醫院三甲自查自糾報告

時間：2022-12-22 12:08:30 報告我要投稿

醫院三甲自查自糾報告（通用10篇）

　　不經意間，工作已經告一段落，回顧這段時間取得的成績和出現的問題，是時候抽出時間寫寫自查報告了。自查報告怎么寫才不會千篇一律呢？下面是小編為大家收集的醫院三甲自查自糾報告（通用10篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

醫院三甲自查自糾報告（通用10篇）

　　醫院三甲自查自糾報告1

　　我院愛嬰領導小組在黨志仁院長的帶領下，愛嬰工作進行了自查，現將自查情況總結匯報如下：

　　一、領導重視，組織健全，依法執業。

　　我院于1996年創建愛嬰醫院，截止今日已滿10余年，十多年來，由于各級領導的重視，取得了階段性成果，我院領導對產科兒科建設與發展相當重視，病房的環境設施較前有了很大的改觀，產科病房溫馨舒適，對專業技術人員進行了嚴格培訓，科室管理規范，制度健全，依法服務意識強，知情同意落實好，能夠切實執行上級文件要求。

　　二、開展母嬰保健技術服務的條件，保障醫院工作的順利開展。

　　我院婦產科現有5名醫師，其中主治醫師3名，醫師2名，5名均已取得執業醫師證書，婦產科開展母嬰保健專項技術服務的設備齊全，急救藥品能夠及時更換，確保急救藥品都在有效期內隨時使用，各項產科技術操作熟練，確保了母嬰平安，進一步降低了孕產婦、嬰兒圍產兒死亡率。

　　三、按照《愛嬰醫院管理監督指南》把母乳喂養的宣傳工作落到實處，把愛嬰工作作為一項經常工作來抓。

　　婦產科病房、宣教欄墻上張貼有《世界衛生組織促進母乳喂養成功的十條標準》、《國際母乳代用品銷售守則》、《普集衛生院母乳喂養規定》等，成立了母乳喂養領導小組，制定了母乳喂養工作計劃，并把母乳喂養的有關規定發放培訓到了每一位醫務人員，對在崗人員進行母乳喂養知識培訓，并進行一次母乳喂養知識考試和《母嬰保健法》知識考試，對孕婦進行了有關母乳喂養的好處和知識技能的宣教并做了示范，同時也把母乳喂養宣教提綱發放到了孕婦手中。

　　在本次自查中發現病歷書寫質量還要進一步規范，業務知識技術培訓還要進一步完善，增加宣教次數，確保孕產婦熟悉母乳喂養，孕產期的保健知識。

　　通過本次自查，嚴格各項技術操作，積極推廣和促進母乳喂養的適宜技術，保護、促進和支持自然分娩，降低剖宮產率，保證母嬰安全和健康。

　　醫院三甲自查自糾報告2

　　20xx年7月20日我院愛嬰領導小組在廖波副院長的帶領下，對我院的愛嬰工作進行了自查，現將自查情況總結匯報如下：

　　一、領導重視，組織健全，依法執業

　　我院于1998年創建愛嬰醫院，截止今日已滿15余年，十多年來，由于各級領導的重視，取得了階段性成果，我院領導對產科兒科建設與發展相當重視，病房的環境設施較前有了很大的改觀，產科病房溫馨舒適，對專業技術人員進行了嚴格培訓，科室管理規范，制度健全，依法服務意識強，知情同意落實好，能夠切實執行上級文件要求。

　　二、開展母嬰保健技術服務的條件、設施完善，保障了醫院工作的順利開展

　　我院婦產科現有5名醫師，其中主治醫師2名，醫師3名，5名均已取得執業醫師證書，婦產科開展母嬰保健專項技術服務的設備齊全，急救藥品能夠及時更換，確保急救藥品都在有效期內隨時使用，各項產科技術操作熟練，確保了母嬰平安，進一步降低了孕產婦、嬰兒圍產兒死亡率。

　　三、按照《愛嬰醫院管理監督指南》把母乳喂養的宣傳工作落到實處，把愛嬰工作作為一項經常工作來抓

　　我院設有門診宣教室一間，集中宣教場所為醫院大會議室，宣教設施齊全，使愛嬰工作進一步得到了體現。婦產科

　　門診、病房、宣教室墻上張貼有《世界衛生組織促進母乳喂養成功的十條標準》、《國際母乳代用品銷售守則》、《普及衛生院母乳喂養規定》等，成立了母乳喂養領導小組，制定了母乳喂養工作計劃，并把母乳喂養的有關規定發放培訓到了每一們醫務人員，對新上崗人員進行了18個學時的母乳喂養知識培訓，對在崗人員每年復訓3學時，并進行一次母乳喂養知識考試和《母嬰保健法》知識考試，對孕婦進行了有關母乳喂養的好處和知識技能的宣教并做了示范，同時也把母乳喂養宣教提綱發放到了第一位孕婦手中。

　　對產后的母嬰做到了早接觸，早開奶，早吸吮，保證24小時母嬰同室，并教會母親如何喂奶，如何擠奶，做到了早開奶，按需哺乳，使母親擁有充足的乳汁，不給新生兒吃母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養，杜絕了院內出現奶瓶奶粉的現象，對剖宮產的新生兒在臍帶處理完畢后，也由其母親回到病房后補做了母嬰皮膚接觸和早吸吮，并對剖宮產的母親加強了術后的護理和指導，把出院的母嬰轉給了經過母乳喂養培訓的村級婦幼人員，并向她們提供我院的母乳喂養咨詢熱線：72715991，使95%以上的新生兒成功做到了純母乳喂養。

　　四、檢查中發現的幾點問題和自查評估結果

　　在本次自查中發現病歷書寫質量還要進一步規范，業務知識技術培訓還要進一步完善，宣教室要多次，長時間的常規開放，確保孕產婦熟悉母乳喂養，孕產期的保健知識。

　　通過本次按照愛嬰醫院復核標準（xx年版）自查，我院愛嬰醫院自查評估，得90分。嚴格了各項技術操作，積極推廣和促進母乳喂養的適宜技術，保護、促進和支持自然分娩，降低了剖宮產率，保證了母嬰安全和健康。

　　醫院三甲自查自糾報告3

　　20xx年7月20日我院愛嬰領導小組在廖波副院長的帶領下，對我院的愛嬰工作進行了自查，現將自查情況總結匯報如下：

　　一、領導重視，組織健全，依法執業我院于1998年創建愛嬰醫院，截止今日已滿15余年，十多年來，由于各級領導的重視，取得了階段性成果，我院領導對產科兒科建設與發展相當重視，病房的環境設施較前有了很大的改觀，產科病房溫馨舒適，對專業技術人員進行了嚴格培訓，科室管理規范，制度健全，依法服務意識強，知情同意落實好，能夠切實執行上級文件要求。

　　二、開展母嬰保健技術服務的條件、設施完善，保障了醫院工作的順利開展我院婦產科現有5名醫師，其中主治醫師2名，醫師3名，5名均已取得執業醫師證書，婦產科開展母嬰保健專項技術服務的設備齊全，急救藥品能夠及時更換，確保急救藥品都在有效期內隨時使用，各項產科技術操作熟練，確保了母嬰平安，進一步降低了孕產婦、嬰兒圍產兒死亡率。

　　三、按照《愛嬰醫院管理監督指南》把母乳喂養的宣傳工作落到實處，把愛嬰工作作為一項經常工作來抓我院設有門診宣教室一間，集中宣教場所為醫院大會議室，宣教設施齊全，使愛嬰工作進一步得到了體現。婦產科門診、病房、宣教室墻上張貼有《世界衛生組織促進母乳喂養成功的十條標準》、《國際母乳代用品銷售守則》、《普及衛生院母乳喂養規定》等，成立了母乳喂養領導小組，制定了母乳喂養工作計劃，并把母乳喂養的有關規定發放培訓到了每一們醫務人員，對新上崗人員進行了18個學時的母乳喂養知識培訓，對在崗人員每年復訓3學時，并進行一次母乳喂養知識考試和《母嬰保健法》知識考試，對孕婦進行了有關母乳喂養的好處和知識技能的宣教并做了示范，同時也把母乳喂養宣教提綱發放到了第一位孕婦手中。

　　四、檢查中發現的幾點問題和自查評估結果在本次自查中發現病歷書寫質量還要進一步規范，業務知識技術培訓還要進一步完善，宣教室要多次，長時間的常規開放，確保孕產婦熟悉母乳喂養，孕產期的保健知識。

　　通過本次按照愛嬰醫院復核標準(20xx年版)自查，我院愛嬰醫院自查評估，得90分。嚴格了各項技術操作，積極推廣和促進母乳喂養的適宜技術，保護、促進和支持自然分娩，降低了剖宮產率，保證了母嬰安全和健康。

　　醫院三甲自查自糾報告4

　　民營醫院自查報告新型農村合作醫療制度作為一項代表最廣大農民利益的“民心工程”和“德政工程”，將會從根本上解決農民看病難、看病貴以及因病致貧、因病返貧的問題。梁山楚橋醫院作為農村合作醫療定點醫院，在市、縣新農合辦公室的領導下，加強組織領導，強化內部質量管理，嚴格執行關于合作醫療定點醫療機構的有關規章制度和各項標準，努力為廣大參保農民提供優質的醫療服務。

　　一、建立健全了合作醫療管理組織和各項規章制度

　　按照市、縣衛生局的安排，我院及時成立了合作醫療辦公室，由院長具體負責，辦公室由五名同志組成，職能明確，職責落實。隨著合作醫療業務的逐步擴大，我們將及時增加辦公室工作人員，以保證合作醫療工作的正常開展和有序進行。建立健全了我院的合作醫療服務管理制度，診療項目、服務設施項目、用藥范圍、收費標準三公開。對醫護人員、有關的財務人員進行了合作醫療有關政策規定的學習和宣傳，使有關人員能夠正確理解執行上級各項決議、文件、合作醫療實施辦法以及其它相關規定，能夠隨時積極配合合作醫療機構的檢查。

　　二、嚴格執行入院、出院標準及有關規定

　　醫院將“合作醫療住院限價病種目錄”印發至各臨床科室，要求各位臨床醫師嚴格按照住院收治標準收治病人。多年來，我們始終堅持首診醫師負責制，各科室及各臨床醫師決不允許推諉危重病病人。加入農村合作醫療定點醫院后，我們將嚴格按照規定，決不會將不符合住院條件的參保人收入住院，不得冒名住院或掛名住院。同時也決不能對參保人分解住院或對不應該出院的病人誘導、強制出院，根據病情需要，病人確需轉診時，應按照相關條件，填寫轉診書，手續完備，嚴格控制轉診率。不斷提高醫療質量，努力確保出、入院診斷符合率在95以上，并控制因同一疾病二次住院在15天以上。

　　三、藥品、特殊診療、服務設施的管理

　　嚴格執行合作醫療的藥品、診療項目以及服務設施使用范圍的有關規定。嚴格執行國家和省級物價部門的物價政策，確保向參保人員提供的藥品中無假藥、劣藥；對于報銷范圍內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，選擇療效好、價格低的品種。門診病人取藥時按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量的原則給藥。嚴格掌握各類特殊診療及藥品使用的適應癥和指征，決不誘導或強制病人接受特殊項目或使用自費藥品。實際使用的診療項目或藥品應與記錄相符，決不能將合作醫療支付范圍外的項目變通記錄為全額支付的項目。出院帶藥應符合有關規定和標準，并記錄在病歷中。為確保合作醫療費用的合理有效使用，避免不必要的特殊檢查，努力使大型儀器設備檢查陽性率達到一級甲等醫院的標準要求。

　　四、醫療費用與結算

　　嚴格執行山東省物價部門頒布的醫療服務項目收費標準，按標準收費，并按有關結算規定進行結算。決不超范圍、變通、重復、分解收費。各類收費項目的記錄應與實際相符，保存原始單據以備復查和檢查。凡自費項目需單獨收費，并做好特殊標記。及時準確填寫各類醫療費用結算的合作醫療統計表，并及時將出院病人的費用結算清單進行公示。

　　五、特殊疾病門診治療管理

　　對于符合統籌金支付范圍內的特殊疾病病人，建立單獨的特殊疾病門診治療病歷，由合作醫療辦公室統一保管。規范使用雙處方和記帳單，字跡清楚，易于辨認，以便復查和檢查。

　　六、不斷提高服務質量，確保優質服務

　　成為合作醫療定點醫院后，我們將進一步改善服務態度，提高服務質量和技術水平，為參保人員提供物有所值的服務，確保讓病人滿意，同時力爭將醫療糾紛和醫療投訴降到最低限度。為確保廣大參保人員的利益，我們絕不將合作醫療參保人員的人均住院日和人均床日費指標分解到各科室，不得縮短人均住院日，減少床日費用而克扣病人，導致醫療服務質量下降。不斷增強服務意識，提高服務質量，嚴格按照醫療護理基本操作規程和規范進行醫療活動，避免嚴重差錯和醫療事故的發生。

　　七、相關醫療文書管理規范

　　建立健全合作醫療文書、資料管理制度，單獨管理以便查找，保管期限在兩年以上。醫療文書書寫應按照衛生部關于醫療文書書寫的有關規定執行。要求真實、完整、有序、易于查找、核實。不得偽造、涂改醫療文書、不得拆散分裝病歷。醫療資料統一在病案室分別管理，以備查找、檢查。

　　總之，為確保廣大參保農民享受較好的基本醫療服務，我院將按照《濟寧市新型農村合作醫療制度暫行規定》和《梁山縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》的有關規定，做好定點醫療機構的管理工作。對內進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”，圓滿完成參保農民的醫療服務工作。

　　醫院三甲自查自糾報告5

　　根據桂衛明電【20xx】21號文件通知要求，我院領導積極部署，立即于9月25日開展了愛嬰醫院自查自糾工作，統一思想，針對標準逐條自查整改，督導落實，使愛嬰醫院的管理工作上了一個新的臺階，下面就我院開展的各項工作情況向上級領導匯報如下：

　　一、促進母乳喂養政策的實施

　　1、單位制定了書面母乳喂養政策，并傳達到了所有的衛生保健人員，

　　2、貫徹執行本院促進母乳喂養的規定和“國際雙十條，

　　3、將母乳喂養的三個十條規定張貼在母嬰所到之處，

　　二、代乳品銷售情況

　　醫院內無張貼母乳代用品銷售廣告，無銷售母乳代用品，無公司向母親、醫護人員贈送母乳代用品和樣品。院內無母乳代用品銷售廣告、資料及樣品。抽查10名孕產婦詢問，均無醫務人員向孕產婦及其家屬推薦母乳代用品和提供母乳代用品樣品等現象。我院拒絕接受免費或低價母乳代用品。

　　三、愛嬰醫院工作管理制度執行情況

　　堅持母乳喂養制度、實行24小時母嬰同室制度、開展整體護理，幫助正常分娩和剖宮產分娩的產婦做好母嬰早接觸、早吸允。指導產婦正確的喂哺體位、含接姿勢和擠奶手法。

　　四、開展督查及培訓情況

　　認真開展愛嬰醫院制度自我監管。實地查看產科病房無奶瓶奶嘴，無奶粉廣告。護理部每月定期對住院分娩產婦母乳喂養情況開展調查，產科醫護人員針對每個母乳困難的產婦具體情況進行個別指導。鼓勵母親進行純母乳喂養，除非有醫學指征，禁止給新生兒吃任何事物和飲料。鼓勵按需哺乳。

　　5、不斷鞏固愛嬰醫院知識培訓。20xx年對全院工作人員實行復訓，新上崗人員實行崗前培訓，

　　五、督查存在問題

　　1、個別兒科醫生母乳喂養技巧掌握不夠熟練。

　　2、母嬰同室嬰兒床配置不足。

　　3、孕產婦對母乳喂養知識及技能的掌握不夠。

　　六、整改措施

　　1、組織醫護人員學習《母嬰保健法》《母乳代用品銷售管理辦法》；

　　2、制定院內的處罰措施；

　　3、繼續加強愛嬰醫院管理，進一步完善產兒科工作，全面、科學、持久地開展促進、保護和支持母乳喂養的愛嬰行動，營造全社會保護、促進、和支持母乳喂養環境氛圍，保障母嬰安全，提高母嬰健康水平。

　　醫院三甲自查自糾報告6

　　為落實衛生部《醫院辦理年度活動計劃》，落實醫院和部門的共同安排，醫療技術部同意研究，結合本部門的基本環境，按照《醫院辦理年度活動計劃》的要求，理解和加強醫療機構內涵建設和內部辦理，改善醫療服務質量緊張狀況，保障人民健康和生活穩定，促進醫療衛生奇跡健康成長。經研究比較一致后，進行自查自糾，并對存在的問題進行處理。

　　在醫院的成長中，存在著醫療穩定隱患的問題。這些話題之所以幕后緊張，是因為國外已經全面落實了部門的各項制度，安定感不強，監禁工作懈怠，忽略了內涵建設。在當前醫療衛生體制改革的背景下，加強行業管理，鞏固醫療秩序，確保醫療穩定尤為緊迫。以“為病人付費，提高醫療質量”為主題，開始搜索和整理醫療診斷技巧，采取針對性的方法，消除幸運患者的各種隱患。建立長效管理機制。全面推行核心軌制，各種搜索和操縱程序以身作則。認真仔細地完成檢查和復印報告，為臨床患者提供有效的診斷和判斷。

　　建立有序的工作流程，b超、彩超在患者環境下，搜索過程復雜，部分患者等待時間過長，家屬決定去看，造成爭議。對此，必須建立搜索注冊窗口，按照編號順序進行搜索，[緊急情況除外]。防范先發制人的恐懼引發的沖突。b超搜索的患者數量明顯增加�，F在兩套已經不能滿足日益增長的形勢需要，需要增加套數，配套電腦打印報告，對檢索表的報告樣式進行建模，對檢索報告的結果進行檢查，經醫生簽字檢查后發送。b超醫學技術人員的短缺應及時處理。辦理值班規則，實行崗亭到人，實行24小時值班制度。

　　在內窺鏡室，大部分人上班遲到，麻醉師準時到達國外，患者通常等待時間過長。搜查應當按照先來先查的原則進行。胃鏡室護士應嚴格消毒胃鏡檢查的配置，注意消毒劑的濃度，有效時防止醫院感染。在醫療診斷質量方面，搜索要細致，工作要有辨識，立場要一致，一切都要按操作模式進行，謹防出錯。早晚檢查腸鏡，檢查前清洗腸道。為了患者掃描一切，處理看病難看病貴的.問題，做真誠為患者做事的高尚思考。

　　新配置的16層螺旋CT上線半年多了。自推出以來，臨床搜索一直需要互助，但16層螺旋ct的全效搜索效用尚未顯現，搜索范疇逐漸向廣深層次發展，開辟新項目。雖然今天取得了很多成績，但仍然存在很多問題。

　　軌道系統實施不到位，操作規程不規范。特別是在腹部搜索方面，國外按照示范性要求先做好患者搜索再搜索，影響圖像質量，導致診斷質量模糊。

　　診斷質量控制不嚴格，出現誤診誤治現象。在質量控制方面，要加大努力，實行三級閱讀考試制度，在質量控制上更加努力。

　　按照規定，急診半小時內拍完片子，一小時內拍出結果。頭要早上拍，結果要下午4點拍，胸腹第二天10點拍。腹部檢查中的患者應進行掃描和加強，并進行一次性支付，以減少患者來回支付的麻煩。

　　加快新項目的行業知識學習，將血管成像各部分的搜索作為未來工作的重點任務，以及圖像的三維重建，更迫切的是加快CT診斷技能的增長，通過參加商定的短期培訓后的在線交流學習復習辯論，逐步提高專業技能的診斷水平。

　　關于關鍵案例的辯論并不具有示范性。國外建立完善的追蹤體系，醫生宣布國外記錄和相稱的數據要存檔，病例要追蹤反饋，貧困要認真總結。在這方面，要建立長效機制，制定有效的方法和方案，如讀片、病例回顧與辯論分析、報告回顧與觀察、病例追蹤與記錄檔案、持續總結等，努力學習新技能，開放不同項目，開發16層螺旋ct的效用，保證良好的質量，加快血管造影、內窺鏡模擬、三維重建等技能和知識的學習，提高CT影像專業的診斷技能。

　　工作規則自發性差，上班遲到，不執行醫院科室規章制度，不值班，偶爾導致患者家屬的決定。如今b超、彩超、CT已經完成了24小時值班軌制，并辦理了急診病人的隨叫隨到調查。

　　同意進一步研究實施醫院管理年度活動計劃后，進一步了解到醫務人員要掃清一切為了病人的思想，處理看病難看病貴的問題，做到真心實意為病人做事的崇高思想。為廣大患者提供優質服務，加快醫院的整體規劃和成長，盡最大努力互相幫助。

　　醫院三甲自查自糾報告7

　　今年以來，我院認真貫徹落衛生局下發《20xx年創建“平安醫院”工作要點》及《齊齊哈爾衛生局關于對創建平安醫院工作進行考核的通知》的要求，深入開展了“平安醫院”創建活動工作，緊密結合“平安醫院”創建活動，積極行動起來，掀起了“醫院平安”創建活動高潮。我院平安醫院創建工作領導小組在科室自查的基礎上，組織各科室主任參加全院性自查活動，逐條對照考核細則的內容，對我院近期所開展的“醫院平安創建”活動進行了自查，現將自查情況匯報如下：

　　一、自查情況

　　1、工作機制。構建平安醫院，并非朝夕之事，需要從一點一滴做起。我院領導高度重視“平安醫院”的創建工作，把創建“平安醫院”納入工作計劃，成立了由畢紅霞院長為組長，相關職能科室負責人及臨床科室主任、護士長為成員的創建“平安醫院”領導活動小組。形成主要領導親自抓，分工協作，責任明確的組織管理機構。認真制定工作計劃，對院內創建工作開展專項檢查和定期考核，召開專題會議解決存在的問題，確保我院創建工作取得實效。

　　2、依法執業。我院嚴格執行各項醫療護理法律和常規，依法執業，醫務人員嚴格遵守各項規定，執業規范。我院各項機構準入、人員準入、技術準入規范嚴格，無超范圍執業情況。醫院注重加強對醫務人員法律法規、規章制度的學習。通過講座、考試等培訓方式使全員學習法律、達到規范自我醫療行為的目的。通過組織培訓，目前在崗職工法律法規知識培訓率達到90%以上。

　　3、醫療質量管理。醫療質量管理是醫院管理的核心內容，健全醫院規章制度和人員崗位職責，嚴格落實醫療管理制度和醫療安全制度。醫務科重點檢查了醫務人員診療規范、核心制度、依法執業、醫療安全等環節。嚴格實施手術分級管理制度，加強對急診科、血液透析室、重癥監護室、手術室等重點部門、關鍵環節的監管。各科嚴格執行各項規章制度，加強藥品的規范化管理，嚴格執行各項無菌技術操作規程，增強消毒隔離意識，積極查找科室不安全隱患，強化護理人員的責任心，將不安全隱患消滅在萌芽中。為了不斷提高青年醫護人員的基本技能，鞏固急救技術操作水平及應急處理能力，醫院組織院內青年醫生進行操作技能比賽，使醫護人員更好地服務于患者，進一步培養醫護人員的綜合素質。

　　4、醫院周邊安全。醫院周圍交通、治安秩序良好，無“醫托”、“號販子”等情況的發生。院內綠色通道暢通，人車分流井然有序，醫療區秩序良好，實行全天候監控。醫院各類醫療設備、水、電等管理責任明確，運行到位，部門的安全管理制度和措施，對壓力容器、配電設備、易燃易爆物品、菌種和放射源加強了管理，定期自查自糾，嚴防不良事件發生。

　　5、醫患關系。醫療投訴、醫患糾紛處理機制完善，設立醫療糾紛調解室和警務室，設有電子監控系統。對醫患糾紛醫患定期排查，及早發現、及時報告。醫院定期召開醫德醫風監督員會議，并向社會公布信訪工作投訴電話、接待地點，暢通了信訪渠道，加強節假日的信訪工作管理力度，認真處理來信、來訪、傾聽患者的意見、建議和要求，努力為百姓服務。醫院建立信訪督查制度，及時化解矛盾和糾紛，極大地杜絕了越級訪、重復訪等重大信訪問題的發生。醫院的科室、專家、價格、收費標準、住院費用、門診患者費用等信息實行全程院務公開，通過多種渠道適時發布信息，讓患者充分了解其醫療信息。每月對患者開展滿意度調查，聽取患者意見，及時反饋。手術、麻醉、特殊檢查治療、輸血等治療前嚴格履行告知義務，遵守患者知情同意權益。

　　6、藥品管理。加強藥品質量及療效的監督管理工作，確保臨床用藥安全有效；加強合理用藥及抗菌藥物臨床應用指導工作，對抗菌藥物的分級管理實行嚴格的監控，減少抗菌藥物濫用情況。藥劑科庫房管理規范有序，有完整的藥品購銷記錄，各項溫濕度記錄完整清晰；藥品的倉儲保管符合

　　規定要求。通過實地檢查和詢問的方式對病區備用藥品的貯存、保養方法、環境狀況、藥品質量情況等進行了檢查。絕大部分科室的病區備用藥柜能按照方案要求，采取了必要的措施，在藥品的儲存管理及質量監控方面有很大提高。

　　二、改進措施

　　1、加強對醫療區的巡查，特別是加強住院部，繳費處等關鍵環節的巡查，盡量保障患者及家屬人身財產安全。

　　2、加強處方、門診病歷的監管，堅持合理檢查、合理用藥、因病施治的原則，將門診病歷質量、合理用藥情況納入目標考核，提高處方質量，力爭使臨床用藥更合理，處方管理更規范。

　　3、提高病歷質量，強化病歷內涵。進一步規范醫務人員的病歷書寫行為，提高病歷質量，對病歷形式的規范性及病歷內容的完整性嚴格要求，保證醫療質量和醫療安全。

　　經過20xx年的創建工作，我院的創建工作已初見成效，但是我們深知“平安醫院”的創建是需要在創建過程中不斷完善、不斷創新的長久性工作，我們將保持已取得的成績，繼續努力，為創建“平安醫院”做出自己應有的貢獻。

　　醫院三甲自查自糾報告8

　　為落實貫徹衛生部“病院辦理年活動方案”，履行院部聯合安排，醫技科經過議定進修，聯合本科室基體環境，遵循展開“病院辦理年活動方案”活動要求，明了強化醫療機構內涵構筑和內部辦理，進步醫療辦事質量的緊張性，包管人民大眾身體健康和生命安定，增進醫療衛肇奇跡健康成長，經過議定進修比較，履行自查自糾，辦理存在題目。

　　病院成長中實在存在著醫療安定隱患的題目。這些題目背地的緊張因為是科室各項軌制異國完全獲得落實，安定意識薄弱，辦理監禁工作松弛，忽略內涵構筑，在當前醫藥衛生系統體例改革的背景下，切當加強行業辦理、鞏固醫療秩序、包管醫療安定特別緊張。 “以病工錢中間，進步醫療質量”為主題，展開對醫療診斷技巧方面進行查找料理、采納有針對性的辦法清除慶幸病人各種隱患。建立長效辦理機制。完全落實核心軌制，典范各種查抄操縱程序。當真細致結束查抄謄寫報告，為臨床供給病人查抄有效診判定見。

　　建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的環境下，查抄流程龐雜，有的病人等待時候太久，家屬故定見，產生爭論，在這方面必須建立查抄掛號窗口，按排號次序進行查抄，[急診除外]。以防備搶先恐后引發矛盾。B超查抄病人數明顯增加，如今兩臺不適應局勢成長的必要，必須增加臺數，配套電腦打印報告，典范查抄單的報告式樣，查抄報告結果要查抄醫師簽名檢察后發出。B超醫技工作人員欠缺，應當抓緊辦理。辦理值班法則，崗亭落實到人，履行24小時在崗值班制。

　　內窺鏡室，上班時候大都人遲到，麻醉醫師異國按時到位，病人凡是在等待時候太長。查抄按先來先查的原則進行，胃鏡室護士對胃鏡查抄的配置要進行嚴厲消毒，對配制消毒液注意濃度，有效時候，防備院內傳染產生，醫療診斷質量方面，做到查抄要細致，工作要認認，立場要合心，一切按操縱典范進行，防備呈現過錯。腸鏡上午及下午進行查抄，做好查抄前干凈洗腸等工作。掃數一切都要為病人著想，辦理看病難看病貴的題目，做到誠意為病人辦事崇高思維。

　　新配置16排螺旋CT已經展開半年多了，自展開以來，根本美滿互助臨床查抄的必要，但仍未闡揚16排螺旋CT全效查抄效用，漸漸把查抄范疇向廣深方面成長，開辟新項目。固然如今獲得大量績效，但仍然存在著很多題目。

　　軌制落實不到位，操縱程序不敷典范，特別在腹部查抄方面，異國按典范性對病人查抄前做好查抄要求，感化圖象質量，造成診斷質量隱約。

　　診斷質量把握把關不嚴厲，呈現誤診錯診現象存在，在方面要加大力大舉度把好質量關，履行三級閱片考核軌制，在質控多下功夫。

　　法則取片刻間及報告結果時候，急診半小時內取片，一小時內取結果，非急診查抄，頭顱上午查抄，下午4點取結果，胸部，腹部查抄次日10點取結果，腹部查抄病人都要平掃加加強，一次性交費，裁減病人來回交費麻煩。

　　加快對新項目展開交易知識進修，以血管成像各部位查抄作為今后工作緊張攻關課題，圖象三維重建處理，更緊張是加快CT診斷技巧成長，經過議定短時間培訓，參加網上交換進修評論辯論，漸漸進步專業技巧診斷程度。

　　疑問病例評論辯論不典范。異國建立美滿軌制，醫師公告定見異國記錄及相稱資料存檔，病例跟蹤反饋，貧乏當真總結。在這方面，必須脫手美滿建立長效機制，訂定有效辦法方案集結閱片，病例評論辯論分析，報告審觀察對，病例跟蹤記錄檔案，連續總結，竭力進修新技巧，開立異項目，富裕闡揚16排螺旋CT效用效用，把好質量關，加快血管成像，仿內窺鏡，三維重建等技巧知識進修，進步CT影象專業診斷技巧程度。

　　工作規律自發性太差，上班遲到，對院部規章法則落實不到位，值班不在崗，偶然導致病人家屬故定見。如今B超，彩超，CT已經履行24小時在崗值班軌制.辦理了急診病人隨到隨查。

　　經過議定進修貫徹落實病院辦理年活動方案，進一步認理解到，醫務人員掃數一切都要為病人著想理念，辦理看病難看病貴的題目，做到誠意實意為病人辦事的崇高思維。為廣大病者供給優良辦事，為加快病院整體籌劃成長美好前景，互助竭力。

　　醫院三甲自查自糾報告9

　　根據xxx市衛生局關于開展全市衛生行業“誠信單位”文件精神，我院在XX年開展的創“誠信服務醫院”活動的基礎上，進一步推出了“以誠信診療，誠信用藥，誠信收費，誠信服務，廉潔行醫”為主要內容的誠信活動。制定了相應的工作責任制，開展創建和落實，定期開展醫療質量、病歷書寫、護理質量等的檢查與考核，現將開展活動情況簡要匯報如下：

　　一、精心組織，周密安排，細化措施，狠抓落實。領導重視，廣泛發動

　　XX年我院專門成立了創誠信服務醫院活動領導小組，由黨委書記、院長負總責，其他領導和有關職能科室負責人具體抓，使創誠信服務的各項具體工作落到實處，活動初始，我們首先統一院級領導班子思想，擺正創誠信服務活動“務虛”與抓業務建設“務實”的辯證關系，在此基礎上，通過院周會及舉辦“弘揚高尚醫德”的黨課，統一中層干部和黨員的認識，召開職工大會，宣傳貫徹活動內容。市衛生系統在我院召開公民道德建設現場會，給我院職工很大的鼓舞，使全院職工形成共識，積極投入。

　　二、創“誠信醫院”活動自查整改主要內容

　　1、誠信診療：

　　尊重病人知情和隱私權，實事求是，能用普通檢查明確診斷的，不用特殊檢查，杜絕不必要的重復檢查;堅持合理檢查，因病施治、提高醫療質量。

　　2、誠信用藥：

　　因病診藥，不開大方，能用國產藥品的不用進口藥;堅決杜絕假劣藥品和過期失效藥品。

　　3、誠信收費：

　　常用藥品、治療項目收費價格實行公示，設置電子觸摸屏供患者查詢;向門診和住院病人提供詳細費用清單;嚴格執行國家核定的價格標準，不得擅自提高收費標準;嚴禁擅自設立收費項目，杜絕亂收費。

　　4、誠信服務：

　　關愛、尊重病人，熱情服務，倡導以人為本的人情化服務，對病人一視同仁;推行首診負責，不推諉病人。

　　5、廉潔行醫：

　　嚴格執行《醫療機構工作人員收受“紅包”、“回扣”責任追究暫行規定》，醫務人員不得以任何借口索要、收受患者或家屬的“紅包”、“禮品”;嚴格執行醫療設備、衛生材料、藥品招標采購規定，禁止私拿、貪占“回扣”;杜絕任何形式的開單費、促銷費、宣傳費等，不得接受醫藥代表的請吃、接待、旅游等。

　　三、建立和完善創“誠信醫院“制度、措施，強化、落實。

　　開展創“誠信醫院“活動以來，我院主要建立和完善了以下制度、措施：

　　1、設立院長接待日制度。每周一上午為院長接待日，由院級領導在門診部接待群眾，聽取社會群眾對醫院的反映，幫助患者解決實際困難。

　　2、增設掛號收費窗口。隨著就診人數的增多，我院在門診、急診等處增加了多處收費點，努力減少患者就診排隊現象。

　　3、調整充實門診、急診、專病�？崎T診力量，完善導醫臺服務，健全急救綠色通道。

　　4、在門診開通大型電子滾動屏，24小時不間斷公布醫療收費標準;門診實行收費公示制;病區實行“費用一日一清單”、“出院病人總費用清單制”，努力做到明白收費，誠信收費。

　　5、針對醫院是一所綜合樓給住院病人帶來不便的實際，醫院設立了陪護接送隊，開展護送病人、接送檢查樣本、報告單及代購物品等服務，方便患者就診治療。

　　6、改善基礎設施，為病人提供良好的就醫環境。近年來，醫院針對空間少，綠化面積不足，沒有停車場地的現狀，相方設法征用、拆除了醫院周圍的部分民房和院內的舊房，改建為綠化用地和停車場，美化了醫院環境，方便了群眾就醫。同時對部分科室和病房安裝了空調，改善了就醫環境。

　　7、建立和完善行風監督約束機制。

　　一是制定《醫院工作人員違反醫德責任追究暫行規定》，做到有章可循，違章必究;

　　二是完善院內外監督機制，各住院病區設意見箱、意見薄，監察室負責患者投訴接待工作，定期收集、整理反饋意見，及時答復;每季對住院病人和門診病人進行問卷調查并作出評估;向社會各界聘請醫德醫風監督員，每半年召開一次監督員座談會，聽取意見;

　　三是狠抓醫療質量和醫療安全教育，通過查評病歷和處方、集中技術操作培訓、學習醫療法規等形式，提高醫務人員的質量意識和安全意識，減少醫療糾紛的發生;四是實行醫療服務主要信息公示制，對門、急診人次、床位使用率、出院者平均住院日、每門診人次收費水平，出院者平均醫療費，醫院投訴數、表揚數等內容進行公示，讓群眾監督，讓群眾明明白白看病，使醫院清清白白行醫。

　　8、完善督查考核制度，強化落實。為了進一步推出了“誠信醫院”承諾自律制度，向全社會作出公開承諾。臨床醫技一線科室結合服務特點主動向患者推出便民措施。同時還出臺了“誠信醫院”工作責任制，把誠信服務、誠信執業、誠信收費、醫療質量、誠信用藥、后勤服務、社會信用等各項具體“誠信服務”內容落實到每個部門和科室，設立督查小組，保證各項內容的落實。建立考核制度和誠信服務工作臺帳制度，各業務部門按月或季度開展醫療質量、病歷書寫、病歷質量、護理質量和科主任、護士長管理等考核評分。把考核評分結果與個人績效工資掛鉤，較好地促進了“誠信醫院”建設。

　　四、落實惠民政策，深化惠民措施，著力解決百姓看病貴

　　首先以政治的高度，深入貫徹落實“新型農村合作醫療”制度。新農合受到社會各界認可，醫院果斷地抓住這一難得的歷史機遇，把長期以來的“惠民”情結與政府的新政策融合在一起，圍繞“新農合”政策在醫院的落實采取了五項舉措。

　　一是健全組織，建立農村合作醫療工作部;

　　二是對廣大農民朋友從接診、掛號、檢查、住院、治療、出院等每個環節都制定了順暢的就醫通道，同等條件下，農民患者在我院就醫享有優先權和特惠權;

　　三是嚴控診療費用。在原來實施單病種費用總量控制的基礎上，又重新理順了20個在農民中常見的、多發的病種實施限價治療，進一步拉低醫療價格，降幅高達25%。四是免費為來院診治的農民患者建立健康檔案，以電話隨訪、定期下鄉義診、上門服務的等多種形式做到跟蹤治療。

　　我院雖然在自查整改階段取得了一定成績，但與人民群眾的要求相比還有一定距離，我們將繼續以醫院管理年的各項指標為依據，認真對照自查自糾，持續質量改進，創新性的開展工作，不斷提高醫療質量，提高管理水平，更好地為人民群眾服務。

　　醫院三甲自查自糾報告10

　　根據衛生局關于創建平安醫院的安排意見，我們結合本醫院的具體實際，按照年初的創建工作部署扎扎實實的開展了創建工作，取得了顯著成效，現將我院的創建工作匯報如下：

　　一、指導思想

　　以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹黨的十七大和十七屆五中全會精神，按照全面落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的要求，堅持預防為主、依靠群眾的方針，結合醫院工作特點和實際，以醫療質量為重點，以建立健全長效工作機制為核心，抓好醫療規范執行、醫患溝通管理和職業道德建設，切實抓好生產、生活安全，努力構建一個和諧、安全的就醫環境和工作生活環境。

　　二、工作要求

　　1、提高認識，擺上位置。建設“平安醫院”是實踐“三個代表”重要思想，堅持“立黨為公、執政為民”的具體體現，是落實科學發展觀的迫切需要，是創造和諧穩定的社會環境、全面建設小康社會的必然要求，是促進衛生事業發展的重要保證。要從安邦定國、維護穩定、促進發展的認識出發，從創造良好的醫療環境的認識出發，從我院就診病號多，人口流量大，人員構成復雜的特點出發，把“平安醫院”的創建工作擺到重要位置上。在工作時間的安排上立足于經常性，在工作重心上立足于一線科室，在聯系實際上立足于結合，在工作突破上立足于創新，在工作作風上立足于務實。切實解決了干部職工在民主意識、法制觀念、服務意識等方面存在的問題，提高了職工隊伍的思想政治素質。

　　2、結合實際，突出重點。“平安醫院”、的“平安”，不是狹義的“平安”而是涵蓋了經濟、政治、文化和社會各方面寬領域、大范圍、多層面的廣義“平安”。我們在全院醫護人員的頭腦中確立大平安的觀念，按照確保大穩定、大安全的要求，對帶有普遍性、全局性的熱點問題予以高度重視，統籌考慮，既要全面抓，更要結合實際突出重點抓。始終把醫院的穩定、患者和職工的生命、財產安全作為建設“平安醫院”的重中之重。

　　3、立足經常，重在落實�！捌桨册t院”的建設是一項長期性的任務，需要長期抓，經常抓，既要有長期的計劃，又要有短期的安排。我院各科室把“平安醫院”的建設作為一項經常性的工作來抓，通過政治的、經濟的、行政的、教育的等多種手段，把“平安醫院”建設的各項工作任務落到實處，取得了實效。

　　4、加強宣傳，營造氛圍�！捌桨册t院”的建設是造福廣大職工和患者的一項重要舉措，也是需要廣大職工共同參與的一項重要工作。我們通過形式多樣的，最大限度地廣泛宣傳，營造了人人關心、人人支持、人人參與“平安醫院”建設的濃厚氛圍。充分的調動了廣大職工參與建設“平安醫院”的積極性和創造性。

　　三、工作重點

　　建設“平安醫院”涵蓋醫院改革、發展、穩定的各個方面，是一項長期的任務。我們重點做了以下幾項工作：

　　1、加強醫院普法教育工作，切實地提高了干部職工法制觀念。新到崗人員進行崗前法制教育，按年初工作計劃實施，如《執業醫師法》、《護士管理條例》、《藥品管理法》全院職工每年兩次集中法制知識培訓，培訓后進行測試，不合格者進行補考。把職工的業余時間吸引到法律法規的學習中來，切實提高廣大干部職工的遵紀

　　守法觀念，形成一個人人學法，人人懂法，人人守法的大好局面。在醫院的日常管理中，按照我院制定的269條規章制度實施，一旦出現違規違紀進行處罰，確實做到在制度面前人人平等，讓大家有話說到明處，有意見提到明處，使日常管理民主化。醫院領導細分醫院工作崗位，做到人人每天有班上，每天上班有活干，堅決不把閑散人員推倒社會上去，杜絕了給社會治安帶來負面影響的事情發生。

　　2、加強醫院安全工作，切實地保護了職工和患者安全。加強對院內各部位的安全檢查，消除隱患。我院每年定期和不定期地對消防安全進行全面檢查，實地演練，對容易引發火災、存放危險品及人員集中的場所作重點檢查（如藥庫、病房、鍋爐房等），對消防設施進行定期維護更換，確保消防器材的完好。我院實行院領導值二線班制度，明確每人的時間段分工，值班期間要進行全院巡視，切實把防火、防盜、防破壞等治安防范措施落實到了實處，并嚴格填寫值班記錄及交接班記錄，杜絕了重大可防性案件的發生。加強與公安部門的協調，切實維護醫院及周邊地區治安秩序，確保了醫院的穩定。抓好病人醫療安全，落實安全責任制。嚴格落實三級查房制度，做好病人四防工作，做到精心治療、精心護理，嚴防醫療糾紛事故的發生。抓好水、電、暖、煤氣以及醫療器械的安全使用，加強消防安全設施的維護、檢查，做好安全消防工作。嚴格落實科室安全責任制，搞好不穩定因素排查，發現問題立即整改。制定人防、物防、技防應急措施，確保全院無重大責任事故。

　　3、認真化解和處置各種突發事件和矛盾糾紛，切實維護了醫院的穩定。制定了處置重大突發事件的預案，對政治性事件、群體性上訪事件、群體性中毒事件、意外傷亡事件和不可預測的事件等制訂了相應的預案，并根據情況的不斷變化及時修訂完善。認真做好和妥善處置因醫院改革、部分職工的院內不同分工牽涉到個人利益帶來的各種矛盾事件。各分管院長具體負責各分管科室的創建工作，及時地妥善處置了各種突發事件，把不穩定隱患消除在萌芽狀態，攔截于院內，把不穩定帶來的負面影響降低到最低程度。

　　四、保障措施

　　1、建立組織，加強領導。醫院組織成立由院長任組長,各分管負責各科室的副院長為副組長的“平安醫院”創建活動領導小組，明確了有關職能科室的具體職責任務。將創建活動列入年度考核重要內容，對成績突出的科室和個人給予表彰獎勵，對措施不利、失職瀆職的，嚴肅追究責任。以平安醫院創建活動的深入開展，來推動醫院各項工作達到一個新的水平。

　　2、明確目標，落實職責。具體目標是通過本院開展創建“平安醫院”的活動，努力確保職工的生命和財產安全，確保正常的診療秩序，確保醫院穩定，以院長為第一責任人，本著各科室成員負責好自己科室的原則，與科室責任人簽訂了創建“平安醫院”的目標責任書，確保職責能層層落實。

　　目前，我院的創建工作已初見成效，但是我們深知“平安醫院”的創建不是一朝一夕的事，而是需要在創建過程中不斷完善、不斷創新的長久性工作，我院將保持已取得的成績，繼續努力，為創建平安醫院做出自己應有的貢獻。

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