活動，執(zhí)行領導班子的管理理念和要求，強調醫(yī)療質量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫(yī)療質量關，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。

　　一、嚴抓醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全

　　1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

　　2、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。

　　3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

　　4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班

　　5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結果跟進、化驗單結果的分析和處理、特殊檢查結果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。

　　6、落實會診制度的執(zhí)行。

　　7、各科室質控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質量。

　　8、專科的有創(chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫(yī)師把關，嚴格掌握該類治療的適應癥。

　　9、針對醫(yī)院查房的各項回饋信息，業(yè)務辦要進行總結，提出意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時傳達到相應科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。

　　10、每月由科主任牽頭，進行專科的業(yè)務學習，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學習計劃，并檢查上季度學習計劃落實情況。

　　11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內科的整體學術水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓和提高他們的臨床業(yè)務能力和水平。

　　二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解

　　1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

　　（1）做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經治醫(yī)師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

　　（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

　　（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復查的檢查項目等。

　　（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的'作用和副作用，隨診的時間等。

　　（5）醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

　　2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創(chuàng)檢查和治療，必須由經治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

　　3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術前的準備。

　　4、進行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設立嚴格的操作規(guī)程，做好交接班工作。

　　5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設立專職陪護人員，并做好交接班工作。

　　現(xiàn)將醫(yī)療質量安全檢查結果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫(yī)療安全。

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 10

　　根據(jù)臨湘市衛(wèi)生健康局關于開展醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全專項整頓行動的通知要求，對全院以及重點科室進行了全面的檢查。現(xiàn)將自查結果匯報如下:

　　一、我院醫(yī)療質量、安全管理基本情況:

　　(一)建立健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

　　制定了以院長為組長、副院長為副組長、院委會成員以及各科室負責人為成員的醫(yī)療質量管理小組，明確了以院長為醫(yī)療質量管理第一負責人。制定了醫(yī)療質量及安全管理方案，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責。醫(yī)療質量管理按照管理方案的要求，定期對各科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

　　(二)加強了醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務人員的安全意識不斷提高。

　　我們通過每月一次職工大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓。每季度舉辦一次“醫(yī)療質量安全”培訓。召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，召開科主任、護士長、業(yè)務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫(yī)療質量的提高。

　　加強三基、三嚴的培訓與考核，按照三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

　　(三)健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

　　(四)護理管理方面

　　(1)護理管理組織

　　能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

　　(2)護理人力資源管理

　　每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業(yè)務講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。

　　(3)臨床護理管理

　　樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。嚴格落實護士規(guī)章制度。高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

　　(五)、醫(yī)院感染管理

　　(1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織

　　根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務副院長擔任醫(yī)院感染管理辦公室主任，

　　(2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

　　我院根據(jù)實際情況和任務要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每月召開醫(yī)院感染管理會議，總結近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

　　(3)加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。

　　(4)認真開展落實了醫(yī)療廢物、污水排放、醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中收攏，禁止重復使用和回流市場。安排專人對污水排放進行管理與監(jiān)測。

　　(六)、藥品管理

　　每月檢查藥庫毒、麻、精神特殊藥品管理情況，核對剩余數(shù)量、核實售出藥品去處是否真實。查是否有“四無”藥品，有無假、劣、過期和變質藥品。

　　二、存在問題:

　　(一)某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

　　個別醫(yī)務人員質量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全。

　　(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

　　個別醫(yī)務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應用時間過長。

　　(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

　　1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

　　2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

　　3、住院病歷完成不及時，未體現(xiàn)三級查房記錄，日常病程記錄不及時。

　　(四)病房整理不及時

　　1、個別床單上有污漬，為及時更換，病房生活垃圾袋發(fā)現(xiàn)醫(yī)用垃圾。

　　2、搶救室濕化瓶使用后未及時消毒干燥。

　　三、整改措施:

　　(一)進一步加強質量安全教育，提高醫(yī)務人員的安全、質量意識。

　　醫(yī)務人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質量目標的實現(xiàn)。質量管理是一門學科，要想提高醫(yī)療質量，不但要學習醫(yī)學理論、醫(yī)療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫(yī)務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫(yī)務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫(yī)療質量的基礎工作之一。首先要加強醫(yī)療相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫(yī)院工作人員崗位職責》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質量與安全管理手冊》，醫(yī)務人員務必掌握相關法律法規(guī)、核心制度、人員職責，加強醫(yī)務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫(yī)務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

　　(二)加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

　　1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

　　2、加強三基訓練與考核，不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的`實效，不流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫(yī)務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，提高醫(yī)務人員的操作水平。

　　3、加強病案質量的管理，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

　　4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，將工作做細，不能應付。進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫(yī)務人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

　　5、進一步加強抗菌藥物的使用管理，根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，進一步落實抗菌藥物分級管理制度，保證合理使用抗菌藥。

　　(三)進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務人員的服務水平。

　　1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務人員明確:“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養(yǎng)謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

　　2、制定獎懲措施，保證醫(yī)務人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

　　(四)滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

　　患者在醫(yī)院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的`種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 11

　　為進一步加強醫(yī)療質量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保證患者就醫(yī)安全，構建和諧的醫(yī)患關系，根據(jù)市衛(wèi)生局7月3日下發(fā)的威衛(wèi)醫(yī)〔20xx〕19號文件，我院進行了嚴格的自查梳理工作，現(xiàn)將有關自查及整改情況匯報如下：

　　一、領導高度重視

　　我院在接到市衛(wèi)生局的醫(yī)療質量安全檢查整改通知后，院領導非常重視，迅速召開院委會會議及全體職工大會，對我院安排制定了自查梳理步驟，會上成立了由院長于海港同志任組長，主任醫(yī)師王曉明為副組長，各相關業(yè)務科室主要負責人為成員的自查領導小組。院長于海港同志要求全院職工要統(tǒng)一思想、提高認識、轉變觀念。各科室負責人要加強領導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。要求全院職工認真學習法律法規(guī)，依法行醫(yī)，持證上崗。加強醫(yī)患溝通，做到誠信服務，微笑服務，細節(jié)服務。正規(guī)采購藥品，做好藥品安全儲存。醫(yī)療儀器合理、安全使用。加強醫(yī)療文書質量管理，嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，對病案質量實施全程監(jiān)控和管理，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建設，深入開展“三好一滿意”活動，合理使用國家基本藥物，嚴格禁止過度醫(yī)療行為，保證新農合基金的合理和安全使用。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強全體醫(yī)務人員的責任意識。確保醫(yī)療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。同時大力提高中醫(yī)藥適宜技術的應用。會議強調，醫(yī)療質量和醫(yī)療安全是三院賴以生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院構建和諧醫(yī)患關系的基礎。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，服務第一。各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實履行職責，嚴格執(zhí)行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。

　　二、自查情況

　　自查領導小組7月4日起利用一周時間對各科室國家基本藥物應用、門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫(yī)院感染管理措施、加強藥品和醫(yī)療器械臨床應用管理、建立健全醫(yī)療安全事件報告機制和應急處理機制、建立健全醫(yī)療安全責任追究機制以及中醫(yī)藥適宜技術應用等，進行認真細致檢查并征求醫(yī)務人員對查出問題的整改意見。

　　檢查中發(fā)現(xiàn)個別科室成員不能熟記核心管理制度，在實際工作中執(zhí)行醫(yī)療管理制度不力。各種醫(yī)療操作查對制度執(zhí)行不嚴格，部分病歷書寫不完全規(guī)范，少數(shù)新農合報銷流程審核不嚴格，某些技術操作也不夠規(guī)范，交接班制度執(zhí)行不嚴格，個別醫(yī)務人員的服務意識不強，醫(yī)療風險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)患溝通技巧不夠，專業(yè)技術水平有待進一步提高等。

　　檢查領導小組根據(jù)檢查的具體情況和職工反饋情況于7月9日的全體職工大會上，對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫(yī)德醫(yī)風和相關法律法規(guī)的學習，要求各科室成員對患者要有責任心及仁愛之心，熟記各項規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質量。堅持一切以患者為中心的基本原則，堅覺執(zhí)行各級政府的惠民政策，認真履行職責，合理檢查、合理收費、合理使用國家基本藥物，杜絕大處方、人情方，杜絕提成藥、杜絕過度檢查等醫(yī)療行為的發(fā)生，更好的為患者服務。建立健全規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療質量長效監(jiān)管機制，建立自上而下的科室間相互協(xié)調及互相監(jiān)督機制，建立醫(yī)生與藥房、醫(yī)生與護理、各科室與新農合管理辦公室等相互協(xié)調與制約機制，層層把關、責任到人。通過集中學習與制度落實，全體從業(yè)人員進一步統(tǒng)一了思想，提高了認識，增強了危機感和責任感，人人從自身出發(fā)，找不足學先進，醫(yī)療及服務質量基本達標，取得了滿意的效果。對自查中出現(xiàn)問題的`個別人員進行批評教育，同時進行了必要的處罰，并追究相關科室的領導責任。

　　三、整改措施

　　㈠藥品和醫(yī)療器械設備管理整改

　　1、加強和完善衛(wèi)材、器材購進驗收紀錄。

　　2、加強和完善“三證一報告”歸檔管理。

　　3、明確設備科有關工作制度，理順關系明確責任。

　　4、嚴格執(zhí)行抗生素分級管理制度，完善處方點評制度。

　　㈡醫(yī)療質量管理整改部分

　　1、加強職工的醫(yī)療安全教育培訓，提高醫(yī)護人員的責任心和醫(yī)療安全防范意識。

　　2、完善質量管理體系，成立以主任王曉明任主任的醫(yī)療護理質量管理委員會，實行科室負責人周查、院長月查、院質量管理小組季查的管理方法，采取現(xiàn)場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結合的具體措施，以控制醫(yī)療護理質量。

　　3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關記錄。將核心制度納入我院“醫(yī)療質量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。

　　4、加強醫(yī)療技術準入制度的落實，未經醫(yī)院批準不得擅自開展相關手術及新醫(yī)療技術。

　　5、規(guī)范抗菌藥物的使用，再次細化抗生素分級，開展詳細處方點評，并落實獎懲制度，同時安排1次全院“合理使用抗菌藥物”培訓。

　　7、嚴格落實臨床用血規(guī)范。

　　8、進一步加強疑難危重病人的管理，進一步完善危急重病人管理制度，徹底落實臨床輔檢危急值制度;加強急診急救的管理，落實120急救出診管理制度;加強住院危急重病人的監(jiān)管，重點落實疑難重癥病例和死亡病例討論制度以及上級醫(yī)生查房和會診制度。

　　9、完善知情同意書內容。

　　10、落實合理檢查，提高大型檢查陽性率，加強臨床輔檢危急值的管理，同時加強醫(yī)生臨床輔檢結果的應用培訓，特別是陽性結果的臨床應用。

　　11、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監(jiān)測。

　　12、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫(yī)護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執(zhí)業(yè)資格考試培訓，加強無證執(zhí)業(yè)人員的管理。

　　㈢醫(yī)德醫(yī)風整改措施：

　　1、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發(fā)放群眾對醫(yī)院的滿意度調查表。

　　2、進行職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度調查。獎勵職工對醫(yī)院管理組織機構和領導班子工作滿意度調查制度，并落實每半年調查一次，將調查統(tǒng)計結果向院委會匯報。

　　四、今后工作方向

　　我院要通過規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質量和醫(yī)德醫(yī)風的建設，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務態(tài)度明顯提高，職工法制觀念增強，醫(yī)療安全意識增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規(guī)范，新農合報銷窗口執(zhí)行程序合理，審查嚴格。我們一定以此次自查整改為契機，在上級衛(wèi)生部門領導下，認真學習各項法律法規(guī)，強化管理措施，優(yōu)化人員素質，求真務實，開拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患，杜絕任何違法違規(guī)行為的發(fā)生。更好地為轄區(qū)居民提供優(yōu)質、安全、高效、廉價的醫(yī)療服務，當好轄區(qū)居民的健康守護神。

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 12

　　按照20xx年《國家中醫(yī)藥管理局關于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動方案的通知》（[20xx]5號）及《xx省衛(wèi)計委關于做好中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動的通知》（鄂衛(wèi)計通[20xx]3號）的要求，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對醫(yī)院院內醫(yī)療質量自查，現(xiàn)將自查發(fā)現(xiàn)的問題匯報如下：

　　1、醫(yī)院地理布局設置不科學問題，宜城市中醫(yī)醫(yī)院位置處于市內老城區(qū)，規(guī)模偏小，占地少，醫(yī)院整體布局欠科學、功能欠完善、醫(yī)療環(huán)境欠好的問題，如我院手術室布局不合理，達不到無菌標準、胃鏡室不合格、發(fā)熱門診及腸道門診設置不規(guī)范等。現(xiàn)已由中央財政、省衛(wèi)計委、宜城市市政府開始投入資金并督導建設，預計兩年內建設施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫(yī)醫(yī)院將成為一所功能齊全的中醫(yī)醫(yī)院。

　　2、醫(yī)院綜合服務能力弱的問題，市政府、衛(wèi)計局及醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院綜合服務功能建設，加大經濟投入，提升醫(yī)院整體硬件水平，加強信息化服務建設項目，以滿足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創(chuàng)造條件，開展了電話及微信預約、掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫(yī)。如：醫(yī)院于20xx年開始中醫(yī)數(shù)字化平臺建設（含HIS系統(tǒng)的改造，PACS及LIS系統(tǒng)）已建立。20xx年春開始建立xx省首家移動互聯(lián)網醫(yī)院-患者移動服務平臺項目，此項目的建立將通過手機微信APP端，微信公眾號關注“宜城市中醫(yī)醫(yī)院”，實現(xiàn)患者智能導診、預約掛號、診間支付、查看檢驗檢查報告、查閱個人病歷、查詢費用賬單、交納住院押金、查詢住院每日清單與出院小結、反饋對醫(yī)院暨醫(yī)生的滿意度、獲取健康資訊”等醫(yī)療服務。

　　3、結合國家向中醫(yī)藥事情發(fā)展的政策和我院實際情況，反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發(fā)展計劃、措施，并將各項計劃任務細化到各科室。醫(yī)院實施建設名院、名科、名醫(yī)，實施“科教興院工程”的發(fā)展戰(zhàn)略，明確了醫(yī)院的發(fā)展目標。在醫(yī)院管理體系中建立了引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，各科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

　　4、加快重點專科建設。醫(yī)院學科建設領導小組、學科建設辦公室負責對醫(yī)院學科建設規(guī)劃中的階段目標、分項目標的具體計劃、項目實施進度、完成項目的措施、經費使用的具體情況等每年組織進行一次自查。并根據(jù)需要,隨時抽查各級重點學科點的建設工作情況。截至20xx年12月我院現(xiàn)有xx省重點專科皮膚科，在建xx省重點專科建設科室腦病科，襄陽市重點專科建設重點專科骨傷科，在建兩個：針灸科、肛腸科，上述五個科室嚴格按照《重點專科建設管理辦法》建設，發(fā)揮重點專科優(yōu)勢，醫(yī)院年終考核著重檢查專科建設執(zhí)行情況及各項指標完成情況。

　　5、中醫(yī)藥特色建設不顯著，安排青年醫(yī)師進行名老中醫(yī)師承教育，并制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施。全院各臨床科室每年對中醫(yī)診療方案進行優(yōu)化并科室內討論，嚴格執(zhí)行中醫(yī)診療常規(guī)在臨床上的應用，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫(yī)院名老中醫(yī)傳承工作計劃，并具體實施，基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目的順利實施。中醫(yī)藥項目是參與醫(yī)改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措，市衛(wèi)計局出臺了多項有力措施，提高了中醫(yī)藥服務水平，在國家和各級主管部門扶持中醫(yī)藥政策落實到位情況下，通過配置診療設備和改善就醫(yī)環(huán)境，中醫(yī)藥服務能力得到明顯提升，中醫(yī)藥在緩解群眾就醫(yī)負擔中充分發(fā)揮了低成本優(yōu)勢，讓群眾得到實惠。

　　6、不斷加強醫(yī)、藥、護、技人才隊伍建設，加強人才培養(yǎng)和引進，優(yōu)化人員結構，提高醫(yī)院整體診療水平，壯大中醫(yī)藥隊伍建設。醫(yī)院出臺《宜城市中醫(yī)醫(yī)院20xx年職工繼續(xù)醫(yī)學教育工作計劃與實施方案》并成立繼續(xù)醫(yī)學教育管理小組，由分管科教的副院長牽頭，人事科、醫(yī)務科、護理部、科教科負責人作為小組成員，負責監(jiān)督、檢查、管理全院衛(wèi)生專業(yè)技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。根據(jù)醫(yī)院業(yè)務發(fā)展計劃及遠景發(fā)展計劃，制定全院專業(yè)衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育計劃及實施方案。科教科負責繼續(xù)醫(yī)學教育計劃的組織和實施，并建立全院衛(wèi)生專業(yè)技術人員繼教檔案。

　　7、進一步落實醫(yī)療核心制度，嚴格落實三級醫(yī)師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全核查制度等，規(guī)范上級醫(yī)師的查房內容，發(fā)揮上級醫(yī)師查房的指導作用；努力提高臨床醫(yī)生中醫(yī)辨證論治水平，加強現(xiàn)代醫(yī)學診療知識的培訓與學習，每月組織培訓學習1次以上。定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時總結經驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫(yī)療質量管理，完善質量控制體系，切實加強病歷質控工作。每年開展2-3次的中醫(yī)病歷書寫規(guī)范的培訓、每月開展1次中醫(yī)基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%。嚴格落實病歷書寫制度，提高全體醫(yī)務人員的中醫(yī)病歷書寫水平和中醫(yī)診療水平；規(guī)范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴格落實抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的.落實，并將各項工作與每月的績效工資相掛鉤。

　　8、重視醫(yī)院感染管理工作，醫(yī)院在20xx年安排專門人員學習醫(yī)院感染管理，并調整醫(yī)院感染監(jiān)控領導小組，專人負責醫(yī)院院感管理工作，讓醫(yī)院感染管理水平及業(yè)務能力逐步得到提高。醫(yī)院將加大對醫(yī)院感染高風險科室消毒供應中心、手術室、產房設備設施投入，按照現(xiàn)有的空間對原有的房屋設施進行徹底改造升級，在一年的時間內，逐步達到衛(wèi)生部醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學管理要求；對感染高危險因素進行風險評估，制定防護措施，保障醫(yī)療安全，減少醫(yī)院感染的隱患。在醫(yī)院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作，指導臨床合理應用抗菌素，開展耐藥菌監(jiān)測，有效預防醫(yī)院感染的發(fā)生。加強醫(yī)療廢物管理，對醫(yī)療廢物暫存處在近一個月內再次進行改造，重新制訂規(guī)范醫(yī)療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專人管理，由專人負責上報傳染病。

　　9、完善醫(yī)院護理工作。一是合理配備護理人力資源，使病區(qū)床護比達1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫(yī)特色護理質量評價標準、分級護理考核標準，每月月底組織所有的護士長對全院護理質量進行檢查，并將檢查結果與季度獎金掛鉤。五是護理部落實中醫(yī)護理培訓計劃，加強護理人員的中醫(yī)藥知識培訓，要在在入院護理評估單與護理記錄中，體現(xiàn)辯證施護，在日常護理工作中，積極開展與推廣中醫(yī)護理技術的應用，醫(yī)院對開展中醫(yī)護理技術的應用單獨體現(xiàn)在經濟分配方案中，以調動護理人員的積極性。

　　10、藥事管理不斷完善。為控制藥品費用，減輕群眾藥品費用負擔，堅持執(zhí)行網上陽光采購及藥品零差價政策，認真落實國家基本藥物制度，20xx年基本藥物收入占比為43.6%。為促進臨床合力用藥，藥劑科對不合理用藥現(xiàn)象或部分異常增量品種，采取停用或限量采購等措施，防止藥品的濫用，抑制過快增長的藥費開支。開展處方點評和臨床用藥的監(jiān)測工作，加強抗菌藥物臨床應用整治工作，指導臨床合理用藥。中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室面積100平方米；中成藥調劑室面積120平方米，能滿足醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求。建立有中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質齊全并對其定期評估。建立中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差在±5%以內。

　　11、基層中醫(yī)藥適宜技術服務能力建設項目每年組織實施，20xx年我院嚴格按照項目內容要求，向衛(wèi)計局提出項目申請，改善我院中醫(yī)診療環(huán)境；提高中醫(yī)藥適宜技術水平；配備用于連接基層中醫(yī)藥適宜技術推廣視頻網絡的計算機系統(tǒng)、投影儀等設備，開通中醫(yī)藥適宜技術推廣視頻網絡平臺。為確保我院中醫(yī)藥適宜技術推廣試點建設工作順利實施，我院成立了“中醫(yī)專科專病及中醫(yī)藥適宜技術推廣試點項目建設工作領導小組”和工作辦公室。院長吳文凱同志任組長，副院長徐善全任副組長，各科室負責人為成員。醫(yī)務科及基層指導科負責統(tǒng)一組織協(xié)調中醫(yī)藥適宜技術推廣試點項目建設的組織領導工作，統(tǒng)籌協(xié)調有關事宜，督導落實方案實施，及時研究解決工作中存在的問題及時向院長匯報并整改落實，為創(chuàng)建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時制定年度工作計劃，做好年度工作總結，組織督導檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫(yī)藥適宜技術。打造中醫(yī)特色專科專病，完善診斷治療、康復等系列流程，便于總結提高和推廣應用。全面搜集整理已經開發(fā)的中醫(yī)藥特色適宜技術，并向全市推廣遴選治療32中常見疾病的87項中醫(yī)藥適宜技術，根據(jù)國家和省中醫(yī)藥管理局有關中醫(yī)藥挖掘整理的政策要求，實行一定的獎勵措施，通過多種形式面向社會廣泛征集、評價和認定中醫(yī)藥適宜技術，搜集民間單方、驗方。鼓勵名老中醫(yī)獻方、獻技和整理總結臨床簡、便、驗、廉的經驗方法，我院依據(jù)老中醫(yī)獻方自制中藥10種。舉辦中醫(yī)藥適宜技術推廣應用培訓班及中醫(yī)藥適宜技術推廣應用活動。采取輪訓的方式，每年舉辦2—4期中醫(yī)藥適宜推廣應用培訓班，分期分批培訓中醫(yī)藥人員，充分利用各社區(qū)人民群眾相信和利用中醫(yī)藥防病治病的習慣，開發(fā)民間豐富的中草藥資源，以中醫(yī)適宜技術的推廣應用帶動和促進我院中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，繼承和發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化。

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 13

　　為更好地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求，推動公立醫(yī)療機構加快補齊內部管理短板和項，促進公立醫(yī)療機構高質量發(fā)展。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局《關于開展“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動的通知》(國衛(wèi)對務函20xx)262號)要求，我中心開展全面開展“三規(guī)范、三落實、三推進”行動，通過自查、整改、督導等形式，形成“制度完善、管理規(guī)范、配置科學、組織健全”的經濟管理的`新格局。

　　(一)開展公立醫(yī)療機構制度、價格、診疔“三規(guī)范”行動

　　1.建章立制，規(guī)范完善財經規(guī)章制度。以問題為導向，對本單位經濟管理方面現(xiàn)有規(guī)章制度進行全面梳理，對照最新制度要求，對不符合實際的及時廢止，需要修訂的盡快修訂完善，需要新建的抓緊制定新的規(guī)章制度，重點圍繞成本管理、運營管理、內部控制、績效管理等薄弱環(huán)節(jié)，堅持補短板強弱項，健全全成本核算體系、運營管理制度指施、內部控制全流程體系、預算績效管理目標指標導向等，建立起一整套符合實際、科學嚴謹、切實管用的財經規(guī)章制度體系，從制度層面促進依法依規(guī)進行經濟活動，推進形成經濟管理價值創(chuàng)造，提高業(yè)務活動和經濟活動的質量效益。

　　2.及時透明，規(guī)范醫(yī)療服務價格管理。依據(jù)政府醫(yī)療服務價格政策變動，及時調整醫(yī)院價格管理系統(tǒng)的價格標準，在顯著位置對藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務價格信息進行公示，切實提高價格透明度，規(guī)范醫(yī)院價格行為。嚴格落實醫(yī)療服務項目規(guī)范、價格行為管理等規(guī)章制度，規(guī)范收費管理，嚴禁重復收費、串換項目收費、分解收費、超標準收費、自定項目收費等問題，積極推進醫(yī)療服務價格內部管理長效機制建設，及時申報新增醫(yī)療服務項目并嚴格執(zhí)行；認真落實支付方式改革任務要求，積極推行電子票據(jù)管理改革工作，減少患者排隊次數(shù)和等待時間，做到“讓信息多跑路，讓群眾少跑腿”，真正讓群眾感受到服務水平的提升，享受“互聯(lián)網+醫(yī)療”帶來的便利

　　3.嚴格管理，規(guī)范醫(yī)療機構診療行為。加強藥楲管理，嚴禁超范圍使用藥品和耗材、設備使用不規(guī)范、醫(yī)療記錄不規(guī)范，嚴禁無指征入院、過度診療、為患者提供醫(yī)療以外的強制性服務等問題。

　　(二)開展公立醫(yī)療機構制度執(zhí)行、預算管理、問題整改“三落實”行動

　　1.嚴謹規(guī)范，落實財經管理制度要求。嚴格落實各項財經規(guī)章制度，依法依規(guī)開展經濟管理活動。有針對性地加強財經制度宣傳、培訓和指導，對經濟活動中容易出現(xiàn)問題的采購管理、捐贈管理、資產管理等方面，要著力加強眼蹤評價，重點督導，同時，牢固樹立“過緊日子”理念，將日常業(yè)務管理與嚴控一般性支出、節(jié)約資源成本同部署、同落實、同監(jiān)管、同評價，確保全員參與、全流程管控。

　　2.認真自査，落實問題整改要求。細化落實各類業(yè)務活動中內涵經濟行為的內部控制制度和監(jiān)管措施，建立醫(yī)療、價格財務等管理部門聯(lián)檢聯(lián)查日常監(jiān)督機制，定期和不定期開展醫(yī)療服務規(guī)范化管理檢查，避免出現(xiàn)違法違紀違規(guī)行為。加強內部審計監(jiān)督，發(fā)揮內部審計作用，健全長效監(jiān)管機制，對前期審計、督查，檢查發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行匯總分析，認真整改堵塞漏洞，梳理近三年內發(fā)現(xiàn)的經濟管理、經濟行為等突出問題以及短板弱項，進行分類匯總，形成臺賬，對照內容，及時整改，逐一銷號，客觀綜合分析問題產生原因，建章立制，防患未然。

　　(三)開展公立醫(yī)療機構信息化、組織建設、業(yè)財融合工作“三推進”行動

　　1.互聯(lián)互通，積極推進信息化建設。推進實現(xiàn)單位內部運營管理平臺系統(tǒng)與醫(yī)療教學科研等業(yè)務系統(tǒng)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享共用。加強數(shù)據(jù)管理和分析應用，強化數(shù)據(jù)資源整合，定期開展數(shù)據(jù)綜合分析研究，為領導決策提供科學參考和建議，同時積極運用信息化技術，探索開展智能監(jiān)管，規(guī)范診療和收費等行為，保障單位經濟安全。

　　2.優(yōu)化設置，大力推進組織建設管理。加強經濟管理一體化建設，完善內設機構職能，形成經濟管理工作合力；加強經濟管理人才隊伍建設，注重培養(yǎng)使用專業(yè)化、復合型管理人才，充分發(fā)揮人才作用，提升我醫(yī)院經濟管理水平

　　3.齊抓共管，不斷推進業(yè)財融合。強化現(xiàn)代醫(yī)院管理理念，把經濟管理各項要求融入醫(yī)教研防等業(yè)務流程控制和質量控制各環(huán)節(jié)，以提升質量、提高效益為主線，轉變重業(yè)務輕管理的現(xiàn)狀，提高全員執(zhí)行制度和重視內控的意識，促進業(yè)務管理與經濟管理深度融合

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 14

　　為保障全縣人民群眾用藥品醫(yī)療器械有效，我們針對上級文件精神，針對上級文件下發(fā)的《欒川縣藥品醫(yī)療器械監(jiān)督管理局開展對醫(yī)療機構使用藥品醫(yī)療器械專項檢查工作方案》，我院特組織相關人員重點就全院藥品醫(yī)療器械進行了全面檢查，現(xiàn)將具體情況匯報如下：

　　一、加強領導、強化責任，增強質量責任意識。

　　醫(yī)院首先成立了以院長為組長、各科室主任為成員的安全管理組織，把藥品醫(yī)療器械安全的管理納入醫(yī)院工作重中之重。加強領導、強化責任，增強質量責任意識。醫(yī)院建立、完善了一系列藥品醫(yī)療器械相關制度：藥品醫(yī)療器械不合格處理制度、一次性醫(yī)療用品管理制度、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)督管理制度、醫(yī)療器械儲存、養(yǎng)護、使用、維修制度等，以制度來保障醫(yī)院臨床工作的.安全順利開展。

　　二、為保證購進藥品醫(yī)療器械的質量和使用安全

　　杜絕不合格藥品醫(yī)療器械進入，本院特制訂藥品醫(yī)療器械購進管理制度。對購進的藥品醫(yī)療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出了嚴格的規(guī)定。

　　三、為保證入庫藥品醫(yī)療器械的合法及質量

　　我院認真執(zhí)行藥品醫(yī)療器械入庫制度，確保醫(yī)療器械的安全使用。

　　四、為保證在庫儲存藥品醫(yī)療器械的質量

　　我們還組織專門人員做好藥品醫(yī)療器械日常維護工作。

　　五、加強不合格藥品醫(yī)療器械的管理

　　防止不合格藥品醫(yī)療器械進入臨床，我院特制訂不良事件報告制度。如有藥品醫(yī)療器械不良事件發(fā)生，應查清事發(fā)地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報縣藥品醫(yī)療器械監(jiān)督管理局。

　　六、我院今后藥品醫(yī)療器械工作的重點。

　　切實加強醫(yī)院藥品醫(yī)療器械安全工作，杜絕藥品醫(yī)療器械安全時間發(fā)生，保證廣大患者的用藥品醫(yī)療器械安全，在今后工作中，我們打算：

　　1、進一步加大藥品醫(yī)療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫(yī)院的藥品醫(yī)療器械安全責任意識。

　　2、增加醫(yī)院藥品醫(yī)療器械安全工作日常檢查、監(jiān)督的頻次，及時排查藥品醫(yī)療器械安全隱患，牢固樹立"安全第一意識，服務患者，不斷構建人民醫(yī)院的滿意。

　　3、繼續(xù)與上級部門積極配合，鞏固醫(yī)院藥品醫(yī)療器械安全工作取得成果，共同營造藥品醫(yī)療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。

　　醫(yī)院醫(yī)療質量整改報告 15

　　為進一步貫徹落實市百色市衛(wèi)生和計劃生育委員會的百衛(wèi)醫(yī)發(fā)xxx號文關于進一步加強醫(yī)療廢物規(guī)范管理工作的通知要求，我院于xxxx在以xx院長為首的醫(yī)療廢物管理小組對全院的醫(yī)療廢物產生，收集，運送，儲存，處置進行了自查自糾，并及時發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)總結如下：

　　一、組織制度的建設。

　　有較健全的醫(yī)療廢物管理組織，有規(guī)章制度，工作職責，工作流程。但未設立醫(yī)療廢物管理領導小組、責任分工不明確，負責日常醫(yī)療廢物的監(jiān)管及交接記錄不完整。

　　二、硬件的配備。

　　經檢查有密閉的收集容器，護士站和防疫科的利器盒沒有做到一天一換。

　　三、分類收集。

　　未能夠重點區(qū)分感染性，損傷性，病理性，化學性醫(yī)療廢物（經查二樓輸液大廳化驗室抽血區(qū)使用過的醫(yī)用棉簽直接放在紙箱里，四樓化驗室使用過的注射器針頭等醫(yī)療廢物直接放入醫(yī)療廢物專用袋，未使用能防銳器穿透的專用利器盒盛裝）醫(yī)療廢物沒有注明類別，數(shù)量，時間；交接登記本上沒有簽名，還有就是醫(yī)療廢物的盛裝過滿。

　　四、職業(yè)防護。

　　有符合醫(yī)療廢物安全管理的必備的防護用品，但只是流于形式，沒有真正落到實處，缺少定期進行健康體檢的健康理念。

　　五、人員管理及培訓。

　　管理人員監(jiān)管不到位。工作人員對有關醫(yī)療廢物管理方面的`知識掌握不夠，院內感染意識淡薄，工作責任心不強。未能夠定期對全院的醫(yī)務人員進行醫(yī)療廢物相關的法律法規(guī)，專業(yè)技術，安全防護，緊急處理等相關知識的培訓和考核。

　　六、暫存地管理。

　　院內各個科室能夠每天按照規(guī)定的時間及路線及時將醫(yī)療廢物收集，運送至暫存地，但對于運送箱不能及時進行清理和消毒，且沒有記錄。有專人負責，醫(yī)療廢物暫存間未設置警示標識和防鼠、防滲漏、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及防兒童接觸等安全措施。

　　七、能夠按照醫(yī)療廢物的安全管理要求

　　將醫(yī)療廢物交與有資質的如百色飛龍公司進行集中處置，并簽署了委托處置協(xié)議書，建立和規(guī)范了醫(yī)療廢物的轉移連單，有記錄，有資料。

　　針對以上存在問題，我們院內做出了具體的整改措施：

　　1、設立醫(yī)療廢物管理領導小組，明確主體與個人的職責任務。

　　2、針對科室做好利器盒一天一換工作。

　　3、重點加強醫(yī)療廢物的分類、并要求專人專管定期檢查。