違規網上行醫自查報告

時間：2024-02-20 18:30:25 美云報告我要投稿

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違規網上行醫自查報告（精選8篇）

　　時間過得真快啊，工作已經告一段落了，回顧這一段時間存在的工作問題，需要認真地為此寫一份自查報告。自查報告怎么寫才不會千篇一律呢？以下是小編幫大家整理的違規網上行醫自查報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

違規網上行醫自查報告（精選8篇）

　　違規網上行醫自查報告 1

　　根據安吉縣衛生監督所布置的《安吉縣衛生和計劃生育局關于印發20xx年安吉縣打擊非法行醫和醫療機構依法執業守護健康行動工作方案的通知》（安衛計（20xx）21號）文件要求，xx學校醫務室于6月3日組織對本單位依法執業情況進行自查，現將自查結果匯報如下：

　　1、規范執業，規范行醫，強化管理。

　　嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我校醫務室的《醫療機構執業許可證》按期校驗均在有效期內，并嚴格按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員；工作人員人均有備案，臨床、醫技人員均依法取得執業證、資格證均在許可的范圍內開展工作，確保醫療安全；此外還加強工作人員個人防護措施，配備防護手套、防護口罩等用品；定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。

　　2、在門診診療方面，日常管理井然有序

　　為病人提供了良好的就醫環境，醫護人員統一著裝，佩帶格式統一的上崗證，內部環境整潔，科室布局合理，標識清晰。

　　3、嚴格醫療質量管理

　　重視醫療生產安全；制定醫療安全管理制度、醫療質量保證方案，重大醫療過失行為和醫療事件報告制度并進行了掛墻亮化公示。

　　4、加強處方藥品管理

　　將藥品分類管理的各項監管工作納入年度工作計劃、結合日常監管和各種專項檢查，使藥品分類管理監管工作經常化、制度化、規范化，提高監管水平；所有藥械出入庫均有記錄。

　　5、院感管理方面。

　　一、由門診醫師兼職負責院內感染監控管理工作，進一步完善了院內感染監控管理組織建設，制定醫院感染制度和監控措施及院感在職培訓工作。

　　二、做好對重點科室，如：治療室、配制室等科室的消毒、監控工作；嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種醫療物品進行消毒、滅菌，并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

　　三、完善醫療廢物交接制度、存儲制度、運轉制度安全防護制度等，按照醫療廢物處置流程。

　　6、傳染病報告管理。

　　為強化傳染病管理工作，我校醫務室制定并完善了以下制度，以確保該項工作順利實施：《法定傳染病疫情報告制度》、《傳染病病例登記和轉診制度》、《傳染病相關知識培訓制度》等。

　　經過此次依法執業情況自查，我校醫務室能嚴格遵守國家的'法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準，進一步完善了醫療服務水平和管理規范、提高了服務意識、優化了服務流程、增強了服務技能；為確保學校師生身體健康和學校傳染病防控提供了堅實的保障；但是，由于各種主、客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在今后工作中，不斷完善，更好的為學校師生服務。

　　違規網上行醫自查報告 2

　　今年以來，按照市委、市政府關于整治醫療秩序打擊非法行醫工作的總體要求及省衛生計生委關于開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的通知要求，市衛生計生委下發了《南陽市20xx年打擊非法行醫工作實施方案》（宛衛〔20xx〕1號），市衛計委、市中管局聯合下發了《關于開展醫療機構依法執業專項監督檢查工作的的通知》（宛衛〔2016〕228號），各縣區、各單位積極行動，精密組織，主動出擊，持續保持高壓態勢，嚴厲打擊無證行醫違法行為，規范依法執業行為，凈化醫療服務市場，取得了明顯階段性成效。為進一步保持打擊無證行醫高壓態勢，進一步規范醫療單位依法執業行為，保障群眾健康權益和生命安全，根據各縣區工作進展及衛生計生監督網絡信息報告情況，現將打擊無證行醫、依法執業專項監督檢查、衛生計生監督網絡信息報告工作進展情況通報如下：

　　一、工作進展情況

　　（—）打擊無證行醫工作

　　1.領導重視，組織到位。市衛計委先后召開了3次工作推進會，安排部署，各縣區對此項工作也高度重視，均制定了詳細檢查方案，并做了安排部署，分管領導主抓，監督所長親自抓。按照屬地管理、分級負責的原則，確權明責，進一步落實屬地監管的原則，強化監管責任，進一步加強依法履職意識，各縣區對轄區展開了拉網式監督檢查和暗訪督查，有力保障了該項工作的順利進行。

　　2.加大宣傳，營造濃厚氛圍。一是積極開展在打擊非法行醫宣傳月活動，活動期間全市共懸掛“打擊非法行醫宣傳月活動”84條，制作展板141塊，出動宣傳車76輛次，監督人員191人次，散發“整頓醫療秩序打擊非法行醫宣傳月活動”宣傳單34700余份，接受2500多位群眾“關于打擊非法行醫知識”和“打擊非法醫療美容知識”咨詢。二是多措并舉，注重宣傳效果。對醫療機構有關負責人員、非法行醫人員和周邊群眾進行宣傳教育，引導正確就醫；通過《醫藥衛生報》、《南陽日報》等媒體媒介廣泛宣傳非法行醫危害，引導群眾遠離非法行醫，增強自我保護意識。三是公布投訴舉報電話，通過案例警示，公示曝光，擴大宣傳效果。通過網站公示行政處罰信息、黑診所名單，有力宣傳了打非成果，震懾了違法行為。

　　3.突出重點，部門聯動，形成震懾合力。各縣區把打擊無證行作為今年醫療衛生監督的重中之重工作,采用集中整治和經常性監督相結合的方法，積極與公安、檢察、工商、藥監等部門聯合，聯動執法，形成打擊非法行醫齊抓共管的良好格局。一是縣區與當地司法機關建立經常性合作體制，每次行動與司法機關一起開展工作，對拒不配合的非法行醫嫌疑人的違法事實予以公證、鎖定。二是與食藥監、公安局建立長效機制，定期會晤，共享非法行醫信息，以最快速度對非法行醫行為予以打擊。三是與當地法院密切配合，借勢借力，積極參與當地法院對非法行醫案件的執行過程，現場對打擊非法行醫工作進行宣傳。四是對一些頑固不化、屢禁不止的黑診所，與公安局、食藥監、司法機關、街道辦事處、新聞媒體聯合采取專項行動，堅決予以取締；五是達到向公安部門移交要件的案件，堅決移交。通過明查暗訪、錯時執法、聯動執法等方法，加大執法合力，取得階段性成效。截止20xx年7月31日，出動執法人員1979人次，車輛684臺次，查處無證行醫282戶（次），罰款34.8萬元，取締160戶，移送公安機關90家，申請法院強制執行3家，受理投訴舉報21件，辦結19件，辦結率90.5%，反饋滿意率100%。

　　4.建立健全監測網絡，完善長效機制。建立鄉鎮衛生院協管站為打擊非法行醫監測點，完善監測網絡，統一制定信息報告制度，定期對本轄區內非法行醫情況進行監測報告，積極配合衛生監督機構的查處。

　　（二）依法執業專項監督檢查工作

　　1.各區縣對此項工作高度重視，均制定了詳細檢查方案，并做了安排部署，按照屬地管理、分級負責的原則，對轄區各類醫院進行了專項檢查。

　　2.認真開展自查自糾。市直各單位均進行了自查，上交了自查報告，遞交了目標責任書和依法執業承諾書，各縣區按照電視電話會議精神及文件要求，認真進行了自查。各有關單位均向轄區監督機構遞交了依法執業承諾書備案。

　　3.積極開展監督檢查。全市共出動執法人員1979人（次），車輛684臺（次），監督檢查各級各類醫療機構4436家（其中三級醫院7家，二級醫院40家，一級醫院257家，門診部和診所4132家）。發現違規情形146項，查處案件376件，警告248家，罰款73.28萬元。

　　（三）衛生監督網絡信息報告工作

　　1.20xx上半年信息報告工作總體開展情況。20xx年上半年，全市應監督單位數25115家，實監督單位數15478，監督覆蓋率61.63%，監督抽檢樣品數28516項次，建設項目衛生審查225件，結案案件140件，罰款金額19.44萬。

　　2.監督覆蓋率最高的為宛城區99.65%，最低的為桐柏縣27.04%（低于30%）；結案案件最高的為鎮平縣39起，零報告的為新野縣、南召縣衛生計生監督所，20xx上半年網報案件數為“0”的單位有：市衛生計生監督局、新野縣、南召縣、唐河縣、官莊工區衛生計生監督所；罰款金額最高的為鎮平縣45000元，“0”罰款的有南召縣、新野縣、唐河縣和官莊工區；建設項目衛生審查最多的為臥龍區74項，零報告的有南召、唐河、新野、桐柏。

　　二、存在的問題

　　（一）打擊無證行醫工作

　　1.部分縣區對無證行醫整治工作重視不夠，責任心不強。個別縣（區）衛生計生行政部門、監督機構主要負責同志對醫療服務市場亂象帶來的`社會危害，以及衛生計生監督工作面臨的形勢的認識不足，憂患意識不強，存在消極、為難、厭戰、委屈思想，導致工作進展緩慢，效果較差，安全隱患沒有從根本上消除。

　　2.衛生計生執法資源整合不到位，導致監督體系建設不完善，執法力量薄弱，難以適應新形勢下的衛生計生監督執法工作，導致職責履行不到位，失職瀆職事件時有發生，不但影響了執法隊伍穩定和執法人員的積極性，嚴重影響了衛生計生執法工作社會形象。

　　3.各項管理制度落實不到位。個別縣（區）未及時出臺鄉村診所、村改居相關的堵疏結合政策，導致整治難度較大；醫療衛生監督五項制度落實不到位，衛生計生、公安、工商、藥監等部門的聯動機制不完善，流于形式，“黑診所”曝光等制度沒能按要求落實。

　　4.衛生計生監督執法能力和力度不夠。部分縣（區）衛生計生監督機構人員辦案能力第、處罰力度小，在打擊無證行醫工作中，措施不力，方法單一，新的手持執法終端等設備未能充分應用；存在以罰代管現象。導致導致對非法行醫的整治力度和頻度不足。

　　5.非法行醫特別是“游醫”的隱蔽性強，流動性大，執法難度增加，存在“反彈”“死灰復燃”現象。

　　（二）依法執業專項監督檢查工作

　　1.個別醫療單位依法執業意識不強。特別是鄉村兩級醫療機構和少數民營醫院對衛生計生法律法規知識掌握偏少，自律意識不強。

　　2.少數醫療機構存在超范圍執業、使用非衛生技術人員現象。檢查中發現使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動及助理醫師單獨執業的現象仍有發生。

　　3.專項技術管理、母嬰保健技術及計劃生育服務管理不規范，存在未經備案開展專項技術服務等現象。

　　4.醫療廢物處置和消毒管理不規范，存在醫療廢物未按要求分類收集、規范處置、交接手續、消毒記錄不完善等。

　　5.放射診療活動不規范。仍存在未取得《放射診療許可證》擅自開展放射診療、《放射診療許可證》未按照規定及時校驗、放射診療項目未經驗收投入使用、放射工作人員培訓、體檢、計量監測不到位，職業健康監護檔案不完整，放射防護用品配備不全，使用不規范等現象。

　　（三）衛生監督網絡信息報告工作

　　1.領導重視不夠。部分縣區的衛生計生行政部門分管領導、監督機構主要負責同志仍未根本上把握衛生計生監督信息報告工作的重要性，信息報告滯后，遲報漏報現象嚴重，嚴重影響了全市形象。

　　2.工作進展不平衡，報告工作與實際工作脫鉤。實際工作與信息報告數據出入較大，如實際辦案數高于信息報告數，實際罰款數額高于網報數據等，失去了網絡信息報告的指導作用。

　　3.手持執法終端等設備投入不足、使用不到位。部分縣區存在計算機設備陳舊、網絡配置差、執法終端配備不足等問題，不能跟上衛生監督信息化建設的步伐。

　　4.責任落實不到位，督導整改措施不力，獎罰機制未完善，執法人員積極性未能充分發揮，導致信息上報效率低、誤差大，質量差，嚴重影響了全市監督工作在全省的位次。

　　三、下步工作要求

　　（一）高度重視，強化組織領導。醫療市場監管和信息報告等工作是衛生計生監督執法工作中的重中之重，直接影響全市衛生計生執法工作的效率、質量和社會形象，各縣區衛計委、市衛生計生監督局主要領導一定要高度重視，站在保障民生、維護群眾健康群益和生命安全的政治高度上，強化組織領導，為各項工作的開展提供有力的政策支持和組織保障，確保各項工作健康有序開展。

　　（二）明確責任，加強培訓指導。繼續按照屬地監管、分級負責的原則，落實監管責任，防止監管空白，認真汲取我市監督執法人員責任追究的教訓，增強憂患意識、責任意識。市縣兩級加強對衛生計生監督人員的業務技能培訓，提升人員素質，并積極完成省衛計委安排部署的各項技能培訓及比武競賽活動。

　　（三）完善機制，增強執法能力。繼續按照省衛計委、省編辦等七部門《關于整合衛生計生執法資源加強衛生計生監督工作的實施意見》（豫衛監〔2016〕25號）文件要求，深入推進執法資源整合工作，加快整合步伐，落實人員編制、經費等保障措施，建立健全衛生計生監督網絡，發揮衛生計生監督協管作用，不斷完善體系建設，增強執法能力。

　　（四）強化措施，繼續保持打擊無證行醫的高壓態勢。繼續按照“迎難而上、多策并舉、堵疏結合、以疏為主”的工作思路，以及“合法一批、趕走一批、合并一批、取締一批、重罰一批、移交一批”的工作方法（40字方針），鞏固幾年來“衛監行動”“亮劍行動”成果，完善與公安等部門的聯動機制，積極落實醫療衛生監督五項制度，采取切實有效的堵疏結合措施，破解無證行醫反彈及村改居的難題，對醫療服務市場監管工作中存在的問題，要及時整改；繼暢通投訴舉報，落實行政處罰、“黑診所”公示等制度，引導群眾安群就醫，震懾違法行為。

　　（五）落實督導，確保工作效果。要落實“四個到位”即行政處罰到位，落實整改到位，案件移交到位，跟蹤監督要到位，各縣區衛計委、市衛生計生監督局要主動組織督導檢查，發現問題，及時解決，市衛計委適時組織人員督導驗收，結果納入目標考評，作為評先評優的重要依據。

　　（六）密切配合，做好信息報告工作。按照衛生監督信息報告制度的要求，市縣（區）衛生計生監督機構主要領導要強化第一責任人的意識，加強對轄區內衛生計生監督信息報告的管理和技術指導，把手持執法終端的應用與信息報告緊密結合起來，同時要查漏補缺，快速趕上，針對存在的問題，分析原因，查找癥結所在，發揮主觀能動性，積極落實整改并跟蹤問效，市衛生計生監督局要發揮引領及技術指導作用，督促各縣區落實整改任務，確保年度目標順利完成。

　　違規網上行醫自查報告 3

　　根據xxx市衛生局《xxx市20xx年基層醫療機構集中整頓工作實施方案》（衛醫發〔20xx〕xx號）的工作要求，按照xxx縣衛生局關于xxx衛生院專項檢查發現問題的整改意見，xxx衛生院高度重視，由一把手親自抓，總負責，開展了嚴格的自查自糾工作。

　　一、領導高度重視，成立自查領導小組

　　于4月19日召開了醫療機構整頓工作會議，學習貫徹《xxx市基層醫療機構集中整頓工作實施方案》，全院醫務人員開展醫療衛生法律、法規學習，把《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《護士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書寫規范》等規范和學習列入對工作人員的績效考核中。成立院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的'領導小組，就衛生院規范依法執業提升醫院管理水平開展自查自糾。

　　二、堅持依法執業，規范執業范圍

　　1、衛生院各科室嚴格按照《醫療機構執業許可范圍》從事執業活動，無超診療科目行醫現象。

　　2、衛生院現有工作人員48人，執業醫師、執業助理醫師13人，執業護士14人、藥劑師6人、醫學影像技術人員2人、檢驗技術人員1人，嚴格無證及非衛生技術人員單獨從事醫療活動。

　　3、衛生院會診嚴格按《醫療外出會診管理暫行規定》執行。

　　4、沒有違法、違規發布醫療廣告

　　5、取締未經許可擅自開設的口腔科門診。

　　6、規范醫療文書的書寫與管理，醫療文書及時、準確、完整、規范。病歷、處方、護理記錄必須照衛生部制定的《病歷書寫基本規寫，并在規定的時間內完成，不得隨意變更格式或簡化項目、內容、不得延誤完成時間。范》、《中醫病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等進行規范書

　　三、認真落實基本藥物制度

　　xxx衛生院全部藥品均為國家基本藥物，轄區服務站和村衛生室藥品供應由醫院統一網上采購配發，實行零差率銷售，無假劣、過期、失效藥品。

　　四、落實消毒隔離制度，杜絕感染事故發生

　　嚴格執行注射操作規程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫療用品復用。定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。嚴格落實醫院感染和傳染病報告制度。所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。

　　總之衛生院對規范執業高度重視，狠抓落實進一步規范執業行為，為提高醫療質量打下扎實的基礎。

　　違規網上行醫自查報告 4

　　為了認真貫徹落實《xx區衛生局轉發〈衛生部關于20xx年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》精神，以病人為中心，進一步加強醫療質量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，我所對照《醫院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省有關衛生所的評審標準，進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

　　一、全員重視，認真組織安排

　　我所自收到《xx區衛生局轉發〈衛生部關于20xx年“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動安排方案的通知〉》后，全體員工非常重視，迅速召開了全體員工會議，對自查工作進行認真安排。按照《醫院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省關于衛生所審核的相關規定認真細致的安排自查自糾工作。由兩名醫師負責醫療機構合法性、行醫資格、內科診療范圍、醫療文書以及各種規章制度的自查，而護士主要負責日常護理工作及醫療廢棄物的自查，力求以本次活動為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，規范醫療行為，切實覆行職責，嚴格執行核心制度，細化過程管理，真正提高我所的醫療質量水平。

　　二、自查基本情況

　　（一）機構自查情況

　　單位全稱為“西安xx旭輝診所”，性質為個體，位于西安市xx區勞動西路五號院一號門面房；主要負責人：丁旭輝。具有xx區衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：xx，有效期限至20xx年6月30日。我所對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有床位3張，診療科目為內科；業務用房面積68平方米。

　　（二）人員自查情況

　　我所現有醫師2名，護士1名，均取得相關執業資格并注冊，同時在xx區衛生局備案，屬合法行醫，開業一年來，從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》；從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，也從未使用執業助理醫師單獨執業；所屬醫護人員均掛牌上崗，并設立了監督欄對外公開。

　　（三）診療范圍的自查

　　我所是xx區衛生局批準建立的一所個體所有制的醫療服務機構，注冊執業范圍是內科疾病的診療，自成立以來，嚴格按照相關制度法規行醫，全部醫療活動都在內科診療范圍之內，從不進行與執業范圍不相關的診療活動，從未超出核準登記的執業范圍，從未以任何形式發布醫療廣告，并遵守有關法律、行政法規和國務院衛生行政部門制定的醫療技術常規和搶救與轉診制度，無對內對外承包或出租情況，從未片面追求經濟利益而違法開展業務范圍以外的診療活動。

　　（四）提高服務質量

　　按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　（五）院內交叉感染管理情況

　　院內感染以及交叉感染是我所防范的重點，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的`來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

　　（六）固體醫療廢物處理情況

　　對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送有專人負責并有簽字記錄。

　　（七）一次性使用醫療用品處理情況

　　所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫療廢物集中處置中心（西安市衛達實業發展有限公司）收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

　　（八）醫療文書的自查

　　醫療文書不僅是日常醫療事件的真實記錄，而且具有法律效力，在保護患者的醫療安全以及診所行醫合法性和自我保護方面發揮者重要的作用，所以，對于我所的日常醫療文書必須進行規范化，嚴格按照衛生部有關醫療文書書寫的規則來寫，并在全體員工之間進行交流，對于不清楚的地方，及時到西安市中心醫院和交大醫學院附屬醫院向相關專家教授請教，通過此次的自查活動，使得所有醫務人員的醫療文書書寫全部符合國家及西安市的相關標準。

　　（九）疫情管理報告情況

　　我所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

　　（十）藥品管理自查情況

　　經查我所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品，嚴格對照《醫院管理評價指南（20xx）年版》和陜西省關于衛生所評審的有關標準，全體醫務人員針對執行崗位職責制度、診療標準及護理操作規范、工作責任心、工作質量、服務等方面進行了自查，并向xx區衛生局提交自查報告。

　　三、存在問題

　　一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展；二是有經驗的高級專業技術人員缺乏，業務人員到上級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

　　我所一定以此次“以病人為中心”醫療安全百日專項檢查活動為契機，進一步深入開展“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫療管理活動，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提社區高醫療服務質量和技術服務水平，為創建“平安診所、和諧xx”做出自己應有的貢獻。

　　違規網上行醫自查報告 5

　　我院根據市衛生局下發關于‘醫療安全隱患整改’活動的要求，認真組織廣大職工學習活動精神，根據要求對醫院各個方面的工作進行了專項整改活動。通過整改活動開展以來，現將我院整改時存在的問題及整改措施匯報如下：

　　一、存在的問題：

　　（一）。醫療質量方面存在的問題

　　1.門診科室存在的問題

　　根據門急、診科室的管理要求，我院門急診科沒有單獨設立，沒有固定的業務技能強的門、急診工作人員。門急診醫生持證上崗率不高，存在無證行醫、非法行醫情況。部分醫務人員業務技能不高，不能夠對一些常見急救設備進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。

　　醫療文書書寫不規范。門診處方書寫不規范，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不規范，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過于簡單，不能夠嚴格規范書寫留觀病例。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規范、不及時。各種記錄不規范，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規范，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規范要求。各種門診日志記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度各項制度落實不到位，部分制度已不符合現階段醫院管理的需要。

　　護理部存在的問題各項護理制度建立不全、不完善。以前的各項護理制度是以門診制度管理為起點建立起來的，自從住院部大樓投入使用以來，原來的制度已經不等夠適應現在管理的要求，現需結合住院部管理的實際情況建立相關標準制度。

　　護理管理組織體系不建全。未能夠按照《護士條例》制度規定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。自醫院住院部投入使用以來護理管理部門不能夠按照鄉鎮衛生院的功能和任務建立起完善的護理管理體系，各崗位職責不明確，工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全，沒有結合本單位實際建立護士管理制度。對各級各類護士的資質、技術能力、技術標準無明確要求，未能建立健全護士級別、績效考核機制。根據醫院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。

　　護理工作考核標準建立不全、不完善。定期對護理工作進行考核不及時，流于形式。不嚴格按照《病例書寫基本規范》書寫護理文書，護理文書書寫不規范，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。

　　無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規范標準，部分護理人員技能操作不規范，一次性物品的銷毀不徹底、不規范。門診、住院部等科室衛生較差，存在交叉感染隱患，被套、床單陳舊，玻璃不干凈，清洗不及時。

　　2.藥房工作中存在的問題

　　藥房藥品管理制度不建全。毒、麻、劇藥品管理制度落實不到位，帳務記錄不規范，管理有隱患。藥品管理工作不到位，過期失效蟲蛀藥品仍存在。

　　醫院因工作實際從事藥品調劑的人員是非藥學專業技術人員，由其他專業技術人員經藥檢局培訓合格后上崗從事藥劑調配。對相關藥品調劑藥品知識了解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生

　　（二）服務態度方面存在的問題

　　門診工作人員服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待于進一步提高改進。護理工作人員服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和等級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度差，患者反映強烈。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

　　3.藥房工作人員

　　服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，存在和病人吵架情況，患者反應強烈。服務態度方面有待于進一步提高。

　　（三）干部職工工作作風、精神面貌方面存在的問題

　　部分醫務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。

　　（四）環境衛生方面存在的問題

　　長期以來醫療系統存在衛生單位不衛生的情況，通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍存在衛生臟、亂、差情況，桌面物品亂堆、亂放，影響醫療衛生單位形象。

　　二、整改措施

　　1.為確保衛生整改工作順利進行，達到整改方案的要求，為此成立衛生工作整改領導小組，負責醫院整改工作，以提供堅強的領導保障機制。

　　組長王剛全面負責衛生院及各村衛生所衛生整改。

　　成員利政府負責各相關科室衛生工作整改。

　　汪小意負責醫護組及藥房進行嚴格整改并上報院辦。

　　張麗麗負責婦產科及婦幼保健工作整改

　　2.強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。

　　（1）建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。由醫療衛生整改活動領導小組負責醫療質量和醫療安全管理工作，建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，醫院每周組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫療衛生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，并組織相關人員進行整改情況檢查。

　　（2）建立健全相關醫療工作管理制度。根據衛生局要求，建立健全各科室相關制度，尤其是鄉鎮醫院持續改進的核心制度，建立醫療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件醫療事故防范預案和處理程序，按照規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，有效防范非醫療因素引起的意外傷害事件。

　　（3）建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫療質量督導考核制度，建立和完善醫療事故、醫療差錯及醫療質量分析評議會議制度，將醫療質量與醫療安全指標，分解到科室和各人，形成醫療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫療衛生和醫療質量會議制度，深入討論、分析醫療衛生醫療衛生工作管理中存在的問題。將醫療工作中存在的問題與個人考核相掛鉤。

　　（4）加強職工業務技能培訓，提高醫療服務質量。

　　醫院醫療工作的提高是與全員醫務工作者的努力實力不開的，所以加強醫務工作者各方面的綜合素質的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業務素質提高為突破口。根據衛生局培訓要求今年計劃選送4名醫務人員到上級不同級別醫院進行半年以上的脫產進修學習。通過培訓，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫療服務。為防止學習流于形式，結合衛生院績效獎懲制度將學習效果及在臨床中的應用情況納入績效工資考核，真正體現公平競爭，多勞多的，少勞少得的績效考核制度。

　　3.提高醫務人員綜合素質，加強醫德醫風建設。

　　進一步加強職工的思想教育，認真學習醫務工作者道德規范，利用每周星期一政治學習和每天晨會時間加強醫務工作人員道德素質修養。

　　針對部分醫務人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。采取強力措施，規范醫務人員工作行為，確保工作人員以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。

　　在服務態度整治中，要針醫療服務當中存在的冷、碰、硬、頂等問題，抓“典型”、搞評議、重處理，狠剎不良風氣，樹立以患者為中心的新風正氣。

　　在全體醫務人員中開展文明禮儀培訓，從動作、語言、神態、表情等各個細微方面進行強化培訓，將禮儀培訓成績作為職工競聘上崗的先決條件，嚴格考試考核，全面推廣普通話，在醫務人員當中扎實開展“微笑”服務，“四心”（愛心、耐心、細心、責任心）教育，把其作為醫務人員思想業務素質教育和職業道德教育的核心內容，學習和受教育面要達100%以上。努力全興全意為患者服務，樹立白衣天史的形象。

　　強化管理加強醫院管理，解決工作作風方面存在的問題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風漂浮的問題和工作得過且過、進取心、責任感、主動性不強的.問題，使干部職工進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感和服務意識，改進服務方式，改善醫患關系，使群眾對醫療機構的作風滿意度明顯提高。

　　重點改變部分科室負責人思想觀念陳舊、因循守舊、不思進取、組織管理能力弱的問題。解決部分醫務人員工作無目標、無上進心，干工作丟三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之間團結，敗壞良好的醫院工作氛圍。

　　加強管理提高各人素質修養，進一步強化各人與各人，科室與科室之間的協調，加強職工之間的團結，樹立集體主義觀念，發揮團隊團結精神。樹立科學發展理念，增強開拓創新意識，弘揚敢闖敢干風氣，以好的作風帶院風、促醫風、樹新風，形成良好的醫療氛圍。

　　5.加強醫院衛生環境整治，為患者提供良好的就醫環境。

　　我院為進一步改變醫院衛生環境，各科室和各人劃分。衛生區域，采取日清掃、周大掃、月評比并通報等檢查形式，對衛生死角等存在的情況，利用業余時間搞好醫院后面衛生死角的清理，使醫院的環境面貌有很大的改變。

　　6.加強新農合工作。

　　按照新農合方案修改后的運行情況，完善新農合運行管理制度，加強住院人次監管和費用控制，確保資金安全運行。擴大新農合受益面，提升新農合對重大疾病的補助標準，切實減少因病致貧、因病返貧問題的發生。做好新農合政策的宣傳工作，做好費用報曉公示工作，自覺接受群眾的監督，讓群眾滿意。

　　通過此次醫療衛生專項整改活動的實施，我院根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療差錯事故和糾紛發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。力爭通過衛生局驗收，樹立醫療行業新風氣。

　　違規網上行醫自查報告 6

　　為了提高醫療服務質量和技術服務水平，我衛生所對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了嚴格的自查自糾工作。現將有關自查情況匯報如下：

　　一、自查基本情況

　　（一）機構自查情況：單位全稱為“xxx鄉xxx村診所”，法人代表：xxx；主要負責人：xxx。具有xxx衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：xxxxxx，有效期限至20xx年04月20日。我衛生所對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有觀察床位4張，診療科目為一級全科。

　　（二）人員自查情況：我衛生所現有醫師一名，護士1名。從未使用未取得鄉村醫生執業資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的'醫師從事醫療活動。

　　（三）提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案；定期檢查、考核各項規章制度和各類崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

　　（五）固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

　　（六）一次性使用醫療用痞理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

　　（七）疫情管理報告情況：我衛生所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

　　（八）藥品管理自查情況：經查我衛生所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

　　二、今后努力方向

　　我衛生所一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。